Ostra biegunka u dzieci

Ostra biegunka u dzieci

Definicja ostrej

Definicja ostrej

biegunki

biegunki

•

Zmiana konsystencji stolca na płynną lub półpłynną

Zmiana konsystencji stolca na płynną lub półpłynną

i/lub znamienne zwiększenie liczby wypróżnień w

i/lub znamienne zwiększenie liczby wypróżnień w

ciągu doby w porównaniu do poprzedniego okresu u

ciągu doby w porównaniu do poprzedniego okresu u

danego dziecka, z towarzyszącą gorączką lub

danego dziecka, z towarzyszącą gorączką lub

wymiotami albo bez takich objawów

wymiotami albo bez takich objawów

•

Niemowlęta i dzieci < 2 r.ż. karmione sztucznie

Niemowlęta i dzieci < 2 r.ż. karmione sztucznie

lub w sposób mieszany:

lub w sposób mieszany:

zespół chorobowy charakteryzujący się oddawaniem

zespół chorobowy charakteryzujący się oddawaniem

przez dziecko wodnistych stolców w liczbie większej

przez dziecko wodnistych stolców w liczbie większej

niż 3 na dobę lub oddaniem przynajmniej jednego

niż 3 na dobę lub oddaniem przynajmniej jednego

stolca z domieszką krwi, ropy lub śluzu

stolca z domieszką krwi, ropy lub śluzu

•

Czas trwania objawów zwykle < 7 dni, nie dłużej niż

Czas trwania objawów zwykle < 7 dni, nie dłużej niż

14 dni

14 dni

•

Najczęstsza choroba wieku dziecięcego

Najczęstsza choroba wieku dziecięcego

•

Rocznie na ostrą biegunkę zapada około 1,5 miliarda dzieci

Rocznie na ostrą biegunkę zapada około 1,5 miliarda dzieci

na świecie < 5. roku życia

na świecie < 5. roku życia

•

Powoduje ona 1,5-2,5 mln zgonów dzieci (< 5. roku życia)

Powoduje ona 1,5-2,5 mln zgonów dzieci (< 5. roku życia)

•

Europa: u dzieci < 3 rż 0,5- epizodów na dziecko na rok

Europa: u dzieci < 3 rż 0,5- epizodów na dziecko na rok

•

Widoczne zmniejszenie liczby zgonów w ostatnich latach -

Widoczne zmniejszenie liczby zgonów w ostatnich latach -

kampania propagująca leczenie z zastosowaniem DPN

kampania propagująca leczenie z zastosowaniem DPN

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

•

Biegunka

Biegunka

•

Wymioty

Wymioty

•

Nudności

Nudności

•

Gorączka

Gorączka

•

Ból brzucha

Ból brzucha

Czynniki etiologiczne

Czynniki etiologiczne

biegunki infekcyjnej

biegunki infekcyjnej

Wirusy

Wirusy

- Rotawirus

- Rotawirus

10-35%

10-35%

- Norowirus

- Norowirus

2-20%

2-20%

- Adenovirus

- Adenovirus

2-12%

2-12%

- Astrovirus

- Astrovirus

ESPGHAN/ESPID JPGN 2008

ESPGHAN/ESPID JPGN 2008

Patogeny biegunek

Patogeny biegunek

bakteryjnych

bakteryjnych

-

Compylobacter

Compylobacter

4-13%

4-13%

-

Salmonella

Salmonella

5-18%

5-18%

-

Shigella

Shigella

0,3-1,4%

0,3-1,4%

-

Escherichia coli

Escherichia coli

-

Yersinia

Yersinia

0,4-3%

0,4-3%

-

Clostridium dificille

Clostridium dificille

-

Vibrio cholerae

Vibrio cholerae

-

Staphylococcus aureus (toksyny A,B,C,D,E)

Staphylococcus aureus (toksyny A,B,C,D,E)

Czynniki etiologiczne biegunki

Czynniki etiologiczne biegunki

infekcyjnej pierwotniaki

infekcyjnej pierwotniaki

- Cryptosporidium parvum

- Cryptosporidium parvum

0-3%

0-3%

- Giardia lamblia

- Giardia lamblia

0,9-3%

0,9-3%

- Entamoeba histolytica

- Entamoeba histolytica

0-4%

0-4%

Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. Fields Virology 3rd ed.
Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.

Bakterie

Nieznane –

45-60%

Rotaviru

s

Caliciviru

s

Rotavir

us

Escherichi

a coli

Parazyt

y

Inne

bakterie

Kraje rozwinięte

Adenoviru

s

Caliciviru

s

Astroviru

s

Adenoviru

s

Astroviru

s

Nieznane

Kraje rozwijające się

Udział patogenów

Udział patogenów

raportowanych

raportowanych

jako przyczyny biegunek u

jako przyczyny biegunek u

dzieci

dzieci

Najczęstsze patogeny w

Najczęstsze patogeny w

zależności od wieku

zależności od wieku

< 1 rż

< 1 rż

1-4 rż

1-4 rż

> 5rż

> 5rż

•

Rotavirus

Rotavirus

•

Norovirus

Norovirus

•

Adenowvirus

Adenowvirus

•

Salmonella

Salmonella

•

Rotavirus

Rotavirus

•

Norovirus

Norovirus

•

Adenowvirus

Adenowvirus

•

Salmonella

Salmonella

•

Campylobac

Campylobac

ter

ter

•

Yersinia

Yersinia

•

Campylobac

Campylobac

ter

ter

•

Salmonella

Salmonella

•

Rotavirus

Rotavirus

Różnicowanie biegunki

Różnicowanie biegunki

bakteryjnej i wirusowej

bakteryjnej i wirusowej

Objawy

Objawy

Biegunka

Biegunka

bakteryjna

bakteryjna

Biegunka

Biegunka

wirusowa

wirusowa

Gorączka> 40

Gorączka> 40

0

0

C

C

+

+

-

-

Wymioty

Wymioty

-

-

+

+

Obecność krwi

Obecność krwi

w stolcu

w stolcu

+

+

-

-

Kurczowy ból

Kurczowy ból

brzucha

brzucha

+

+

-

-

Objawy ze

Objawy ze

strony

strony

OUN

OUN

układu

układu

oddechowego

oddechowego

rotawirus (HRV – Human
Rotavirus

)

1973, Ruth Bishop, Australia

1973, Ruth Bishop, Australia

Łac. rota – koło

Łac. rota – koło

wirus o wymiarze 70 nm

wirus o wymiarze 70 nm

gatunek rodziny Reoviridae

gatunek rodziny Reoviridae

Negative-stain Transmission Electron

Negative-stain Transmission Electron

Microscopy

Microscopy

Odpowiadają za 50-70% przypadków biegunki

KLASYFIKACJA

KLASYFIKACJA

W oparciu o właściwości antygenowe rotawirusy

W oparciu o właściwości antygenowe rotawirusy

podzielono na

podzielono na

7 grup : A – G

7 grup : A – G

- zachorowania u ludzi: A, B, C

- zachorowania u ludzi: A, B, C

- najczęściej wirusy z grupy A

- najczęściej wirusy z grupy A

1. Wilhelmi et al. Clin Microbiol Infect 2003;9:247-62 2. Santos et al. Rev Med.
Virol 2005;15:29-56
3. Kapliklan et al. Fields Virology 2001 4. Fischer et al. Rev Med. Virol
2004;14:71-82

Genom

wirusa składa się z :

- 11 segmentów dwuniciowego RNA
- płaszcza białkowego:

6 białek strukturalnych

(VP)

6 białek niestrukturalnych

(NSP)

Wyłącznie dla wirusów z grupy A opisano
serotypy:

G 1 – 15

(u ludzi zidentyfikowano 10)

P 1 – 11

(u ludzi zidentyfikowano 9).

Kapsyd wewnętrzny

Kapsyd wewnętrzny

:

:

Kapsyd środkowy

Kapsyd środkowy

:

:

Kapsyd zewnętrzny

Kapsyd zewnętrzny

:

:

VP2 i VP1/VP3

VP2 i VP1/VP3

VP6

VP6

VP7, z którego wystają

VP7, z którego wystają

VP4

VP4

enzymy biorące udział

enzymy biorące udział

w kopiowaniu genów

w kopiowaniu genów

wirusa

wirusa

rola w syntezie

rola w syntezie

białek wirusa w

białek wirusa w

zakażonych

zakażonych

komórkach

komórkach

odpowiedzialne za

odpowiedzialne za

powstawanie

powstawanie

przeciwciał

przeciwciał

Przynależność

do

serotypów

warunkuje

obecność

białek

otoczki

zewnętrznej

VP7 i VP4,

które

stymulują

powstawanie przeciwciał
neutralizujących
i

są

proteinami

najbardziej znaczącymi
dla rozwoju szczepionek.

VP

4

dsR

NA

VP1/

VP3

VP

7

VP

6

VP

2

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

•

Okres inkubacji 1-4 dni

Okres inkubacji 1-4 dni

•

Trudny do przewidzenia przebieg kliniczny

Trudny do przewidzenia przebieg kliniczny

•

Najcięższe zachorowania u dzieci 4 – 36 mż

Najcięższe zachorowania u dzieci 4 – 36 mż

•

Objawy

Objawy

-

Gorączka

Gorączka

-

Wymioty

Wymioty

-

Cechy infekcji górnych dróg oddechowych (20-60%)

Cechy infekcji górnych dróg oddechowych (20-60%)

-

Wodnista biegunka

Wodnista biegunka

-

Ból brzucha

Ból brzucha

•

Postacie pozajelitowe

Postacie pozajelitowe

antygenemia Rota – RNA – drgawki, drażliwość,

antygenemia Rota – RNA – drgawki, drażliwość,

apatia

apatia

•

Przebieg bezobjawowy (50%)

Przebieg bezobjawowy (50%)

•

Sporadycznie zachorowania:

Sporadycznie zachorowania:

–

–

Rodzice dzieci z RV

Rodzice dzieci z RV

–

–

Chorzy z zaburzeniami odporności

Chorzy z zaburzeniami odporności

–

–

Podeszły wiek

Podeszły wiek

Drogi transmisji

Drogi transmisji

•

Zakaźną dawkę stanowi

Zakaźną dawkę stanowi

już 10-100 wirusów,

już 10-100 wirusów,

a osoba z biegunką RV

a osoba z biegunką RV

wydala 100-1000/ml kału

wydala 100-1000/ml kału

•

Przenoszenie:

Przenoszenie:

-

droga fekalno-oralna

droga fekalno-oralna

(pokarm zanieczyszczony

(pokarm zanieczyszczony

skażonym kałem lub

skażonym kałem lub

moczem, skażone ręce,

moczem, skażone ręce,

przedmioty lub naczynia)

przedmioty lub naczynia)

-

drogi oddechowe

drogi oddechowe

Nie stwierdzono trwałego

Nie stwierdzono trwałego

nosicielstwa.

nosicielstwa.

Patomechanizm

Patomechanizm

1.

1.

Biegunka osmotyczna

Biegunka osmotyczna

(obniżenie aktywności enzymów)

(obniżenie aktywności enzymów)

2.

2.

Biegunka sekrecyjna.

Biegunka sekrecyjna.

enterotoksyna NSP-4 (non-structural viral

enterotoksyna NSP-4 (non-structural viral

protein 4)

protein 4)

przez mechanizm receptorowy zwiększa

przez mechanizm receptorowy zwiększa

zależne od Ca

zależne od Ca

2+

2+

aktywne wydzielanie Cl

aktywne wydzielanie Cl

-

-

oraz

oraz

bierny przepływ wody do światła jelita.

bierny przepływ wody do światła jelita.

