BIEGUNKA OSTRA

Woda jest głównym składnikiem organizmu i stanowi

45-80 % wagi ciała

Zawartość wody maleje z wiekiem

PEDIATRIA

Utrata 10 % wody wywołuje groźne dla życia konsekwencje

Utrata 20 % powoduje śmierć

PEDIATRIA

Osmolarność płynu zależy od:

liczby czynnych osmotycznie cząsteczek,

w 90 % od Na i Cl

waha się w organizmie w granicach:

280-295 mOsm/l (+/-2%)

Przenikanie wody:

Z roztworu o niższej osmolarności

do r-ru o wyższej

aż do wyrównania stężeń

PEDIATRIA

Całkowita zawartość wody w organizmie:

Ilość wody w organizmie zależy od płci, wieku, budowy ciała.

noworodki

70-80% masy ciala

mężczyźni

55% masy ciała

kobiety

45% masy ciała

TBW total body water dla 70 kg mężczyzny -38.5 litra

Zakres indywidualnej zmienność w zakresie TBW jest dość szeroki.

Im w organizmie więcej tkanki tłuszczowej, tym zawartość wody

jest mniejsza; im ktos starszy, tym bardziej „suchy”.

PEDIATRIA

Płyn ustrojowy dzieli się na dwie przestrzenie:

Płyn zewnątrzkomórkowy

(ECF- extracellular fluid)

1/3 objętości, 20% masy ciała

Płyn wewnątrzkomórkowy

(ICF- intracellular fluid)

2/3 objętości, 40% (30%) masy ciała

Płyn przestrzeni transcellularnej

wydzieliny przewodu pokarmowego

układu oddechowego

układu wydalniczego

gruczołów

płyn mózgowo-rdzeniowy

ciecz wodnista oka

PEDIATRIA

Płyn zewnatrzkomórkowy (ECF) dzieli się na:

Płyn śródmiąższowy

(ISF- interstitial fluid) znajduje się poza przestrzenią komórkową i poza

światłem naczyń krwionośnych

stanowi około 4/5 objętości płynu

zewnątrzkomórkowego, czyli około 15% masy ciała

Płyn śródnaczyniowy

(osocze, plazma)

jest to płyn wewnątrz naczyń krwionośnych, ale

poza strukturami komórkowymi krwi

osocze stanowi ok. 5% masy ciała

krew - 7.5 % masy ciała (u dorosłych)

PEDIATRIA

Ilość płynu zewnątrzkomórkowego znajdująca się w obrębie naczyń

zależy przede wszystkim od ciśnienia onkotycznego białek osocza.

Warunkiem wystarczającego powrotu żylnego jest równowaga między

przestrzenią wewnątrznaczyniową a objętością śródnaczyniową

(osoczem). Mechanizmami zachowania tej równowagi jest miedzy

innymi mobilizacja białek z naczyń limfatycznych oraz skurcz

naczyń.

Zmiany płynu zewnątrzkomórkowego występują łącznie ze zmianami

płynu śródmiąższowego i objętości osocza.

PEDIATRIA

WIĘKSZA PODATNOŚĆ NIEMOWLĄT I MAŁYCH DZIECI NA
ODWODNIENIE

Przyczyny:

mniej sprawny mechanizm zagęszczania moczu

większe uwodnienie organizmu

inne rozmieszczenie wody w przestrzeniach płynowych

znaczna utrata wody przez parowanie niewyczuwalne

znaczne utraty płynów zależne od obfitego wydzielania

gruczołów przewodu pokarmowego

PEDIATRIA

60

40

50

50

0%

20%

40%

60%

80%

100%

mężczyźni

kobiety

10-50 r życia

woda

Noworodek

79%

21%

woda

BIEGUNKA OSTRA

DEFINICJA WHO

Dziecko oddaje co najmniej 3 płynne lub półpłynne stolce lub 1

biegunkowy stolec zawierający krew, ropę i (lub) śluz.

UWAGA:

zmiana konsystencji stolca w stosunku od

wcześniej obserwowanej jest bardziej

wiarogodnym wskaźnikiem biegunki niż liczba

wypróżnień, szczególnie w pierwszych

miesiącach życia.

