Surviving Sepsis

Surviving Sepsis

Campaign guidelines for

Campaign guidelines for

management of severe

management of severe

sepsis and

sepsis and

septic shock

septic shock

Crit Care Med. 2004 Vol. 32,

No3

stopnie rekomendacji

-

A min 2 bad I

-

B 1 bad I

-

C tylko bad II

-

D min 1 bad III

-

E bad IV lub V

Jakość badań:
I duże randomizowane z małym ryzykiem fałszywie (+) i (–)

wyników

II małe randomizowane z niepewnymi wynikami
III nierandomizowane, kontrole aktualne
IV nierandomizowane, dawne kontrole, opinie ekspertów
V przypadki, bad niekontrolowane i opinie ekspertów

Wstępna resuscytacja 1 B

U pacjentów z ciężką sepsą lub z
hipoperfuzją tkankową spowodowaną
ciężką sepsą (hipotensja lub kwasica
mleczanowa) resuscytacja powinna
zostać wdrożona jak najszybciej
W pierwszych 6h celem resuscytacji jest:
OCŻ 8-12 mmHg ; MAP >= 65 mmHg ;
diureza >=0.5 ml/kg/h; Saturacja w żyle
gł. górn. lub żylna mieszana >=70%

Wstępna resuscytacja 1

Określono saturację z żyły gł. górn. i
mieszaną żylną jako równorzędne
Akceptowany jest pomiar saturacji
zarówno ciągły jak i przerywany
Pomiar mleczanów może być pomocny
jednak brak jest precyzji w
odzwierciedleniu stanu metabolicznego
tkanek

Wstępna resuscytacja 1B

U chorych wentylowanych mechanicznie
docelowe OCŻ powinno wynosić 12-15
mmHg ze wzg. na podwyższone ciśnienie
w klp (

podobnie przy podwyższonym ciśn. w

jamie brzusznej)

Chociaż przyczyn tachykardii jest wiele,
jednak zwolnienie czynności serca podczas
resuscytacji płynowej jest wskaźnikiem
poprawy wypełnienia łożyska
naczyniowego

Wstępna resuscytacja 2 B

Jeżeli podczas pierwszych 6h
resuscytacji saturacja żylna <70%
przy OCŻ 8-12 mmHg wtedy należy
przetoczyć masę erytrocytalną do
hematokrytu >=30% i/lub podać
dobutaminę ( do dawki max
20g/kg/min )

Diagnoza 1 D

Posiewy powinny zostać zawsze
pobrane przed wdrożeniem lecz.
p/patogenowego. Należy pobierać
min.2 posiewy w tym min. 1 z wkłucia
przezskórnego i min. 1 z każdego
założonego dostępu żylnego chyba że
został założony wciągu ostatnich 48h
Posiewy z ran, płynu m-r, moczu i BAL
należy pobierać przed leczeniem w
zależności od sytuacji klinicznej

Diagnoza 1

Wyhodowanie tego samego patogenu
z dwóch dojść zwiększa szansę, że jest
to patogen wywołujący sepsę
Wyhodowanie z dostępu żylnego
patogenu znacznie wcześniej np. 2h
niż z nakłucia przezskórnego
potwierdza, że źródłem zakażenia jest
wenflon

Diagnoza 2 E

Badania diagnostyczne należy wdrażać

szybko aby określić źródło zakażenia i

patogen
Badania obrazowe i badanie możliwych

źródeł infekcji powinny być wdrożone,

jednak stan części pacjentów może być

zbyt niestabilny aby wdrażać procedury

inwazyjne lub transportować poza OIT.

W takim przypadku należy stosować

badania przyłóżkowe jak np. USG

Antybiotykoterapia 1 E

Dożylna antybiotykoterapia powinna
zostać rozpoczęta w przeciągu 1h po
rozpoznaniu ciężkiej sepsy, po
pobraniu posiewów
Dostęp dożylny i płynoterapia ma
pierwszeństwo w leczeniu, stąd ATB
terapia może wymagać dodatkowego
dostępu żylnego (długa infuzja, szybka
infuzja lub nawet bolus)

Antybiotykoterapia 2 D

Wstępna empiryczna ATB terapia powinna
zawierać jeden lub więcej związków
aktywnych wobec prawdopodobnych
patogenów penetrujących do możliwych
źródeł infekcji. Związki powinny być
dobrane do mikroorganizmów
występujących w populacji i w szpitalu,
dostosowane do chorób współistniejących,
nietolerancji pacjenta