3.

3.

Przyspieszenie motoryki (aktywacja ENS

Przyspieszenie motoryki (aktywacja ENS

-enteric nervous system), zwiększona sekrecja

-enteric nervous system), zwiększona sekrecja

płynów

płynów

i elektrolitów.

i elektrolitów.

Zapobieganie biegunce

Zapobieganie biegunce

RV

RV

•

Reżim sanitarny - wyniki niezadowalające

Reżim sanitarny - wyniki niezadowalające

•

Probiotyki

Probiotyki

–

–

LGG, B. lactis Bb12+Str.

LGG, B. lactis Bb12+Str.

thermophilus

thermophilus

–

–

Wyniki sprzeczne

Wyniki sprzeczne

•

Czynna immunoprofilaktyka

Czynna immunoprofilaktyka

Historia szczepionek przeciwko RV

Historia szczepionek przeciwko RV

•

•

RotaShield, USA, 1998

RotaShield, USA, 1998

•

•

Poliwalentna, atenuowana, rezusowo - ludzka,

Poliwalentna, atenuowana, rezusowo - ludzka,

doustna szczepionka przeciwko RV grupy A

doustna szczepionka przeciwko RV grupy A

•

•

Wycofana rok po rejestracji

Wycofana rok po rejestracji

•

•

Związek z wgłobieniem jelita

Związek z wgłobieniem jelita

•

•

Ryzyko 1/10 000 zaszczepionych

Ryzyko 1/10 000 zaszczepionych

Cechy idealnej szczepionki przeciw RV

Cechy idealnej szczepionki przeciw RV

•

Ochrona przeciw ciężkiej i umiarkowanej postaci choroby

Ochrona przeciw ciężkiej i umiarkowanej postaci choroby

wywołanej różnymi typami RV

wywołanej różnymi typami RV

•

Dobra tolerancja, brak istotnych działań niepożądanych

Dobra tolerancja, brak istotnych działań niepożądanych

•

Bezpieczna, zwłaszcza nie powinna zwiększać ryzyka

Bezpieczna, zwłaszcza nie powinna zwiększać ryzyka

wgłobienia

wgłobienia

•

Genetycznie stabilna

Genetycznie stabilna

•

Może być podawana z innymi obowiązkowymi szczepionkami

Może być podawana z innymi obowiązkowymi szczepionkami

•

Karmienie piersią nie powinno wpływać na jej

Karmienie piersią nie powinno wpływać na jej

immunogenność

immunogenność

•

Być nieszkodliwa dla dzieci z niedoborami odporności

Być nieszkodliwa dla dzieci z niedoborami odporności

•

Łatwa w podaży

Łatwa w podaży

•

Stabilna podczas przechowywania

Stabilna podczas przechowywania

•

Rotarix®

- żywa, atenuowana, monowalentna

- szczep RIX4414 rotawirusa człowieka

- G1P [8]– najczęściej występujący typ

- wspólne epitopy neutralizujące z G1,

G3,G4, G9, ale nie z G2

2 dawki podawane co ≥ 4 tyg. od 6 tyg.ż.

Nowe szczepionki

Nowe szczepionki

•

RotaTeq®

RotaTeq®

(

(

Merck

Merck

)

)

- żywa, atenuowana, pięciowalentna
- szczepów resegregowanych wirusa

bydlęcego

- Typ G: G1 - G4

- Typ P: P8

3 dawki podawane doustnie co ≥ 4 tyg.

Pierwsza dawka szczepionki RV między 6-12 tyg.ż.

Zakończyć przed ukończeniem 24 tyg.ż.

Vesikari et al. NEJM 2006;354:23-33
Ruiz-Palacios et al. NEJM 2006;354:11-12

Korzyści ze szczepień

Korzyści ze szczepień

przeciwko HRV

przeciwko HRV

•

Powszechne występowanie i duża zakaźność RV

Powszechne występowanie i duża zakaźność RV

powoduje, że jedyną metodą kontroli są szczepienia

powoduje, że jedyną metodą kontroli są szczepienia

-

rozwój szczepień jest najwyższym priorytetem WHO

rozwój szczepień jest najwyższym priorytetem WHO

-

duże zapotrzebowanie na szczepionkę w mniej

duże zapotrzebowanie na szczepionkę w mniej

rozwiniętych krajach

rozwiniętych krajach

•

Wzbudza skuteczną odporność i daje efekty pod

Wzbudza skuteczną odporność i daje efekty pod

postacią

postacią

:

:

•

zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i zgonów

zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i zgonów

•

ochrony przeciwko zakażeniom RV o średnim i ciężkim

ochrony przeciwko zakażeniom RV o średnim i ciężkim

nasileniu

nasileniu

•

zmniejsza ciężkość i czas trwania choroby

zmniejsza ciężkość i czas trwania choroby

•

redukcji zachorowalności i kosztów socjoekonomicznych

redukcji zachorowalności i kosztów socjoekonomicznych

Korzyści ze szczepień

Korzyści ze szczepień

przeciwko HRV

przeciwko HRV

•

Powszechne występowanie i duża zakaźność RV

Powszechne występowanie i duża zakaźność RV

powoduje, że jedyną metodą kontroli są szczepienia

powoduje, że jedyną metodą kontroli są szczepienia

-

rozwój szczepień jest najwyższym priorytetem WHO

rozwój szczepień jest najwyższym priorytetem WHO

-

duże zapotrzebowanie na szczepionkę w mniej

duże zapotrzebowanie na szczepionkę w mniej

rozwiniętych krajach

rozwiniętych krajach

•

Wzbudza skuteczną odporność i daje efekty pod

Wzbudza skuteczną odporność i daje efekty pod

postacią

postacią

:

:

•

zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i zgonów

zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i zgonów

•

ochrony przeciwko zakażeniom RV o średnim i ciężkim

ochrony przeciwko zakażeniom RV o średnim i ciężkim

nasileniu

nasileniu

•

zmniejsza ciężkość i czas trwania choroby

zmniejsza ciężkość i czas trwania choroby

•

redukcji zachorowalności i kosztów socjoekonomicznych

redukcji zachorowalności i kosztów socjoekonomicznych

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania

do szczepienia RV

do szczepienia RV

•

Wiek >24 tyg.życia

Wiek >24 tyg.życia

•

Przebyte wgłobienie jelita

Przebyte wgłobienie jelita

•

Strukturalne wady p. pokarmowego

Strukturalne wady p. pokarmowego

usposabiające do wgłobienia jelita

usposabiające do wgłobienia jelita

•

Ciężkie niedobory odporności (skrajne

Ciężkie niedobory odporności (skrajne

wcześniactwo, objawowe zakażenie HIV)

wcześniactwo, objawowe zakażenie HIV)

•

Poważna reakcja alergiczna na substancje

Poważna reakcja alergiczna na substancje

zawarte w szczepionce

zawarte w szczepionce

•

Nietolerancja poprzednich dawek

Nietolerancja poprzednich dawek

JPGN 2008

Klinika

Rotawirus

Norwalk

Adenowiru

s

Astrowirus

Caliciwirus

sezonowość

zimowo-

wiosenna

lato

brak

wiosenno-

letnia

letnio-

jesienna

wiek dzieci

6-24 m-c

dzieci

starsze

0-24 m-c

0-24 m-c

do 6 m-ca

droga

zakażenia

pokarmow

a

kropelkow

a

pokarmowa pokarmowa

,

kropelkowa

pokarmowa

,

kropelkowa

pokarmowa

,

kropelkowa

okres

wylęgania

1-3 dni

12-24 h

8-10 dni

24-36 h

12 h

wymioty

+++

++

+

++

+

gorączka

++

++

+

+

+

biegunka

wodnista

wodnista

wodnista

wodnista

wodnista

krew w

stolcu

-

-

-

-

-

infekcja

dróg

oddechowyc

h

często

( 20-

40%)

rzadko

rzadko

rzadko

często

zakażenia

szpitalne

częste

rzadkie

dość częste częste

częste

Escherichia

Escherichia

coli

coli

•

EPEC (szczepy enteropatogenne)-

EPEC (szczepy enteropatogenne)-

częsta

częsta

przyczyna biegunek okresu niemowlęcego. Powodują

przyczyna biegunek okresu niemowlęcego. Powodują

uszkodzenie mikrokosmków i objawy zaburzeń

uszkodzenie mikrokosmków i objawy zaburzeń

wchłaniania

wchłaniania

•

ETEC (szczepy enterotoksyczne) –

ETEC (szczepy enterotoksyczne) –

podstawowa przyczyna „biegunki podróżnych” i biegunek

podstawowa przyczyna „biegunki podróżnych” i biegunek

u niemowląt w krajach rozwijających się. Nagły początek

u niemowląt w krajach rozwijających się. Nagły początek

choroby( 6-15 godzin od chwili spożycia pokarmu),

choroby( 6-15 godzin od chwili spożycia pokarmu),

częste, wodniste i bolesne wypróżnienia ( aktywacja

częste, wodniste i bolesne wypróżnienia ( aktywacja

cyklazy adenylowej i guanylinowej przez enterotoksyny) –

cyklazy adenylowej i guanylinowej przez enterotoksyny) –

obraz podobny jak w salmonellozie

obraz podobny jak w salmonellozie

Escherichia coli

Escherichia coli

•

EIEC (szczepy enteroinwazyjne)

EIEC (szczepy enteroinwazyjne)

powodują ciężką, zwykle

powodują ciężką, zwykle

krwawą biegunkę z gorączką, bólami brzucha oraz

krwawą biegunkę z gorączką, bólami brzucha oraz

objawami toksemii

objawami toksemii

- zakażenie tylko na drodze bezpośredniego kontaktu

- zakażenie tylko na drodze bezpośredniego kontaktu

człowieka z człowiekiem

człowieka z człowiekiem

- namnażanie się wewnątrzkomórkowo w nabłonku jelita

- namnażanie się wewnątrzkomórkowo w nabłonku jelita

grubego i uszkodzenie ściany jelita poprzez jego

grubego i uszkodzenie ściany jelita poprzez jego

owrzodzenie – podobnie jak w czerwonce bakteryjnej

owrzodzenie – podobnie jak w czerwonce bakteryjnej

•

EHEC (szczepy enterokrwotoczne) –

EHEC (szczepy enterokrwotoczne) –

obraz kliniczny

obraz kliniczny

podobny do shigellozy (związane jest to z produkcja

podobny do shigellozy (związane jest to z produkcja

swoistej enterotoksyny, która jest prawie identyczna do

swoistej enterotoksyny, która jest prawie identyczna do

produkowanej przez

produkowanej przez

S. dysenteriae

S. dysenteriae

typ 1. Szczep E.coli

typ 1. Szczep E.coli

0157:H7 uważany jest za jeden z podstawowych czynników

0157:H7 uważany jest za jeden z podstawowych czynników

bakteryjnych

wywołujących

zespół

hemolityczno-

bakteryjnych

wywołujących

zespół

hemolityczno-

mocznicowy u dzieci

mocznicowy u dzieci

•

EAEC (enteroadherentne)

EAEC (enteroadherentne)

Salmonella

Salmonella

•

Szczep

Szczep

S. enteritidis

S. enteritidis

- ponad 95% przypadków

- ponad 95% przypadków

zakażeń Rezerwuar: zwierzęta; nośnik: żywność

zakażeń Rezerwuar: zwierzęta; nośnik: żywność

zakażona odchodami.

zakażona odchodami.