CZAS TRWANIA:

do 10 dni

zwykle krócej niż 7 dni i nie dłużej niż 14 dni.

WYJĄTEK:

niemowlę karmione piersią może oddawać stolec

po każdym karmieniu.

PEDIATRIA

Ostre biegunki- problem światowy

Rocznie umiera około 2,5 mln dzieci na świecie z

powodu ostrej biegunki

Umieralność na 100 000

w USA= 8,2
w Afryce = 32,2

1-2 epizodów biegunkowych na rok u dzieci do 5 roku

życia w krajach rozwiniętych

~ 10% hospitalizacji z powodu ostrej biegunki do 5

roku życia (USA)

PEDIATRIA

Przyczyny ostrych biegunek

Infekcje
Niepożądane reakcje na pokarm

Alergiczne
Nie alergiczne

Reakcje na leki

PEDIATRIA

Biegunka ostra – lokalizacja patogenu

Biegunka często z krwią,
ból, gorączka

Clostridium dif., E.coli
enterkrwotoczna, Shigella

Jelito grube

Biegunka często z krwią,
ból, gorączka

Salmonella, Shigella,
Yersinia, Cambylobacter,
E.coli enteroinwazyjna

Dystalny odcinek j.
cienkiego, j. grube

Biegunka wodnista, zwykle
bez krwi

Vibrio cholerae;
E.coli: enterotoksyczne,
enteroagregacyjne; Klebsiela
pn., Cryptosporidum

Jelito cienkie

Biegunka wodnista,
nietolerancja laktozy

Rota-Adeno- , Calci-virus,
Lamblia

Proksymalny odcinek
j.cienkiego

Objawy

Patogen

Lokalizacja

PEDIATRIA

ETIOLOGIA

infekcje jelitowe:

Wirusy:

Rotawirusy (A, rzadziej B i C)

Norwalk

Adenowirusy (szczepy jelitowe:40/41)

Astrowirusy

Caliciwirusy

Koronawirusy

Bakterie:

Salmonella (S. enteritidis – 95% przypadków)

Escherichia coli:

enteropatogenne-EPEC

enterokrwotoczne-EHEC
enteroinwazyjne-EIEC
enterotoksyczne-ETEC
enteroagregacyjne-EAEC

PEDIATRIA

ETIOLOGIA

infekcje jelitowe:

cd.

Bakterie:

Campylobacter (C. jejuni, C. coli)

Yersinia (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis)

Shigella

Vibrio cholerae

Vibrio parahaemolyticus

Clostridium perfringens, difficile

Aeromonas

Pierwotniaki:

Gardia lamblia

Entamoeba histolytica

Balantidium coli

Blastomyces hominis

Chlamydie:

Ch. trachomatis

Kryptosporidia:

Cryptosporidium parvum

PEDIATRIA

ETIOLOGIA

infekcje pozajelitowe:

związane najczęściej z zapaleniami

uszu środkowych

dróg moczowych

układu oddechowego

patomechanizm:

trudny do określenia

toksyczne oddziaływanie istniejącego zakażenia

zmniejszenie sekrecji kwasu solnego ?

zaburzenie przetwarzania kwasów żółciowych ?

inne:

alimentacyjna

polekowa

przegrzanie/wychłodzenie

zatrucia

stres

reakcje alergiczne

PEDIATRIA

EPIDEMIOLOGIA

częstość występowania:

Europa: dzieci do ukończenia 3 roku życia

0.5 - 1.9 epizodu/dziecko/rok

najczęstsza przyczyna:

Rotawirus

najczęstszy czynnik bakteryjny:

Campylobacter

Salmonella

czas nasilenia zachorowań:

październik do maja

szczyt zachorowań:

infekcje wirusowe: styczeń - marzec

infekcje Campylobacter: maj - czerwiec

wrzesień-październik

PEDIATRIA

Rotawirus

40 - 50% ostrych biegunek

adenowirusy

astrowirusy

norwalk wirusy- zakażenia przez cały rok.

