Zasady postępowania w

nadciśnieniu tętniczym

Pierwotna prewencja celowana

nadciśnienia tętniczego



Pacjenci z rodzinnym obciążeniem chorobami
układu krążenia (udar mózgu, zawał serca,
niewydolność serca) - K < 65r.ż., M < 55 r.ż.



Osoby z cukrzycą lub współistniejącą chorobą nerek



Pacjenci z przynajmniej dwoma klasycznymi
czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych



Osoby z ciśnieniem tętniczym ≥ 130/85 mmHg

Przesiewowy pomiar ciśnienia

tętniczego



Wszystkie osoby dorosłe



Raz w roku niezależnie od
wcześniejszych wartości ciśnienia

Wyposażenie gabinetu



Aparat do pomiaru ciśnienia
atestowany, kalibrowany, stetoskop



Waga ze wzrostomierzem



Centymetr krawiecki



Oftalmoskop



Materiały edukacyjne

Pomiar ciśnienia tętniczego

Mierząc ciśnienie tętnicze, należy zwrócić uwagę na to, by:



Pacjent powstrzymał się od kawy i papierosów co najmniej 30 minut przed
pomiarem



przed rozpoczęciem pomiarów pacjent odpoczął w pozycji siedzącej

przez

kilka minut w cichym pomieszczeniu



przeprowadzić

co najmniej dwa pomiary w odstępie 1–2 minut

, a jeżeli

zmierzone wartości znacznie się różnią, wykonać dodatkowe pomiary



posługiwać się standardowym mankietem (o długości 12–13 cm i
szerokości 35 cm), ale dysponować również większym i mniejszym
mankietem do pomiarów odpowiednio na ramieniu o większym lub
mniejszym obwodzie; u dzieci należy stosować mniejszy mankiet



Kończyna górna obnażona, bez uciskającej odzieży, luźno wsparta ze
zgięciem łokciowym na poziomie IV międzyżebrza



mankiet powinien znajdować się na wysokości serca niezależnie od pozycji
ciała pacjenta

Technika pomiaru ciśnienia



Stetoskop w górnej części dołu łokciowego



Mankiet pompować 30 mmHg powyżej słyszalnych

tonów



Wypuszczać powietrze z prędkością 2 mmHg/s



Pierwszy raz mierzyć na obu kończynach górnych,

kolejne pomiary należy wykonywać na ręce o wyższym

ciśnieniu

Interpretacja pomiaru ciśnienia

tętniczego



Ciśnienie skurczowe I faza Korotkowa



Ciśnienie rozkurczowe V faza Korotkowa



Średnia z 2 pomiarów w czasie wizyty w
odstępach 1-2 minuty



Trzeci pomiar jeśli różnica pomiędzy
pomiarami przekracza 10 mmHg



Przy różnicy wartości pomiędzy
kończynami zapisywać wartość wyższą

Rozpoznanie nadciśnienia

tętniczego



Średnie wartości ciśnienia (wyliczone co najmniej z dwóch

pomiarów dokonanych podczas

co najmniej dwóch

różnych wizyt),

są równe lub wyższe niż

140 mm Hg

dla ciśnienia skurczowego i/lub

90 mm Hg

dla rozkurczowego.



Średnie wartości ciśnienia (wyliczone z dwóch pomiarów

dokonanych podczas

jednej wizyty

), są równe lub wyższe niż

180

mm Hg

dla ciśnienia skurczowego i/lub

110 mm Hg

dla

rozkurczowego.



Na podstawie wiarygodnych danych z wywiadu lub dokumentacji

pacjenta (wartości ciśnienia lub fakt zażywania leków
hipotensyjnych)

*

Pacjenta należy poinformować o wynikach pomiaru i

wartościach pożądanych

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego

Kategoria

Ciśnienie

skurczowe

Ciśnienie

rozkurczowe

Optymalne

< 120

< 80

Prawidłowe

120-129

80-84

Wysokie prawidłowe

130-139

85-89

Nadciśnienie 1 stopień

140-159

90-99

Nadciśnienie 2 stopień

160-179

100-109

Nadciśnienie 3 stopień

 180

 110

Izolowane n. skurczowe*

 140

< 90

* Stopnie 1,2,3 w zależności od wartości ciśnienia skurczowego

Zalecenia dotyczące wywiadów (1)

1.Czas utrzymywania się podwyższonego ciśnienia

tętniczego, stwierdzane wcześniej wartości

2.Dane wskazujące na wtórne nadciśnienie tętnicze:



choroby nerek w wywiadzie rodzinnym

(wielotorbielowatość nerek)



choroby nerek, zakażenia dróg moczowych,

krwiomocz, nadużywanie leków przeciwbólowych



przyjmowanie leków/innych substancji: doustne

środki antykoncepcyjne, krople do nosa, kokaina,
amfetamina, steroidy, niesteroidowe leki
przeciwzapalne, erytropoetyna, cyklosporyna



epizody wzmożonej potliwości, bólu głowy,

niepokoju, kołatania serca (guz chromochłonny)



epizody osłabienia mięśni i kurczów mięśniowych

(hiperaldosteronizm)



nadciśnienie tętnicze i choroby układu sercowo-
naczyniowego w wywiadach osobistym i rodzinnym



zaburzenia lipidowe w wywiadach osobistym i
rodzinnym



cukrzyca w wywiadach osobistym i rodzinnym



palenie tytoniu



nawyki żywieniowe i nałogi



otyłość, zmiany masy ciała (szczególnie od okresu
młodzieńczego)



aktywność fizyczna



chrapanie, bezdech senny (informacje także od
partnera pacjenta)



osobowość

3. Czynniki ryzyka:

Zalecenia dotyczące wywiadów (2)

4. Objawy powikłań narządowych:



mózg i oczy

: bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia

widzenia, przemijający atak niedokrwienny, deficyt
czuciowy lub ruchowy



serce:

kołatanie serca, ból w klatce piersiowej,

duszność, obrzęki okolicy kostek



nerki

: wzmożone pragnienie, poliuria, nykturia,

krwiomocz



tętnice obwodowe

: zimne kończyny, chromanie

przestankowe

5. Wcześniejsze leczenie hipotensyjne:



stosowane leki, ich skuteczność i działania

niepożądane

6. Inne choroby i zaburzenia:



astma, POCHP, dna moczanowa, choroby prostaty,

dysfunkcja

seksualna

7. Czynniki osobiste, rodzinne i środowiskowe

Zalecenia dotyczące wywiadów (3)

Badanie przedmiotowe w kierunku

wtórnego nadciśnienia, powikłań narządowych

i otyłości trzewnej (1)