•

Okres wylęgania - 12-36godzinn

Okres wylęgania - 12-36godzinn

•

Postacie - ostry nieżyt żołądka i jelit. Głównym

Postacie - ostry nieżyt żołądka i jelit. Głównym

objawem są tzw. „tryskające stolce”, a następnie

objawem są tzw. „tryskające stolce”, a następnie

bolesna biegunka, u części chorych z nudnościami i

bolesna biegunka, u części chorych z nudnościami i

wymiotami. Czasem stolce zawierają śluz i

wymiotami. Czasem stolce zawierają śluz i

domieszkę świeżej krwi.

domieszkę świeżej krwi.

•

W grupie dzieci do roku życia może dojść do

W grupie dzieci do roku życia może dojść do

bakteriemii, której częstość oceniana jest na 5-10%

bakteriemii, której częstość oceniana jest na 5-10%

•

Bezobjawowe nosicielstwo – 3- 5%

Bezobjawowe nosicielstwo – 3- 5%

Salmonella

Salmonella

•

W durze brzusznym (

W durze brzusznym (

S.typhi

S.typhi

) i durze rzekomym

) i durze rzekomym

(

(

S.paratyphi

S.paratyphi

)

)

– zakażeniach układowych –

– zakażeniach układowych –

biegunka pojawia się dopiero w 2 i 3 tygodniu

biegunka pojawia się dopiero w 2 i 3 tygodniu

choroby i nierzadko jest poprzedzona zaparciem

choroby i nierzadko jest poprzedzona zaparciem

•

Inne postacie kliniczne: zapalenie wsierdzia, zap.

Inne postacie kliniczne: zapalenie wsierdzia, zap.

szpiku kostnego, zap. stawów, ropnie wątroby i

szpiku kostnego, zap. stawów, ropnie wątroby i

śledziony oraz ropnie tkanek miękkich

śledziony oraz ropnie tkanek miękkich

Salmonella -

Salmonella -

leczenie:

leczenie:

-

Nie zaleca się u dzieci bez

Nie zaleca się u dzieci bez

współistniejących chorób

współistniejących chorób

-

Stosować jeśli są:

Stosować jeśli są:

-

zaburzenia odporności

zaburzenia odporności

-

anatomiczna lub czynnościowa asplenia

anatomiczna lub czynnościowa asplenia

-

w trakcie sterydoterapii lub immunosupresji

w trakcie sterydoterapii lub immunosupresji

-

NZJ

NZJ

-

achlorydia

achlorydia

-

noworodki i niemowlęta < 3mż

noworodki i niemowlęta < 3mż

Czerwonka

Czerwonka

bakteryjna

bakteryjna

•

Shigella sonnei, S. dysenteriae, S.shiga, S. flexneri, S. boydii

Shigella sonnei, S. dysenteriae, S.shiga, S. flexneri, S. boydii

•

Około 30% zakażeń przypada na dzieci w wieku od 6 miesięcy do 6 lat

Około 30% zakażeń przypada na dzieci w wieku od 6 miesięcy do 6 lat

•

Szczyt zachorowań ma miejsce w okresie późnego lata i jesieni

Szczyt zachorowań ma miejsce w okresie późnego lata i jesieni

•

Zmiany zapalne dotyczą głównie jelita grubego ( szczególnie esicy

Zmiany zapalne dotyczą głównie jelita grubego ( szczególnie esicy

i zstępnicy, u małych dzieci często końcowego odcinka jelita krętego)

i zstępnicy, u małych dzieci często końcowego odcinka jelita krętego)

•

Najczęściej jest to krótkotrwała biegunka, często bez domieszki krwi

Najczęściej jest to krótkotrwała biegunka, często bez domieszki krwi

w stolcu. Stolce są początkowo papkowate, następnie stają się

w stolcu. Stolce są początkowo papkowate, następnie stają się

bardziej skąpe, wodniste i cuchnące, śluzowe bądź śluzowo-ropne.

bardziej skąpe, wodniste i cuchnące, śluzowe bądź śluzowo-ropne.

Często towarzyszy biegunce kolkowe bóle brzucha z bolesnym

Często towarzyszy biegunce kolkowe bóle brzucha z bolesnym

parciem

parciem

o różnym nasileniu.

o różnym nasileniu.

Czerwonka bakteryjna

Czerwonka bakteryjna

•

Objawy pozajelitowe:

Objawy pozajelitowe:

objawy neurologiczne (ok. 40% zakażonych).

objawy neurologiczne (ok. 40% zakażonych).

Są to bóle głowy, drgawki, śpiączka, splątanie,

Są to bóle głowy, drgawki, śpiączka, splątanie,

halucynacje.

halucynacje.

•

Powikłania:

Powikłania:

odwodnienie z niewydolnością nerek

odwodnienie z niewydolnością nerek

(nieadekwatne wydzielanie ADH i głęboka

(nieadekwatne wydzielanie ADH i głęboka

hiponatremia), zespół ciężkiego zatrucia (zesp.

hiponatremia), zespół ciężkiego zatrucia (zesp.

Ekiri)

Ekiri)

z drgawkami, wysoką gorączką i zgonem

z drgawkami, wysoką gorączką i zgonem

•

Leczenie:

Leczenie:

- doustne - azytromycyna

- doustne - azytromycyna

5 dni

5 dni

- dożylnie - ceftriakson

- dożylnie - ceftriakson

5 dni

5 dni

Yersinia

Yersinia

•

Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis

Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis

•

Choroba dotyczy głównie niemowląt, starsze dzieci prezentują

Choroba dotyczy głównie niemowląt, starsze dzieci prezentują

zwykle inne postacie choroby ( przewlekłe bóle brzucha,

zwykle inne postacie choroby ( przewlekłe bóle brzucha,

zmiany

zmiany

o typie rumienia guzowatego, zwiewne wysypki, stany

o typie rumienia guzowatego, zwiewne wysypki, stany

gorączkowe, zapalenie stawów, zap. mięśnia sercowego)

gorączkowe, zapalenie stawów, zap. mięśnia sercowego)

•

Nie wykazuje sezonowości, zwykle ma charakter odzwierzęcy

Nie wykazuje sezonowości, zwykle ma charakter odzwierzęcy

•

Obraz kliniczny: gorączka, często krwawe stolce, nudności i

Obraz kliniczny: gorączka, często krwawe stolce, nudności i

wymioty, napadowe bóle brzucha (

wymioty, napadowe bóle brzucha (

pseudoappendicitis

pseudoappendicitis

) –

) –

powiększenie krezkowych węzłów chłonnych.

powiększenie krezkowych węzłów chłonnych.

•

Ostry przebieg choroby trwa zwykle 2 dni.

Ostry przebieg choroby trwa zwykle 2 dni.

•

Obraz błony śluzowej jelita w badaniu endoskopowym oraz

Obraz błony śluzowej jelita w badaniu endoskopowym oraz

obraz histologiczny jest podobny do zmian w

obraz histologiczny jest podobny do zmian w

collitis ulcerosa

collitis ulcerosa

Cholera

Cholera

•

Przebieg bardzo burzliwy: biegunka zaczyna się nagle (1-5 dni po

Przebieg bardzo burzliwy: biegunka zaczyna się nagle (1-5 dni po

zakażeniu przecinkowcem). Stolce początkowo barwy żółtawej,

zakażeniu przecinkowcem). Stolce początkowo barwy żółtawej,

przybierają następnie wygląd wodnistego ryżu, nie zawierają krwi

przybierają następnie wygląd wodnistego ryżu, nie zawierają krwi

i nie są cuchnące (tzw. ryżowe stolce). Towarzyszą im nudności

i nie są cuchnące (tzw. ryżowe stolce). Towarzyszą im nudności

i wymioty, kurczowe bóle brzucha i mięśni, znaczne odwodnienie.

i wymioty, kurczowe bóle brzucha i mięśni, znaczne odwodnienie.

U części chorych obserwuje się początkowo spadek temp. ciała do

U części chorych obserwuje się początkowo spadek temp. ciała do

wartości poniżej 36

wartości poniżej 36

°

°

C.

C.

•

Schorzenie jest klasycznym przykładem biegunki sekrecyjnej

Schorzenie jest klasycznym przykładem biegunki sekrecyjnej

(działanie toksyn powoduje wystąpienie zjawiska enterosorpcji,

(działanie toksyn powoduje wystąpienie zjawiska enterosorpcji,

prowadzącej do skrajnego odwodnienia i dyselektrolitemii).

prowadzącej do skrajnego odwodnienia i dyselektrolitemii).

•

Mleko matek żyjących

Mleko matek żyjących

na terenach

na terenach

endemicznych zawiera

endemicznych zawiera

duże ilości swoistych

duże ilości swoistych

immunoglobulin z

immunoglobulin z

klasy IgA oraz IgM

klasy IgA oraz IgM

•

W Polsce sporadycznie

W Polsce sporadycznie

notowane są

notowane są

przypadki tzw.

przypadki tzw.

importowanej cholery

importowanej cholery

Występowanie cholery na świecie

Bakterie

Bakterie

beztlenowe

beztlenowe

•

Clostridium perfringens ( Welchi), Cl. butylicum, Cl. difficile

Clostridium perfringens ( Welchi), Cl. butylicum, Cl. difficile

•

Dotyczą głównie okresu noworodkowego i niemowlęcego

Dotyczą głównie okresu noworodkowego i niemowlęcego

•

Coraz częstszy problem, co jest związany ze stosowaniem

Coraz częstszy problem, co jest związany ze stosowaniem

wielolekowej antybiotykoterapii, szczególnie doustnej, która

wielolekowej antybiotykoterapii, szczególnie doustnej, która

zaburza

równowagę

mikrobiologiczną

przewodu

zaburza

równowagę

mikrobiologiczną

przewodu

pokarmowego.

pokarmowego.

•

Obraz kliniczny: biegunka, czasem wymioty, z reguły bez

Obraz kliniczny: biegunka, czasem wymioty, z reguły bez

gorączki, silne bóle w nadbrzuszu po 8-15 godzinach od

gorączki, silne bóle w nadbrzuszu po 8-15 godzinach od

spożycia zakażonego pokarmu i ustępują najczęściej w ciągu

spożycia zakażonego pokarmu i ustępują najczęściej w ciągu

kilkunastu godzin. Może mieć bardzo ciężki przebieg:

kilkunastu godzin. Może mieć bardzo ciężki przebieg:

posocznicy z objawami zatrucia toksynami bakteryjnymi,

posocznicy z objawami zatrucia toksynami bakteryjnymi,

któremu towarzyszy wrzodziejąco-martwicze lub rzekomo-

któremu towarzyszy wrzodziejąco-martwicze lub rzekomo-

błoniaste zapalenie jelit (

błoniaste zapalenie jelit (

enterocolitis pseudomembranosa).

enterocolitis pseudomembranosa).

