Choroby

Choroby

układu krwiotwórczego

układu krwiotwórczego

w ciąży

w ciąży

Ewa Wender - Ożegowska

Ewa Wender - Ożegowska

Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych

AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

plan wykładu

A. Zmiany w układzie krwionośnym w

ciąży

B. Niedokrwistości niedoborowe

z niedoboru żelaza
megaloblastyczne

plan wykładu

C. Małopłytkowości

nabyte

na tle immunologicznym

D. Nowotwory układu krwiotwórczego

a ciąża

Zmiany w układzie

krwiotwórczym w ciąży



Wzrost

objętości osocza
o ok.

1000 ml w ciąży jednopłodowej

o ok.. 1500 ml w ciąży bliźniaczej



Wzrost masy krwinek czerwonych

o

300 – 400 ml w ciąży jednopłodowej



wzrost objętości retikulocytów –

do 6%

nie zmienia się czas przeżycia krwinek
czerwonych

Zmiany w układzie
krwiotwórczym w ciąży

wzrost

wbudowywania Fe do krwinek

czerwonych



hematokrytu:

41%



37,5%



stężenia hemoglobiny

:

I trymestr – 13.1 g% (8.13

mmol/l)

III trymestr – 12.6 g% (7.8

mmol/l)

Zmiany w układzie
krwiotwórczym w ciąży



Wzrost

całkowitej liczby leukocytów:

9 do 15 x 10

9

/l



Wzrost

całkowitej liczby limfocytów



liczby płytek:

150.000 – 350.000/ mm

3

Zmiany w układzie
krwiotwórczym w ciąży

zmiany hormonalne
odpowiedzialne za zmiany w

erytropoezie:

HPL

stymuluje aktywność erytropoetyczną

estrogeny

hamują erytropoetyczną aktywność HPL

 aktywności erytropoetyny

o 30 – 35% w stos. do wartości przed ciążą

niedokrwistości

Zmniejszenie stężenia hemoglobiny,

Zmniejszenie stężenia hemoglobiny,

hematokrytu lub liczby erytrocytów

hematokrytu lub liczby erytrocytów

poniżej wartości prawidłowych

poniżej wartości prawidłowych

:

Hb



8.38 mmol/l (13.5 g/dl) (M)

Hb



7.45 mmol/l (12.0 g/dl) (K)

Hct



0,40 (M)

Hct



0,37 (K)

RBC



4,3 x 10

12

/l (M)

RBC



3,9 x 10

12

/l (K)

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

definicja niedokrwistości w g WHO:

mężczyźni:

Hb < 8.00 mmol/l (13 g/dl

)

kobiety:

Hb < 7.40 mmol/l (12 g/dl)

kobiety
w ciąży:

Hb < 6,80 mmol/l (11g/dl)

dzieci w wieku
6 – 14 lat:

Hb < 7.40 mmol/l (12 g/dl)

niedokrwistości – podział:

1. Zmniejszenie wytwarzania RBC lub Hb



N. aplastyczne



N. niedoborowe (aregeneracyjne)

niedobór żelaza

niedobór wit. B

12

, kwasu

foliowego
niedobór erytropoetyny (n.
nerkowa)

2. Zwiększenie rozpadu RBC



N. hemolityczna

3. Utrata RBC



N. krwotoczna

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

podstawowe wskaźniki

hematologiczne:

stężenie hemoglobiny
wartość hematokrytu
liczba erytrocytów

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

rozpoznawanie

Hb

RBC

stężenia żelaza

stężenia ferrytyny

stężenia transferyny

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

osoby szczególnie narażone

:

 niemowlęta i małe dzieci do 3 r.ż
 kobiety w okresie rozrodczym

( głównie w okresie ciąży i laktacji)

 wegetarianie

(zwłaszcza weganie nie spożywający
produktów poch. zwierzęcego)

 dzieci zakażone robaczycami
 dziewczęta w okresie pokwitania

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

rola Fe w organizmie człowieka

 Udział w transporcie tlenu
 Udział w reakcjach obronnych

(ochrona przed infekcjami bakteryjnymi

i grzybiczymi)

