Diagnostyka chorób układu krwiotwórczego

HEMATOLOGIA
Diagnostyka chorób układu krwiotwórczego:

1) Wywiad:
a) objawy choroby wynikające z niedokrwistości:
-

męczliwość

kołatanie serca

szum w uszach

bóle wieńcowe

b) objawy skazy krwotocznej:
-

łatwe siniaczenie

krwawienie z nosa, dziąseł

obfite miesiączki

krwawienia do stawów

krwiomocz

krwawienia do OUN

c) objawy wynikające ze spadku odpowiedzi komórkowej i humoralnej:
-

nawracające stany zapalne w obrębie jamy ustnej, układu oddechowego, dróg moczowych (bakteryjne,
wirusowe, grzybicze)

d) objawy wynikające z nacieku CUN:
-

bóle głowy

nudności

niedowłady

zaburzenia psychiczne

e) uczucie pełności w brzuchu (splenomegalia, hepatosplenomegalia)
f)

cechy aktywności choroby rozrostowej:

gorączka

poty

świąd skóry

brak apetytu

bóle kostno- stawowe

g) wywiad dotyczący warunków pracy, kontakt z czynnikami toksycznymi (np. węglowodory aromatyczne)
h) wywiad rodzinny:

rodzeństwo – ewentualni dawcy szpiku!!!

rodzinne występowanie niektórych schorzeń: niedokrwistości, skazy krwotocznej

inne objawy:

przerost dziąseł – ostre białaczki szpikowe M4 i M5 (mielomonocytowy i monocytowy)

nacieki w tkance podskórnej: płasko- wyniosłe wykwity – często w nawrotach choroby

2) badanie fizykalne
-

wątroba

węzły – najczęściej powiększone w białaczce limfoblastycznej

śledziona – tak samo

skaza krwotoczna

przerost dziąseł (M5 – monoblastyczna)

migdałki

śluzówki - infekcje

3) badania dodatkowe

Kryterium rozpoznania ostrych białaczek: badanie szpiku: > 30% komórek blastycznych (norma < 5%) –
zdarza się, że jest to jedyna zmiana; 5- 30% - zespoły mielodysplastyczne

Leukocytoza:
-

1/3 – ponad normę

1/3 – w normie

1/3 – poniżej normy

Hiperleukocytoza – WBC > 100.000/ mikrolitr; stan zagrożenie życia; w ostrych białaczkach: komórki
blastyczne o wzmożonych właściwościach adhezyjnych – zatory komórkowe m.in. w mózgu i nerkach –
niedotlenienie drobnych okolic i krwotoki

Hiatus leucemicus – komórki dojrzałe i zupełnie niedojrzałe (blasty) – brak form pośrednich

Wartości referencyjne:

Prawidłowy rozmaz szpiku:
-

układ czerwonokrwinkowy – 15- 20%

megakariocyty – muszą być

układ limfatyczny – do 20%

układ plazmatyczny – do 3,5%

układ granulocytarny – 65% (mieloblasty < 3,5%)

Ostre białaczki: klasyfikacja FAB:
Limfoblastyczne:

L1 – dziecięca (małe, homogenne komórki)
L2 – u dorosłych (większe, polimorficzne komórki)
L3 – Burkitt- like (komórki podobne do piankowatych komórek w chłoniaku Burkitta) – w każdym wieku

Nielimfoblastyczne – szpikowe:
M0 – komórki niezróżnicowane
M1 – mieloblasty bez cech dojrzewania
M2 – mieloblasty z cechami dojrzewania
M3 – promielocyt – częsty związek z DIC !!!
M4 – mielomonocyty
M5 – monoblasty – częsty przerost dziąseł !!!
M6 – erytroleucemia - erytroblasty
M7 – megakarioblasty

Barwienia cytochemiczne:
PAS – na obecność ziaren glikogenu – (+) w białaczkach limfoblastycznych, (-) w szpikowych z jednym
wyjątkiem
POX – aktywność peroksydazy - (+) w białaczkach szpikowych, (-) w limfoblastycznych
Sudan – na obecność lipidów - tak samo
Esteraza niespecyficzna - (+) w białaczkach szpikowych M4 i M5

Inne barwienia:

FAG (fosfataza alkaliczna granulocytów) – aktywna w prawidłowych komórkach; w przewlekłej
białaczce szpikowej – aktywność bliska zeru

Fosfataza kwaśna oporna na winian – (+)w podtypie białaczki limfatycznej – włochatokomórkowej
(winian nie hamuje jej aktywności)

Immunofenotypizacja:

dokładna charakterystyka – antygeny różnicujące komórki;

mogą być białaczki dwuliniowe (markery dwóch linii komórkowych)

Badania cytogenetyczne:

chromosom Philadelphia – t (9:22) – przewlekła białaczka szpikowa

t (8: 21) – (+) w M2

t (15: 17) – (+) w M3

inv (16) – (+) w M4

określenie ryzyka i rokowania, np. w białaczce limfoblastycznej obecność ch.Philadelphia – praktycznie zero
szans na przeżycie