Antybiotykoterapia 2 D

W momencie określenia patogenu należy

wziąć pod uwagę restrykcje antybiotyków,

zawęzić spektrum zapobiegając w ten sposób

rozwojowi oporności i obniżając koszty.
Pacjenci powinni otrzymywać dawki max. po

uwzględnieniu możliwej niewydolności

wątroby i nerek oraz możliwą zmienioną

objętość dystrybucji ze względu na

agresywną płynoterapię
Farmaceuta z OIT powinien dostosować

dawkę aby zmaksymalizować efektywność i

zminimalizować toksyczność

Antybiotykoterapia 3 E

Leczenie powinno zostać zweryfikowane
po 48-72h na podst. danych
mikrobiologicznych oraz klinicznych aby
zawęzić spektrum.
Gdy patogen jest zidentyfikowany nie ma
dowodów, że terapia kombinowana jest
skuteczniejsza od monoterapii
Długość lecz. 7-10dni na podstawie
odpowiedzi klinicznej na leczenie

Antybiotykoterapia 3E

Niektórzy eksperci preferują terapę
kombinowaną u pacj. z Pseudomonas
Większość ekspertów stosuje terapię
kombinowaną u pacjentów z
neutropenią z ciężka sepsą lub
wstrząsem septycznym. U tych
pacjentów stosowanie antybiotyków o
szerokim spektrum powinno być
kontynuowane na czas neutropenii

Zawężenie spektrum zmniejsza
ryzyko nadkażenia oporną flora
Candida, C. difficile, Wan oprnymi
E. faecium

Antybiotykoterapia 4 E

Jeśli wykluczona zostanie etiologia
infekcyjna należy szybko przerwać
ATB terapię aby zminimalizować
oporność oraz nadkażenia
Należy zaznaczyć że posiewy mogą
być ujemne we wstrząsie septycznym
lub sepsie, stąd decyzje o odstawieniu
lub zawężeniu spektrum powinny być
podejmowane na podstawie kliniki

Kontrola Źródła zakażenia

1 E

Drenaż ropnia, martwiczych tkanek, usuwanie

zainfekowanych instrumentów, kontrola

współistniejącej kontaminacji – potrzeba

konsultacji specjalistów
Przy wyborze metody leczenia należy zawsze

rozważyć ryzyko interwencji (krwawienie,

przetoki, powikłania)
Szybkie usunięcie źródła infekcji od razu po

wstępnej resuscytacji
Natychmiastowe leczenie w przypadku

martwicy tkanek miękkich lub niedokrwienia

jelit

Kontrola Źródła zakażenia

1 E

Dożylne kaniule są przyczyna
większości szpitalnych zakażeń krwi
oraz potencjalną przyczyną sepsy.
Powinny zostać usunięte po
zapewnieniu nowego dostępu
dożylnego, nawet jeśli są
ztunelizowane lub zaopatrzone
chirurgicznie

Płynoterapia C

Naturalne lub sztuczne koloidy i

krystaloidy. Nie ma dowodów na

większą skuteczność jednego z nich.
Objętość dystrybucji większa dla

krystaloidów niż dla koloidów
Potrzeba przetoczeń większych

objętości krystaloidów, aby uzyskać

ten sam efekt, częstszy obrzęk

Płynoterapia E

U pacjentów z podejrzewaną
hipowolemią podać – 500-1000ml
krystaloidów lub 300-500 ml koloidów
w 30 min i ewentualnie powtórzyć na
podstawie odpowiedzi klinicznej

( wzrost

BP i diurezy)

i tolerancji przewodnienia

Wazopresory 1 E

Jeśli odpowiednie leczenie płynami nie

przywraca odpowiedniego ciśnienia krwi

i perfuzji narządów należy rozpocząć

leczenie wazopresorami.
Leczenie wzopresorami może również

być stosowane przez krótki czas do

potrzymania perfuzji tkankowej w

sytuacjach zagrożenia życiu nawet w

trakcie stosowania płynów kiedy jeszcze

nie doszło do korekcji hipowolemii

Wazopresory 2 D

Zarówno norepinefryna jak i dopamina
(podawana przez dojście centralne) SĄ
WAZOPRESORAMI PIERWSZEGO RZUTU DO
KOREKCJI HIPOTENSJI W PRZEBIEGU WSTRZĄSU
SEPTYCZNEGO
Nie ma dobrych badań potwierdzających dużą
przewagę w/w nad

epinefryną

(potencjalnie

tachykardia, niekorzystny wpływ na krążenie
trzewne) oraz

fenylefryną

(obniżenie objętości

wyrzutowej, najmniejszy wpływ na
przyspieszenie HR)