 Udział w syntezie leukocytów i limfocytów

T

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

rola Fe w organizmie człowieka

Niedobór żelaza u ciężarnej

:

mała masa urodzeniowa
noworodków
zwiększone ryzyko zgonów
okołoporodowych płodów i
noworodków

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

objawy niedokrwistości:

ze strony OUN:

zawroty głowy, uczucie „pustki w
głowie”



zaburzenia skupienia uwagi



uczucie zmęczenia, zaburzenia pamięci



zaburzenia snu, rozdrażnienie



niedokrwistości

z niedoboru żelaza

objawy niedokrwistości

ze strony układu krążenia:



bóle i kołatania serca



sporadyczne zmiany w ekg



tachykardia



duszność wysiłkowa

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

zawartość Fe w organizmie człowieka



od 0,45 g u niemowląt do 4 g u mężczyzn

kobiety

mężczyźni

Hb

58%

73%

mioglobina

11%

14%

enzymy

3%

3%

Fe zapasowe:

ferrytyna i hemosyderyna

w wątrobie, śledzionie

i szpiku kostnym

10%

25%

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

straty żelaza u kobiet



z moczem, potem

i złuszczającym się
naskórkiem:

0.8 mg/dobę

z krwią miesiączkową:

1.3 – 1.5 mg/ dobę

w okresie laktacji:

0.2 mg/ dobę

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

zapotrzebowanie na Fe

w okresie rozrodczym:

1.3 mg/ dobę

to oznacza podaż ok. 15mg/ dobę

(wchłanianie – 10 do 15%)

w czasie ciąży:

2.8 – 6.6 mg/ dobę

wzrost zapotrzebowania o ok. 80%

płód:

300 mg

łożysko:

50 mg

straty żelaza:

240 mg

w okresie laktacji:

2.4 mg/ dobę

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

wchłanianie żelaza

W formie niehemowej

sole żelaza II

z górnego odcinka jelita cienkiego
zależne od innych składników diety:

mięso, ryby, drób, wit. C -



wchłaniania

nabiał, jaja, herbata, kawa -



wchłaniania

W formie hemowej (hemoglobina, mioglobina)

mięso, drób, ryby

wysoce przyswajalne
mniej zależne od innych składników
diety

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

proponowane normy spożycia żelaza w
mg/dobę

wg Instytutu Żywności i Żywienia

w Warszawie

(Ziemlański i wsp. 1995)

dziewczęta

norma

zalecana

praktyczna

10 – 12

20

23

13 – 15

20

23

16 - 18

20

23

kobiety

19 - 24

praca lekka

17

19

praca ciężka

20

23

25 - 44

praca lekka

16

18

praca ciężka

20

23

45 - 60

praca lekka

15

17

praca ciężka

18

21

w ciąży

22

25

w okresie laktacji

23

26

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

leczenie:

1. Przyczynowe
2. Objawowe – suplementacja Fe:



100 – 200 mg/ doba (doustnie)



Fe

+2

wchłania się 10x lepiej niż Fe

+3



nie zażywać łącznie z tetracyklinami,

lekami alkalizującymi, cholestyraminą

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

preparaty żelaza:

1. Hemofer prolongatum:

105 mg Fe

+2

/ tabl.

2. Tardyferon:

80 mg Fe

+2

/ tabl.

3. Resoferon:

37 mg Fe

+2

/ tabl.

4

. Hemofer F prolongatum:

105 mg Fe

+2

+ 0,35 mg kw. foliowego/ tabl

5.Sorbifer Durules:

100 mg Fe

+2

+ 60 mg kw. askorbinowego/ tabl

6. Tardyferon – Fol:

95 mg Fe

+2

+ 0,35 mg kw. foliowego

+ 30 mg kw. askorbinowego

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

profilaktyka niedokrwistości
żywieniowych

zwiększone spożycie Fe



poprawienie przyswajalności



zmniejszenie utraty z krwią



wzbogacenie diety w Fe

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

profilaktyka niedokrwistości
żywieniowych

Produkty o małej zaw. Fe (1 mg/ 100 mg)
mleko, tłuszcze
ziemniaki, ryż, owoce
Produkty o średniej zaw. Fe (do 4 mg/ 100 mg)
drób, mięso
kasze, warzywa
Produkty o dużej zaw. Fe (> 4 mg/ 100 mg)
rośliny strączkowe
podroby, kakao