Zespół rozpadu guza – wzrost kwasu moczowego – leki: m.in.allopurinol
Rozmazy:
-

maszynowy – nie uwzględnia komórek zmienionych – przyłącza je do prawidłowych

ręczny – dokładniejszy

Chromosom Philadelphia:

w ostrych – bardzo złe rokowanie

w przewlekłych – lepsze rokowanie

Badania genetyczne:

FISH – czułość 1: 200 – namnażanie komórek + barwne sondy

PCR – czułość 1: 1.000.000 – wykrycie nawet bardzo małej ilości zmienionych komórek

Komórki CD 34 – wczesne komórki progenitorowe – izolowane z krwi po wcześniejszym podaniu czynników
wzrostu

Zagrożenia dla pacjenta przy aplazji szpiku:
-

niedokrwistość

małopłytkowość (bardzo groźna dla CUN – ryzyko krwawień)

agranulocytoza (< 500/ mikrolitr) – ciężkie infekcje

Po przeszczepie:
-

choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi – m.in. ryzyko zakrzepicy żył wątrobowych

Dawca szpiku:

najlepiej spokrewniony i zgodny (rodzeństwo)

wiek

płeć

u kobiet: ilość porodów (stopień immunizacji organizmu)

grupa krwi – mniej istotna (ryzyko powikłań – hemoliza, brak erytropoezy – ale nie jest to śmiertelne)

Choroby rozrostowe układy krwiotwórczego

Białaczka – klonalny rozrost niskozróżnicowanych (ostra) lub dojrzałych (przewlekła) komórek, nie podlegający
mechanizmom regulacyjnym organizmu – zahamowanie prawidłowej czynności szpiku – wyparcie ze szpiku
prawidłowych komórek:
-

niedokrwistość

granulocytopenia – ciężkie infekcje

małopłytkowość – skaza krwotoczna

Czynniki etiologiczne:
-

fizyczne – promieniowanie jonizujące

chemiczne – cytostatyki

zaburzenia genetyczne – np. zespół Downa

wirusy – udowodnione u zwierząt

predyspozycja rodzinna – małe znaczenie

Epidemiologia:

dorośli – 5% nowotworów (AML stanowi 80% ostrych białaczek dorosłych)

dzieci – (ALL stanowi 80% ostrych białaczek u dzieci) – najczęstszy nowotwór dziecięcy (30%)

5/ 100.000 – ok. 2000 nowych zachorowań na rok w Polsce

50% ostre:

30% - szpikowe

20% - limfoblastyczne

50% przewlekłe:

15% - szpikowe

35% - limfatyczne

Diagnostyka:
-

krew obwodowa: Hb, leukocyty + rozmaz, płytki

i inne

Lecznie:
polichemioterapia:
-

indukcja remisji – zmniejszenie masy guza porównawczo z 1kg do 1g

konsolidacja – zmniejszenie masy guza porównawczo z 1g do 1mg

podtrzymywanie jak najdłuższej remisji

Remisja:

–

brak cech chorobowych w badaniu fizykalnym

–

w szpiku do 5% blastów

–

we krwi obwodowej: Hb > 110g/l , PLT > 100G/l, neutrocyty >1,8 G/l, BRAK KOMÓREK
BLASTYCZNYCH

–

cechy remisji po 1., 2. Lub poźniejszym cyklu leczenia

Konsolidacja – likwidacja choroby resztkowej (1- 2 cykle)

Odkrycie ostatnich lat: stosowanie w leczeniu ostrej białaczki szpikowej typu M3 (PROMIELOCYTOWEJ)
RETINOIDÓW (ATRA, Vesanoid) – na promielocytach znajduje się receptor dla kwasu retinowego – pod
wpływem dużych dawek kwasu komórki promielocytowe zaczynają dojrzewać (przechodzą wszystkie normalne
stadia do granulocytów włącznie)

Leki do indukcji remisji:
Białaczka szpikowa (leczenie 7- dniowe) – odsetek remisji: 50 – 60%:
1) ARA – C (arabinozyd cytozyny) – 1- 7 dni po 200 mg/ m2 powierzchni ciała (wlew dożylny)
2) DNR (daunorubicyna) – 1- 3 dni po 45- 60 mg/ m2 (dożylnie)

Białaczka limfoblastyczna (leczenie 28- dniowe) – odsetek remisji: 80- 100%:

1) Epirubicyna (Farmorubicin): 1., 8., 15., 22.dzień po 30- 45 mg/ m2 (dożylnie)
2) Vincristin (alkalid barwinka): 1., 8., 15., 22.dzień po 2 mg (dożylnie)
3) Dexamethason (sterydy – działanie limfopeniczne): 1- 28 dni po 8 mg/ m2 (p.o.)
4) L – asparaginaza (enzym rozkładający asparaginę, której limfoblasty nie umieją syntetyzować): 2 tygodnie

od 13.dnia po 6000j./ m2 (dożylnie)