Objawy przedmiotowe wskazujące na wtórne nadciśnienie:



cechy zespołu Cushinga



skórne objawy nerwiakowłókniakowatości (guz
chromochłonny)



powiększone nerki w badaniu palpacyjnym
(wielotorbielowatość nerek)



szmery podczas osłuchiwania jamy brzusznej (nadciśnienie
naczyniowo-nerkowe)



szmery w okolicy przedsercowej lub innych okolicach klatki
piersiowej (koarktacja aorty lub inne choroby aorty)



osłabione i opóźnione tętno na tętnicach udowych oraz
obniżone ciśnienie w tętnicy udowej (koarktacja aorty, inne
choroby aorty)

Przedmiotowe objawy powikłań narządowych:

Badanie przedmiotowe w kierunku

wtórnego nadciśnienia, powikłań narządowych

i otyłości trzewnej (2)



mózg: szmery nad tętnicami szyjnymi, deficyt ruchowy lub
czuciowy



zaburzenia widzenia



serce: umiejscowienie i charakterystyka uderzenia
koniuszkowego, zaburzenia rytmu, cwał komorowy,
trzeszczenia nad polami płucnymi, obrzęki obwodowe



tętnice obwodowe: brak, osłabienie lub asymetria tętna,
zimne kończyny, zmiany niedokrwienne w skórze



tętnice szyjne: szmery skurczowe

Cechy otyłości trzewnej (brzusznej):

Badanie przedmiotowe w kierunku

wtórnego nadciśnienia, powikłań narządowych

i otyłości trzewnej (3)



zwiększony obwód pasa (w pozycji

stojącej):

M > 94 cm, K > 80 cm



zwiększony wskaźnik masy ciała

(masa ciała
[kg]/wzrost [m

2

]):

nadwaga ≥ 25 kg/m

2

, otyłość ≥ 30

kg/m

2

Badania dodatkowe

Podstawowe

(U każdego pacjenta ze świeżo rozpoznanym

nadciśnieniem)



glukoza na czczo



cholesterol całkowity



cholesterol frakcji LDL



cholesterol frakcji HDL



Triglicerydy



Kwas moczowy



potas w surowicy



kreatynina w
surowicy



morfologia krwi



badanie ogólne
moczu



Elektrokardiogram



eGFR

Badania dodatkowe

Rozszerzone

(U wybranych pacjentów - nieprawidłowe

wyniki wywiadów, badania przedmiotowego

lub badań podstawowych)



Echokardiografia serca



USG tętnic szyjnych



Mikroalbuminuria i w
przypadku dodatniego
wyniku badanie
ilościowe białka w
moczu



Wskaźnik kostka -
ramię



Badanie dna oka



OGTT



24 godz.
ambulatoryjne monit.
ciśnienia

Badania dodatkowe

specjalistyczne

związane z diagnostyką nadciśnienia

1. Wykonywane w ośrodkach

specjalistycznych

2. Obejmują wszelkie inne niż podstawowe i

rozszerzone badania dodatkowe

Wskazania do ABPM



Znaczne wahania ciśnienia w trakcie pomiarów
gabinetowych lub różnice pomiędzy pomiarami
domowymi a gabinetowymi



Nadciśnienie oporne na leczenie (3 leki w tym
diuretyk)



Ocena objawów sugerujących hipotonię lub
dysfunkcję układu autonomicznego



Nadciśnienie w ciąży



Cukrzyca typu 1

Ocena ryzyka sercowo-

naczyniowego



Ryzyko należy szacować na podstawie stopnia
nadciśnienia tętniczego, obecności innych czynników
ryzyka, uszkodzeń narządowych i chorób
współistniejących.



Należy stosować podział ryzyka na niskie, umiarkowane,
wysokie i bardzo wysokie "ryzyko dodane„



Ocena ryzyka oraz wartości ciśnienia powinna być
podstawą wyboru najlepszej strategii leczenia pacjenta
i/lub innego postępowania,



U młodszych osób decyzje dotyczące leczenia powinno
się opierać na określeniu ryzyka względnego, czyli
podwyższenia ryzyka w stosunku do przeciętnego
ryzyka w populacji.

Czynniki ryzyka w stratyfikacji ryzyka

ogólnego



Wartości ciśnienia



Wiek: m. > 55 r.ż. k > 65 r.ż.



Palenie papierosów



Zaburzenia lipidowe



Przedwczesny dodatni rodzinny wywiad

kardiologiczny (m <55, k< 65 r.ż.)



Otyłość brzuszna (obwód brzucha m. >94 cm k

> 80 cm)



Glukoza na czczo 5,6-6,9 mmol/l (100-

124mg/dl) lub upośledzona tolerancja glukozy

(nieprawidłowy OGGT)



Ciśnienie tętna > 55 mmHg u osób po 65 roku

życia

Subkliniczne uszkodzenia narządowe w

stratyfikacji ryzyka ogólnego



Przerost lewej komory serca w ekg (wskaźnik Sokolov-Lyon
> 38mm, Cornell>2440mm*ms) lub echokardiografii
(indeks masy lewej komory (LVMI) - m ≥ 125, k ≥ 110 g/m

2

)



Kompleks intima-media tętnicy szyjnej >0.9mm lub
miażdżyca



Nieznaczne podwyższenie stężenia kreatyniny – M: 115-133
umol/l (1,3 - 1,5 mg/dl), K: 107- 124 umol/l (1,2 - 1,4 mg/dl)



Niski szacowany klirens kreatyniny (<60 ml/min)



Mikroalbuminuria 30-300 mg/24h lub stosunek
albumina/kreatynina – M - ≥22, K - ≥31 mg/g



Wskaźnik kostka/ramię <0.9

Choroby współistniejące – choroby

układu sercowo-naczyniowego lub nerek



Choroba naczyniowa mózgu (udar, TIA)



Choroba serca (zawał, choroba wieńcowa, stan

po rewaskularyzacji naczyń wieńcowych,

niewydolność serca)



Choroba nerek; białkomocz > 300 mg/24 h,

nefropatia cukrzycowa, niewydolność nerek

(stężenie kreatyniny - mężczyźni > 133 umol/l

(1,5 mg/dl), kobiety > 124 umol/l (1,4 mg/dl))



Choroba naczyń obwodowych



Zaawansowana retinopatia



Cukrzyca



Zespół metaboliczny

*

Zespół metaboliczny

Co najmniej

2

z poniższych:

Otyłość brzuszna (M≥ 94 cm; K ≥ 80

cm)
TG

≥1,7 mmol/L(150 mg/dl)

HDL

M< 1,0mmol/l (40 mg/dl) K< 1,3 mmol/l (50

mg/dl)