Sezonowość

zima-wiosna

Grupy wiekowe

6-24 miesięcy

Mechanizm

atakuje dojrzałe enterocyty

glikoproteina NSP4- enterotoksyna-

łączy się z receptorem=> wzrost

wewnątrzkomórkowego Ca => wzmożona

sekrecja Cl.

PEDIATRIA

Charakterystyka, objawy zakażenia rotawirusowego,
diagnostyka

Okres wylęgania:

1 - 3 dni

Obraz kliniczny:

ostra wodnista biegunka

poprzedzające wymioty

gorączka (90%)

nieżyt dróg oddechowych (20-40%)

wtórna nietolerancja laktozy do 10%

Wydalanie wirusa:

ze stolcem do 4 dni

Diagnostyka:

test ELISA lub lateksowy

PEDIATRIA

Patomechanizm biegunki infekcyjnej:

enterotoksyczny:

toksyna poprzez aktywację receptora w

błonie enterocyta powoduje wzrost

cAMP,cGMP lub Ca

++

stymulując sekrecję

jonów Cl

-

zakażenie:

enterotoksyczne E. Coli, Vibrio cholerae

PEDIATRIA

Patomechanizm biegunki infekcyjnej:

enteroinwazyjny:

wywoływanie miejscowego stanu zapalnego

z uszkodzeniem ciągłości tkanki i

wnikaniem bakterii w głąb błony śluzowej

zakażenie:

Salmonella, Shigella, Campylobacter,

Yersinia

PEDIATRIA

Patomechanizm biegunki infekcyjnej:

cytotoksyczny:

toksyna powoduje uszkodzenie i obumarcie

komórek błony śluzowej jelita z wtórnym

stanem zapalnym

zakażenie:

E. Coli, Clostridium difficile, Shigella

enteroadhezyjny:

bakterie poprzez przywarcie do błony śluzowej

uszkadzają rąbek szczoteczkowy i izolują składniki
pokarmowe od znajdujących się na nim enzymów trawienia
kontaktowego (EAggE.coli)

PEDIATRIA

Patomechanizm biegunki infekcyjnej:

enteroadhezyjny:

bakterie poprzez przywarcie do błony

śluzowej uszkadzają rąbek szczoteczkowy i

izolują składniki pokarmowe od

znajdujących się na nim enzymów trawienia

kontaktowego

zakażenie:

EAggE.coli

PEDIATRIA

OBJAWY KLINICZNE

stolce wodniste, śluzowate, z domieszką krwi

bóle brzucha

gorączka

wymioty

W przebiegu zakażenia wirusowego biegunce często towarzysza

objawy infekcji górnych dróg oddechowych.

PEDIATRIA

OCENA STOPNIA ODWODNIENIA

PEDIATRIA

BIEGUNKA OSTRA
ZASADY ZBIERANIA WYWIADU

Stolce:

ilość wypróżnień

kiedy ostatni

zawartość patologicznych składników

objętość

dolegliwości towarzyszące

Wymioty:

ilość epizodów

kiedy ostatni raz

zawartość (krew, żółć)

Mocz:

objętość oddawanego moczu

kiedy ostatnia mikcja

Ilość przyjetych pokarmów i płynów

Temperatura ciała
Aktywność dziecka

PEDIATRIA

BIEGUNKA OSTRA
Odchylenia w badaniu fizykalnym:

zaostrzone rysy twarzy
wpadnięte gałki oczne
zapadnięte ciemię (+/-)
zmniejszona elastyczność skóry
suche śluzówki jamy ustnej, obłożony język
zachrypnięty głos lub bezgłos

spadek masy ciała
wydłużony czas powrotu kapilarnego

norma dla nieodwodnionych dzieci<1,5-2 sec

nieprawidłowy rytm oddychania

zaburzenia czynności nerek
objawy ze strony układu nerwowego
zapaść hemodynamiczna