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

•

Łagodna biegunka

Łagodna biegunka

–

Wypróżnienia częstsze niż zwykle i/lub luźna

Wypróżnienia częstsze niż zwykle i/lub luźna

konsystencja stolca

konsystencja stolca

•

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita

grubego

grubego

–

Wodnisto-brunatne, cuchnące stolce, z krwią,

Wodnisto-brunatne, cuchnące stolce, z krwią,

śluzem, ropą

śluzem, ropą

–

Kolkowe bóle brzucha

Kolkowe bóle brzucha

–

Gorączka (80%)

Gorączka (80%)

–

Leukocytoza (80%), obecność leukocytów w kale,

Leukocytoza (80%), obecność leukocytów w kale,

hipoalbuminemia

hipoalbuminemia

–

Charakterystyczny obraz endoskopowy

Charakterystyczny obraz endoskopowy

Rzekomobłoniaste

Rzekomobłoniaste

zapalenie jelita grubego

zapalenie jelita grubego

Pasożyty

Pasożyty

Giardia lamblia –

Giardia lamblia –

lamblioza

lamblioza

(Lamblia intestinalis

(Lamblia intestinalis

Giardia intestinalis)

Giardia intestinalis)

•

Kraje Europy Środkowo-

Kraje Europy Środkowo-

Wschodniej stanowią

Wschodniej stanowią

najbardziej zagrożone

najbardziej zagrożone

rejony inwazji pasożytem

rejony inwazji pasożytem

•

w Polsce zakażonych jest

w Polsce zakażonych jest

około 3% populacji;

około 3% populacji;

dzieci - 20%.

dzieci - 20%.

- trofozoit

(wielkości 10-20 mikronów), "aktywna"

postać pasożyta, żyjąca w jelicie cienkim i drogach
żółciowych

- cysta

(wielkości 8-12 mikronów) - wydalana z

kałem postać przetrwalnikowa, będąca jednocześnie
postacią "zakaźną" dla innych ludzi.

Trofozoity okresowo przekształcają się w cysty, które
są następnie w dużej ilości wydalane z kałem. Jeżeli
cysty dostaną się do przewodu pokarmowego
zdrowego człowieka, przekształcają się ponownie w
trofozoity i cykl rozwojowy pasożyta rozpoczyna się
od nowa

Postacie:

Zakażenie następnych ludzi

Zakażenie następnych ludzi

przez cysty,

przez cysty,

wydalane z kałem przez chorych lub

wydalane z kałem przez chorych lub

nosicieli, jest zasadniczo możliwe na

nosicieli, jest zasadniczo możliwe na

trzy

trzy

sposoby

sposoby

:

:

•

na drodze kontaktowej lub pokarmowej

na drodze kontaktowej lub pokarmowej

("choroba brudnych rąk").

("choroba brudnych rąk").

•

przenoszenie cyst lamblii przez muchy

przenoszenie cyst lamblii przez muchy

-

-

zakażenie następuje wówczas na skutek spożycia

zakażenie następuje wówczas na skutek spożycia

niedokładnie umytych owoców i innych

niedokładnie umytych owoców i innych

pokarmów, na których siadały wcześniej muchy.

pokarmów, na których siadały wcześniej muchy.

•

skażenie wody wodociągowej, lub wody w

skażenie wody wodociągowej, lub wody w

studniach

studniach

.

.

Obraz kliniczny:

Obraz kliniczny:

•

ostra biegunka, nudności, wymioty i bóle brzucha;

ostra biegunka, nudności, wymioty i bóle brzucha;

•

zaburzenia trawienia i wchłaniania: przewlekająca się biegunka,

zaburzenia trawienia i wchłaniania: przewlekająca się biegunka,

bóle brzucha, chudnięcie, wzdęcia brzucha, nietolerancja

bóle brzucha, chudnięcie, wzdęcia brzucha, nietolerancja

laktozy

laktozy

(zdolność do przywierania do śluzówki dwunastnicy i jelita

(zdolność do przywierania do śluzówki dwunastnicy i jelita

cienkiego)

cienkiego)

•

zapalenie dróg żółciowych i objawy naśladujące kamicę

zapalenie dróg żółciowych i objawy naśladujące kamicę

żółciową: bóle poposiłkowe, gorzkie odbijania, kolkowe bóle

żółciową: bóle poposiłkowe, gorzkie odbijania, kolkowe bóle

brzucha oraz wzdęcia i nudności po obfitych, tłustych

brzucha oraz wzdęcia i nudności po obfitych, tłustych

posiłkach, a nawet żółtaczkę

posiłkach, a nawet żółtaczkę

•

uczucie przewlekłego zmęczenia, drażliwość, płaczliwość,

uczucie przewlekłego zmęczenia, drażliwość, płaczliwość,

niespokojny sen, trudności w nauce, brak apetytu, bóle i

niespokojny sen, trudności w nauce, brak apetytu, bóle i

zawroty głowy, tendencja do omdleń (efekt działania toksyn na

zawroty głowy, tendencja do omdleń (efekt działania toksyn na

OUN); w przewlekłej lambliozie opisywano także nawracające

OUN); w przewlekłej lambliozie opisywano także nawracające

stany podgorączkowe.

stany podgorączkowe.

•

Odczyny alergicznyche, pod postacią przewlekłych zmian

Odczyny alergicznyche, pod postacią przewlekłych zmian

wypryskowych, świądu skóry, reakcji pokrzywkowych i objawów

wypryskowych, świądu skóry, reakcji pokrzywkowych i objawów

naśladujących astmę (napadowe duszności, przewlekłe

naśladujących astmę (napadowe duszności, przewlekłe

pokasływanie).

pokasływanie).

•

zaburzenia wchłaniania witamin i mikroelementów (w tym

zaburzenia wchłaniania witamin i mikroelementów (w tym

żelaza, kwasu foliowego i witaminy B12) - niedokrwistość.

żelaza, kwasu foliowego i witaminy B12) - niedokrwistość.

Pasożyty

Pasożyty

Entamoeba histolytica

Entamoeba histolytica

– czerwonka pełzakowa

– czerwonka pełzakowa

•

Powoduje pełzakowicę jelitową (naruszenie ciągłości

Powoduje pełzakowicę jelitową (naruszenie ciągłości

i owrzodzenie ścian jelita).

i owrzodzenie ścian jelita).

•

Objawy: parcie na stolec poprzedzone spastycznymi

Objawy: parcie na stolec poprzedzone spastycznymi

bólami brzucha, czasem o charakterze kolki,

bólami brzucha, czasem o charakterze kolki,

wędrującymi wzdłuż poprzecznicy; stolce mogą być

wędrującymi wzdłuż poprzecznicy; stolce mogą być

skąpe i ograniczone do niewielkiej ilości śluzu

skąpe i ograniczone do niewielkiej ilości śluzu

podbarwionego krwią

podbarwionego krwią

Kryptosporidia

Kryptosporidia

•

Cryptosporidium – pasożyt

Cryptosporidium – pasożyt

z grupy kokcidiów

z grupy kokcidiów

( pierwotniaki)

( pierwotniaki)

•

Trofozoity pasożyta mnożą się

Trofozoity pasożyta mnożą się

w enterocytach jelita

w enterocytach jelita

cienkiego, które w trakcie

cienkiego, które w trakcie

inwazji ulegają zniszczeniu

inwazji ulegają zniszczeniu

•

Choroba ma przebieg

Choroba ma przebieg

łagodny, bezobjawowy lub

łagodny, bezobjawowy lub

bardzo gwałtowny z biegunką,

bardzo gwałtowny z biegunką,

wymiotami oraz bólami

wymiotami oraz bólami

brzucha

brzucha

•

Kryptosporydioza nabiera

Kryptosporydioza nabiera

znaczenia w dobie AIDS

znaczenia w dobie AIDS

Patomechanizm

Patomechanizm

•

Biegunka infekcyjna jest wynikiem:

Biegunka infekcyjna jest wynikiem:

–





sekrecji wody i elektrolitów przede

sekrecji wody i elektrolitów przede

wszystkim w obrębie jelita cienkiego

wszystkim w obrębie jelita cienkiego

–





wchłaniania wody i elektrolitów w

wchłaniania wody i elektrolitów w

obrębie jelita cienkiego i grubego

obrębie jelita cienkiego i grubego

Patomechanizmy biegunek

Patomechanizmy biegunek

bakteryjnych

bakteryjnych

•

Inwazyjny

Inwazyjny

(Salmonella, Shigella,

(Salmonella, Shigella,

EIEC-enteroinwazyjna E.coli, Compylobacter jejuni

EIEC-enteroinwazyjna E.coli, Compylobacter jejuni

•

Enterotoksyczny

Enterotoksyczny

(Vibrio chlerae,

(Vibrio chlerae,

ETEC-entrotoksyczne E.coli, Clostridium difficile)

ETEC-entrotoksyczne E.coli, Clostridium difficile)

•

Cytotoksyczny

Cytotoksyczny

(EPEC-enteropatogenna

(EPEC-enteropatogenna

E.coli, EHEC-enterokrwotoczna E.coli, Shigella,

E.coli, EHEC-enterokrwotoczna E.coli, Shigella,

Clostridium dificille)

Clostridium dificille)

•

Enteroadhezyjny

Enteroadhezyjny

(EAEC–enteroadhezyjna

(EAEC–enteroadhezyjna

E.coli)

E.coli)

