BADANIE

PODMIOTOWE

w PEDIATRII

WYWIAD

1- dane osobowe,

2 – skargi główne,

3 – rozwinięcie skarg

głównych,

4 –przebyte choroby, urazy,

4a – wywiad noworodkowy,

4b – wywiad dotyczący

żywienia,

4c – dotychczasowy rozwój,

4d – szczepienia,

5 – inne objawy,

6 – wywiad rodzinny,

7 – wywiad socjalny.

Dane

osobowe

•Dane takie jak imię,

nazwisko, wiek, płeć, adres,
zwykle znajdują się już w
dokumentacji medycznej.

•Lekarz może ponownie o

nie zapytać celem
uspokojenia
zdenerwowanej matki.

Skargi

główne

•Dolegliwości pacjenta,

które są powodem
zgłoszenia się do lekarza.

•Powinny być zapisane

krótko; w miarę
możliwości własnymi
słowami matki i/lub
dziecka.

Skargi

główne

•

W punkcie skargi główne
należy wpisać

rzeczywiste dolegliwości,
a nie rozpoznanie, nawet
jeżeli jest ono
sugerowane przez matkę
(rodziców).

Wywiad dotyczący

obecnej choroby

•Historia obecnej choroby

jest opisem (rozwinięciem)
skarg głównych, od
najwcześniejszego
początku, poprzez przebieg
choroby do stanu
obecnego.

Wywiad → obecna

choroba

•Lekarz powinien pozwolić

matce opowiedzieć
przebieg choroby dziecka
własnymi słowami z
podkreśleniem faktów,
które uzna ona za ważne.

Wywiad → obecna

choroba

•Ważne jest aby podczas

zbierania wywiadu nie
sugerować matce
ewentualnych własnych
przemyśleń dotyczących
przebiegu choroby i/lub
rozpoznania.

Analiza objawu-(ów)

►początek

- Czas powstania,
- Sposób (nagły, powolny,

stopniowy),

- Czynniki wywołujące/

predysponujące (uraz,
zakażenie, wysiłek
fizyczny)

Analiza objawu-(ów)

►charakterystyka

- Charakter objawu (wielkość),
- Lokalizacja i promieniowanie (np.

bólu),

- Nasilenie objawu-(ów),
- Przebieg w czasie (stały lub

przerywany, relacja czasowa do
innych zdarzeń),

- Czynniki nasilające i łagodzące objaw,
- Objawy towarzyszące.

Analiza objawu-(ów)

►

przebieg

- Sposób pojawiania się

objawu-(ów): pojedyncze lub

nawracające, związek z porą

dnia/nocy,

- Progresja (poprawa,

pogorszenie, bez zmian),

- Wpływ stosowanego

leczenia.

Analiza objawu-

(ów)

♦

typ lub charakter

objawu,

♦ lokalizacja,
♦ nasilenie,
♦ czas trwania,
♦ czynniki towarzyszące.

Analiza objawu-(ów)

• Charakter – opisany własnymi

słowami pacjenta,

• Lokalizacja – jak najbardziej

specyficzna (dziecko powinno
pokazać palcem),

• Nasilenie - opis zachowania się

dziecka,

• Czas trwania i przebieg,
• Czynniki towarzyszące – wszystkie,

które zmieniają powyższe.

Analiza objawów

● początek

:

- data, - tryb rozpoczęcia, -

czynniki wywołujące,

● charakterystyka

:

- charakter, - lokalizacja, -

nasilenie,

- czynniki nasilające i łagodzące, -

dodatkowe objawy;

● przebieg

:

- częstość pojawiania się, -

progresja,

- efekty leczenia.

WYWIAD

DOTYCZĄCY

PRZESZŁOŚCI

MEDYCZNEJ

PACJENTA

Wywiad dotyczący

przebytych chorób,

urazów…

•Wywiad dotyczący

przeszłości medycznej
dziecka zawiera również
informacje odnoszące się do
wszystkich aspektów
zdrowia dziecka, które
zwyczajowo pomija się w
historii choroby dorosłych,
takich jak:

☻ wywiad dotyczący

okresu

noworodkowego,

☻ wywiad

żywieniowy

,

☻ dane dotyczące

rozwoju fizycznego i

psychoruchowego,

☻ szczepienia.