RR

≥130/85 lub leczenie nadciśnienia

Glikemia na czczo

≥ 5,6 mmol/l (100 mg/dl)

lub leczenie cukrzycy

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Czynniki ryzyka

CTK
prawidłowe

CTK wysokie
prawidłowe

Nadciśnienie 1
stopnia

Nadciśnienie 2
stopnia

Nadciśnienie 3
stopnia

Brak

Przeciętne

Przeciętne

Niskie

Umiarkowane

Wysokie

1-2

Niskie

Niskie

Umiarkowane

Umiarkowane

Bardzo wysokie

>3 /z.
metaboliczny/
cukrzyca/
subkliniczne
uszkodzenia
narządowe

Umiarkowane

Wysokie

Wysokie

Wysokie

Bardzo wysokie

Choroby układu
sercowo-
naczyniowego /
nerek

Bardzo

wysokie

Bardzo wysokie

Bardzo wysokie

Bardzo wysokie

Bardzo wysokie

Bezwzględne 10-letnie ryzyko

wystąpienia CVD lub zgonu

Ryzyko

CVD

Zgon

Niskie

< 15%

<4%

Umiarkowane

15-20%

4-5%

Wysokie

20-30%

5-8%

Bardzo wysokie

>30%

>8%

Strategia postępowania w

nadciśnieniu tętniczym

•Czynniki ryzyka ChUK

•Uszkodzenia narządowe

•Choroby współistniejące

Diagnostyka

różnicowa

(nadc. wtórne)

Rozpoznanie i ocena stopnia nadciśnienia (pomiar CTK)

Badanie fizykalne

Badania dodatkowe

Wywiad

Leczenie

przyczynowe

Ocena ryzyka sercowo - naczyniowego

Modyfikacja

stylu życia

Farmakoterapia

D

o

m

o

w

e

p

o

m

ia

ry

c

iś

n

ie

n

ia

Zawsze
W wybranych przypadkach

Cel leczenia nadciśnienia

1. Zmniejszenie śmiertelności i chorobowości sercowo-

naczyniowej

2. Poprawa jakości życia
3. Maksymalne zmniejszenie długoterminowego

ogólnego ryzyka ChUK

4. Leczenie wszystkich współistniejących odwracalnych

czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym

obniżenie ciśnienia tętniczego:
a) Obniżenie ciśnienia do co najmniej < 140/90 mm

Hg, a jeżeli jest tolerowane, dążenie do jeszcze

niższych wartości
b) U chorych na cukrzycę oraz u pacjentów z grupy

wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka (udar

mózgu, zawał serca, dysfunkcja nerek, białkomocz)

obniżenie ciśnienia do około 130/80 mmHg

Zasady rozpoczynania leczenia (1)

Bez interwencji

dotyczącej nadciśnienia można

pozostawić pacjentów z ciśnieniem prawidłowym i
wysokim prawidłowym (CTK do 139/89), u których
nie występuje żaden czynnik ryzyka

W innych przypadkach zawsze należy zalecać co
najmniej

zmianę stylu życia

Zasady rozpoczynania leczenia (2)

Jeżeli zmiany stylu życia nie doprowadziły do uzyskania

kontroli ciśnienia

farmakoterapia

jest rekomendowana:

Po 3 mies.

Nadciśnienie

stopnia 1

0 - 2 cz. ryzyka

Po 1 mies.

Nadciśnienie

stopnia 1

≥3 cz. ryzyka, zespół

metaboliczny, subkliniczne

uszkodzenia narządowe

Nadciśnienie

stopnia 2

0 - 2 cz. ryzyka

Zasady rozpoczynania leczenia (3)

Niezwłoczne/

natychmiastowe

/ wdrożenie

farmakoterapii

wskazane jest w następujących sytuacjach:



Nadciśnienie stopnia 3



Nadciśnienie stopnia 2 oraz ≥3 cz. ryzyka, zespół
metaboliczny lub powikłania narządowe



Nadciśnienie stopnia 1 jeśli współistnieje jawna
choroba układu sercowo-naczyniowego lub choroby
nerek lub cukrzyca

Zasady rozpoczynania leczenia (4)

Poza leczeniem podwyższonego ciśnienia

należy kontrolować wszystkie
współistniejące, odwracalne czynniki ryzyka

Leczenie należy rozpoczynać zanim dojdzie do

uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego

Modyfikacja stylu życia

Leczenie niefarmakologiczne - zasady



Normalizacja masy ciała



Ograniczenie soli kuchennej



Nie nadużywanie alkoholu



Zwiększenie aktywności fizycznej



Zaprzestanie palenia papierosów



Stosowanie odpowiedniej diety (owoce i
warzywa, ograniczenie tłuszczów)

Modyfikacja stylu życia

Chory z nadwagą/otyłością



Dążenie do uzyskania właściwej masy
ciała (BMI < 25 kg/m

2

)



Dążenie do zmniejszenia obwodu pasa:

- kobiety < 80 cm
- mężczyźni < 94 cm



Wprowadzenie ograniczeń kaloryczne i
zwiększenie aktywności fizycznej



W przypadku stosowania leków
zmniejszających łaknienie ściśle
kontrolować ciśnienie

Modyfikacja stylu życia

Ograniczenia spożycia soli

Ograniczyć spożycie soli kuchennej < 5g NaCl

(85 mmol Na) /dobę

W tym celu, rekomendowane jest:



Zaprzestanie używania soli w trakcie
przygotowywania posiłków w domu i dosalania potraw



Spożywanie więcej posiłków z naturalnych, świeżych
składników



Unikanie produktów konserwowanych związkami sodu

Modyfikacja stylu życia

Spożycie alkoholu

W przypadku, gdy całkowite wyeliminowanie

alkoholu nie jest konieczne należy:



U mężczyzn: dzienne spożycie ograniczyć do 20-
30 g w przeliczeniu na czysty etanol



U kobiet dzienne spożycie ograniczyć do 10- 20 g
w przeliczeniu na czysty etanol

Modyfikacja stylu życia

Aktywność fizyczna

W celu zwiększenia aktywności fizycznej należy

zalecać:



Codzienne, systematyczne wykonywanie wysiłku o
umiarkowanej intensywności przez 30-45 min



Wykonywanie ćwiczeń wytrzymałościowych
(chodzenie, bieganie, pływanie) uzupełnionych
ćwiczeniami oporowymi (przysiady)



Unikanie wysiłków izometrycznych (dźwiganie
dużych ciężarów)



U pacjentów z chorobą serca może okazać się
konieczne wykonanie wysiłkowego EKG i
rehabilitacja pod nadzorem medycznym

Modyfikacja stylu życia

Palenie tytoniu

Zwalczanie nałogu palenia papierosów:



Prowadzenie aktywnego poradnictwo dotyczącego
zaprzestania palenia tytoniu



Co najmniej raz w roku przeprowadzenie minimalnej
interwencji antynikotynowej



W razie konieczności zalecanie:
- substytucji nikotyną (plastry, gumy do żucia)
- leczenia bupropionem
- leczenia werenikliną