Wyleczenie: przeżycie bez nawrotu przez minimum 5 lat

Szansa na wyzdrowienie po obu ostrych:
-

bez przeszczepu: 10- 25% (większe szanse przy szpikowej)

po przeszczepie autogenicznym – 40%

po przeszczepie allogenicznym – 60%

Przewlekła białaczka szpikowa

– komórką proliferującą nie jest blast; wykrycie jest często

przypadkowe;
1 zachorowanie/ 100.000/rok
Badania:
-

krew obwodowa: Hb; WARUNKIEM ROZPOZNANIA JEST PODWYŻSZONA LEUKOCYTOZA!!!;
płytki są w normie lub występuje nadpłytkowość

szpik – znaczący wzrost odsetka komórek granulocytarnych (80- 90%); blasty < 30% !!!

badanie cytoenzymatyczne: FAG (fosfataza alkaliczna granulocytów) – bardzo niska aktywność (0- 2
punkty przy normie 30- 80)

badania cytogenetyczne: t (9: 22) – ch. Philadelphia

badania biomolekularne – wykrywanie genu fuzyjnego bcr/ abl

badanie fizykalne: czasem powiększona śledziona (ale nie zawsze)

Przebieg i leczenie:
-

przy białaczce przewlekłej konieczny jest allogeniczny przeszczep szpiku!!!

Próby wyleczenia INF ‘em

Monoterapia (Hydroksycarbamid, Busulfan)

Faza akceleracji ( wzrost odsetka komórek blastycznych, bardzo znaczna nadpłytkowość):
-

monoterapia (Hydroksycarbamid, Busulfan) – większe dawki

Faza transformacji blastycznej (obraz podobny do ostrej białaczki, ale nie idący na leczenie, małopłytkowość,
leukocytoza (?), niedokrwistość):
-

mono- i polichemioterapia (inne leki niż wyżej wymienione: arabinozyd cytozyny, mitoksantron,
anrtacykliny)

tylko przeszczep allogeniczny!!!

Nowy lek:

STI (inhibitor kinazy tyrozynowej) – Glivec – aktualnie w trakcie badań klinicznych;

Gen fuzyjny bcr/ abl koduje białko o aktywności kinazy tyrozynowej – prawdopodobnie inicjujące rozwój
białaczki

Przewlekła białaczka limfatyczna

Najczęstszy rodzaj białaczki: w 50.r.ż. – 5(3- 6) osób/ 100.000/rok; w 80.r.ż. – 30/ 100.000/rok
Mężczyźni 2 x częściej.
40.r.ż. (głównie po 60.- 70.r.ż.)
Objawy:
-

stan podgorączkowy

zlewne poty

świąd

powiększenie węzłów chłonnych

1) krew: Hb, leukocyty + rozmaz (wzrost limfocytów > 15.000 !!!), płytki
2) szpik: wzrost odsetka komórek układu limfatycznego (> 40%)
3) badania immunologiczne: przeciwciała monoklonalne, koekspresja CD5/ CD19
4) badanie cytochemiczne: fosfataza oporna na winian: wyodrębnienie białaczki włochatokomórkowej
5) badanie fizykalne: węzły chłonne, śledziona, wątroba

Wskazania:
-

Hb <100g/l, ewentualna hemoliza

Płytki < 100G/l

Bardzo wysoka leukocytoza (kilkaset tysięcy)

Znaczne powiększenie węzłów chłonnych (objawy uciskowe)

Nasilone objawy ogólne (gorączka, poty, spadek masy ciała)

Szybka progresja choroby (krótki czas podwojenia leukocytozy)

Leczenie:
a) monoterapia:
-

chlorambucil (Leukeran) + sterydy

2- Cda (Biodribin)

fludarabina (Fludora)

b) polichemioterapia (cykle 5- ciodniowe):
-

CVP – cyklofosfamid (p.o.) + vinkrystyna + prednizon

COP – cyklofosfamid (i.v.) + vinkrystyna + prednizon

CHOP – powyższe + adriblastyna

Ccda – cyklofosfamid + 2- Cda

Leukocytoza: po dwadzieścia - parę % chorych:
-

< 4.000

4.- 10.000

10.- 30.000

> 30.000

Klasyfikacja Rei’a:

0 – 15.000 limfocytów; > 40% limfoblastów w szpiku – przeżycie ponad 150 m- cy

1 – dodatkowo powiększenie węzłów

2 – powiększenie wątroby, śledziony

3 – Hb < 10 g/dl + 0, 1 lub 2

4 – PLT < 100.000/dl + 0, 1, 2 lub 3 – przeżycie 19 m- cy

Chłoniaki złośliwe (lymphoma malignum):

1. ziarnicze – HL: Hodghin lymphoma
2. nieziarnicze – NHL : non Hodghin lymphoma:
-

niski stopień złośliwości – centrocyty

pośredni stopień złośliwości – centrocyty/ centroblasty

wysoki stopień złośliwości – centroblasty

Diagnostyka NHL:

histopatologia: lgl i inne

badanie fizykalne: lgl, śledziona, wątroba,

badanie obrazowe: USG, RTG, CT

szpik: % układu limfatycznego (wolny lub zajęty – może być bez zmian)

krew: faza leukemiczna

immunizacyjne: markery powierzchniowe MoAB

Leczenie:
-

polichemioterapia: COP, CVP, CHOP, DHAI i inne

chirurgia: postacie zlokalizowane

radioterapia – j.w. + uzupełnienie chemioterapii

przeszczep szpiku – coraz częściej – głównie autologiczny

Szpiczak mnogi:

Częstość występowania: 3/ 100.000/ rok
Głównie po 40.r.ż. – szczyt zachorowania w 60.r.ż. – najczęstszy nowotwór szpiku i kości
Postacie: klasyczna ( produkujący IgG: 54%, IgA: 25%, IgD: 1%) i postać łańcuchów lekkich (20%)
Badania:
1) krew:
-

proteinogram

immunoglobuliny

wapń – znaczna hiperkalcemia !!!

parametry hematologiczne

parametry nerkowe

OB. > 100 (może, ale nie musi)

Niedobory morfologiczne

2) szpik – PLAZMOCYTY!!!
3) radiologia:

zmiany kostne (przewaga działalności osteoklastów)

4) mocz:
-

łańcuchy lekkie (kappa lub lambda) – białko Bence- Jonesa

białkomocz

niewydolność nerek

mocznica

DOBOWE badanie moczu

Kryteria rozpoznania:

1) DUŻE:
-

plazmocyty w szpiku > 30%

plasmocytoma w biopsji tkanek miękkich

białko monoklonalne w surowicy:

IgG > 3,5 g/dl
IgA > 2,5 g/ dl
Łańcuchy lekkie > 1 g/ dl (w moczu)

2) MAŁE:

plazmocyty w szpiku 10- 30%

wartości białka monoklonalnego poniżej wartości w kryteriach dużych

obecność osteolizy

spadek ilości immunoglobuliny w surowicy

Do rozpoznania: 1 duże kryterium + 1 małe kryterium lub trzy małe kryteria.

Choroba jest skąpoobjawowa, dominują bóle kostne, złamania patologiczne.
Morfologia może być prawidłowa lub wykazywać cytopenię.
Łańcuchy lekkie odkładają się w nerkach powodując ich niewydolność (nerka szpiczakowa).

Leczenie:
-

monoterapia (nie stosuje się u ludzi w wieku 40- 60 lat):

merfalan (Alkeran) + sterydy
interferon
-

polichemioterapia:

VCAP (vincristin, cyclofosfamid, antracyclin, prednisolonum)
BCP (carmasten(?), cyclofosfamid, prednisolonum)
VBAP (vincristin, carmasten, antracyclin, prednisolonum)
VAD (vinkristin, antracycline, deksametazon) - głównie u ludzi w wieku 40- 60 lat – nie powoduje dużych
uszkodzeń szpiku

chirurgia, ortopedia

neurochirurgia

rehabilitacja

przeszczep szpiku

leki wspomagające: bifosfoniany (przeciwbólowo, ochronnie na kości), wapń, anabolityki (stymulacja
nowotworzenia kości

Efekty: spadek białka monoklonalnego

obecnie eksperymenty z podawaniem Talidomidu – hamuje angiogenezę

NIEDOKRWISTOŚCI

Retikulocyt:

większy

sferyczny (brak dwuwlęsłości)

resztkowe kwasy RNA w cytoplazmie

ilość – o aktywności erytropoezy – w promilach: 15- 20/ 1000 erytrocytów

Przyczyny niedokrwistości mikrocytarnych (MCV < 80 fl):
Głównie z niedoboru żelaza
-

niedostateczna podaż:

przy prawidłowym zapotrzebowaniu
przy wzmożonym zapotrzebowaniu (ciąża, miesiączka, okres wzrostu)

niedostateczne wchłanianie (przyspieszony pasaż jelitowy, stany zapalne jelit)

nadmierna utrata: drogi rodne, przewód pokarmowy, inne (płuca, układ moczowy)

„wewnętrzny” niedobór żelaza (ACD) – choroby ostre i przewlekłe

rak żołądka, rak szyjki macicy, rak trzonu macicy, nowotwory jelita grubego (głównie wstępnicy)

Badania dodatkowe ze względu na nowotwory:

u kobiet – bad.ginekologiczne

u mężczyzn - gastroskopia

u osób starszych – kolonoskopia

zawsze – badanie moczu

Objawy:

niespecyficzne: osłabienie, kołatanie serca, szmer nad sercem, bladość śluzówek, zaostrzenie choroby
wieńcowej

specyficzne:

łamliwość paznokci, włosów
zajady w kącikach ust
pieczenie śluzówek jamy ustnej, zmiany smaku

Leczenie:
-

200 mg Fe 2+ (6 tabletek Ascoferu lub 2 tabletki Hemoferu) - o ile chory nie ma problemów z wchłanianiem
– do normalizacji [Hb] – po miesiącu ocena morfologii

100 mg Fe 2+ - do normalizacji [ferrytyny] lub przez okres 6- ciu miesięcy

parenteralnie: 100 mg Fe 3+ i.v. lub i.m. przez 10- 14 dni (dawka jednorazowa < 1000 mg) – (?) – po
miesiącu kolejne podanie dożylne

Niedokrwistości makrocytarne:

pancytopenia (leukopenia, małopłytkowość, cechy anemii)

podwyższenie aktywności LDH i [bilirubiny] – wynik hemolizy

szpik bogatokomórkowy – komórki erytropoezy – 50% (norma: 20- 30%)

dużo erytroblastów zasadochłonnych – przesunięcie w lewo erytropoezy

megaloblastoza w szpiku

na obwodzie hipersegmentowane granulocyty (stare)

