Astma wysiłkowa

Astma

przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych,

będąca przyczyną nadreaktywności oskrzeli,

prowadzącej do nawracających epizodów

świszczącego oddechu, duszności, ucisku w

klatce piersiowej i kaszlu, występujących

głównie w nocy i nad ranem. Epizodom tym

zwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o

zmiennym nasileniu, często ustępująca

samoistnie lub pod wpływem leczenia.

astma wysiłkowa

. Charakteryzuje się ona odwracalnym

zwężeniem dróg oddechowych,

objawiającym się podczas wysiłku

fizycznego lub po nim. Rozwija się u osób z

nadreaktywnością drzewa oskrzelowego,

co objawia się zwężeniem oskrzeli w

odpowiedzi na energiczne ćwiczenia

fizyczne w wyniku skurczu mięśni gładkich,

obrzęku błony śluzowej ścian oskrzeli oraz

nadmiernego wydzielania śluzu.

astma wysiłkowa

Jest powszechnym zjawiskiem,
które może ograniczać aktywność
ruchową, zwłaszcza u dzieci,
młodzieży i młodych dorosłych.

astma wysiłkowa

Występowanie tego schorzenia u

sportowców różni się w zależności od

dziedziny: od 12 % wśród koszykarzy do

55 % wśród narciarzy biegowych.

Okazuje się, że zależnie od rodzaju

sportu i zastosowanych kryteriów

diagnostycznych występowanie astmy

wysiłkowej u sportowców jest znacznie

częstsze niż pierwotnie sądzono i waha

się od 10 do 50 %.

Przyczyny

Teoria osmotyczna - w warunkach prawidłowych

podczas wdychania przez nos suchego powietrza o

temperaturze 0 st. C w nosie, gardle i oskrzelach

pierwszych siedmiu generacji następuje

przystosowywanie powietrza - przed osiągnięciem

delikatnych błon pęcherzykowych zostaje ono ogrzane do

temperatury 37 st. C i nawilżone parą wodną. Podczas

ćwiczeń wentylacja znacząco wzrasta, osiągając nawet

200 l na minutę. Powietrze wdychane ustami omija etap

przygotowawczy w górnych drogach oddechowych. Aby

ogrzac i nawilżyć powietrze docierające do dolnych dróg

oddechowych, błona śluzowa początkowego odcinka

drzewa oskrzelowego musi oddać wodę z płynu

powierzchniowego, ulegając tym samym wysuszeniu

Przyczyny

Następuje zmiana osmolarności, pH i

temperatury płynu okołorzęskowego.

Uważa się że hiperosmolarność dróg

oddechowych powoduje uwolnienie

mediatorów i zwężenie dróg oddechowych.

Wśród mediatorów może znajdować się

histamina, leukotrieny i prostaglandyny,

uwalniane z mastocytów i/lub komórek

nabłonka.

Przyczyny

Teoria naczyniowa - teoria ponownego szybkiego

ogrzania - wyjaśnia dlaczego astma wysiłkowa może

wystąpić po zakończeniu treningu. Zwiększona w

czasie intensywnego wysiłku wentylacja ochładza

drogi oddechowe. Gdy wysiłek fizyczny się kończy,

naczynia krwionośne oskrzeli rozszerzaja się, żeby jak

najszybciej ogrzać nabłonek. Nastepuje przekrwienie z

odbicia oskrzelowego łożyska naczyniowego i

zwężenie dróg oddechowych. Poszerzone naczynia

mogą także utracić szczelność, co prowadzi do

uwalniania mediatorów i zwężenia oskrzeli.

Etapy odpowiedzi w astmie
wysiłkowej.

Zwykle podczas wysiłku prawidłowe drogi

oddechowe rozszerzają się, dzięki czemu

wentylacja może pokryć zwiększone

zapotrzebowanie mięśni na tlen.

Przyjmuje się, że rozszerzenie oskrzeli

wynika ze zmniejszonej aktywności

cholinergicznej na początku wysiłku. Role

może także odgrywać wzrost stężenia

katecholamin - adrenaliny i noradrenaliny.

Etapy odpowiedzi w astmie
wysiłkowej.

Odpowiedź wczesna - u pacjentów z astmą wysiłkową

początkowe rozszerzenie oskrzeli ma mniejsze nasilenie, a po 6-8

minutach energicznych ćwiczeń następuje zwężenie oskrzeli. Po 15

minutach od rozpoczęcia wysiłku pojawia się maksymalny spadek

czynności płuc. W 30-60 minut po zakończeniu wysiłku czynność

płuc wraca do poziomu wyjściowego. Dla wywołania tej

natychmiastowej reakcji wysiłek fizyczny musi osiągnąć poziom

krytyczny, przewyższający zwykle 80 % maksymalnej

przewidywanej pracy serca.
Astmogenność poszczególnych dziedzin sportu zależy

prawdopodobnie od intensywności wysiłku i warunków środowiska.