W razie niepowodzeń kierowanie do poradni leczenia
uzależnień



Zapobieganie zwiększeniu ciężaru ciała

Modyfikacja stylu życia

Dodatkowe zalecenia



Zwiększenie spożycia warzyw i innych pokarmów
pochodzenia roślinnego, bogatych w potas np.
pomidory, banany (4-5 porcji lub 300g/dz.)*



Unikanie pokarmów o dużej zawartości tłuszczów
zwierzęcych (nasycone kwasy tłuszczowe i
cholesterol)



Zastąpienie tłustych pokarmów zwierzęcych rybami,
owocami, jarzynami i innymi produktami
zawierającymi nienasycone kwasy tłuszczowe

*

Rekomendacja nie dotyczy chorych z niewydolnością

nerek lub zwiększonym ryzykiem hiperkaliemii

Pierwsza wizyta kontrolna

1. 2-4 tyg. po rozpoczęciu terapii

przeciwnadciśnieniowej

2. W trakcie wizyty należy:



sprawdzić czy pacjent stosuje się do zaleceń lekarskich

dotyczących zażywanych leków i postępowania
niefarmakologicznego



określić skuteczność terapii (pomiar CTK, ew. wyniki

pomiarów domowych)



zapytać o ewentualne skutki uboczne terapii

Częstość wizyt kontrolnych

Zależy od:



Współpracy z chorym



Wartości ciśnienia tętniczego



Występowania uszkodzeń narządowych i

chorób współistniejących



Występowania innych czynników ryzyka

Zasady ustalania wizyt kontrolnych



Wizytę kontrolną

po zmianie leczenia

(zamiana

lub dodanie leku, zmiana dawki, przerwanie
terapii) należy zalecić zwykle

po 2 tygodniach



Wizyty kontrolne

po uzyskaniu prawidłowych

wartości ciśnienia

(i pełnym zaopatrzeniu w leki)

oraz przy dobrej współpracy można zalecić w
następujących odstępach czasu:

- u pacjentów z grupy

niskiego ryzyka

leczonych farmakologicznie :

raz na 6

miesięcy

- u pacjentów z grupy

niskiego ryzyka

leczonych niefarmakologicznie :

raz na 3

miesiące

- u pacjentów z grupy

(bardzo) wysokiego

ryzyka

raz na 3 miesiące



Edukacja pacjenta o ryzyku związanym z nadciśnieniem
oraz o korzyściach wynikających z leczenia



Uzyskanie informacji o stosowaniu się pacjenta do
zaleceń, wynikach domowych pomiarów ciśnienia i
działaniach ubocznych terapii



Wykonanie co najmniej 2 pomiarów ciśnienia tętniczego



Przekazanie pacjentowi instrukcji dotyczących leczenia
i dalszego postępowania niefarmakologicznego

Wizyty kontrolne – składowe



Co najmniej

raz w roku

dokonać oceny

modyfikowalnych czynników ryzyka, które w
czasie ostatniego badania były poza granicami
normy



Co najmniej

raz na 3 lata

dokonać oceny

wszystkich pozostałych czynników ryzyka

Wizyty kontrolne - składowe

Pomiary domowe i 24-godzinne

ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia

Docelowe wartości ciśnienia

Pomiary ambulatoryjne

(wartość średnia):

24 godziny <125/80 mmHg
Dzień < 135/85 mmHg
Noc < 120/70 mmHg

Pomiary domowe

(średnia z 2

pomiarów rano i 2 wieczorem przez 6
kolejnych dni):
<135/85 mmHg
<130/80 mmHg, jeśli występuje
cukrzyca, ChUK lub choroba nerek

Wizyta kontrolna – składowe



Dostosowanie schematu leczenia do stylu życia i
potrzeb pacjenta



Uproszczenie schematu leczenia i w miarę
możliwości zmniejszenie liczby tabletek
przyjmowanych codziennie



Włączenie członków rodziny pacjenta w proces
leczenia



Prowadzenie leczenia nie przekraczającego
możliwości finansowych pacjenta

Skierowanie do specjalisty



W ciągu 6 miesięcy terapii nie uzyskano
docelowych wartości ciśnienia pomimo
stosowania 3 leków w pełnych dawkach (w
tym diuretyku)



Uprzednio uzyskana dobra kontrola uległa
pogorszeniu pomimo zażywania leków



Wystąpiły objawy wskazujące na
nadciśnienie wtórne

Objawy sugerujące nadciśnienie wtórne



Choroby nerek – białkomocz, badalny guz w obrębie jamy brzusznej, nawracające infekcje

układu moczowego, leukocyty i erytrocyty w osadzie moczu, częste przyjmowanie leków z
grupy NSAiDS



Naczyniowo-nerkowe - szmer w obrębie jamy brzusznej, zaawansowana retinopatia,

początek przed 30 rokiem życia, nagły początek po 50 roku życia przy współistnieniu
miażdżycy innych tętnic lub licznych czynników ryzyka miażdżycy, nawracające obrzęki płuc,
wzrost stężenia potasu lub kreatyniny po rozpoczęciu terapii inhibitorem ACE lub sartanem



Guz chromochłonny nadnerczy -napadowe zwyżki ciśnienia z towarzyszącymi zlewnymi

potami i tachykardią, uporczywe bóle głowy, spadek masy ciała



Zespół Cushinga - otyłość centralna przebiegająca z zaczerwienieniem twarzy,

hirsutyzmem, zmiany skórne z wybroczynami i rozstępami, osłabieniem siły mięśniowej,
zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i zaburzeniami miesiączkowania



Pierwotny hiperaldosteronizm – hipokaliemia, wielomocz, osłabienie i drżenia mięśni



Nadczynność lub niedoczynność tarczycy -kliniczne i laboratoryjne cechy nadczynności

lub niedoczynności tarczycy



Koarktacja aorty - ochłodzenie i bóle kończyn dolnych, słabe tętno lub szmer na tętnicach

udowych



Obturacyjny bezdech senny - głośne chrapanie, okresy bezdechu podczas snu, uczucie

zmęczenia po przebudzeniu, senność w ciągu dnia, nadwaga lub otyłość, przerośnięte migdałki
i wiotkie podniebienie miękkie



Leki i substancje - doustna antykoncepcja ,niesteroidowe leki przeciwzapalne, sterydy,

kokaina i amfetamina, cyklosporyna ,erytropoetyna

Zaprzestanie leczenia



Do rozważenia:

-u chorych z niskim ryzykiem i ściśle

przestrzegających zaleceń niefarmakologicznych

-po długim okresie dobrej kontroli (co najmniej 12

m-cy) zarówno w pomiarach gabinetowych jak i
domowych (lub ABPM)



Stopniowo i ostrożnie zmniejszać dawkę lub ilość
stosowanych leków – nie należy odstawiać wszystkich
leków gwałtownie!