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

suplementacja Fe w ciąży (zal. WHO):

30 mg/ doba

kobieta mająca od początku ciąży

niezbędne
zapasy Fe i pokrywająca ponad 25%
dobowego zapotrzebowania produktami
pochodzenia zwierzęcego

120 – 240 mg/ doba

produkty pochodzenia zwierzęcego
pokrywają mniej niż 10% zapotrzebowania
dobowego

Niedokrwistości

megaloblastyczne



niedobór witaminy B

12

(rzadko – rezerwy

wątrobowe) lub kwasu foliowego (folacyny)
 zaburzenia syntezy DNA
 w mielopoezie – zaburzenia dojrzewania
jąder komórkowych
 charakterystyczne - megaloblasty

9 przypadków/ 100.000 mieszkańców/ rok

Niedokrwistości
megaloblastyczne

triada kliniczna



objawy hematologiczne

zmęczenie, bladość

stan podżółtaczkowy

 objawy żołądkowo – jelitowe:

zanikowe zapalenie żołądka

troficzne zmiany błon śluzowych
zapalenie języka

 objawy neurologiczne

niepewny chód (ataksja rdzeniowa)

niedowład spastyczny

Niedokrwistości
megaloblastyczne

czynniki sprzyjające niedoborowi
kw.
foliowego:



okres ciąży

(2 – 4-krotny wzrost zapotrzebow)



wcześniactwo



karmienie mlekiem kozim



niektóre leki (antykoncepcja hormonalna)

następstwa niedoboru kwasu foliowego:



skłonność do poronień



niedorozwój łożyska



hipotrofia płodu



wady wrodzone OUN

Niedokrwistości

megaloblastyczne

wpływ niedoboru kwasu foliowego na płód:



niedokrwistość megaloblastyczna u płodu,

zwłaszcza u

wcześniaków



rozszczep wargi, rozszczep podniebienia



wady OUN

Niedokrwistości
megaloblastyczne

choroby przebiegające ze wzrostem

zapotrzebowania na kwas foliowy

:



terapia padaczki

leki p-drgawkowe: fenytoina, fenobarbital
suplementacja:

100 – 1000



g



dobę

bez niekorzystnego wpływu na leczenie



anemia hemolityczna

zalecana substytucja:

5 – 10 mg/ dobę



talasemia

zalecana substytucja:

5 – 10 mg/ dobę



anemia sierpowata

zalecana substytucja:

5 – 10 mg/ dobę

Niedokrwistości
megaloblastyczne

profilaktyka zalecana przez WHO

spożycie

400



g folacyny/ dobę

kilka tygodni

przed planowaną ciążą i przez cały okres
ciąży

źródła folianów:

ciemnozielone i pomarańczowe

warzywa i owoce

zalecenia dot. wegetarianek:

zalecane spożycie

2 mg/ dobę witaminy B

12

niedokrwistość nerkowa

Rozwija się w przebiegu

przewlekłej niewydolności nerek:

stężenie kreatyniny > 3,5 mg/ dl

lub

klirens kreatyniny < 30 ml/min

niedokrwistość nerkowa

etiologia:

1. niewydolność nerek



niedobór

erytropoetyny
2. skrócenie czasu przeżycia RBC



hemoliza

3. trucizny mocznicowe



depresyjne

działanie na szpik kostny

leczenie:



ludzka erytropoetyna 3 x w tygodniu

wskazanie:

Hb < 4.9 mmol/ l (8 g/ dl)



przeszczep nerki



substytucja Fe u chorych dializowanych



przetaczanie krwi

kiedy nie leczymy EPO lub

Hb < 4.34 mmol/ l (7 g/ dl)

trombocytopenie

nabyte
na tle immunologicznym-

zwiększony

rozpad płytek w śledzionie lub USŚ (obecność p-ciał p-
płytkowych, IgG)

idiopatyczne

trombocytopenia idiopatyczna

u 7.6% ciężarnych

wg Burrows R. F. Am j Obst Gyn; 1990; 162, 731 - 734

trombocytopenia nabyta

może wystąpić w przebiegu:

1. stanu przedrzucawkowego

2. zespołu HELLP

3. niedokrwistości megaloblastycznej

4. zespołu DIC

5. przedwczesnego oddzielenia łożyska

6. zatoru płynem owodniowym

7. długotrwałej ciąży obumarłej

8. zakażeń wirusowych

trombocytopenie

krwawienia towarzyszące małopłytkowości to najczęstsze

zaburzenia u. hemostatycznego w ciąży

(krwawienia z błon śluzowych, zmiany krwotoczne w

skórze oraz krwawienia do OUN)

Postępowanie:

Plamica idiopatyczna i nabyta:

-Brak specyficznego postępowania, gdy liczba płytek > 100

x10

9

/l

- Wyeliminowanie czynnika sprawczego

Immunologiczna plamica

małopłytkowa

:

- ocena przeciwciał
- kortykosteroidy, gdy płytki< 50x10

9

/ml

- przetaczanie płytek, przy liczbie < 50x10

9

/l

- splenektomia gdy brak efektu leczenia
-unikanie traumatycznego porodu,dokładne szycie
-po porodzie ocena płytek i p-ciał w pępowinie

trombocytopenia

postępowanie:

PLT – 80.000/ l

-

nie wymaga leczenia w czasie ciąży

- sposób ukończenia ciąży – według
wskazań
położniczych
- nie stanowi PW do ZZO

PLT< 50.000/ l

-

rozważyć ukończenie ciąży drogą

cięcia

cesarskiego

trombocytopenia

trombocytopenia matczyna a płód:

w około 4% przypadków rozwinie się
trombocytopenia u płodu – szczególnie w przypadku
konieczności leczenia sterydami lub splenektomii

liczba

PLT < 70.000/ mm

3

- zwiększone ryzyko

krwawień do układu komorowego

nawet podczas

cesarskiego cięcia

Krwawienia do OUN u płodu już w czasie ciąży przy l.
płytek

< 30.000./mm

3

nowotwory układu

nowotwory układu

krwiotwórczego

krwiotwórczego

1/1000 ciąż

białaczki i chłoniaki stanowią odpowiednio
drugą i piątą przyczynę zgonów z powodu
nowotworów u kobiet w wieku 15 – 35 lat

1.

1.

Białaczki ostre

Białaczki ostre

2.

2.

Białaczki przewlekłe

Białaczki przewlekłe

3.

3.

Choroba Hodgkina

Choroba Hodgkina

4.

4.

Chłoniaki nieziarnicze

Chłoniaki nieziarnicze

ostre białaczki

ostre białaczki

szpikowe i limfoblastyczne

obraz kliniczny:
anemia, neutropenia, trombocytopenia

częstość występowania – na

70

przypadków:

14

ostrych białaczek limfoblastycznych

16

ostrych białaczek słabo zróżnicowanych

40

ostrych białaczek szpikowych

ostre białaczki

ostre białaczki

rokowanie dla matki i płodu – zależne od:



typu białaczki



okresu ciąży (najczęściej początek

w II trymestrze, przed
32 tc)



postępowania lekarskiego

los płodu:



wcześniactwo



IUGR



wady rozwojowe

leczenie Busulfanem i 6-

Merkaptopuryną
w I trymestrze ciąży (2/24
przypadki)

przewlekłe białaczki

przewlekłe białaczki

Przewlekła białaczka szpikowa



dość dobre rokowanie



splenomegelia



leukocytoza



obecność

chromosomu Philadelphia



leczenie – na ogół doustne (leki

alkilujące – Busulfan)



możliwe leczenie przeszczepem szpiku

Przewlekła białączka limfoblastyczna



złe rokowanie dla ciąży!!