PEDIATRIA

Ocena odwodnienia - fałd skórny

PEDIATRIA

Ocena odwodnienia- zapadnięte gałki oczne

PEDIATRIA

Podział kliniczny :

biegunka o lekkim nasileniu:

wydalanie kilku wolnych stolców w ciągu

doby, nie wpływające na stan ogólny

pacjenta

biegunka o średnim nasileniu:

wydalanie wielu stolców w ciągu doby,

pogorszenie stanu ogólnego,

podwyższenie ciepłoty ciała, mniejsza

aktywność, zaznaczone cechy

odwodnienia

biegunka o ciężkim nasileniu:

zwiększająca się liczba stolców, ciężki stan

ogólny, znaczne odwodnienie, niepokój,

zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia

równowagi kwasowo-zasadowej

zapaść - wstrząs

PEDIATRIA

Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej:

kwasica metaboliczna

nadmierna utrata ze stolcami

dwuweglanów i tworzenie się znacznych

ilości kwasów organicznych z

nierozszepionych w jelicie węglowodanów

hipoperfuzja obwodowa

alkaloza metaboliczna

przy współistnieniu wymiotów i utracie

jonów chloru, potasu, jonów wodorowych

biegunka chlorowa

Zaburzenia elektrolitowe

:

transmineralizacja

przechodzenie jonów K z komórki do

przestrzeni pozakomórkowej, a jonów Na

do komórki, w rezultacie mogą powstać

niedobory lub nadmiar tych elektrolitów;

PEDIATRIA

Badania biochemiczne krwi:

Gazometria
Elektrolity
Mocznik, kreatynina ?????

wskazania do wykonania badań:

-ciężkie odwodnienie
-umiarkowane odwodnienie w przypadku odwodnienia hipertonicznego
-umiarkowane odwodnienie, jeżeli wywiad lub wynik badania fizykalnego

nie odpowiada zwykłemu epizodowi biegunkowemu;

PEDIATRIA

Rozpoznanie:

OBRAZ KLINICZNY

Diagnostyka mikrobiologiczna u większości

dzieci nie jest konieczna, gdyż nie zmienia
zasad postępowania.

PEDIATRIA

wskazania do badania mikrobiologicznego stolca:

Biegunka krwista

(badanie w kierunku Salmonella, Shigella, Campylobacter, E.coli, Yersinia

enterocolica;)

Biegunka o bardzo ciężkim przebiegu
Biegunka przewlekła ?
Duża liczba leukocytów w stolcu (>5 wpw) ???????
Względy epidemiologiczne
Podejrzenie cholery

PEDIATRIA

Leczenie:

Nawodnienie

doustne

dożylne

Żywienie

wczesna realimentacja

PEDIATRIA

Nawadnianie doustne czy dożylne?

w zależności od stopnia odwodnienia !!!!!!!!!!!!!!!!

Cytat:

wyniki badań dowodzą, że nawadnianie enteralne (doustne lub

przez zgłębnik dożołądkowy) jest co najmniej tak samo skuteczne

jak nawadnianie dożylne;

Komentarz:

nie zawsze

wczesne wykorzystanie przewodu pokarmowego skraca czas

hospitalizacji

Cytat:

nawadnianie doustne zmniejsza ryzyko wystąpienia działań

niepożądanych

Komentarz:

o jakie działania niepożądane chodzi ?

Cytat:

na każde 25 dzieci nawadnianych enteralnie tylko u jednego

konieczne było nawadnianie dożylne;

Komentarz:

w jakim stopniu odwodnionych

PEDIATRIA

Leczenie

nawadnianie doustne:

biegunki o niewielkim lub średnim stopniu odwodnienia (poniżej 5%)

podawanie wody i elektrolitów w postaci doustnego płynu

nawadniającego DPN (ang. ORS – Oral Rehydratation Solution)

preparaty:

Gastrolit,

Saltoral

Orsalit

Floridral

PEDIATRIA

Faza rehydratacji

0 - 4 godzin

pierwsze 3 - 4 godzin

wyłącznie DPN w ilości równej

oszacowanym stratom (ok. 50–100

ml/kg/4 godz.).