Wybór leku powinien uwzględniać:



Wcześniejsze doświadczenie lekarza w leczeniu



Wpływ leku na inne czynniki ryzyka sercowo-

naczyniowego



Obecność subklinicznych uszkodzeń narządowych



Obecność innych chorób, wiek, zawód i preferencje

chorego



Możliwość interakcji lekowych i działań

niepożądanych

(uwaga ciąża!)



Koszt leków i możliwości finansowe pacjenta

Farmakoterapia nadciśnienia – główne zasady

Korzyści z leczenia wynikają w głównej mierze z

faktu obniżenia ciśnienia tętniczego

Preferowane są leki o całodobowym
działaniu hipotensyjnym przy podawaniu
raz na dobę

Rozpoczynanie farmakoterapii nadciśnienia

Monoterapia

Leczenie skojarzone

Diuretyki

ß-

adrenolityki

Antagoniści

receptora

AT

1

Antagoniści

wapnia

Inhibitory ACE

Nadciśnienie

1, 2, 3

stopnia

Małe dawki

leków

Pełne dawki

leków

Nadciśnienie

3 stopnia

Leki z 5 głównych grup leków hipotensyjnych:



o udowodnionym wpływie na rokowanie



stosowane w monoterapii lub leczeniu skojarzonym

Przeciwwskazania do poszczególnych klas

leków

Grupa leków

Przeciwwskazania
bezwzględne

Przeciwwskazania
względne

Leki moczopędne

Dna moczanowa

Zespół metaboliczny

Nietolerancja glukozy

Hiponatremia <130 mmol/l

Ciąża

ß-adrenolityki

Astma oskrzelowa

Blok przeds.-komor. II lub III

0

Bradykardia <50/min

Przewlekła obturacyjna choroba

płuc

Choroba naczyń obwodowych

Zespół metaboliczny

Nietolerancja glukozy

Sportowcy i chorzy aktywni

fizycznie

Inhibitory
konwertazy

Ciąża

Hiperkaliemia > 5.0 mmol/L

Obustronne zwężenie tętnic

nerkowych

Obrzęk naczynioruchowy w

wywiadach

Antagoniści wapnia

(poch.dihydropiryd
yny)

Tachyarytmie

Niewydolność serca

Antagoniści wapnia
(werapamil/diltiaze
m)

Blok przeds.-komor. II lub III

0

Niewydolność serca

Bradykardia <50 /min

Uporczywe zaparcia (werapamil)

Antagoniści
receptora AT1

Ciąża

Hiperkaliemia >5.0 mmol/L

Obustronne zwężenie tętnic

nerkowych

Antagoniści
aldosteronu

Niewydolność nerek

Hiperkaliemia >5.0 mmol/L

Rozpoczynanie farmakoterapii nadciśnienia



Nie powinny być stosowane, jako leki

pierwszego wyboru u osób z cukrzycą i u chorych w
wieku podeszłym, za wyjątkiem sytuacji, gdy u
chorych występuje dławica piersiowa, stan po zawale
serca lub niewydolność serca



Nie powinny być preferowane u chorych z

zespołem metabolicznym, otyłością brzuszną,
nieprawidłowym stężeniem glukozy na czczo czy
upośledzoną tolerancją węglowodanów



Niekorzystne efekty metaboliczne ß-

adrenolityków ulegają nasileniu przy łącznym
stosowaniu z tiazydami

ß-adrenolityki -

kontrowersje

* tylko metoprolol, bisoprolol, karwedilol, nebiwolol

Stan Kliniczny

Rozpoczynanie farmakoterapii

Terapia

skojarzona

DT

BB

A
Ca
(dh
p)

A Ca
(n-
dhp)

ACEI ARB

AA

D
P

AB

Przerost lewej komory serca

X

X

Przebyty zawał serca

X

X

X

X

Dławica piersiowa

X

X

X

X

Niewydolność serca

X

X*

X

X

X X

Migotanie przedsionków

nawracające

X

X

Migotanie przedsionków

utrwalone

X

X

Częstoskurcz nadkomorowy

X

Tachyarytmie

X

Wybór terapii przeciwnadciśnieniowej w

szczególnych sytuacjach klinicznych

DT-diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny, BB-beta-adrenolityk, A Ca – antagonista
wapnia, dhp-dihydropirydynowy, n-dhp-nie-dyhydropirydynowy, ACEI-inhibitor
konwertazy, ARB-antagonista receptora AT1, AA-antagonista ladosteronu, DP-
diuretyk pętlowy, AB-alfa-adrenolityk.

Stan Kliniczny

Rozpoczynanie farmakoterapii

Terapia

skojarzona

DT

BB

A Ca
(dhp
)

A Ca
(n-
dhp)

ACEI

ARB

AA

DP

AB

Nadciśnienie u osób w wieku
podeszłym

X

X

X

X

Przebyty udar mózgu

X

X

X

Miażdżyca tętnic obwodowych

X

X

Zespół metaboliczny

X

X

X

X

Cukrzyca

X

X

Dna moczanowa

X

X

X

X

X

Wybór terapii przeciwnadciśnieniowej w

szczególnych sytuacjach klinicznych

DT-diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny, BB-beta-adrenolityk, A Ca –
antagonista wapnia : dhp-dihydropirydynowy, n-dhp-nie-dihydropirydynowy,
ACEI-inhibitor konwertazy, ARB-antagonista receptora AT1, AA-antagonista
aldosteronu, DP-diuretyk pętlowy, AB-alfa-adrenolityk.

Stan Kliniczny

Rozpoczynanie farmakoterapii

Terapia

skojarzona

Met

yl-

dop

a

DT

BB

ACa
(dhp)

A Ca
(n-
hdp)

ACEI ARB

AA

DP

AB

Mikroalbuminuria /

białkomocz

X

X

Dysfunkcja nerek/

nefropatia cukrzycowa /

niecukrzycowa

X

X

Niewydolność nerek

X

X

X

Ciąża

X

X

X

Zaburzenia lipidowe

X

X

X

X

X

Jaskra

X

Osoby rasy czarnej

X

X

Wybór terapii przeciwnadciśnieniowej w

szczególnych sytuacjach klinicznych

DT-diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny, BB-beta-adrenolityk, A Ca – antagonista
wapnia, dhp-dihydropirydynowy, n-dhp-nie-dihydropirydynowy, ACEI-inhibitor
konwertazy, ARB-antagonista receptora AT1, AA-antagonista aldosteronu, DP-
diuretyk pętlowy, AB-alfa-adrenolityk.