Przyczyny:
1) Związane z niedoborem witaminy B12:
-

niedostateczna podaż

choroba Addisona – Biermera

całkowita lub częściowa gastrectomia

zaburzenia pasażu żołądkowo- jelitowego

choroba trzewna (postać tropikalna)

stany po resekcji jelita

choroba Crohna

wrodzone zaburzenia wchłaniania z proteinurią

biegunki – zaburzenia pasażu

2) Związane z niedoborem kwasu foliowego:
-

niedostateczna podaż

wzrost zapotrzebowania:

fizjologiczne: ciąża

patologiczne: nowotwory, niedokrwistość hemolityczna, przewlekłe choroby zapalne

zaburzenia wchłanienia (gastrektomia, celiakia, resekcja jelita, choroba Crohna)

3) Nieprawidłowy metabolizm B12 lub kwasu foliowego
4) Niedobór transkobalaminazy
5) Zaburzenia syntezy DNA
6) Alkoholizm
7) Wrodzone niedobory enzymatyczne
8) Cytostatyki HU, ARA – C

Niedokrwistość Addisona – Biermera:

przeciwciała:

przeciw komórkom okładzinowym – 95%

przeciw czynnikowi Castle’a – 5%

współistnieje często z innymi chorobami na tle autoimmunologicznym

neuropatie

występowanie rodzinne: kobiety o niebieskich oczach, wcześnie siwiejące, grupa krwi A

Pancytopenia – przyczyny:

niedokrwistość aplastyczna

nacieczenie szpiku przez nowotwory szpiku i pozaszpikowe, przerzutowe oraz grużlica

zespół mielodysplastyczny

hipersplenizm

niedokrwistość megaloblastyczna

mielofibroza

nocna napadowa hemoblobinuria

Objawy:

niedokrwistość

megalocytoza

małopłytkowość

agranulocytoza

limfocytopenie

Objawy kliniczne:

ogólne objawy niedokrwistości

nawracające, ciężkie infekcje

skaza krwotoczna

Pierwotna:
-

idioplatyczna nabyta

wrodzone (typu Fanconiego i nie- Fanconiego)

Wtórne:
-

popromienne

toksyczne (benzen + pochodne, pestycydy)

pozapalne (WZW A, B, C, CMV)

polekowe:

mielosupresyjne – cytostatyki

powodujące aplazję – chloramfenikol, sole złota, sulfonamidy, NLPZ, fenylbutazon

Leczenie:

przeszczep allogeniczny

terapia immunosupresyjna:

globulina antylimfocytowa

cyklosporyna A

metylprednisolon

hematopoetyczne czynniki wzrostu

androgeny

Hemoliza wewnątrznaczyniowa (normocytarna):

wzrost Hb

wzrost MetHb

spadek haptoglobiny

hemoglobinuria (hemoliza wewnątrznaczyniowa)

Hemoliza zewnątrznaczyniowa:

globina – aminokwasy

hem – protoporfiryna - ... – bilirubina wolna – bilirubina związana – uro- / sterkobilina

w szpiku przewaga erytroblastów kwasochłonnych

Niedokrwistości autoimmunohemolityczne:

wzrost retikulocytów

(+) odczyn Coombsa

nadpłytkowość

anemia makrocytarna

Wrodzone niedokrwistości hemolityczne:

defekty błony komórkowej:

sferocytoza

owalocyoza

defekty metaboliczne:

niedobór DH – G – 6 – P

niedobór kinazy pirogronianowej

defekt hemoglobiny:

talasemia

hemoglobinopatie

Przyczyny:

autoimmunohemolityczne

zespól fragmentacji erytrocytów

hipersplenizm

nocna napadowa hemoglobinemia

wtórne w chorobach nerek (niedobór erytropoetyny)

wtórne w chorobach wątroby

pozostałe:

polekowe

poinfekcyjne

substancje chemiczne

choroba Wilsona

P – ciała ciepłe

P – ciała zimne

idiopatyczne

SLE i inne choroby tkanki łącznej

Mycoplasma pneumoniae

NHL, CLL

Infekcja wirusem E- B

Colitis ulcerosa

NHL

Leki (Metyldopa)

PNH

Leczenie:

immunosupresja (sterydy kory nadnerczy) – Prednison 1 mg/kg mc

Cyclophosphamide: 1000 mg – dożylnie

Azathiopirine (Imuran) – do 150 mg/ 24 h

Immunoglobuliny

Kwas foliowy

Zaburzenia hemostazy

Grupa I
Objawy:
-

plamica skóry i błon śluzowych – bardziej dla skaz naczyniowych i płytkowych

rozsiane samoistne krwiaki

silne wtórne krwawienia po usunięciu zębów lub migdałków oraz po innych zabiegach

powtarzające się wylewy dostawowe lub domięśniowe

krwawienie z pępowiny w noworodków

... inne

Rozpoznanie:
-

wywiad: rodzinny, objawy miejscowe czy uogólnione, czy są od dzieciństwa czy pojawiły się w dorosłym
wieku

badanie fizykalne

badania skriningowe

Np. hemofilia: wylewy dostawowe, domięśniowe, podskórne po minimalnych urazach;
Ciężka postać – już w 1.roku życia; łagodna – dopiero w wieku młodzieńczym