białaczki ostre i przewlekłe

białaczki ostre i przewlekłe

postępowanie przed ciążą:



edukacja



zalecenie zapobiegania ciąży do czasu uzyskania

remisji i w trakcie chemioterapii (środki
hormonalne)



płodność zostaje zachowana mimo chemioterapii



opisywane są ciąże po przeszczepach szpiku

postępowanie w ciąży:



niezwłocznie chemioterapia



terapia uzupełniająca (transfuzje ME, PLT,

antybiotyki)



decyzja co do kontynuacji ciąży, zwłaszcza przy

koniecznośći wdrożenia chemioterapii w I trym.



monitorowanie stanu i wzrostu płodu



próby leczenia IFN-alpha w p.b.s.

białaczki ostre i przewlekłe

białaczki ostre i przewlekłe

poród:



jak najwcześniej, gdy tylko płód zdolny jest

do przeżycia



najkorzystniej –

w okresie remisji



sterydy

celem stymulacji dojrzewania

płuc płodu

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Stanowi 40% białaczek limfoblastycznych u kobiet w

wieku

25-70

najczęstsza białaczka limfoblastyczna u ciężarnych
(1:1000-1:6000 ciąż)

wymaga intensywnej chemioterapii nawet w ciąży, dając

większą przeżywalność

ciężarnym

I stopień- zajęty tylko jeden pakiet węzłów chłonnych- rtg

terapia

II stopień- zajęte dwa sąsiednie pakiety węzłów- rtg terapia

III stopień- choroba obejmuje węzły nad i pod przepona-

chemioterapia

IV stopień- choroba zajmuje wątrobę, szpik i inne narządy-

chemioterapia

(należy rozważyć CT lub NMR dla oceny stopnia choroby, a nawet
laparotomię diagnostyczną w II trym ciąży)

CT-2000 mrem (2

remy)

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Płodność

- tylko 30% kobiet po przebytej terapii będzie miało

szansę zajścia

w ciążę

- po skutecznej terapii nie ma p-wskazań do zajścia w

ciążę

Ryzyko dla płodu w ziarnicy zależy od:

- stopnia zaawansowania choroby

- zastosowanych metod diagnostycznych

- zastosowanej radio- lub chemioterapii

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Wpływ radioterapii diagnostycznej i terapeutycznej
na płód (powyżej 200 rem):

- wzrost częstości poronień

- działanie teratogenne

- wzrost częstości mikrocefalii, IUGR,

zaburzeń rozwojowych

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Leczenie ziarnicy w okresie ciąży

I i II stopień- :radioterapia z osłoną jamy brzusznej

III i IV stopień- chemioterapia

I i II stopień brzuszny-

w I trym. ciąży- należy rozważyć usunięcie ciąży

i

radioterapię, a jeśli matka nie

wyraża zgody- próba

chemioterapii

w późnej ciąży- rozważyć rozwiązanie jeśli płód

ma szansę

na przeżycie (po sterydoterapii) lub

chemioterapia

złośliwe chłoniaki nieziarnicze

złośliwe chłoniaki nieziarnicze

szczyt zachorowań w 5-7 dekadzie życia

pacjentka wymaga intensywnej chemioterapii

Ryzyko dla płodu:

wcześniactwo

powikłania po chemioterapii

rozpoznanie w I trym. ciąży- wskazanie do przerwania

ciąży

niedokrwistości

hemolityczne

Hemoliza występuje wskutek skrócenia czasu

przeżycia erytrocytów (N – 120 dni)

czynniki wewnątrzkrwinkowe:



defekt błony erytrocytów



defekty enzymatyczne erytrocytów



zaburzenia syntezy hemoglobiny

(hemoglobinopatie)

niedokrwistości

hemolityczne

czynniki pozakrwinkowe:



izoprzeciwciała (konflikt Rh,

błędne
przetoczenia)



autoimmunohemolityczne



polekowe



w chorobach zakaźnych



czynniki fizyczne i chemiczne