Diuretyki

tiazydowe/

tiazydopodobne

Inhibitory ACE

Antagoniści

wapnia*

Antagoniści

receptora

AT

1



1

-adrenolityki

Terapia skojarzona nadciśnienia

ß-

adrenolityki

Udowodniony wpływ na
rokowanie CV

Preferowane połaczenia

Możliwe połaczenia

*W skojarzeniu z beta-blokerami tylko
pochodne dihydropirydynowe

Terapia skojarzona nadciśnienia

Skuteczne i dobrze tolerowane połączenia



Inhibitor konwertazy i antagonista wapnia



Inhibitor konwertazy i diuretyk tiazydowy



Antagonista receptora AT1 i diuretyk

tiazydowy



Antagonista wapnia i antagonista receptora

AT1



Antagonista wapnia i diuretyk tiazydowy



ß-adrenolityk i antagonista wapnia

(pochodna

dihydropirydyny)

Terapia skojarzona nadciśnienia



U niektórych chorych konieczne jest stosowanie

trzech i więcej preparatów dla uzyskania kontroli
ciśnienia



Przy leczeniu skojarzonym 3 lekami – jednym z

nich powinien być diuretyk



W leczeniu skojarzonym celem zwiększenia

skuteczności leczenia warto wykorzystywać preparaty
złożone stanowiące stałe połączenie dwóch leków
(uproszczenie schematu leczenia i zwiększenie
przestrzegania zaleceń terapeutycznych)



Intensyfikacja terapii powinna być szybsza u

chorych z grupy wysokiego ryzyka, zaś wolniejsza u
chorych w wieku podeszłym.

Algorytm leczenia hipotensyjnego u chorych

z niższym ryzykiem sercowo-naczyniowym

Potwierdzone rozpoznanie nadciśnienia lub ciśnienie wysokie prawidłowe

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Wdrożenie postępowania niefarmakologicznego: 1 lub 3

m-ce

S

k

ie

ro

w

a

n

ie

d

o

s

p

e

cj

a

lis

ty

CTK 140-159 i/lub 90-99

mmHg

+ ≥ 3 cz .ryzyka/ zespół

metaboliczny / subkliniczne

uszkodzenia narządowe

Monoterapia (dawka mała)

Monoterapia (do dawki

pełnej)

Dwa leki w małych dawkach

Trzeci lek (mała dawka)

Trzeci lek

(

(do dawki pełnej)

Sprawdź:
1. czy w schemacie leczenia jest diuretyk
2. poprawność pomiaru ciśnienia
3. stosowanie się chorego do zaleceń

Nadciśnienie trudne do

leczenia / oporne

C

T

K

>

d

o

ce

lo

w

e

g

o

CTK >
docelowego

Dwa leki w pełnych dawkach

CTK > docelowego

CTK > docelowego

CTK > docelowego

CTK > docelowego

CTK – ciśnienie tętnicze

CTK 160-179 i/lub 100-109

mmHg

+ 0-2 cz. ryzyka

CTK 130-139 i/lub 85-89

+ ≥3 cz. ryzyka / zespół

metaboliczny /

subkliniczne uszkodzenia

narządowe

C

T

K

>

d

o

c

e

lo

w

e

g

o

p

o

3

m

-c

a

ch

CTK > docelowego po 1
m-cu

CTK 140-159 i/lub 90-99

mmHg

+ 0-2 cz. ryzyka

CTK > docelowego po 3 m-cach

C

T

K

>

d

o

c

e

lo

w

e

g

o

Algorytm leczenia hipotensyjnego u chorych

z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym

Potwierdzone rozpoznanie nadciśnienia lub ciśnienie wysokie prawidłowe

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Wdrożenie postępowania niefarmakologicznego

+ natychmiastowa farmakoterapia

CTK 160-179 i/lub 100-109 mmHg

+ ≥ 3 cz .ryzyka/ zespół metaboliczny /

subkliniczne uszkodzenia narządowe

CTK >179 i/lub 109 mmHg

CTK 130-159 i/lub 85-99 mmHg

+ jawna choroba układu sercowo-

naczyniowego / cukrzyca /choroba

nerek

S

k

ie

ro

w

a

n

ie

d

o

s

p

e

c

ja

lis

ty

Monoterapia (dawka mała)

Monoterapia (do dawki

pełnej)

Dwa leki w małych dawkach

Trzeci lek (mała dawka)

Trzeci lek (do dawki pełnej)

Sprawdź:
1. czy w schemacie leczenia jest
diuretyk
2. poprawność pomiaru ciśnienia
3. stosowanie się chorego do zaleceń

Nadciśnienie trudne do

leczenia / oporne

C

T

K

>

d

o

c

e

lo

w

e

g

o

C

T

K

>

d

o

c

e

lo

w

e

g

o

CTK >
docelowego

Dwa leki w pełnych dawkach

CTK > docelowego

CTK > docelowego

CTK > docelowego

CTK > docelowego

CTK – ciśnienie tętnicze

CTK > docelowego

Sytuacje szczególne

Nadciśnienie w wieku podeszłym

W terapii nadciśnienia tętniczego:



przy braku szczególnych wskazań, terapię można
rozpoczynać od wszystkich podstawowych klas
leków z wyjątkiem beta-blokerów (a w
szczególności atenololu) tj.

diuretyków,

antagonistów wapnia, ACE-I lub sartanów

.



beta-blokery powinny jednak być stosowane w
przypadku istnienia indywidualnych wskazań jak
– dusznica bolesna, stan po zawale serca,
niewydolność serca, zaburzenia rytmu,
nadczynność tarczycy.



początkowe dawki leków powinny być mniejsze, a
późniejsze intensyfikowanie leczenia — bardziej
stopniowe ze względu na większe
prawdopodobieństwo działań niepożądanych.

Sytuacje szczególne

Nadciśnienie w wieku podeszłym

Wskazania do wykonania próby

ortostatycznej u osób starszych z

nadciśnieniem:



w przypadku rozpoczynania terapii



zmiany leczenia,



upadku,



zawrotów głowy lub zasłabnięć,



obecność cukrzycy.



Pacjenci, którzy przekroczyli 80 rok życia i nie są bardzo
obciążeni chorobami współistniejącymi, a wartości
ciśnienia tętniczego przekraczają wartości 160 lub 90
mmHg, i po pionizacji > 140/90mmHg powinni być leczeni
hipotensyjnie.