Badanie fizykalne:
-

umiejscowienie zmian

typ krwawienia: petochie (na klatce piersiowej), plamica – skazy naczyniowe, choroba Schonleina – henocha
(wybroczyny na wyprostnych częściach kończyn, bóle brzucha, krwiomocz)

Testy przesiewowe:

[PLT]

czas krwawienia

czas protrombinowy

czas kaolinowo – kefalinowy (kaolin – odpowiednik kolagenu, kefalina – odpowiednik fosfolipidu)

Prawidłowe w:
-

skazach naczyniowych

niedoborze cz.XIII

niektóre trombocytopatie

łagodna postać choroby von Willebranda

Czas krwawienia:

metoda Duke’a – z płatka ucha (norma: 2- 5 min)

metoda Ivy – z przedramienia (norma: 3- 8 minut)

INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany = PT

ISI

ISI – międzynarodowy wskaźnik czułości

Wskaźnik protrombinowy: PT kontrolne/ PT osoby badanej x 100 (norma: 80- 110%)

Współczynnik PT: PT osoby badanej/ PT kontrolny (norma: 0,94 – 1,1)

Czas PT – stan drogi zewnątrzpochodnej
APTT – stan drogi wewnątrzpochodnej
TT (czas trombinowy) – droga wspólna (od etapu trombiny)

Podwyższenie APTT:
-

hemofilie

choroba von Willebranda

zaburzenie

APTT

BT (czas
krwawienia)

Zaburzenia płytkowo

– naczyniowe

↑

Choroba von

Willebranda

↑

Niedobór czynnika

VII

↑

Niedobór czynnika

VIIIa, von

Willebranda, IX, XI,

XII, krążące

antykoagulanty

↑

Choroby wątroby,

niedobór czynnika

V, X, II

↑

Hipo i

dysfibrynogenemie

↑

Skazy płytkowe:

(małopłytkowość: < 50 G/ l)

małopłytkowość rzekoma: pacjent ma przeciwciała przeciwpłytkowe zależne od EDTA – jeśli krew
pobierze się na EDTA, płytki zostają zniszczone w probówce – zaniżane wyniki – w celu wykluczenia
należy ponownie pobrać krew na cytrynian lub heparynę - pacjent nie ma żadnych objawów, czas
krwawienia jest prawidłowy

Przedłużony czas krwawienia – anizocytoza płytek (płytki olbrzymie) – dalsza diagnoza

Typy skaz płytkowych:

związane z liczbą płytek:

1) małopłytkowość:
a) centralna (spadek produkcji – w szpiku może nie być w ogóle megakariocytów)
-

choroby nowotworowe z zajęciem szpiku: choroby rozpostowe szpiku (głównie ostre białaczki, przewlekła
białaczka szpikowa w fazie transformacji blastycznej, bardzo zaawansowany szpiczak mnogi) lub przerzuty
do kości

leki immunosupresyjne

inne leki mielotoksyczne, np.tiazydy

zakażenia wirusowe

anemia megaloblastyczna

nocna napadowa hemoglobinuria

b) obwodowa (wzrost niszczenia – wzrost liczby megakariocytów w szpiku)
-

na tle immunologicznym:

samoistne

poprzetoczeniowe

polekowe (chinidyna, sole złota, sulfonamidy)

toczeń rumieniowaty

przewlekła białaczka limfatyczna

po allotransplantacji szpiku

po zakażeniu

nieimmunologiczne:

DIC

zakrzepowa plamica małopłytkowa

polekowa

c) sekwestracyjna

Leczenie:
-

transfuzje – gdy będzie < 10.000/ mikrolitr

leki uszczelniające naczynia

Szpik w małopłytkowości samoistnej: odczyn megakariocytarny

Leczenie:
-

kortykosterydy: Prednisolon: 1- 2 mg/ kg mc/ 24 h przez 6- 7 tygodni)

inne leki immunosupresyjne

splenektomia

duże dawki immunoglobulin – leczenie przed zabiegiem - u osób odpornych na sterydy (nietrwały efekt) –
po 3- 4 tygodniach wykonać splenektomię

podanie masy płytkowej: albo przed zabiegiem albo przy istotnym krwawieniu

Skazy osoczowe:

hemofilie (Ai B)

choroba von Willebranda

nabyte: związane z chorobami wątroby, DIC, masywnymi transfuzjami

Hemofilia A:

wrodzony niedobór czynnika VIII (1 : 10.000 – 20.000 osób)

A 5 x częściej niż B

Postacie:

Ciężka: 0 – 1% normy cz.VIII

Umiarkowana: 2- 5% normy

Łagodna: 6- 49% normy

U osób zdrowych: 50- 200% normy

Objawy:
-

wylewy dostawowe, domięśniowe, krwawienia z dróg moczowych, przewodu pokarmowego

artropatia hemofilna

Leczenie (po przetoczeniu 1 j.cz.VIII/ kg mc – wzrost aktywności o 2%; czas półtrwania: 12 h):
-

substytucyjne: krioprecypitat (kompleks cz.VIII, vWF, fibrynogen, cz.XIII)

liofilizowany koncentrat cz.VIII

cz.VIII rekombinowany

świeżo mrożone osocze (rzadko)

Badania dodatkowe:
-

wzrost czasu APTT

spadek [VIII]

vWF Ag – norma (?)

czas krwawienia – w normie

W hemofilii A bezwzględnie przeciwwskazane jest stosowanie: kwasu acetylosalicylowego, fenylbutazonu,
indometacyny.