Parametry oceniające stopień

Parametry oceniające stopień

odwodnienia

odwodnienia

•

Stan świadomości

Stan świadomości

•

Pragnienie

Pragnienie

•

Częstotliwość rytmu serca

Częstotliwość rytmu serca

•

Napięcie tętna

Napięcie tętna

•

Częstość oddechu

Częstość oddechu

•

Oczy

Oczy

•

Łzy

Łzy

•

Stan śluzówek jamy

Stan śluzówek jamy

ustnej, języka

ustnej, języka

•

Fałd skórny

Fałd skórny

•

Napływ kapilarny

Napływ kapilarny

•

Temperatura kończyn

Temperatura kończyn

•

Diureza

Diureza

Objawy odwodnienia

Objawy odwodnienia

•

Suchy język

Suchy język

•

Wybitnie wzmożone pragnienie

Wybitnie wzmożone pragnienie

•

Zapadnięte gałki oczne

Zapadnięte gałki oczne

•

Płacz bez łez

Płacz bez łez

•

Rzadkie i skąpe oddawanie moczu

Rzadkie i skąpe oddawanie moczu

•

Chrypka aż do bezgłosu

Chrypka aż do bezgłosu

Wykładniki odwodnienia

Wykładniki odwodnienia

o największej wiarygodności

o największej wiarygodności

•

Wydłużenie (>1,5 – 2 s.) czasu powrotu kapilarnego

Wydłużenie (>1,5 – 2 s.) czasu powrotu kapilarnego

•

Zmniejszone napięcie skóry

Zmniejszone napięcie skóry

•

Zaburzenia oddychania

Zaburzenia oddychania

•

Stężenie wodorowęglanu sodu w surowicy poniżej 17

Stężenie wodorowęglanu sodu w surowicy poniżej 17

mmol/l

mmol/l

Ocena stanu odwodnienia

Ocena stanu odwodnienia

•

Złoty standard

Złoty standard

–

Porównanie aktualnego wyniku

Porównanie aktualnego wyniku

pomiaru masy ciała z

pomiaru masy ciała z

wartością uzyskaną przed

wartością uzyskaną przed

zachorowaniem

zachorowaniem

•

M

M

asa cia

asa cia

ł

ł

a bezpo

a bezpo

ś

ś

rednio

rednio

przed chorob

przed chorob

ą

ą

nieznana,

nieznana,

ale dost

ale dost

ę

ę

pna jest krzywa

pna jest krzywa

wzrastania

wzrastania

–

D

D

eficyt p

eficyt p

ł

ł

ynów mo

ynów mo

ż

ż

na obliczy

na obliczy

ć

ć

przez odj

przez odj

ę

ę

cie aktualnej masy

cie aktualnej masy

cia

cia

ł

ł

a od oczekiwanej

a od oczekiwanej

okre

okre

ś

ś

lonej na podstawie siatki

lonej na podstawie siatki

centylowej

centylowej

STOPIEŃ ODWODNIENIA

STOPIEŃ ODWODNIENIA

OBJAWY

OBJAWY

Brak

Brak

Niewielkie lub

Niewielkie lub

umiarkowane

umiarkowane

Ciężkie

Ciężkie

Stan ogólny

Stan ogólny

Spokojne,

Spokojne,

przytomne

przytomne

Niespokojne,

Niespokojne,

pobudzone

pobudzone

Podsypiające lub

Podsypiające lub

nieprzytomne,

nieprzytomne,

wiotki

wiotki

Gałki oczne

Gałki oczne

Prawidłowo napięte

Prawidłowo napięte

Zapadnięte

Zapadnięte

Bardzo

Bardzo

zapadnięte,

zapadnięte,

Podsychające

Podsychające

Łzy

Łzy

Obecne

Obecne

brak

brak

brak

brak

Jama

Jama

ustna/język

ustna/język

Wilgotna

Wilgotna

Sucha

Sucha

Bardzo sucha

Bardzo sucha

Pragnienie

Pragnienie

Pije normalnie, nie

Pije normalnie, nie

jest spragnione

jest spragnione

Pije łapczywie,

Pije łapczywie,

spragnione

spragnione

Pije słabo,

Pije słabo,

niezdolne

niezdolne

do samodzielnego

do samodzielnego

picia

picia

Skóra

Skóra

Fałd skórny

Fałd skórny

rozprostowuje się

rozprostowuje się

szybko

szybko

Fałd

Fałd

rozprostowuje

rozprostowuje

się powoli <2 s

się powoli <2 s

Fałd rozprostowuje

Fałd rozprostowuje

się b. powoli >2 s

się b. powoli >2 s

Ubytek wagi (%)

Ubytek wagi (%)

- niemowlę

- niemowlę

- dziecko

- dziecko

< 5

< 5

< 3

< 3

5 - 10

5 - 10

3 - 6

3 - 6

>10

>10

> 6

> 6

Niedobór

Niedobór

płynów

płynów

<50 ml/kg

<50 ml/kg

50-100 ml/kg

50-100 ml/kg

>100 ml/kg

>100 ml/kg

Diagnostyka

Diagnostyka

mikrobiologiczna

mikrobiologiczna

U większości chorych bez niedoboru

U większości chorych bez niedoboru

odporności

diagnostyka

odporności

diagnostyka

mikrobiologiczna

mikrobiologiczna

nie jest konieczna (nie zmienia

nie jest konieczna (nie zmienia

podstawowych zasad leczenia)

podstawowych zasad leczenia)

MMWR 2003; 52 (RR-16): 1-16

Wskazania do diagnostyki

Wskazania do diagnostyki

mikrobiologicznej

mikrobiologicznej

•

Biegunka krwista

Biegunka krwista

•

Obecność dużej liczby

Obecność dużej liczby

leukocytów (>5) w stolcu

leukocytów (>5) w stolcu

•

Podejrzenie cholery

Podejrzenie cholery

•

Biegunka o bardzo ciężkim

Biegunka o bardzo ciężkim

przebiegu

przebiegu

–

Odwodnienie >10% lub

Odwodnienie >10% lub

ciężki stan ogólny chorego

ciężki stan ogólny chorego

•

Biegunka przewlekająca

Biegunka przewlekająca

się >10-14 dni

się >10-14 dni

•

Względy epidemiologiczne

Względy epidemiologiczne

Diagnostyka

Diagnostyka

•

PCR - złoty standard

PCR - złoty standard

•

badanie antygenu RV w kale

badanie antygenu RV w kale

- rutynowa diagnostyka

- rutynowa diagnostyka

•

test lateksowy - met. prosta,

test lateksowy - met. prosta,

krótki czas i niski koszt badania

krótki czas i niski koszt badania

•

test immunoenzymatyczny

test immunoenzymatyczny

ELISA

ELISA

•

identyfikacja w mikroskopie

identyfikacja w mikroskopie

elektronowym

elektronowym

Postępowanie

Postępowanie

•

Ocena stanu odwodnienia

Ocena stanu odwodnienia

•

Nawadnianie doustne (lub dożylne)

Nawadnianie doustne (lub dożylne)

•

Żywienie (wczesna realimentacja)

Żywienie (wczesna realimentacja)

•

Leki przeciwdrobnoustrojowe

Leki przeciwdrobnoustrojowe

–

Tylko w wybranych przypadkach

Tylko w wybranych przypadkach

•

Leki objawowe

Leki objawowe

–

Rutynowe stosowanie nie jest zalecane

Rutynowe stosowanie nie jest zalecane

ESPGHAN 1998; AAP 1997; WHO 2000;

MMWR 2003;52(No. RR-16)/ AAP Pediatrics 2004

Nawadnianie

Nawadnianie

Kwalifikując dziecko do odpowiedniego

Kwalifikując dziecko do odpowiedniego

sposobu

leczenia,

poza

stopniem

sposobu

leczenia,

poza

stopniem

odwodnienia, należy uwzględnić:

odwodnienia, należy uwzględnić:

•

Wiek dziecka – łatwość skrajnego odwodnienia

Wiek dziecka – łatwość skrajnego odwodnienia

u niemowląt i dzieci poniżej 3 roku życia

u niemowląt i dzieci poniżej 3 roku życia

•

Występowanie wymiotów oraz gorączki

Występowanie wymiotów oraz gorączki

•

Pozajelitowe objawy choroby

Pozajelitowe objawy choroby

•

Status socjoekonomiczny rodziny

Status socjoekonomiczny rodziny

•

Czynnikami niekorzystnego przebiegu są

Czynnikami niekorzystnego przebiegu są

także: wcześniactwo, młody wiek matki, rasa

także: wcześniactwo, młody wiek matki, rasa

czarna

czarna

i zamieszkiwanie w obszarze wiejskim

i zamieszkiwanie w obszarze wiejskim

Podstawowe

Podstawowe

zapotrzebowanie na wodę u

zapotrzebowanie na wodę u

dzieci

dzieci

Masa ciała

Masa ciała

dziecka

dziecka

Zapotrzebowani

Zapotrzebowani

e

e

0-10 kg masy

0-10 kg masy

ciała

ciała

100 ml/kg mc.

100 ml/kg mc.

10-20 kg masy

10-20 kg masy

ciała

ciała

1000 ml + 50 ml/kg mc.

1000 ml + 50 ml/kg mc.

powyżej 10 kg

powyżej 10 kg

Powyżej 20 kg

Powyżej 20 kg

mc.

mc.

1500 ml + 20 ml/kg mc.

1500 ml + 20 ml/kg mc.

powyżej 20 kg

powyżej 20 kg

Wchłanianie elektrolitów i

Wchłanianie elektrolitów i

wody

wody

w komórkach szczytu

w komórkach szczytu

kosmka

kosmka

Na

+

Cl

-

Na

+

Na

+

Na

+

Na

+

Na

+

Na

+

Na

+

H

+

Pompa Na

+

K

+

ATP-azowa

Pompa jonowa

Glukoza
Aminokwasy

K

+

K

+

K

+

K

+

• bezpośrednie
wchłanianie
Na

+

• wchłanianie Na

+

sprzężone wchłanianiem
Cl

-

• wymiana Na

+

na H

+

•

sprzężone z

wchłanianiem

substancji
organicznych

Światło

ECF

Bierne przenikanie wody i elektrolitów
przez połączenia pomiędzy enterocytami

Skład odpowiednich i nieodpowiednich płynów do nawadniania

Skład odpowiednich i nieodpowiednich płynów do nawadniania

doustnego

doustnego

Nazwa

Nazwa

Na

Na

(mmol/l)

(mmol/l)

K

K

(mmol/l)

(mmol/l)

HCO3/

HCO3/

cytrynian

cytrynian

y

y

Glukoza

Glukoza

mmol/l

mmol/l

Osmolarno

Osmolarno

ść

ść

mOsm/l

mOsm/l

WHO

WHO

2002

2002

75

75

20

20

30/10

30/10

75

75

245

245

ESPGHA

ESPGHA

N

N

60

60

20

20

-/10

-/10

74-111

74-111

200-250

200-250

Gastrolit

Gastrolit

60

60

20

20

30/-

30/-

80

80

240

240

Saltoral

Saltoral

90

90

20

20

30/-

30/-

111

111

310

310

Orsalit

Orsalit

75

75

20

20

-/10

-/10

75

75

245

245

HIPP

HIPP

ORS 200

ORS 200

52

52

25

25

-/7

-/7

67

67

fruktoza-28,

fruktoza-28,

sacharoza-

sacharoza-

23, skrobia

23, skrobia

ryżowa

ryżowa

240

240

Floridral

Floridral

60

60

20

20

-/14

-/14

89

89

214

214

Skład odpowiednich i nieodpowiednich płynów do nawadniania

Skład odpowiednich i nieodpowiednich płynów do nawadniania

doustnego

doustnego

Nazwa

Nazwa

Na

Na

(mmol/l)

(mmol/l)

K

K

(mmol/l)

(mmol/l)

HCO3/

HCO3/

cytrynian

cytrynian

y

y

Glukoza

Glukoza

mmol/l

mmol/l

Osmolarno

Osmolarno

ść

ść

mOsm/l

mOsm/l

WHO

WHO

2002

2002

75

75

20

20

30/10

30/10

75

75

245

245

ESPGHAN

ESPGHAN

60

60

20

20

-/10

-/10

74-111

74-111

200-250

200-250

Rosół z

Rosół z

kury

kury

250

250

5

5

0

0

0

0

450

450

Sok

Sok

jabłkowy

jabłkowy

3

3

20

20

0

0

10-15%

10-15%

700

700

Coca-cola

Coca-cola

2

2

0,1

0,1

13

13

5-15%

5-15%

550

550

Nawadnianie doustne – DPN o

Nawadnianie doustne – DPN o

zmniejszonej osmolarności

zmniejszonej osmolarności

•

Mniejsze ryzyko konieczności

Mniejsze ryzyko konieczności

nieplanowanego nawadniania

nieplanowanego nawadniania

dożylnego

dożylnego

•

Mniejsze ryzyko wymiotów w czasie

Mniejsze ryzyko wymiotów w czasie

nawadniania

nawadniania

•

Mniejsza objętość stolca

Mniejsza objętość stolca

•

Podobne ryzyko hiponatremii

Podobne ryzyko hiponatremii

Nawadnianie DPN

Nawadnianie DPN

w zależności od stopnia

w zależności od stopnia

odwodnienia

odwodnienia

Lekkie

Lekkie

(3-5%)

(3-5%)

30-50 ml/kg/4h

30-50 ml/kg/4h

Umiarkowane

Umiarkowane

(5-10%)

(5-10%)

50-100 ml/kg/4h

50-100 ml/kg/4h

Ciężkie

Ciężkie

(>10%)

(>10%)

100-150 ml/kg/4h

100-150 ml/kg/4h

(lub płyny dożylnie)

(lub płyny dożylnie)

Wymioty

Wymioty

•

Wymioty nie są przeciwwskazaniem do

Wymioty nie są przeciwwskazaniem do

stosowania DPN

stosowania DPN

•

Poić małymi porcjami (ok. 5 ml co 1-2

Poić małymi porcjami (ok. 5 ml co 1-2

min)

min)

•

Płyny powinny być chłodne

Płyny powinny być chłodne

•

Ew. podać DPN przez zgłębnik żołądkowy

Ew. podać DPN przez zgłębnik żołądkowy

•

Nie ma wskazań do podawania leków

Nie ma wskazań do podawania leków

przeciwwymiotnych

przeciwwymiotnych

Wskazania do interwencji

Wskazania do interwencji

lekarskiej

lekarskiej

u dziecka chorego na ostrą

u dziecka chorego na ostrą

biegunkę

biegunkę

•

Młody wiek poniżej 6 miesięcy lub 8 kg

Młody wiek poniżej 6 miesięcy lub 8 kg

•

Wcześniactwo, choroby przewlekłe i współistniejące

Wcześniactwo, choroby przewlekłe i współistniejące

•

Gorączka powyżej 38

Gorączka powyżej 38

o

o

C u niemowląt poniżej 3. m.ż.