Dopamina

zwiększa MAP oraz pojemność

minutową serca CO poprzez zwiększenie
objętości wyrzutowej SV oraz HR

Norepinefryna

zwiększa MAP poprzez wpływ

na naczynia, z niewielkim wpływem na HR oraz
mniejszym wpływem na SV niż dopamina

Norepinefryna

jest silniejszym lekiem niż

dopamina w walce z hipotensją we wstrząsie
septycznym

Dopamina

może być użyteczna u pacjentów z

upośledzoną funkcją skurczową ale może
powodowąć tachykardię i może być
arytmogenna

Wazopresory 3 B

Niskie dawki dopaminy

nie powinny

nie powinny być

stosowane jako nefroprotekcja w

leczeniu pacjentów z ciężką sepsą
Na podstawie dużych randomizowanych

badań i metaanaliz niska dawka

dopaminy vs placebo - brak różnicy w

wynikach- diureza, kreatynina, potrzeba

transplantacji nerki, jak również długość

pobytu w OIT, arytmie, śmiertelność

Wazopresory 4 E

Wszyscy pacjenci wymagający
podawania wazopresorów powinni
mieć założony cewnik do tętnicy w
celu bezpośredniego pomiaru BP,
wtedy kiedy jest to możliwe
Należy docenić również powikłania jak
krwiak i uszkodzenie naczynia
tętniczego

Wazopresory 5 E

Można rozważyć podanie wazopresyny

u pacjentów ze wstrząsem opornym na

leczenie pomimo prowadzenia

resuscytacji płynami oraz

konwencjonalnymi wazopresorami. Na

razie nie jest zalecane podawanie

wazopresyny zamiast norepinefryny

lub dopaminy jako pierwszy rzut.
Dawkowanie u dorosłych – 0.01-0.04

jedn/min.
Może obniżać objętość wyrzutową

W przeciwieństwie do dopaminy i
norepinefryny

wazopresyna

wazopresyna

bezpośrednio zwęża naczynia bez ino- i
chronotropowego efektu i może
spowodować spadek pojemności
minutowej serca CO i przepływu
wątrobowo- trzewnego.
Większość publikacji dyskwalifikuje z
leczenia wazopresyną pacjentów ze
współczynnikiem sercowym <2 lub 2.5
L/min/m/m

U pacjentów z niewydolnością serca należy ją
stosować z dużą ostrożnością
Wg badań stężenia wazopresyny są
podwyższone we wczesnych fazach wstrząsu,
ale wracają do normalnych wartości w 24-
48h trwania wstrząsu – „względny deficyt
wazopresyny” kiedy spodziewalibyśmy się
podwyższonych wartości ze względu na
utrzymującą się hipotensję
Dawki >0.04 jedn/min mogą powodować
niedokrwienie m sercowego, spadek poj. min.
serca oraz zatrzymanie akcji serca

Lecz inotropowe 1 E

U pacjentów z niską pojemnością
minutową serca pomimo resuscytacji
płynami można zastosować
dobutaminę aby zwiększyć CO.
Jeśli stosuje się ją przy niskim BP
należy podawać wraz z
wazopresorami

Lecz inotropowe 1 E

Gdy nie ma możliwości pomiaru CO

pacjenci z ciężką sepsą z hipotensją

mogą mieć niskie, prawidłowe lub

wysokie wartości CO. Dlatego też

zalecane jest leczenie skojarzone

inotrop/wazopresor(np. dobutamina/

norepinefryna)
Jeśli istnieje możliwość monitorowania

CO wazopresor i inotrop mogą być

użyte oddzielnie, aby osiągnąć

docelowe wartości BP i CO

Lecz inotropami 2 A

Strategia zwiększania współczynnika
sercowego aby uzyskać arbitralnie
przyjęty podwyższony poziom nie jest
zalecane
wg 2 prospektywnych badań u
pacjentów z sepsą w OIT nie ma
korzyści z dostarczania tlenu do
tkanek ponad normalny poziom przez
użycie dobutaminy

Lecz inotropami 2 A

Należy dążyć do normalnych
poziomów dostarczania tlenu i
unikania hipoksji związanej z
niedostatecznym przepływem

Steroidy 1 C

Kortykosteroidy dożylnie

(hydrokortison 200-300mg/dzień przez

(hydrokortison 200-300mg/dzień przez

7 dni w 3-4 podzielonych dawkach)

7 dni w 3-4 podzielonych dawkach) są
zalecane u pacjentów w wstrząsie
septycznym, którzy mimo podawania
płynów wymagają podania
wazopresorów aby uzyskać właściwe
BP

Steroidy 1a E

Niektórzy eksperci używają 250 g ACTH

jako test stymulacji aby zidentyfikować
grupę nie wymagającą kortykosteroidów -
>9 g/dL wzrost 30-90min po podaniu