Cel terapii u tych chorych (tj. powyżej 80 r.ż) powinien
wynosić < 150/80 mmHg



Dostępne wyniki badań u chorych powyżej 80 roku życia
wskazują, że terapię powinno się rozpoczynać od
długodziałającego diuretyku tiazydowego a następnie ACEI

Sytuacje szczególne

Nadciśnienie w wieku podeszłym



U kobiet planujących zajście w ciążę należy unikać
stosowania inhibitorów ACE i antagonistów receptora
angiotensyny ze względu na potencjalne teratogenne
działanie tych leków w ciąży



Nadciśnienie nie stanowi przeciwwskazania do stosowania
hormonalnej terapii zastępczej lub doustnej antykoncepcji



W okresie stosowania

HTZ lub dustnej antykoncepcji

należy dokonywać kontrolnych

pomiarów ciśnienia przy

każdej wizycie

,



Spośród środków antykoncepcyjnych najmniej
niekorzystny wpływ na wartości ciśnienia mają preparaty
zawierające jedynie progestagen

Sytuacje szczególne

Nadciśnienie u kobiet

• Uprzednio występujące nadciśnienie - CTK ≥ 140/90 mm Hg
występujące przed ciążą lub rozwijające się przed 20. tygodniem ciąży.

• Nadciśnienie wywołane ciążą - przebiegające bez białkomoczu lub jeśli
jest związane z istotnym białkomoczem (> 300 mg/l lub > 500 mg/24 h lub
co najmniej 2+ w teście paskowym) –określa się jako stan
przedrzucawkowy. Rozwija się po upływie 20 tygodni ciąży.

• Uprzednio występujące nadciśnienie z nałożonym nadciśnieniem
wywołanym ciążą z białkomoczem - uprzednio występujące nadciśnienie
wiąże się z dalszym wzrostem ciśnienia oraz wydalaniem białka z moczem
wynoszącym co najmniej 3 g//24 h w całodobowej zbiórce moczu po 20.
tygodniu ciąży.

• Nadciśnienie nie dające się sklasyfikować przed porodem -
nadciśnienie z objawami systemowymi lub bez takich objawów, stwierdzone
po 20 tygodniach ciąży, jeżeli wcześniejsze wartości CTK są nieznane lub
niepewne.

Sytuacje szczególne

Nadciśnienie u kobiet w ciąży



U kobiet w ciąży z CTK 140–149 lub 90–95 mmHg należy rozważyć

postępowanie niefarmakologiczne (w tym ścisły nadzór i
ograniczenie aktywności fizycznej).



W nadciśnieniu wywołanym ciążą (z białkomoczem lub bez niego)

farmakoterapia jest wskazana, jeżeli ciśnienie tętnicze  140/90
mm Hg

.



Jeśli SBP  170 mm Hg lub DBP  110 mm Hg, należy to

traktować jako wskazanie do hospitalizacji.



W nadciśnieniu w ciąży, które nie jest ciężkie,

lekami z wyboru

,

podawanymi doustnie, są (w kolejności):

metyldopa, labetalol,

antagoniści wapnia

.



W sytuacjach

zagrożenia życia

preferowanym środkiem jest

labetalol lub nitrogliceryna

. W przypadku ich braku, hydralazyna

może być stosowana parenteralnie, lecz istnieją doniesienia o
wzroście częstości występowania działań niepożądanych w okresie
okołoporodowym.

Sytuacje szczególne

Nadciśnienie u kobiet w ciąży

W przypadku cukrzycy typu 2:



Docelowe ciśnienie tętnicze powinno wynosić ok.. 130/80 mm
Hg,



Farmakoterapię można rozpocząć już wtedy, gdy występuje
nadciśnienie stopnia 1



Dostępne dane wskazują, że obniżanie ciśnienia tętniczego
chroni również przed wystąpieniem i rozwojem uszkodzenia
nerek. Pewną dodatkową ochronę można uzyskać, stosując
inhibitor układu renina–angiotensyna (antagonistę receptora
angiotensyny lub inhibitor ACE)

(cd.)

Sytuacje szczególne

Chory z cukrzycą



Inhibitor układu renina–angiotensyna powinien być stałym
składnikiem terapii skojarzonej oraz preferowanym lekiem w
monoterapii



Mikroalbuminuria stanowi wskazanie do stosowania leków
hipotensyjnych już wtedy, gdy ciśnienie mieści się w zakresie
wartości wysokich prawidłowych. Lekami preferowanymi są
inhibitory układu renina–angiotensyna.



Planując terapię, należy rozważyć interwencję ukierunkowaną na
wszystkie czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, włącznie ze
stosowaniem statyny



Ciśnienie tętnicze trzeba mierzyć także w pozycji stojącej w
przypadku wystapienia objawów wskazujących na hipotonię i
intensyfikacji terapii

Sytuacje szczególne

Chory z cukrzycą



Wystąpienie mikroalbuminurii u chorego z

cukrzycą stanowi wskazanie do blokowania układu

RAA (ACEI lub sartan) niezależnie od wysokości

ciśnienia krwi



Ocena mikroalbuminurii powinna być dokonywana

raz w roku

Sytuacje szczególne

Chory z cukrzycą

i mikroalbuminurią

U wszystkich osób z zespołem metabolicznym -

realistycznym celem jest

zmniejszenie masy ciała

o 7-10% w ciągu 6-12 miesięcy

poprzez

stosunkowo niewielkie zmniejszenie wartości

energetycznej pożywienia (o 500-1000 kcal

dziennie), które jest zwykle bardziej skuteczne niż

stosowanie rygorystycznej diety.

Sytuacje szczególne

Zespół metaboliczny



Farmakoterapię należy rozpoczynać od inhibitora
układu renina–angiotensyna, dołączając, w razie
potrzeby, antagonistę wapnia lub małą dawkę
diuretyku tiazydowego. Pożądane jest obniżanie
ciśnienia < 130/85 mm Hg



U pacjentów z zespołem metabolicznym należy unikać
stosowania β-adrenolityków (

szczególnie w skojarzeniu

z diuretynami tiazydowymi) - chyba że występują
specjalne wskazania do podawania tych leków.

Sytuacje szczególne

Zespół metaboliczny



Ochrona przed progresją dysfunkcji nerek
wymaga :

1)

ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego (ok.

130/80mmHg)

2) obniżenia białkomoczu do wartości jak

najbliższych normie



Osiągnięcie docelowego ciśnienia tętniczego
zwykle

wymaga terapii skojarzonej kilkoma lekami

hipotensyjnymi (w tym diuretykiem pętlowym)

Sytuacje szczególne

Chory z niewydolnością nerek



Nadciśnienie

w ostrej fazie udaru

powinno być

leczone

jedynie jeśli wartości

przekraczają

: skurczowe

220 mmHg

lub rozkurczowe 120mmHg. (lekiem z wyboru jest labetalol)



W powyższym przypadku ciśnienie powinno obniżać się
powoli do wartości nie niższych niż 180/110 mmHg



Leczenie fibrynolityczne może być stosowane jeśli wartości
ciśnienia są niższe od 185/110 mmHg



W drugiej dobie po udarze

można rozpocząć

leczenie

hipotensyjne, jeśli wartości

CTK przekraczają 180 i/lub

120mmHg

.