C u niemowląt poniżej 3. m.ż.

lub powyżej 39

lub powyżej 39

o

o

C u dzieci w wieku 3-36 mies.

C u dzieci w wieku 3-36 mies.

•

Krew w stolcu

Krew w stolcu

•

Duże utraty związane z oddawaniem licznych

Duże utraty związane z oddawaniem licznych

stolców

stolców

o znacznej objętości

o znacznej objętości

•

Zaburzenia świadomości

Zaburzenia świadomości

•

Słaba odpowiedź na nawadnianie doustne

Słaba odpowiedź na nawadnianie doustne

lub opiekunowie niezdolni do takiej terapii

lub opiekunowie niezdolni do takiej terapii

•

Uporczywe wymioty, odmowa stosowania DPN

Uporczywe wymioty, odmowa stosowania DPN

•

Inne choroby wikłające przebieg kliniczny

Inne choroby wikłające przebieg kliniczny

Wskazania do nawadniania

Wskazania do nawadniania

dożylnego

dożylnego

•

Biegunka z ciężkim odwodnieniem

Biegunka z ciężkim odwodnieniem

(>10%)

(>10%)

•

Wstrząs

Wstrząs

•

Utrata przytomności

Utrata przytomności

•

Niedrożność przewodu pokarmowego

Niedrożność przewodu pokarmowego

•

Uporczywe wymioty

Uporczywe wymioty

•

Niepowodzenie lub niemożność

Niepowodzenie lub niemożność

stosowania nawodnienia doustnego

stosowania nawodnienia doustnego

Nawadnianie dożylne

Nawadnianie dożylne

Wskazania:

Wskazania:



biegunka przebiegająca z ciężkim odwodnieniem

biegunka przebiegająca z ciężkim odwodnieniem



objawy wstrząsu

objawy wstrząsu



chory nieprzytomny

chory nieprzytomny



objawy niedrożności przewodu pokarmowego

objawy niedrożności przewodu pokarmowego



uporczywe wymioty mimo nawadniania

uporczywe wymioty mimo nawadniania

doustnego

doustnego



niepowodzenie nawadniania doustnego

niepowodzenie nawadniania doustnego

Stopień

odwodnienia

Rehydratacja

Uzupełnianie

bieżących strat

Żywienie

Odwodnienie

minimalne

niepotrzebna

10 ml płynów/kg

mc. na każdy

wodnisty stolec
2 ml płynów/kg mc.

na każdy epizod

wymiotów

Kontynuacja
karmienia piersią
lub powrót do
zwykłej diety po
fazie
nawodnienia,
ilość kalorii
powinna
pokrywać
zapotrzebowanie
dobowe

Odwodnienie

umiarkowan

e

DPN: 50-100 ml/kg mc.

w ciągu 3-4 h

jak powyżej

Odwodnienie

ciężkie

Płyn Ringera lub 0,9%

NaCl, szybko 20 ml/kg

mc dożylnie,

powtarzać aż do

uzyskania poprawy

perfuzji tkankowej i

stanu świadomości;
następnie DPN 100

ml/kg mc w ciągu 4 h

lub mieszanina 5%

glukozy i 0,9% NaCl w

proporcji 1:1 dożylnie,

w ilości dwukrotnego

zapotrzebowania

podstawowego

jak powyżej;

jeśli chory nie może

pić, płyny można

podać przez

zgłębnik żołądkowy

lub podawać

mieszaninę 5%

glukozy i 0,9% NaCl

w proporcji 3:1

dożylnie

z 20 mmol/l KCl

Wyrównywanie niedoborów

Wyrównywanie niedoborów

elektrolitowych

elektrolitowych

Sód

Sód

Potas

Potas

Dzienne zapotrzebowanie 2-4

Dzienne zapotrzebowanie 2-4

mEq/kg

mEq/kg

Dzienne zapotrzebowanie 1-2

Dzienne zapotrzebowanie 1-2

mEq/kg

mEq/kg

Frakcja

niewymienialna

1/3

Frakcja

niewymienialna

1/3

związana

związana

z układem kostnym,

z układem kostnym,

2/3 frakcja wymienialna

2/3 frakcja wymienialna

w przestrzeniach płynowych (u

w przestrzeniach płynowych (u

małych dzieci większa).

małych dzieci większa).

95% Na wydala się przez nerki

95% Na wydala się przez nerki

Najważniejszy kation przestrzeni

Najważniejszy kation przestrzeni

wewnątrzkomórkowej.

wewnątrzkomórkowej.

Wchłanianie odbywa się w jelicie

Wchłanianie odbywa się w jelicie

cienkim – dyfuzja bierna.

cienkim – dyfuzja bierna.

Wydalanie: 90% nerki, 10%

Wydalanie: 90% nerki, 10%

przewód pokarmowy.

przewód pokarmowy.

Hiponatremia < 130 mEq/l

Hiponatremia < 130 mEq/l

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

Hipokaliemia < 3,5 mEq/l

Hipernatremia > 150 mEq/l

Hipernatremia > 150 mEq/l

Hiperkaliemia > 5,5 mEq/l

Hiperkaliemia > 5,5 mEq/l

u noworodków > 6 mEq/l

u noworodków > 6 mEq/l

Hiponatremia

Hiponatremia

•

Hiponatremia

Hiponatremia

to stężenie sodu w surowicy <130

to stężenie sodu w surowicy <130

mmol/l

mmol/l

/a nawet <135 mmol/l/

/a nawet <135 mmol/l/

•

Przy stężeniu Na <120 mmol/l istnieje zagrożenie

Przy stężeniu Na <120 mmol/l istnieje zagrożenie

zgonem spowodowane obrzękiem mózgu

zgonem spowodowane obrzękiem mózgu

/przesunięcie wody do OUN/

/przesunięcie wody do OUN/

•

Objawy hiponatremii:

Objawy hiponatremii:

- zaburzenia świadomości,

- zaburzenia świadomości,

- drgawki,

- drgawki,

- ogniskowe objawy neurologiczne,

- ogniskowe objawy neurologiczne,

- bezdechy /ostra niewydolność oddechowa-ARDS/

- bezdechy /ostra niewydolność oddechowa-ARDS/

Przyczyny hiponatremii:

Przyczyny hiponatremii:

•

SIADH /zap. opon m-rdzeniowych, płuc,

SIADH /zap. opon m-rdzeniowych, płuc,

wentylacja mechaniczna/,

wentylacja mechaniczna/,

•

Nieodpowiednia płynoterapia

Nieodpowiednia płynoterapia

dożylna /niska podaż sodu, nadmierna

dożylna /niska podaż sodu, nadmierna

podaż emulsji tłuszczowych/,

podaż emulsji tłuszczowych/,

•

Leki /diuretyki, mannitol, idometacyna/,

Leki /diuretyki, mannitol, idometacyna/,

•

Niewydolność nerek, krążenia.

Niewydolność nerek, krążenia.

Postępowanie w hiponatremii:

Postępowanie w hiponatremii:

•

Zależy od stanu przestrzeni pozakomórkowej oraz

Zależy od stanu przestrzeni pozakomórkowej oraz

obecności objawów neurologicznych

obecności objawów neurologicznych

•

Suplementacja Na –powoli w ciągu 48 godz. :

Suplementacja Na –powoli w ciągu 48 godz. :

•

- 0,5 mmol/l/godz. do stężenia 130 mmol/l

- 0,5 mmol/l/godz. do stężenia 130 mmol/l

•

Deficyt Na= (135- stężenie Na w osoczu) x 0,6 x

Deficyt Na= (135- stężenie Na w osoczu) x 0,6 x

m.c./+ zwykłe zapotrzebowanie na sód/

m.c./+ zwykłe zapotrzebowanie na sód/

•

Poważne objawy neurologiczne:

Poważne objawy neurologiczne:

- 3% roztwór NaCl 0,5-1ml/kg/godz.

- 3% roztwór NaCl 0,5-1ml/kg/godz.

- u noworodków 3% NaCl - 4 ml/kg przez 1

- u noworodków 3% NaCl - 4 ml/kg przez 1

godz.

godz.

Zbyt szybkie wyrównywanie hiponatremii

prowadzi do encefalopatii z rozlanymi ubytkami

demielinizacyjnymi

z uszkodzeniem przysadki oraz porażeniem

nerwu okoruchowego.

Wyrównywanie zaburzeń

Wyrównywanie zaburzeń

gospodarki kwasowo-

gospodarki kwasowo-

zasadowej

zasadowej

•

Najczęściej towarzyszącym ostrej biegunce zaburzeniem

Najczęściej towarzyszącym ostrej biegunce zaburzeniem

gospodarki kwasowo-zasadowej jest kwasica metaboliczna

gospodarki kwasowo-zasadowej jest kwasica metaboliczna

•

Wyrównywanie kwasicy polega na stosowaniu

Wyrównywanie kwasicy polega na stosowaniu

wodorowęglanu sodowego, który jest podawany na

wodorowęglanu sodowego, który jest podawany na

podstawie wyliczenia wzoru Astrupa:

podstawie wyliczenia wzoru Astrupa:

Należna dawka NaHCO

Należna dawka NaHCO

3

3

(w mEq) = masa ciała (w kg) x BE x

(w mEq) = masa ciała (w kg) x BE x

0,3

0,3

W użyciu jest roztwór 8,4% NaHCO3,

W użyciu jest roztwór 8,4% NaHCO3,

który w 1ml zawiera 1 mEq wodorowęglanu

który w 1ml zawiera 1 mEq wodorowęglanu

Żywienie

Żywienie

Niemowlęta

Niemowlęta

karmione piersią

karmione piersią

Kontynuacja karmienia piersią

Kontynuacja karmienia piersią

przez cały czas trwania

przez cały czas trwania

biegunki

biegunki

Niemowlęta

Niemowlęta

karmione sztucznie

karmione sztucznie

Po 3-4 godzinach nawadniania

Po 3-4 godzinach nawadniania

doustnego mieszanka dla

doustnego mieszanka dla

niemowląt stosowana przed

niemowląt stosowana przed

wystąpieniem biegunki

wystąpieniem biegunki

Starsze dzieci,

Starsze dzieci,

dorośli

dorośli

Dieta stosowana przed

Dieta stosowana przed

wystąpieniem biegunki

wystąpieniem biegunki

Wczesna realimentacja

Wczesna realimentacja

•

Zalety

Zalety

–

Zapobieganie

Zapobieganie

niedoborom

niedoborom

energetycznym

energetycznym

–

Stymulowanie regeneracji

Stymulowanie regeneracji

nabłonka jelitowego

nabłonka jelitowego

–

Podtrzymywanie

Podtrzymywanie

aktywności

aktywności

dwusacharydaz

dwusacharydaz

–

Mniejsze ryzyko

Mniejsze ryzyko

wystąpienia biegunki

wystąpienia biegunki

przewlekającej się

przewlekającej się

•

Wady

Wady

-

-

Możliwość wystąpienia

Możliwość wystąpienia

wtórnej nietolerancji

wtórnej nietolerancji

dwucukrów

dwucukrów

Farmakoterapia

Farmakoterapia

•

Większość biegunek ma przebieg

Większość biegunek ma przebieg

samoograniczający się

samoograniczający się

•

Zwykle nie ma wskazań do

Zwykle nie ma wskazań do

antybiotykoterapii i leków

antybiotykoterapii i leków

przeciwbiegunkowych

przeciwbiegunkowych

Empiryczna antybiotykoterapia

Empiryczna antybiotykoterapia

wskazania wg WHO

wskazania wg WHO

•

Podejrzenie biegunki bakteryjnej

Podejrzenie biegunki bakteryjnej

u niemowląt do 3 m.ż.

u niemowląt do 3 m.ż.