Prawdopodobieństwo wystąpienia astmy wysiłkowej jest mniejsze

podczas wysiłku o średnim natężeniu, wykonywanego z przerwami,

niż w czasie ćwiczeń ciągłych i bardzo intensywnych.

Etapy odpowiedzi w astmie
wysiłkowej

Odpowiedź późna - u około 30 % pacjentów z astmą

wysiłkową, a zwłaszcza u dzieci po 6-8 godzinach od

zakończenia wysiłku następuje powtórny spadek w

funkcjonowaniu płuc, czyli reakcja typu późnego. Uważa się,

że aktywowanie komórek tucznych i uwolnienie mediatorów

przyciąga do dróg oddechowych komórki zapalne.

Okres refrakcji - u 50 % sportowców z astmą wysiłkową

intensywne ćwiczenia wykonywane w ciągu 2 godzin po

wstępnym epizodzie astmy wywołanym wysiłkiem prowokują

o połowę słabsza od poprzedniej odpowiedź w postaci

zwężenia oskrzeli. Okres ten nazwany jest fazą refrakcji.

Niejasny jest mechanizm, który go wywołuje.

Czynniki wyzwalające

Ważnymi czynnikami wyzwalającymi astmę

wysiłkową są warunki środowiska.

Szczególnie astmogenne jest zimne, suche

powietrze, także zanieczyszczenia

powietrza takie jak dym tytoniowy,

dwutlenek siarki, tlenek azotu, również

alergeny pochodzące z powietrza, jak

pleśnie i pyłki.

Dyscypliny sportu a astma

Sporty bardziej astmogenne :

Związane z dużą wentylacją minutową:

koszykówka, kolarstwo, biegi

długodystansowe
Związane z narażeniem na zimne i suche

powietrze : narciarstwo przełajowe, hokej na

lodzie

Sporty średnio astmogenne : baseball,

futbol, golf, sztuki walki, sprint, squash,

pływanie, tenis, siatkówka, podnoszenie

ciężarów, zapasy.

Postępowanie niefarmakologiczne

Ważnym elementem postępowania w przypadku astmy jest

trening fizyczny. Niektórzy badacze utrzymują, że wykonywanie

regularnych ćwiczeń aerobowych zmniejsza reaktywność dróg

oddechowych. Ważnym elementem zapobiegawczym jest

unikanie wysiłku w zimnym i suchym powietrzu. zimą ćwiczyć w

pomieszczeniach Przed intensywnym wysiłkiem zaleca się

odpowiednią rozgrzewkę, gdyż może ona wywołać zjawisko

refrakcji. Większość sportowców musi mimo to profilaktycznie

stosować leki, gdyż refrakcja ma charakter częściowy. Objawy

astmy wysiłkowej może także zmniejszyć stopniowe ochłonięcie

zamiast gwałtownego przerywania wysiłku, gdyz spowalnia to

rozgrzewanie się dróg oddechowych i łagodzi następowe

poszerzenie naczyń krwionośnych i obrzęk.

Leczenie farmakologiczne:

Leki podawane przed wysiłkiem: w zapobieganiu astmie

wysiłkowej lekami z wyboru są agoniści receptora

adrenergicznego beta

2

. Mają one szybki początek

działania (w ciągu 5 min.), przedłużone działanie (do 6

godz.) i są wygodne w użyciu. Podane ok. 30 min. przed

wysiłkiem u 90% pacjentów zapobiegają wystąpieniu

objawów astmy. Agoniści receptorów beta

2

o dłuższym

działaniu np. salmeterol mają wolniejszy początek

działania, działają do 12 godz., chcąc wykorzystać

szczyt ich działania należy przyjmować lek 4 godz.

przed wysiłkiem fizycznym. Są one użyteczne dla

sportowców startujących w dziedzinach

wytrzymałościowych, takich jak maratony i triatlon.

Leczenie farmakologiczne:

Podczas wysiłku wszyscy sportowcy z astmą wysiłkową

powinni mieć przy sobie inhalator z szybko działającym

agonistą receptora beta

2

.