Choroba von Willebranda

częstość: 1 : 5.000 – 10.000

skaza genetycznie i klinicznie heterogenna – niedobór lub nieprawidłowa struktura cz.vW

Rola czynnika von W.:
-

białko przenośnikowe dla cz.VIII

z glikoproteiną błony powierzchniowej płytek krwi – ułatwia adhezję do błony podsródbłonkowej

Postacie choroby:
I – spadek występowania multimerów
II – brak lub spadek wielkocząsteczkowych multimerów
III – brak wszystkich multimerów

Objawy:
I – łagodny przebieg: krwawienia z nosa, łatwe siniaczenie, przedłużone, obfite krwawienia miesięczne
III, czasem II – krwawienia z nosa, dostawowe, z przewodu pokarmowego, obfite miesiączki

Badania laboratoryjne:
-

przedłużony czas krwawienia

typ III: (brak) cz.VIII i vW (?)

typ I: spadek cz.vW i cz.VIII

Leczenie:
-

krioprecypitat

preparaty cz.VIII

koncentraty cz.vW

DIC:

przewlekły

podostry

ostry – gwałtowna, rozległa skaza krwotoczna, wstrząs, niewydolność nerek

Przyczyny:
-

chirurgia (płuca, mózg, powikłania położnicze)

wstrząs

infekcje (malaria, endokardit)

nowotwory (prostaty, trzustki, typ M3 ostrej białaczki szpikowej)

zaburzenia naczyniowe (naczyniaki, protezy)

Wpływ na DIC:
-

tromboplastyna tkankowa

enzymy

endotoksyny

hemoliza zaburzenia przepływu

Stany chorobowe z DIC:
-

powikłania położnicze

hemoliza

......

Ostry DIC a badania laboratoryjne:
-

wzrost D – dimerów

spadek [PLT]

spadek AT III

wzrost fibrynopeptydu A

spadek fibrynogenu

wydłużenie czasu PT i T

wzrost APTT

Przewlekły DIC (nowotwory we wczesnej fazie, naczyniaki, pratezy naczyniowe):
-

wzrost D – dimerów

reszta - norma

Leczenie:

leczenie i eliminacja procesów wyzwalających DIC

zahamowanie procesu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego: AT III i heparyna

też:
-

uzupełnianie czynników krzepnięcia: masy płytkowe, świeżo mrożone osocze, krioprecypitat

zahamowanie resztkowej fibrynolizy: kwas tranksemowy

Choroby wątroby:

zaburzenia osoczowe (głównie czynniki: II, VII, IX, X – zależne od witaminy K)

Skazy naczyniowe:

wrodzone – np. choroba Rendu – Oslera – Webera (naczyniaki na skórze, języku, w jamie nosowej, płucach
o tendencji do pękania)

nabyte: zespół Schonleina – Henocha, plamica zwykła, plamica starcza i plamica mechaniczna

Pacjenci:

Chora lat 54
-

zaczęła się źle czuć w grudniu ubiegłego roku: osłabienie, męczliwość, poty

w marcu zgłosiła się do lekarza: na podstawie badań (leukocytoza 33.000, nadpłytkowość – 700.000,
bazofilia 7%; FAG – 10j. Przy normie 30- 80, dodatni gen fuzyjny bcr/ abl) stwierdzono przewlekłą
białaczkę szpikową

leczona hydroksycarbamidem i allopurinolem (lek obniżający poziom kwasu moczowego, wysoki przy
zespole rozpadu guza)

ma czworo rodzeństwa: dwoje okazało się zgodnych: brat lat 67 – bardziej zgodny - i siostra lat 60 (ma
czworo dzieci – większa immunizacja) – na dawcę szpiku wybrany został brat chorej

przeszczep – 5.lipca

chora zmienia grupę krwi: sama miała B, brat ma A

powikłań po przeszczepie (ciężkie infekcje, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi) nie było

potem infekcja z zakażonego końca cewnika (cewnik założony do żyły podobojczykowej) – po
szerokospektralnym antybiotyku ustąpiła

2 miesiące po przeszczepie: spadek Hb, wzrost LDH, wzrost Fe, wzrost retikulocytów, bezpośredni odczyn
Coombsa (+) - (cechy hemolizy) – zareagowała na sterydoterapię

obecnie: cyklosporyna, sterydy, bez cech choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi

rokowanie: > 80% szans na pełne wyzdrowienie

Chora – lat 33
-

od marca tego roku zauważyła u siebie czyraki pod pachami

do czerwca występowały niezbyt nasilone bóle kostne

w czerwcu przed planowaną operacją guzków krwawniczych badania kontrolne (agranulocytoza, cechy
anemii, małopłytkowość, 20% blastów we krwi obwodowej, w badaniu szpiku wykryto 45% blastów – po
badaniach cytochemicznych – (+) Sudan, (+/-) POX – i immunologicznych) – rozpoznanie ostrej białaczki
szpikowej typu M2 – rozwinięta na bazie zespołu miedysplastycznego (cechy dysmielopoezy w komórkach)