•

Biegunki u chorych z wrodzonymi i

Biegunki u chorych z wrodzonymi i

nabytymi zaburzeniami odporności

nabytymi zaburzeniami odporności

•

Podejrzenie posocznicy lub zakażenia

Podejrzenie posocznicy lub zakażenia

w innych narządach

w innych narządach

•

Podejrzenie czerwonki bakteryjnej, cholery,

Podejrzenie czerwonki bakteryjnej, cholery,

giardiazy i czerwonki pełzakowatej

giardiazy i czerwonki pełzakowatej

Wskazania do empirycznego

Wskazania do empirycznego

leczenia

leczenia

przeciwdrobnoustrojowego

przeciwdrobnoustrojowego

Wskazania

Wskazania

Leczenie

Leczenie

Uwagi

Uwagi

•

gorączka > 38 st.

gorączka > 38 st.

oraz wystąpienie

oraz wystąpienie

przynajmniej

przynajmniej

jednego z n/w

jednego z n/w

objawów:

objawów:

1.

1.

Krwista biegunka

Krwista biegunka

2.

2.

Obecność dużej

Obecność dużej

liczby leukocytów

liczby leukocytów

w kale

w kale

3.

3.

Obecność

Obecność

laktoferryny w

laktoferryny w

stolcu

stolcu

Kotrimoksazol 5-10

Kotrimoksazol 5-10

mg/kg/d w 2 dawkach

mg/kg/d w 2 dawkach

przez 3-5 dni

przez 3-5 dni

Młodzież >14 r.ż.

Młodzież >14 r.ż.

Fluorochinolon 3-5 dni

Fluorochinolon 3-5 dni

Norfloksacyna 2 x 400

Norfloksacyna 2 x 400

mg/d

mg/d

Ofloksacyna 2 x 300

Ofloksacyna 2 x 300

mg/d

mg/d

U niemowląt < 3

U niemowląt < 3

mż. Przy

mż. Przy

podejrzeniu

podejrzeniu

posocznicy

posocznicy

salmonellozowej:

salmonellozowej:

Ceftriakson

Ceftriakson

i.v.: 50-100

i.v.: 50-100

mg.kg/d

mg.kg/d

Cefotaksym

Cefotaksym

i.v.: 75-100

i.v.: 75-100

mg/kg/d

mg/kg/d

Leki stosowane w terapii

Leki stosowane w terapii

określonych zakażeń jelitowych

określonych zakażeń jelitowych

„ krwawa biegunka”

„ krwawa biegunka”

Zakażenie

Zakażenie

Leki z wyboru

Leki z wyboru

Leki drugiego rzutu

Leki drugiego rzutu

Podejrzenie

Podejrzenie

cholery

cholery

Trimetoprim 5 mg/kg

Trimetoprim 5 mg/kg

Sulfametoksazol 25

Sulfametoksazol 25

mg/kg

mg/kg

2 x dziennie przez 3

2 x dziennie przez 3

dni

dni

Tetracyklina 12,5

Tetracyklina 12,5

mg/kg

mg/kg

4 x dziennie przez 3

4 x dziennie przez 3

dni

dni

Furazolidon 1,25 mg/kg

Furazolidon 1,25 mg/kg

4 x dziennie przez 3

4 x dziennie przez 3

dni

dni

Krwawa

Krwawa

biegunka,

biegunka,

podejrzenie

podejrzenie

czerwonki

czerwonki

Trimetoprim 5 mg/kg

Trimetoprim 5 mg/kg

Sulfametoksazol 25

Sulfametoksazol 25

mg/kg

mg/kg

2 x dziennie przez 3

2 x dziennie przez 3

dni

dni

Kwas

Kwas

nalidyksowy15mg/kg

nalidyksowy15mg/kg

4 x dziennie przez 5

4 x dziennie przez 5

dni

dni

Ampicylina 25 mg/kg

Ampicylina 25 mg/kg

4 x dziennie przez 5

4 x dziennie przez 5

dni

dni

amebioza

amebioza

Metronidazol 10

Metronidazol 10

mg/kg

mg/kg

3 x dziennie przez 5

3 x dziennie przez 5

dni

dni

gardiaza

gardiaza

Metronidazol 10

Metronidazol 10

mg/kg

mg/kg

3 x dziennie przez 5

3 x dziennie przez 5

dni

dni

Biegunka poantybiotykowa

Biegunka poantybiotykowa

Ogółem (n=650; 1 m.ż.–

Ogółem (n=650; 1 m.ż.–

15r.ż.)

15r.ż.)

11%

11%

(<2 rż 18%)

(<2 rż 18%)

Amoksycylina+kw.

Amoksycylina+kw.

klawulanowy

klawulanowy

23%

23%

Erytromycyna

Erytromycyna

16%

16%

Aminopenicyliny

Aminopenicyliny

11%

11%

Cefalosporyny

Cefalosporyny

9%

9%

Inne makrolidy

Inne makrolidy

8%

8%

Trimetoprim/sulfametoksazol

Trimetoprim/sulfametoksazol

6%

6%

Penicyliny naturalne (G, V)

Penicyliny naturalne (G, V)

3%

3%

Turck et al. JPGN 2003; 37: 22-

6

Preparaty adsorbujące kaolinowo-

Preparaty adsorbujące kaolinowo-

pektynowe

pektynowe

Działanie:

Działanie:

•

Powleka i osłania błonę śluzową jelita

Powleka i osłania błonę śluzową jelita

•

Reaguje z glikoproteinami śluzu, zwiększając jego

Reaguje z glikoproteinami śluzu, zwiększając jego

wytrzymałość na działanie czynników drażniących

wytrzymałość na działanie czynników drażniących

•

Adsorbuje toksyny oraz wodę

Adsorbuje toksyny oraz wodę

•

Nie zmienia czasu pasażu jelitowego

Nie zmienia czasu pasażu jelitowego

•

Nie wchłania się z przewodu pokarmowego

Nie wchłania się z przewodu pokarmowego

Preparat:

Preparat:

•

Smektyn dwuoktanościenny (glinokrzemian) –

Smektyn dwuoktanościenny (glinokrzemian) –

preparat Smecta

preparat Smecta

Loperamid

Loperamid

•

Dzieci

Dzieci

–

Stosowanie

Stosowanie

nieuzasadnione

nieuzasadnione

–

Ryzyko działań

Ryzyko działań

niepożądanych

niepożądanych

przewyższa ew.

przewyższa ew.

korzyści

korzyści

–

Działania niepożądane

Działania niepożądane

•

Niedrożność

Niedrożność

porażenna

porażenna

•

Depresja ośr.

Depresja ośr.

oddechowego

oddechowego

•

Śpiączka

Śpiączka

•

Dorośli

Dorośli

–

Stosowanie

Stosowanie

dozwolone

dozwolone

(biegunka wodnista,

(biegunka wodnista,

bez gorączki)

bez gorączki)

Komentarz do niektórych

Komentarz do niektórych

praktyk

praktyk

•

Nifuroksazyd

Nifuroksazyd

–

Lek przeciwbakteryjny

Lek przeciwbakteryjny

–

Zwykle stosowany niepotrzebnie

Zwykle stosowany niepotrzebnie

•

Węgiel aktywowany

Węgiel aktywowany

–

Tylko w zatruciu doustnym niektórymi lekami

Tylko w zatruciu doustnym niektórymi lekami

–

Utrudnia ocenę stolca (krew!)

Utrudnia ocenę stolca (krew!)

•

Poleganie na środkach farmakologicznych

Poleganie na środkach farmakologicznych

–

Odwraca uwagę od właściwego leczenia

Odwraca uwagę od właściwego leczenia

płynami, elektrolitami i żywienia

płynami, elektrolitami i żywienia

–

Może powodować działania niepożądane i

Może powodować działania niepożądane i

zwiększać koszty leczenia

zwiększać koszty leczenia

Probiotyki

Probiotyki

i

i

prebiotyki

prebiotyki

•

Probiotyki

Probiotyki

to żywe

to żywe

mikroorganizmy,

mikroorganizmy,

które podane droga

które podane droga

doustną mogą

doustną mogą

wywierać korzystny

wywierać korzystny

wpływ na organizm

wpływ na organizm

człowieka przez

człowieka przez

modyfikowanie

modyfikowanie

składu jego flory

składu jego flory

jelitowej.

jelitowej.

•

Prebiotyki

Prebiotyki

to

to

podlegające trawieniu

podlegające trawieniu

składniki pokarmowe,

składniki pokarmowe,

które selektywnie

które selektywnie

pobudzają wzrost i/lub

pobudzają wzrost i/lub

aktywność wybranych

aktywność wybranych

szczepów bakterii

szczepów bakterii

obecnych

obecnych

w przewodzie pok.

w przewodzie pok.

człowieka

człowieka

•

Synbiotyk:

produkt spożywczy zawierający w swoim

składzie zarówno probiotyk jak i prebiotyk

Znaczenie probiotyków

Znaczenie probiotyków

•

Stymulacja rozwoju korzystnej mikroflory jelitowej

Stymulacja rozwoju korzystnej mikroflory jelitowej

•

Produkcja substancji o charakterze antybiotyków

Produkcja substancji o charakterze antybiotyków

•

Hamowanie rozwoju patogennej flory jelitowej

Hamowanie rozwoju patogennej flory jelitowej

•

Stymulacja układu immunologicznego jelit – np. stymulacja

Stymulacja układu immunologicznego jelit – np. stymulacja

przeciwciał IgA-anty HRV w surowicy

przeciwciał IgA-anty HRV w surowicy

•

Zakwaszanie treści jelitowej ( powodują fermentację węglowodanów

Zakwaszanie treści jelitowej ( powodują fermentację węglowodanów

i spadek pH stolca)

i spadek pH stolca)

•

Pośrednio zmniejszają przepuszczalność jelit dla endotoksyn –

Pośrednio zmniejszają przepuszczalność jelit dla endotoksyn –

konkurencja o receptory lub przyleganie do komórek nabłonkowych

konkurencja o receptory lub przyleganie do komórek nabłonkowych

•

Hamują aktywność enzymów kałowych powodujących konwersję

Hamują aktywność enzymów kałowych powodujących konwersję

prokarcynogenów w karcynogeny

prokarcynogenów w karcynogeny

•

Zapobieganie translokacji bakteryjnej

Zapobieganie translokacji bakteryjnej

•

Wytwarzanie substancji o właściwościach cytoprotekcyjnych, np.