ACTH.
Klinicyści nie powinni czekać z podanie
sterydów na wynik tej próby – podając
dexametazon nie wpływają na wynik próby
z ACTH gdyż ten w przeciwieństwie do
hydrokortyzonu nie wpływa na wynik próby
z ACTH

Steroidy 1b E

Niektórzy eksperci zmniejszają dawki

steroidów po opanowaniu wstrząsu

septycznego
1c E Inni zmniejszają dawki na koniec

leczenia – jedno badanie wykazało efekt

z odbicia po nagłym zaprzestaniu

leczenia steroidami
1d E – Niektórzy dodają 50 g

fludrokortizonu doustnie 4 razy

dziennie

Steroidy 2 A

Dawki hydrokortyzonu >300 mg
dziennie nie powinny być stosowane
w leczeniu wstrząsu septycznego –
wg 2 badań prospektywnych i 2
metaanaliz – leczenie to jest
nieefektywne i szkodliwe.
Mogą być użyte w celu leczenia
innych stanów

steroidy 3 E

Gdy nie ma wstrząsu steroidy nie
powinny być stosowane do
leczenia sepsy
Gdy ze względu na endokrynologię
lub wcześniejsze przyjmowanie
sterydów pacjent ich wymaga – nie
ma wtedy przeciwwskazań do
kontynuowania leczenia sterydami

B Rekombinowane ludzkie

aktywowane białko C

rhAPC

rhAPC jest zaqlecane u pacjentów z
dużym ryzykiem zgonu: Acute
Physiology and Chronic ... >=25, MOF
związany z sepsą, wstrząs septyczny,
ARDS związany z sepsą przy braku
bezwzględnych p/wskazań związanych z
krwawieniem oraz przy p/wskazaniach
względnych gdy korzyści przewyższają
potencjalne straty

B Rekombinowane ludzkie

aktywowane białko C

rhAPC

odpowiedź zapalna w ciężkiej sepsie
jest ściśle związana z aktywnością
prozakrzepowa i aktywacją
śródbłonka. We wczesnej fazie sepsy
odpowiedź jest prozakrzepowa.
rhAPC – endogenny antykoagulant
ma silne właściwości p/zapalne

Preparaty krwiopochodne

1B

po opanowaniu hipoperfuzji tkankowej i przy
nieobecnych okolicznościach takich jak
istotna choroba tętnic wieńcowych, czy ostry
krwotok, czy kwasica mleczanowa transfuzję
krwinek czerwonych należy wdrożyć tylko
gdy hemoglobina spadnie <7.0 g/dL aby
uzyskać 7.0-9.0.
u chorych z sepsą transfuzja krwi zwiększa
podaż tlenu do tkanek ale zwykle nie
zwiększa zużycia tlenu

Preparaty krwiopochodne

1B

Ten próg dla transfuzji pozostaje w
kontrascie z progiem Ht 30% z niską
saturacją żylną w pierwszych 6 h
resuscytacji wstrząsu septycznego

Preparaty krwiopochodne

2B

Erytropoetyna nie jest zalecana jako

specyficzne leczenie anemii związanej z

sepsą, ale może być stosowana gdy pacjenci

z sepsą mają inne wskazania do jej

stosowania np. zmniejszona produkcja

erytrocytów związana z niewydolnością nerek
3E nie zaleca się rutynowego stosowania

świeżo mrożonego osocza, aby polepszyć

laboratoryjne wyniki z układu krzepnięcia

przy nieobecnym krwawieniu oraz bez

planowania inwazyjnych procedur

Preparaty krwiopochodne

2B

4B Nie zaleca się stosowania antytrombiny
w leczeniu ciężkiej sepsy oraz wstrząsu
septycznego. Bad III fazy nie wykazały
żadnych korzyści ze stosowania wysokich
dawek antytrombiny, a przy podawaniu z
heparyną zwiększało ryzyko krwawienia

Preparaty krwiopochodne

5E

U pacjentów z ciężką sepsą płytki krwi
powinny być podane <5000/mm3 bez
względu na obecność aktualnego
krwawienia
Należy rozważyć 5000-30000/mm3 przy
współistniejącym ryzyku krwawienia
płytki >50000/mm3 są wymagane przed
zabiegiem chirurgicznym lub innymi
procedurami inwazyjnymi