uzupełnianie strat

5-10 ml/kg DPN po każdym stolcu

biegunkowym lub wymiotach

przy wymiotach pojenie małymi porcjami

PEDIATRIA

Faza leczenia podtrzymującego

>4 godzin

realimentacja doustna powrót do diety stosowanej przed

wystąpieniem biegunki

cel:

zapobieganie niedoborom energetycznym

stymulowanie regeneracji nabłonka jelitowego

podtrzymanie aktywności dwusacharydaz

zmniejszenie ryzyka wystąpienia biegunki

przewlekającej się

lepsze przyrosty masy ciała

kontynuowanie nawadniania

5 -10 ml/kg po każdym stolcu

biegunkowym lub wymiotach do

ustąpienia biegunki

PEDIATRIA

NAWADNIANIE

Doustne:

stosowane w odwodnieniu lekkiego stopnia

(ubytek masy ciała <5%).

skład doustnego płynu nawadniającego:

glukoza

74 - 111 mmol/l

Na

60 mmol/l

K

20 mmol/l

cytryniany

10 mmol/l

osmolarność: 200 - 250 mOsm/kgH

2

O

Dożylne:

przy odwodnieniu ciężkim i w przypadkach

nieskutecznego nawadniania doustnego

PEDIATRIA

Doustny płyn nawadniający

Mechanizm działania:

wspólny transport sodu i cząsteczki monocukru lub

aminokwasu przez rąbek szczoteczkowy

transport zależny od niskiego stężenia

wewnątrzkomórkowego sodu;

wtórnie w stosunku do Na i glukozy wnikają do komórki

woda i Cl;

PEDIATRIA

TYP ODWODNIENIA:

izotoniczne (izoosmiczne):

utrata proporcjonalnych ilości wody i

elektrolitów

stężenie Na w surowicy krwi - wartości

prawidłowe

Odwodnienie dotyczy w równym stopniu obu (wewnątrz i zewnątrz-
komórkowych) przestrzeni płynowych

PEDIATRIA

Płyn izotoniczny

1

( 275-295 mOsm)

L. I.V. Therapy, Springhouse Corporation, Pensylwania 1998

PEDIATRIA

TYP ODWODNIENIA:

hypotoniczne:

utrata z przestrzeni zewnątrzkomórkowej większej

ilości elektrolitów niż wody

stężenie Na w surowicy obniżone

Odwodnienie dotyczy w głównej mierze przestrzeni zewnątrzkomórkowej


hypertoniczne:

większa utrata wody niż elektrolitów

stężenie Na znacząco wyższe

Odwodnienie dotyczy głównie przestrzeni wewnątrzkomórkowej

PEDIATRIA

Płyn hipotoniczny

1

( poniżej 250mOsm)

L. I.V. Therapy, Springhouse Corporation, Pensylwania 1998

PEDIATRIA

Płyn hipertoniczny

1

( powyżej 300mOsm)

L. I.V. Therapy, Springhouse Corporation, Pensylwania 1998

PEDIATRIA

ŻYWIENIE W CZASIE BIEGUNKI:

Niemowlęta karmione
piersią

Kontynuacja karmienia piersią
przez cały czas trwania biegunki

Niemowlęta karmione
sztucznie

Mieszanka dla niemowląt
stosowana przed wystąpieniem
biegunki (po 3-4 godz.
nawadniania pozajelitowego)

Starsze dzieci

Dieta stosowana przed
wystąpieniem biegunki

PEDIATRIA

WSKAZANIA DO NAWADNIANIA DOŻYLNEGO



biegunka przebiegająca z ciężkim odwodnieniem (>10%)



objawy wstrząsu



chory nieprzytomny



objawy niedrożności przewodu pokarmowego



uporczywe wymioty pomimo odpowiedniego nawadniania

doustnego



niepowodzenie nawadniania doustnego (utrzymywanie lub

nasilanie się objawów odwodnienia i pogorszenie stanu

chorego, najczęściej wynikające z przejściowej wtórnej

nietolerancji jednocukrów).