Wytwarzanie substancji o właściwościach cytoprotekcyjnych, np.

krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, arginina, glutamina, cysteina,

krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, arginina, glutamina, cysteina,

poliaminy

poliaminy

Probiotyki dostępne w Polsce

Probiotyki dostępne w Polsce

Drobnoustrój

Drobnoustrój

Nazwa preparatu

Nazwa preparatu

Bifidobacterium bifidum

Bifidobacterium bifidum

Lactobif

Lactobif

Lactobacillus rhamnosus

Lactobacillus rhamnosus

Lakcid, Lakcid forte,

Lakcid, Lakcid forte,

Dicoflor30

Dicoflor30

Lactobacillus acidophilus

Lactobacillus acidophilus

Lactobacillus rhamnosus

Lactobacillus rhamnosus

Lacidofil

Lacidofil

Lactobacillus acidophilus

Lactobacillus acidophilus

Bifidobacterium bifidum

Bifidobacterium bifidum

Lactobacillus bulgaricus

Lactobacillus bulgaricus

Trilac

Trilac

Bifidobacterium longum

Bifidobacterium longum

Lactobacillus rhamnosus

Lactobacillus rhamnosus

Lactobacillus plantarum

Lactobacillus plantarum

Lactoral, Lactoral Junior

Lactoral, Lactoral Junior

Lactobacillus acidophilus,

Lactobacillus acidophilus,

bifudus

bifudus

Lactobacillus bulgaricus

Lactobacillus bulgaricus

Streptococcus thermophilus

Streptococcus thermophilus

Probiolac

Probiolac

Saccharomyces boulardi

Saccharomyces boulardi

Enterol

Enterol

PREBIOTYKI

PREBIOTYKI

-

-

rozpuszczalne frakcje błonnika pokarmowego

rozpuszczalne frakcje błonnika pokarmowego

węglowodany oporne lub ulegające częściowej degradacji przez

węglowodany oporne lub ulegające częściowej degradacji przez

enzymy przewodu pokarmowego, występujące w warzywach,

enzymy przewodu pokarmowego, występujące w warzywach,

owocach i produktach zbożowych

owocach i produktach zbożowych

-

-

oligosacharydy:

oligosacharydy:

-

-

pochodne fruktozy (inulina, oligofruktoza,i fruktooligosacharydy

pochodne fruktozy (inulina, oligofruktoza,i fruktooligosacharydy

-

pochodne glukozy (maltooligosacharydy),

pochodne glukozy (maltooligosacharydy),

-

oporne frakcje skrobii

oporne frakcje skrobii

-

pektyny

pektyny

-

laktoza

laktoza

-

laktuloza

laktuloza

-

niektóre poliole

niektóre poliole

Mechanizm działania

Mechanizm działania

prebiotyków:

prebiotyków:

•

Substraty do fermentacji

Substraty do fermentacji

dla mikroflory jelitowej

dla mikroflory jelitowej

•

SCFA obniżają pH treści jelitowej sprzyjając

SCFA obniżają pH treści jelitowej sprzyjając

utrzymaniu równowagi mikroflory jelita grubego;

utrzymaniu równowagi mikroflory jelita grubego;

stymulują wchłanianie

stymulują wchłanianie

zwrotne wody i sodu

zwrotne wody i sodu

(biegunka!), pobudzają perystaltykę

(biegunka!), pobudzają perystaltykę

•

Niskie pH zwiększa rozpuszczalność soli wapniowych

Niskie pH zwiększa rozpuszczalność soli wapniowych

i magnezowych, ułatwia ich wchłanianie; SCFA

i magnezowych, ułatwia ich wchłanianie; SCFA

stymulują transport wapnia i magnezu

stymulują transport wapnia i magnezu

•

Kwas masłowy (fermentacja skrobi i otrąb

Kwas masłowy (fermentacja skrobi i otrąb

pszennych) jest podstawowym

pszennych) jest podstawowym

źródłem energii dla

źródłem energii dla

kolonocytów

kolonocytów

(usunięcie maślanów już po 45 min.

(usunięcie maślanów już po 45 min.

powoduje apoptozę kolonocytów –

powoduje apoptozę kolonocytów –

Hass i wsp.

Hass i wsp.

)

)

•

Kwas octowy (fermentacja pektyn) ma silne

Kwas octowy (fermentacja pektyn) ma silne

działanie bakteriostatyczne

działanie bakteriostatyczne

Pokarm kobiecy jako

Pokarm kobiecy jako

źródło prebiotyków

źródło prebiotyków

Podstawowe składniki

Podstawowe składniki

pokarmu kobiecego (w 100 ml )

pokarmu kobiecego (w 100 ml )

–

laktoza - 7 g

laktoza - 7 g

–

tłuszcze - 4,4 g

tłuszcze - 4,4 g

–

oligosacharydy

oligosacharydy

- < 1,85 g

- < 1,85 g

–

białko - 0,9-1,4 g

białko - 0,9-1,4 g

130 różnych polimerów (3-11 cz.) –
poch. cukrów prostych

kwas sialowy
N-acetyloglukozoamina
fukoza
glukoza
galaktoza

–

czynnik bifidogenny („błonnik pokarmowy”)

– udział w syntezie sfingolipidów i gangliozydów
w mózgu

– zapobieganie adhezji bakterii do komórek
nabłonka
jelita

– wytworzenie korzystnych metabolitów – kwas
mlekowy, SCFA

Funkcje oligosacharydów

Funkcje oligosacharydów

pokarmu kobiecego

pokarmu kobiecego

Ekosystem przewodu

Ekosystem przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Po urodzeniu przewód pokarmowy noworodka jest jałowy.

Po urodzeniu przewód pokarmowy noworodka jest jałowy.

Noworodek karmiony naturalnie:

Noworodek karmiony naturalnie:

2-3 doba – 40% flory stanowi Lactobacillus i Bifidobacteria

2-3 doba – 40% flory stanowi Lactobacillus i Bifidobacteria

7 dzień - 99% flory to Bifidobacteria

7 dzień - 99% flory to Bifidobacteria

Noworodek karmiony mlekiem modyfikowanym:

Noworodek karmiony mlekiem modyfikowanym:

50% - Bifidobacteria i Bacteroides,

50% - Bifidobacteria i Bacteroides,

a poza tym Staphylococcus sp., E. coli, Clostridia,

a poza tym Staphylococcus sp., E. coli, Clostridia,

Klebsiella

Klebsiella

Flora jelitowa człowieka 10

Flora jelitowa człowieka 10

12

12

bakterii/g stolca

bakterii/g stolca

Biegunka poantybiotykowa

Biegunka poantybiotykowa

Ogółem (n=650; 1 m.ż.–15

Ogółem (n=650; 1 m.ż.–15

r.ż.)

r.ż.)

11% (<2 rż

11% (<2 rż

18%)

18%)

Amoksycylina+kw.

Amoksycylina+kw.

klawulanowy

klawulanowy

23%

23%

Erytromycyna

Erytromycyna

16%

16%

Aminopenicyliny

Aminopenicyliny

11%

11%

Cefalosporyny

Cefalosporyny

9%

9%

Inne makrolidy

Inne makrolidy

8%

8%

Trimetoprim/sulfametoksazol

Trimetoprim/sulfametoksazol

6%

6%

Penicyliny naturalne (G, V)

Penicyliny naturalne (G, V)

3%

3%

Turck et al. JPGN 2003; 37: 22-6

1. Jaka jest zalecana objętość

1. Jaka jest zalecana objętość

doustnego płynu nawadniającego

doustnego płynu nawadniającego

w pierwszych 4 godzinach

w pierwszych 4 godzinach

rehydratacji u dziecka, u którego

rehydratacji u dziecka, u którego

stwierdzono odwodnienie

stwierdzono odwodnienie

przekraczające 10% masy ciała?

przekraczające 10% masy ciała?

•

a) < 30 ml/kg/4h

a) < 30 ml/kg/4h

•

b) 30-50 ml/kg/4h

b) 30-50 ml/kg/4h

•

c) 50-100 ml/kg/4h

c) 50-100 ml/kg/4h

•

d) > 100 ml/kg/4h

d) > 100 ml/kg/4h

•

e) w tej sytuacji zalecane jest nawadnianie

e) w tej sytuacji zalecane jest nawadnianie

dożylne

dożylne

2. Wskaż zdanie fałszywe dotyczące

2. Wskaż zdanie fałszywe dotyczące

wskazań do diagnostyki

wskazań do diagnostyki

mikrobiologicznej biegunki bakteryjnej.

mikrobiologicznej biegunki bakteryjnej.

•

a) 5% odwodnienie

a) 5% odwodnienie

•

b) krew w stolcu

b) krew w stolcu

•

c) względy epidemiologiczne

c) względy epidemiologiczne

•

d) podejrzenie cholery

d) podejrzenie cholery

•

e) biegunka przewlekająca się

e) biegunka przewlekająca się

Wskazaniem do nawadniania

Wskazaniem do nawadniania

dożylnego są wszystkie niżej

dożylnego są wszystkie niżej

wymienione sytuacje z wyjątkiem

wymienione sytuacje z wyjątkiem

a) niedrożności przewodu

a) niedrożności przewodu

pokarmowego

pokarmowego

b) objawów wstrząsu

b) objawów wstrząsu

c) odwodnienie 7%

c) odwodnienie 7%

d) uporczywych wymiotów

d) uporczywych wymiotów

e) chory nieprzytomny

e) chory nieprzytomny

4. Wskaż zdanie fałszywe

4. Wskaż zdanie fałszywe

dotyczące biegunki sekrecyjnej:

dotyczące biegunki sekrecyjnej:

a) w biegunce tej nie dochodzi do

a) w biegunce tej nie dochodzi do

uszkodzenia błony śluzowej przewodu

uszkodzenia błony śluzowej przewodu

pokarmowego

pokarmowego

b) objętość stolca jest jedynie miernie

b) objętość stolca jest jedynie miernie

zwiększona

zwiększona

c) w wyniku głodzenia biegunka nie ustępuje

c) w wyniku głodzenia biegunka nie ustępuje

d) pułapka jonowa wynosi < 100 mOsm/kg

d) pułapka jonowa wynosi < 100 mOsm/kg

e) osmolalność stolca jest prawidłowa

e) osmolalność stolca jest prawidłowa

5. Wskaż zdanie fałszywe

5. Wskaż zdanie fałszywe

dotyczące rotawirusów:

dotyczące rotawirusów:

a) jest to wirus RNA o potrójnym kapsydzie

a) jest to wirus RNA o potrójnym kapsydzie

b) u ludzi występują zachorowania

b) u ludzi występują zachorowania

rotawirusami z grupy A, B, C

rotawirusami z grupy A, B, C

c) u ludzi najczęściej zachorowania wywołują

c) u ludzi najczęściej zachorowania wywołują

rotawirusy z grupy B

rotawirusy z grupy B

d) podział na serotypy opiera się na

d) podział na serotypy opiera się na

podstawie różnicy w budowie białek VP 4 i 7

podstawie różnicy w budowie białek VP 4 i 7

e) zakażenie rotawirusowe jest najczęstszą

e) zakażenie rotawirusowe jest najczęstszą

przyczyną biegunki infekcyjnej u dzieci

przyczyną biegunki infekcyjnej u dzieci