Kolejne leki z najszerzej stosowanych leków profilaktycznych

to stabilizatory mastocytów np. kromoglikan sodowy. Nie

mają one wpływu rozszerzającego oskrzela i nie powinny być

stosowane w celu leczenia ostrych objawów. Podane ok. 20

min. Przed planowanym wysiłkiem, zapobiegają objawom

astmatycznym u 70-80 % pacjentów. Ma on. Podobnie jak sól

sodowa nedokromilu, właściwości przeciwzapalne i wydaje

się zapobiegać odpowiedzi późnej fazy w astmie wysiłkowej.

Leczenie farmakologiczne:

Leki długo działające: w przypadku pacjentów z

astmą przewlekłą podstawą leczenia są wziewne

kortykosteroidy. U pacjentów z izolowaną astmą

wysiłkową stosowanie tych leków bezpośrednio

przed wysiłkiem nie przynosi korzyści.

Przyjmowane doraźnie nie są skuteczne. W

przypadku niektórych sportowców skuteczne może

być połączenie agonisty rec. Beta2 z

kortykosteriodem wziewnym., szczególnie jeżeli

istniała oporność na leki rozszerzające oskrzela i

stabilizatory mastocytów.

Leczenie farmakologiczne:

Substancje doświadczalne: wykazano, że stosowanie

wziewnej heparyny, poprzez wpływ na komórki tuczne, ma

działanie blokujące objawy choroby. Nie wydaje się

wywierać wpływu na mięśnie gładkie. Ma razie jej

stosowanie pozostaje na etapie eksperymentu.

Leki moczopędne - Wykazano, że wziewny furosemid

osłabia też objawy astmy wysiłkowej. Jego użycie pozostaje

w fazie doświadczalnej.

Wśród modyfikatorów leukotrienów wyróżniamy

antagonistów receptora leukotrienowego: montelukast i

zafirlukast oraz inhibitora 5- lipooksygenazy - zileuton.

Leczenie farmakologiczne:

Badacze wykazali też, że na chorych na astmę

wysiłkową korzystny wpływ ma wziewna

indometacyna. Jest ona inhibitorem

cyklooksygenazy i blokuje wytwarzanie

prostaglandyn, z których niektóre zwężają oskrzela.

Jednak inne prostaglandyny działają rozszerzająco

na oskrzela i u niektórych ich blokowanie mogłoby

okazać się niekorzystne. Analizowano też wpływ

witaminy C i wykazano korzystny efekt jej

stosowania w dużych dawkach w astmie wysiłkowej.

Jej stosowanie wymaga dalszych badań.

Doping

Organizacje sportowe na całym świecie zajmują się

działaniem leków stosowanych w astmie wysiłkowej

na zwiększenie objętości oddechowej oraz na

zapewnienie efektu pobudzającego i

anabolicznego. Choć leki rozszerzające oskrzela u

chorych na astmę powodują powrót zwężonych

oskrzeli do stanu wyjściowego, nie wykazano, aby

poprawiały one u osób bez astmy wysiłkowej

normalne napięcie, objętość oddechową lub by

powodowały zwiększenie wydolności sportowca

ponad stan wyjściowy. Większość z tych leków jest

obłożona ograniczeniami lub zakazana, gdyż mogą

być uznane za środki stymulujące.

Doping

Canadian Center for Ethics in Sports zakazała

używania wszystkich agonistów rec. Beta

2

z

wyjątkiem salbutamolu, terbutaliny i salmeterolu,

które są dopuszczone tylko we wziewach.

Sportowcy muszą dostarczyć komisji

antydopingowej pisemne zaświadczenie od

lekarza. Podobne zasady obowiązują w stosunku

do wziewnych kortykosteriodów. Obecnie

organizacje sportowe dopuszczają stabilizatory

mastocytów i antagonistów leukotrienów.

Wpływ na wyniki

U większości sportowców wpływ astmy na start w zawodach

jest niejasny. Z drugiej strony, sportowcy z astmą ćwiczą z

wyższym ekwiwalentem wentylacji i ciężej pracują nad

oddychaniem, czego rezultatem jest mniejsze maksymalne

zużycie tlenu. Sugeruje to, że nawet jeśli nie dochodzi do

jawnego zwężenia oskrzeli podczas wysiłku fizycznego, astma

wysiłkowa może się objawić jako subtelne, lecz istotne

obniżenie wydolności. Jeśli objawy astmy są dobrze

kontrolowane metodami niefarmakologicznymi i odpowiednimi

lekami profilaktycznymi, choroba nie ogranicza udziału w

zawodach. Przykładem tego jest wielu sportowców chorujących

na astmę wysiłkową, a mimo to uczestniczących w Igrzyskach

Olimpijskich i zdobywających medale. Dla sportowca

niewyczynowego miarą sukcesu leczniczego jest pełne

uczestnictwo w sportach i aktywności fizycznej.