BRONCHOSKOPIA

Dr med. Wojciech Piotrowski

Klinika Pneumonologii i Alergologii

UM w Łodzi

Kurs specjalizacyjny z chirurgii klatki piersiowej

Łódź, listopad 2006

Wskazania kliniczne

• Uporczywy lub napadowy kaszel

• Wykrztuszanie

• Krwioplucie

• Duszność

• Objawy fizykalne wskazujące na zwężenie

oskrzela

• Nawracające infekcje

• Kontrola kikuta po resekcji

• Podejrzenie złamania oskrzela

• Podejrzenie guza w nosogardzieli

M. Pirożyński, 1999

Wskazania radiologiczne

• Niedodma lub rozedma obturacyjna
• Rozsiane zmiany płucne
• Zniekształcenie zarysu/przebiegu oskrzela
• Ruch wahadłowy śródpiersia
• Powiększenie węzłów śródpiersia i wnęk
• Cień guzowaty lub okrągły
• Przewlekające się zapalenie opłucnej

M. Pirożyński, 1999

Wskazania lecznicze

• Toaleta drzewa oskrzelowego
• Niedodma pooperacyjna
• Usunięcie ciała obcego
• Udrożnienie zwężonych oskrzeli przez zmiany

wewnątrzoskrzelowe

• Tamowanie krwawienia
• Płukanie płuc w proteinozie
• Monitorowanie stanu oskrzeli po inhalacji

toksycznych gazów oraz materiału

promieniotwórczego

M. Pirożyński, 1999

Wskazania do

bronchoskopii sztywnej

• Masywne krwawienie
• Laseroterapia
• Resekcja wewnątrzoskrzelowa
• Usuwanie ciał obcych
• Protezowanie dróg oddechowych

Wang & Mehta, 1995

Przeciwwskazania

• Ciężka niewydolność oddechowa

PaO

2

<50 mmHg

• Ciężka niewydolność krążenia
• Świeży zawał serca (6 tygodni)
• Zaburzenia rytmu
• Zaostrzenie astmy, ciężka obturacja

FEV

1

<1 L

M. Pirożyński, 1999

Powikłania

• Krwawienie
• Skurcz oskrzeli
• Uszkodzenie krtani, tchawicy, oskrzeli
• Uszkodzenie i pozostawienie części

bronchoskopu w drogach oddechowych

• Desaturacja
• Gorączka
• Zaburzenia rytmu
• Ryzyko zgonu <0.01%

Bezpieczeństwo

U CHOREGO NA POChP:

• Spirometria przed zabiegiem
• Saturacja, RKZ
• U pacjentów z całkowita

niewydolnością oddechową –
ostrożnie z tlenem i sedacją!

Bezpieczeństwo

CHORY PO SPLENEKTOMII I ZE SZTUCZNĄ

ZASTAWKĄ:

Podaj przed bronchoskopią

antybiotyk !!!

Bezpieczeństwo

Wykonywanie badań
koagulologicznych u pacjentów bez
znanych czynników ryzyka nie jest
konieczne.

Bezpieczeństwo

• U chorych, u których przewidujemy

wykonanie biopsji leczonych doustnymi
antykoagulantami należy odstawić lek na 3
dni lub podać wit. K

• Jeżeli odstawienie doustnego antykoagulantu

niesie za sobą duże ryzyko, należy
zmniejszyć INR<2,5 i włączyć heparynę

• W przypadku planowanej przezoskrzelowej

biopsji płuca zawsze należy oznaczyć liczbę
płytek, czas protrombinowy, APTT

Bezpieczeństwo

• 4 godziny bez jedzenia
• 2 godziny bez picia

Bezpieczeństwo

• Jeżeli nie ma przeciwwskazań należy

proponować pacjentom sedację

• Najczęściej stosowane leki:

midanium, relanium, fentanyl

• Rutynowe stosowanie atropiny nie

jest uzasadnione

Bezpieczeństwo

Całkowita dawka lidokainy nie powinna
przekraczać 8.2 mg/kg (około 30 ml 2%
roztworu dla pacjenta o masie 70 kg)

Skład zespołu

1. Lekarz wykonujący badanie
2. Wykwalifikowana pielęgniarka
3. Wskazana dodatkowa asysta

monitorowanie

• Saturacja (PaO

2

≥ 90%)

• Tętno
• EKG u chorych z grupy ryzyka
• Sprzęt resuscytacyjny musi być łatwo

dostępny

Ocena dróg oddechowych

• Nos, gardło – krwawienie, nieprawidłowości

anatomiczne, guzy, nacieki...