PEDIATRIA

Wskazania do leczenia
przeciwdrobnoustrojowego:

Podawanie leków przeciwbakteryjnych powinno być w

ostrej biegunce

wyjątkiem a nie regułą

wyjątek:

empiryczna antybiotykoterapia

biegunki z gorązcką >38 C+ jedem z objawów:

krwista biegunka

dużo leukocytów w stolcu

u niemowląt < 6 m.ż o ciężkim przebiegu

ciężka postać biegunki podróżnych

cieżka salmonelloza z wysoką gorązcką i innymi

objawami

-

potwierdzona czerwonka bakteryjna (Shigella)

lub cholera

PEDIATRIA

Leki przeciwbiegunkowe:

SMECTA
Inne leki:

leki adsorbujące toksyny bakteryjne, leki

hamujace motorykę przewodu pokarmowego

(loperamid)

Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i/lub ich koszt

są większe, niż kliniczne korzyści

nie !

PEDIATRIA

Probiotyki:

probiotyki średnio o 17-30 godzin skracają czas trwania ostrej

biegunki u dzieci (???)

BRAK wytycznych międzynarodowych towarzystw

naukowych i grup ekspertów do rutynowego podawania.

PEDIATRIA

Podstawowe zapotrzebowanie na płyny

Masa ciała

dziecka

Zapotrzebowanie dobowe na płyny

< 10 kg

100 ml/kg m.c

10-20 kg

1000 ml +
50 ml/na każdy kg powyżej 10 kg

>20 kg

1500 ml +
20 ml/na każdy kg powyżej 20 kg

Są stany w których to zapotrzebowanie

wzrasta lub zmniejsza się;

PEDIATRIA

Podstawowe zapotrzebowanie na jony

Noworodki
Na =2-3 mmol/kg/24 h
K =1-2 mmol/kg/24 h
Ca = 1-1,5 mmol/kg/24 h
Niemowlęta i dzieci starsze
Na =2 mmol/kg/24 h
K =2-3 mmol/kg/24 h

PEDIATRIA

Odwodnienie w przebiegu

biegunki

Rodzaj

odwodnienia

Niedobór

wody ml/kg

Niedobór Na

mmol/kg

Izotoniczne
Na 130-150

mmol/l

100

8-10

Hipertoniczne
Na >150 mmol

100

2-4

Hipotoniczne

100

10-12

PEDIATRIA



Płyny wyrównujące:

0,9 % roztwór NaCl- to zastępczy płyn zewnątrz komórkowy,

podany bez innych płynów elektrolitowych wywołuje

hiperwolemię, obrzęk i niewydolność serca, konieczne zatem jest

rozcieńczenie go glukozą;

5 % roztwór glukozy- służy ustrojowi po spaleniu glukozy jako

uzupełnienie wody



Roztwory dodatkowe:

Chlorek potasu (KCl)-powinien być podawany dożylnie w celu

wyrównania niedoborów potasu w przestrzeniach

międzykomórkowych w okresie powrotu czynności nerek;

Hipertoniczny rotwór dwuwęglanu sodu (NaHCO3)-używa się

go do wyrównania kwasicy metabolicznej, jest akceptorem

wodoru, stosowany w roztworze 8,4 %

PEDIATRIA

Wyrównywanie zaburzeń gospodarki

wodno-elektrolitowej c.d.:

Potas

1ml 7,5% KCl- 1mmol K,
1ml 15% KCl- 2 mmol K
ZASADY PODAWANIA:



brak możliwości oznaczenia stężenia K- 2mmol/l/kg/dobę



Brak diurezy- nie podajemy K



>6 mmol/l- nie podajemy K



4-5,5 mmol/l- 2 mmol/kg/dobę

=

1 ml/kg m.c 15 % KCl



3-4mmol/l- 4 mmol/kg/dobę

=

2 ml/kg m.c 15 % KCl



<2,5 mmol/l- 6mmol/kg/dobę

=

3 ml/kg m.c 15 % KCl

Wapń

1 ml 10% Calcium Polfa - 0,2 mmol Ca
1ml/100 ml kroplówki

PEDIATRIA

WYRÓWNYWANIE KWASICY

wzór Astrupa

Należna dawka NaHCO

3

= masa ciała (w kg) x BE x 0,3

*BE- niedobór zasad np.: wynik w gazometrii BE = (-5,0)

(wartość ujemna oznacza niedobór) – podstawiamy

wartość bezwzględną

PEDIATRIA