–

gorsze rokowanie: gorzej odpowiada na leczenie, szybsza wznowa – wskazanie do szybkiego przeszczepu

–

przy rozpoznaniu chora miała powiększoną wątrobę (wystającą na 3 cm spod łuku żebrowego) bez cech
powiększenia śledziony lub węzłów chłonnych

chora nie ma rodzeństwa – ma zostać wysłana na konsultację do Katowic i ma być szukany dla niej
niespokrewniony dawca szpiku

chora jest po dwóch cyklach indukcyjnych: po pierwszym powikłania: krwawienie z dróg rodnych, zapalenie
płuc – zastosowano leczenie przeciwgrzybicze – brak remisji

w okresie aplazji szpiku (około miesiąca) – gorączka

pod koniec lipca: 20.000 płytek, blasty w szpiku, stan podgorączkowy

drugi cykl: CLAG + czynniki wzrostu (wprowadzenie jak największej ilości komórek w cykl komórkowy) –
bez istotnych powikłań

31.sierpnia opuściła szpital (PLT: 35.000, Hb: 8,8, 170...?)

kontrola szpiku: 2,5% blastów

obecnie – leczenie: pierwsza konsolidacja (3 tygodnie po remisji)

bronchopneumonia

zmiany alergiczne po antybiotyku

mało neutrofili, mało płytek i niedokrwistość (przetaczanie masy płytkowej i masy erytrocytarnej)

Chora lat 22
-

w lipcu omdlenie – wezwano pogotowie – uznano za udar słoneczny

w sierpniu – w pracy zasłabnięcie bez utraty przytomności – po tygodniu zgłosiła się do lekarza

w badaniach: leukopenia, agranulocytoza, anemia, OB.> 100; w szpiku 88% blastów, we krwi obwodowej
45% blastów; badania cytochemiczne: (+) PAS, (-) Sudan i POX, badania immunochemiczne – rozpoznanie
ostrej białaczki limfoblastycznej typu L2 (postać dorosłych) – common

zastosowana chemioterapia (4 tygodnie) – uzyskano remisję (2% blastów w szpiku)

obecnie: konsolidacja (leki + nakłucie lędźwiowe; w planach naświetlania głowy)

raczej w przyszłości leczenie podtrzymujące (jedyna niewiadoma: wyniki badania cytogenetycznego na
obecność genu fuzyjnego bcr/ abl związane z ch.Ph – mogłoby bardzo pogorszyć rokowanie)

ma młodszego brata

Chora – lat 48
-

w maju bóle prawego biodra – ból przy każdym ruchu, promieniujący do kręgosłupa (chora ma od wielu lat
dyskopatię odcinka lędźwiowego) – podejrzenie spraw neurologicznych – neurolog sierował na gimnastykę
– pogorszonie stanu zdrowia – drugi neurolog potwierdził rozpoznanie – zmiana formy rehabilitacji – w
dalszym ciągu brak poprawy – skierowanie na TK stawu biodrowego – rozpoznanie ognisk osteolizy
(10.sierpnia) – badanie szpiku – 70% plazmocytoza, w surowicy stwierdzono po elektroforezie obecność
białka monoklonalnego: w immunofiksacji (typowanie rodzaju Ig) – IgG – łańcuchy lekkie kappa – 32%
białka całkowitego (białko całkowite: 82 g/dl , stąd IgG – około 27g/dl – stwierdzenie > 3,5g/dl jest jednym
z dużych kryteriów rozpoznania szpiczaka mnogiego)

16.sierpnia – początek pierwszego cyklu leczenia z planowanych czterech – jedyne powikłania po
pierwszym cyklu: przez kilka dni wzrost temperatury do 39 stopni, poza tym pojawiły się wtedy czerwone
plamki na skórze; chora zareagowała na pierwszy cykl leczenia: procent białka monoklonalnego zmniejszył
się z 32% na 17%, a ilość IgG z 27 na 11g/ dl.

obecnie ma bardzo dobre wyniki i rozpoczęła wczoraj trzeci cykl leczenia (wczoraj przyjęta)

chora ma siostrę - 4 lata starszą (czworo dzieci)

chora ma dwoje dzieci (22 i 17 lat)

rodzice nie żyją (ojciec- rak nerek, matka – rak z przerzutami do żołądka, płuc)

obecnie czuje się dobrze poza lekkim osłabieniem i zmianą głosu

chora ma tendencję do zaparć

jest alergikiem – obecnie potwierdzone uczulenie na pleśń

przed rozpoznaniem u chorej od czasu do czasu występowała wysypka wokół ust, która pojawiała się i
znikała

u chorej planowany jest przeszczep autogeniczny; później być może zostanie wykonany również
tzw.miniprzeszczep