W odległym okresie po przebytym udarze należy dążyć do
normalizacji ciśnienia a dotychczasowe dane wskazują na
skuteczność

diuretyków, ACE-I i sartanów

.

Sytuacje szczególne

Chory z udarem mózgu

CTK >140/90 mm Hg przy stosowaniu 3 leków (w tym

diuretyku), właściwie skojarzonych w odpowiednich
dawkach

Przyczyny



Brak modyfikacji stylu życia, w tym:

przyrost masy ciała

znaczne spożywanie alkoholu



Przyjmowanie leków i substancji powodujących wzrost

ciśnienia tętniczego

(np. lukrecja, kokaina, glikokortykosteroidy,

niesteroidowe leki przeciwzapalne itp.)



Nierozpoznana wtórna postać nadciśnienia tętniczego

Częste przyczyny:

obturacyjny bezdech senny,

choroby nerek,
pierwotny hiperaldosteronizm,
zwężenie t. nerkowej



Przeciążenie objętościowe spowodowane:

nieodpowiednim leczeniem diuretykami
postępującą niewydolnością nerek
znacznym spożyciem sodu

Nadciśnienie oporne na leczenie

Potwierdź oporne nadciśnienie

Ciśnienie gabinetowe> 140/90 lub 130/80 u

pacjentów z cukrzycą lub przewlekłą chorobą

nerek

i

przepisane

3

leki

przeciwnadciśnieniowe

w

optymalnych

dawkach, w tym, jeśli to możliwe diuretyk
lub-ciśnienie

gabinetowe

prawidłowo

kontrolowane, ale pacjent wymaga 4 lub

więcej leków przeciwnadciśnieniowych

Wyklucz pseudooporne nadciśnienie

Czy pacjent przestrzega zaleceń
dotyczących leczenia? Ocena pomiarów
domowych, wykluczenie efektu białego
fartucha, wykonaj ABPM

Zidentyfikuj odwracalne elementy

stylu życia

Otyłość, brak aktywności fizycznej,
nadmierne spożycie alkoholu, soli, dieta
ubogoresztkowa

Wyeliminuj lub zminimalizuj

interakcje lekowe

Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Sympatykomimetyki
Stymulanty
Doustne leki antykoncepcyjne
Lukrecja, narkotyki

Przeprowadź skrining w kierunku

wtórnych postaci nadciśnienia

-obturacyjny bezdech senny (chrapanie,

nadmierna senność w ciągu dnia),
-pierwotny aldosteronizm (hipokaliemia

spontaniczna incyndentaloma, słabość mięśni)
-przewlekła choroba nerek (klirens

kreatyniny<30ml/min),
-zwężenie tętnicy nerkowej (młoda

kobieta,obecność miażdżycy, pogorszenie

funkcji nerek),
-pheochromocytoma (nadciśnienie

napadowe,kołatanie serca, ból głowy),
-zespół Cushinga (twarz księżycowata, otyłość

centralna, rozstępy skórne),
-koarktacja aorty (różnice tętna na tętnicy

ramiennej i udowej, szmer skurczowy)

Leczenie farmakologiczne

-maksymalizuj dawkę diuretyku, rozważ

dołączenie antagonisty aldosteronu

(spironolaktom, amilorid),
-stosuj leki o różnych mechanizmach działania,

2x dziennie, szczególnie w porze wieczornej,
-stosuj diuretyk pętlowy (furosemid, torasemid)

u pacjentów z przewlękłą chorobą nerek i/lub

otrzymujących silny wazodilatator

Skieruj do specjalisty

-w przypadku nadciśnienia wtórnego
-gdy nadciśnienie pozostaje niekontrolowane

po 6 miesiącach leczenia (w ośrodku

referencyjnym u 53% pacjentów z opornym

nadciśnieniem uzyskano <140/90)

Przyczyny pozornej oporności nadciśnienia tętniczego



Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych



Niewłaściwe leczenie – zbyt małe dawki leków, brak
diuretyku w terapii skojarzonej



Wzrost ciśnienia mierzonego w warunkach
klinicznych
(efekt „białego fartucha”)



Błędy w pomiarze ciśnienia tętniczego



Nadciśnienie rzekome

Nadciśnienie oporne na leczenie

Nadciśnienie tętnicze

Leczenie współistniejących czynników ryzyka

Leki hipolipemizujące



U wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i
jawną

chorobą układu sercowo-naczyniowego

lub

cukrzycą typu 2

należy rozważyć leczenie

statyną

,

dążąc do uzyskania stężeń cholesterolu całkowitego i
cholesterolu frakcji LDL w surowicy odpowiednio < 4,5
mmol/l (175 mg/dl) oraz < 2,5 mmol/l (100 mg/dl) lub
niższego, jeśli to możliwe



U pacjentów z nadciśnieniem bez jawnej choroby
układu sercowo-naczyniowego, ale obciążonych

wysokim ryzykiem

(ryzyko incydentu w ciągu 10 lat 

20%) także należy rozważyć leczenie

statyną

, nawet

jeżeli początkowe stężenia cholesterolu całkowitego i
cholesterolu frakcji LDL w surowicy nie są podwyższone

Leczenie przeciwpłytkowe



Pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i

incydentem sercowo-

- naczyniowym

w wywiadzie należy poddać terapii

przeciwpłytkowej, zwłaszcza małą dawką

kwasu

acetylosalicylowego

, jeżeli ryzyko krwawienia nie jest nadmiernie

zwiększone



Małą dawkę kwasu acetylosalicylowego trzeba również rozważyć u
osób z nadciśnieniem bez choroby układu sercowo-naczyniowego
w wywiadzie, jeśli pacjent ma

> 50 lat,

stężenie kreatyniny

w

surowicy jest umiarkowanie

zwiększone

lub stwierdza się

wysokie

ryzyko sercowo-naczyniowe

.



By zminimalizować ryzyko krwotocznego udaru mózgu, leczenie
przeciwpłytkowe należy rozpoczynać

po uzyskaniu kontroli

ciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze

Leczenie współistniejących czynników ryzyka

Stany zagrożenia życia

Sytuacje wymagające szybkiej interwencji z powodu

wysokiego ciśnienia (>180 i/lub120 mmHg)

Stan nagły (emergency)



Pacjenci ze znacznie podwyższonymi wartościami CTK i
ostrymi powikłaniami (encefalopatia, MI, niestabilna
dusznica, obrzęk płuc, rzucawka, udar, uraz głowy,
masywne krwawienie, rozwarstwienie aorty wymagaja
hospitalizacji i leczenia parenteralnego

Stan pilny (urgency)



W razie braku powikłań, w większości przypadków nie
jest wymagana hospitalizacja, ale konieczne jest
natychmiastowe wdrożenie leczenia skojarzonego per os