Okres

noworodkowy

•Choroby matki – przed i w

czasie ciąży; leki, używki,

•Wiek płodowy,
•Rodzaj porodu,
•Stan noworodka

bezpośrednio po

urodzeniu (skala Apgar).

Cecha

0 punktów 1 punkt

2 punkty

A

Appearance (Skin

color)

kolor skóry

sinica

całego ciała

tułów różowy,

sinica części

dystalnych

kończyn

całe ciało

różowe

P

Pulse

puls/na min.

niewyczuwa

ly lub <80

80-100

>100

G

Grimace (Reflex

irritability)

reakcja na bodźce(np.

wprowadzenie

cewnika do nosa)

brak

grymas twarzy

kaszel lub

kichanie

A

Activity (Muscle

tone)

napięcie mięśni

brak

napięcia,

wiotkość

ogólna

napięcie obniżone,

zgięte kończyny

napięcie

prawidłowe,

samodzielne

ruchy

R

Respiration

oddychanie

brak

oddechu

wolny i

nieregularny

głośny płacz

Okres

noworodkowy

▼parametry rozwoju

fizycznego noworodka,

▼pourodzeniowy spadek

masy ciała i czas powrotu
do wagi urodzeniowej,

▼żółtaczka,
▼testy przesiewowe.

Okres

noworodkowy

•Możliwe problemy:
◊ gorączka, ◊ drgawki,
◊ krwawienia, ◊ sapka,
◊ uraz okołoporodowy,
◊ porażenia, ◊ zmiany

skórne,

◊ wrodzone wady rozwojowe.

Żywienie

•Sposób zbierania wywiadu

dotyczącego żywienia
zależy od wieku dziecka.

•Im młodsze dziecko, tym

wywiad żywieniowy
powinien być bardziej
szczegółowy i dokładny.

Żywienie

W odniesieniu do

niemowląt ważne są:

◘ sposób żywienia

(naturalny, preparaty
przemysłowe, preparaty
przygotowane w domu,
preparaty lecznicze),

Żywienie

◘

czas i przyczyna zmiany

sposobu żywienia

(pierś→butelka,

butelka→filiżanka,

zmiana jednego typu

mieszanki na inny, czas

wprowadzenia pokarmów

stałych, diety

eliminacyjne),

Żywienie

◘

przerwy pomiędzy

karmieniami,

◘ czas trwania jednego

karmienia,

◘ spożywana ilość,
◘ chęć do jedzenia

(apetyt),

◘ przyrost masy ciała

(spadek),

Żywienie

◘ dodatek witamin, ew.

żelaza,

◘ problemy związane z

karmieniem:

- ulewanie i wymioty,
- wypluwanie, przeżuwanie,
- odmowa jedzenia,
- kolka, biegunka .

Żywienie

W odniesieniu do starszych

dzieci przydatne jest
sporządzenie przez rodziców
dzienniczka – spisu, tego co
dziecko jadło wczoraj i
upewnienie się przez
lekarza, że jest to menu
typowe dla większości dni.

Żywienie

Lekarz powinien również

zapytać

☼ o: przekąski pomiędzy

posiłkami,

☼ potrawy ulubione i

nielubiane

☼ ostatnio zauważone zmiany

łaknienia,

☼ zwyczaje związane ze

spożywaniem posiłków.

Rozwój fizyczny

•Wiarygodność relacji

rodziców odnośnie
przebiegu
dotychczasowego
rozwoju fizycznego i
psychoruchowego jest
często wątpliwa.

Rozwój

fizyczny

•W ocenie rozwoju

fizycznego lepiej korzystać

z wiarygodnych źródeł,

takich jak książeczka

zdrowia dziecka, karta

ucznia itp. lub porównać

obecne osiągnięcia

rozwojowe ze standardami

(siatki, tabele).

Rozwój

fizyczny

W ocenie dotychczasowego
rozwoju somatycznego ważne
są:
☺masa ciała→6 m.ż., 1 i 5 r. ż.
☺wysokość ciała→1 r.ż., 4 r.ż.
☺przebieg ząbkowania,
☺okres dojrzewania

płciowego.

Rozwój

psychoruchowy

Najważniejsze osiągnięcia w

rozwoju tzw. kamienie milowe:

☻wiek utrzymywania głowy w

pozycji pionowej,

☻wiek samodzielnego siedzenia,
☻wiek samodzielnego chodzenia,
☻wiek, w którym dziecko mówiło

pierwsze słowa, świadomie.