• Krtań – symetria i ruchomość fałdów

głosowych, szerokość szpary głosni, okolica

podgłośniowa

• Tchawica – drożność, ustawienie, przebieg w

stosunku do osi długiej, cechy kompresji...

• Ostroga główna - ustawienie, budowa,

ruchomość...

• Drzewo oskrzelowe – konieczna ocena

wszystkich oskrzeli segmentowych

Bronchoskopowa

diagnostyka guza

wewnątrzoskrzelowego

• Wycinki (co najmniej 5)
• Biopsja szczoteczkowa - cytologia
• Popłuczyny/bronchoaspirat - cytologia

Bronchoskopowa

diagnostyka guza

niewidocznego w

endoskopii

• Guzy obwodowe:

 BAL – cytologia

 Biopsja szczoteczkowa - cytologia

 Biopsja przezoskrzelowa guza o lokalizacji obwodowej

• Guzy centralne o lokalizacji

pozaoskrzelowej:

 biopsja igłowa przezoskrzelowa (EBUS,

bronchoskopia wirtualna)

Przezoskrzelowa obwodowa

biopsja płuca

transbronchial lung biopsy - TBLB

Wskazania:

 Zmiany rozsiane (badanie histopatologiczne)
 Guzy obwodowe
 Infekcje (TBC, Pneumocystis carini)
 Chory po przeszczepie (bronchiolitis obliterans

jako objaw odrzucenia)

TBLB - powikłania

• 5-7 % powikłań

• Odma

• Krwawienie

• Zatory powietrzne do CUN (?)

Bronchoalveolar lavage -

BAL

• Płat środkowy lub języczek jeżeli

badania obrazowe nie wskazują
inaczej

• Minimalna objętość podana 60 ml
• 4 porcje
• Stała suplementacja tlenu –

możliwość desaturacji !

• Często wskazana sedacja

BAL – skład komórkowy

u osoby zdrowej

• Liczba komórek >10 x 10

6

• Makrofagi >90%
• Limfocyty <15%
• Neutrofile <3%
• Eozynofile <0.5%
• Bazofile i komórki tuczne <0.5%
• Komórki nabłonka <3%
• Erytrocyty <1%

DIAGNOSTYKA

FOTODYNAMICZNA (PDD)





















 











aplikacja

fotouczulacza

405 nm





630 nm
690 nm

DETEKCJA

Syntaza ALA

ALA
dehydrataza

Porfobilinogenaz
a

Dekarboksylaza

uroporfirynogeno
wa

Sukcynylo CoA +
glicyna

ALA

Porfobilinogen

Uroporfirynogen III

Koproporfirynogen III

Protoporfiryna III (IX)

+

+

+

Diagnostyka

fotodynamiczna

wskazania

• Dodatnia cytologia plwociny przy

prawidłowych badaniach obrazowych

• Kontrola kikuta
• Ocena marginesu nacieku
• Poszukiwanie zmian synchronicznych
• Badania przesiewowe w grupach

wysokiego ryzyka ???

Klasyczna bronchofiberoskopia

Diagnostyka fotodynamiczna

Udrażnianie dróg

oddechowych

• Terapia fotodynamiczna
• Laseroterapia Nd:YAG, laser argonowy
• Krioterapia
• Elektrokoagulacja
• Poszerzanie balonem
• Protezowanie

Ciało obce w oskrzelach

Grupy ryzyka:

•dzieci do 3 roku życia

•osoby upośledzone umysłowo

•utrata przytomności

•padaczka

•stan upojenia alkoholowego

Większość ciał obcych

aspirowana jest

do prawego oskrzela