Szczepienia

Ponieważ rodzice zwykle

nie znają nazw
szczepionek i terminów
szczepień – lepiej
posłużyć się
dokumentacją medyczną
(książeczka zdrowia
dziecka, karta szczepień).

Szczepienia

•należy wpisać nazwę choroby

(szczepionki), datę

szczepienia i liczbę injekcji,

ostatni wynik próby

tuberkulinowej, ew. odczyny

poszczepienne.

•w przypadku wcześniejszego

podania surowicy, γ-globuliny,

transfuzji krwi- powinno to

być również odnotowane.

Przebyte choroby,

urazy

Poza chorobami wymienionymi

przez rodziców zawsze pytamy
o:

●

choroby zakaźne wieku

dziecięcego,

● alergie,

●

przyjmowane leki,

●

przebyte urazy, zabiegi

operacyjne, hospitalizacje

.

Inne objawy…

•W tej części badania należy

zapytać o inne objawy
niewymienione w skargach
głównych. Należy przy tym
zapewnić rodziców, że
główny problem zdrowotny
dziecka nie będzie
pominięty.

Inne objawy …

•Ogólny stan zdrowia-

tolerancja wysiłku, nocne

poty, gorączki, słaby

przyrost masy ciała.

•Skóra – wysypki, suchość

skóry, trądzik, utrata

włosów, zmiany paznokci.

Inne objawy …

•Głowa – bóle głowy,

zawroty, urazy głowy,

•Oczy – niedowidzenie,

zez, infekcje,
nadmierne łzawienie,
używanie okularów,
soczewek,

Inne objawy…

•Nos – krwawienia z nosa,

trudności w oddychaniu
przez nos, zaburzenia
węchu

•Uszy – ból, wyciek z ucha,

niedosłuch lub głuchota,

•Jama ustna – krwawienia z

dziąseł, bóle zębów,

Inne objawy …

•Gardło – ból gardła,

trudności w połykaniu,
czkawka, chrypka,

•Szyja – ból, sztywność,

kręcz szyi, wole,
powiększenie węzłów
chłonnych,

Inne objawy …

•Klatka piersiowa -

powiększenie gruczołów
piersiowych, guzy,
powiększenie węzłów
chłonnych pachowych,

Inne objawy …

•Układ oddechowy –

przewlekły kaszel, częste
infekcje, świst wdechowy
/ wydechowy, wydzielina,

•Układ krążenia – sinica,

nietolerancja wysiłku,
morfologia krwi,

Inne objawy …

•Układ pokarmowy –

nudności, wymioty,
wzdęcia, zaparcia,
biegunki,

•Uklad moczowo-płciowy –

ból podczas mikcji,
częstość, poliuria, nycturia,
powiększenie moszny,

Inne objawy …

•Problemy

ginekologiczne - data
pierwszej i ostatniej
miesiączki, regularność
cyklu miesiączkowego,
wydzielina z pochwy,
antykoncepcja,

Inne objawy …

•Układ mięśniowo-

szkieletowy – osłabienie
mięśni, brak koordynacji
ruchów, ból i sztywność
stawów, bóle pleców,
nieprawidłowy chód,

Inne objawy …

•Układ nerwowy –

drgawki, drżenia, utrata
pamięci, lęki nocne,
zaburzenia mowy,
zwyczaje,

Zwyczaje

1- zaburzenia

zachowania (ssanie
kciuka, gryzienie
paznokci, kołysanie się,
chód na palcach,
masturbacja, pica)

Zwyczaje

2 – tryb życia (czas snu

nocnego, drzemki,
aktywność fizyczna,
kontrola zwieraczy,
regularność oddawania
stolca),

Zwyczaje

3 – frustracje, reakcje na

stres,

4 – stosowanie leków,

używek, narkotyków,
alkoholu, palenie
tytoniu.

Inne objawy…

•Układ endokrynny –

nietolerancja ciepła/
zimna, nadmierne
pragnienie, nadmierna
potliwość, słony smak
potu, objawy pokwitania.

Wywiad

rodzinny

►

Zbierany jest celem

ustalenia obecności
chorób
dziedzicznych i
społecznych w
rodzinie

Wywiad

rodzinny

♦

w wywiadzie rodzinnym

„drzewo genealogiczne”

odnosi się do krewnych

pierwszego stopnia,

♦ w przypadku dziecka są

to: dziadkowie, rodzice,

rodzeństwo.

Wywiad

rodzinny

♦ stan zdrowia osób żyjących,
♦ ew. przyczynę zgonu,
♦ obecność chorób takich jak:

choroby serca, nadciśnienie
tętnicze, nowotwory,
cukrzyca, otyłość, alergie…

Wywiad

rodzinny

…astma, gruźlica,

mukowiscydoza,

…choroby nerek,
…wrodzone wady

rozwojowe,

…upośledzenie umysłowe,
…drgawki, zaburzenia

psychiczne.

Wywiad

rodzinny

•Podczas zbierania wywiadu

rodzinnego, ważne jest,
aby w niektórych
przypadkach dokładnie
sprecyzować pytanie o ojca
dziecka (który nie musi być
mężem matki).

Wywiad

socjalny

•Ta część historii choroby

obejmuje czynniki

osobowe, socjalne i

ekonomiczne, które

wpływają na wszystkie

aspekty

psychobiologicznego

zdrowia dziecka i rodziny.

Wywiad

socjalny

•Dom i otaczające

środowisko,

•Wykształcenie i zawód

członków rodziny,

•Tradycje kulturowe i

religijne.

Wywiad

socjalny

•Dom:
rodzaj mieszkania, ilość

pomieszczeń, ogrzewanie,
warunki sanitarne,
systemy zabezpieczeń,
specyficzne problemy
(insekty).

Wywiad

socjalny

•

Środowisko:

sąsiedztwo, rówieśnicy,

rodzaj transportu do

szkoły, dostępność miejsc

zabaw, potencjalne

zagrożenia (fabryki,

przestępstwa, wypadki).

Wywiad

socjalny

◊ wykształcenie i zawód

rodziców:

- Typ aktywności,
- Czas pracy,
- Zagrożenia środowiskowe,
- Warunki finansowe rodziny.

Wywiad

socjalny

•Tradycje kulturowe i

religijne:

- Zwyczaje żywieniowe,
- Postawa wobec

wychowania dzieci,

- Stosunek do opieki

zdrowotnej.

Opis przypadku

•A teenager acting

strangely

(Nienaturalne

zachowanie

nastoletniego chłopca).

Mirna Farrah, Pediatric

Annals, 2000, 29, 86-88.

17-letni chłopiec,

którego

wywiad nie wskazywał

na występowanie

znaczących dolegliwości i

chorób, został

przywieziony karetką do

izby przyjęć z powodu

zaburzeń świadomości,

które dominowały w

obrazie klinicznym.

Chłopiec został

przyprowadzony do

pielęgniarki szkolnej przez

dwóch kolegów, ponieważ

„dziwnie się zachowywał”; w

gabinecie obserwowano go

przez około godzinę. Opisano,

że był zapatrzony w przestrzeń

i nie rozpoznawał kolegów. W

gabinecie pielęgniarki przestał

odpowiadać na pytania i upadł

do przodu z otwartymi oczami.

Zaczął się cały trząść.

Wstrząsanie ustało

samoistnie po 5 minutach,

następnie chłopiec stał się

senny.

U pacjenta od tygodnia

utrzymywało się

upośledzenie drożności

nosa, kaszel, złe

samopoczucie, a okresowo

ból głowy. Przez pierwsze 4

dni miał on podwyższoną

ciepłotę ciała.

Kontakt z pacjentem był

dobry; odpowiadał

przecząco na pytania o

gorączkę, ból głowy,

zaburzenia widzenia,

kołatanie serca, ból w

klatce piersiowej, wymioty,

biegunkę, zaparcie, uraz, a

także o przyjmowanie

jakichkolwiek leków,

narkotyków lub alkoholu.

W wywiadzie nie

stwierdzono znaczących

chorób ani zaburzeń, w tym

także drgawek. Drgawki nie

występowały też w

wywiadzie rodzinnym.

Chłopiec mieszkał w domu z

obojgiem rodziców.

Koledzy, którzy

przyprowadzili chłopca do

pielęgniarki szkolnej,

podali, że tego ranka palili

marihuanę.