1 B Wentylacja mechaniczna w

ostrym urazie płuca

spowodowanym sepsą ALI/ARDS

Duże objętości oddechowe, które wiążą się z

wysokimi ciśnieniami plateau nie powinny być

stosowane w ALI/ARDS
Należy redukować objętość oddechową przez

1-2h aż do niskiej objętości docelowo 6mL/kg

spodziewanej masy ciała wraz z docelowym

końcowo wydechowym ciśnieniem <30cm H2O
przy takim postępowaniu w kilku

wieloośrodkowych badaniach prowadzonych

przez ostatnie 10 lat zaobserwowano 9%

spadek ogólnej śmiertelności

Wentylacja... 2 C

Hyperkapnia kontrolowana – może być stosowana u
pacjentów z ALI/ARDS jeśli jest to wymagane aby
zminimalizować ciśnienie plateau oraz objętości
oddechowe
w niewielkich badaniach nieszkodliwa jako działanie
uboczne zminimalizowanych objętości oddechowych
wpływ rozszerzający na naczynia, przyspieszenie HR,
wzrost BP, i wzrost CO
nie można do niej dopuszczać u pacjentów ze
współistniejącą kwasicą metaboliczną oraz
przeciwwskazana przy wzroście ciśnienia
wewnątrzczaszkowego
Dwuwęglany mogą być stosowane, aby można było
dopuścić do kontrolowanej hiperkapni

wentylacja 3E

Należy ustawić minimalny PEEP, aby
zapobiec zapadaniu się pęcherzyków
Ustawić PEEP na podstawie PaO2 oraz FiO2
– aby zapewnić właściwe utlenowanie
niektórzy eksperci wyznaczają PEEP na
podstawie pomiarów przyłóżkowych
podatności piersiowo – płucnej
PEEP utrzymuje płuca otwarte na wymianę
gazową czego rezultatem jest wzrost PaO2

wentylacja 4E

W oddziałach z dużym doświadczeniem

należy rozważyć prone position u

pacjenta z ARDS, u którego stosuje się

potencjalnie uszkadzające wartości FiO2

oraz wysokie ciśnienia plateau pod

warunkiem braku p/wskazań do tej

pozycji
Potencjalnie zagrażające życiu powikłania

tej pozycji – przemieszczenie rurki

intubacyjnej i cewników – można im

zapobiec stosując wyjątkowe środków

ostrożności

wentylacja 5C

Gdy brak p/wskazań mechanicznie
wentylowani pacjenci powinni być
ułożeni z głową uniesioną pod kątem
45

O

aby zapobiec zachłystowemu

zapaleniu płuc.
Pacjenci są układani na płasko do
procedur, pomiarów
hemodynamicznych oraz podczas
znacznej hipotensji

wentylacja 6A

Protokół odłączenia od respiratora powinien być w
każdym OIT. Wentylowani pacjenci powinni być
poddawani próbie spontanicznego oddechu gdy spełniają
kryteria:

-

możliwość rozbudzenia

-

stabilny hemodynamicznie bez wazopresorów

-

bez nowych potencjalnie poważnych dolegliwości

-

wystarczają niskie ciśnienia wentylacji i fizjologiczny PEEP

-

wymaga stężeń FiO2 które mogą być bezpiecznie
dostarczone przez maskę twarzową lub wąsy

Jeśli próba kończy się sukcesem należy rozważyć ekstubację
Próba ta zawiera podaż niskich ciśnień z ciągłym dodatnim

ciśnieniem 5cmH2O lub T-piece

Sedacja, analgezja i

blokada nerwowo-

mięśniowa w sepsie

1B U mechanicznie wentylowanego pacjenta należy
stosować protokoły gdy wymagana jest sedacja
zawierające poziom sedacji zmierzony standardową
skalą
2B Zalecane metody to zarówno bolus jak i ciągła, jak
i ciągła z przerwami
3E Blokada nerwowomięśniowa powinna być unikana
ze względu na ryzyko przedłużania się blokady.
(mniejsze ryzyko przy podawaniu przerywanym) Jeśli
wymagana jest blokada na dłużej niż pierwsze
godziny wentylacji to można stosować zarówno bolus
jak i ciągły wlew z kontrolą głębokości blokady

Kontrola glukozy

1 D Po wstępnej stabilizacji pacjentów z
ciężką sepsą należy utrzymywać glukozę na
poz<150mg/dL.
w badaniach kontrolowano przy pomocy
ciągłego wlewu z glukozy i insuliny
co 30-60 min po wstępnej stabilizacji
pacjenta i co 4h po stabilizacji poziomu
glukozy
2E do kontroli glikemii również protokół
żywieniowy z preferowaną drogą enteralną

leczenie nerkozastępcze

1B

w ostrej niewydolności nerek bez
objawów niestabilności
hemodynamicznej ciągła żylno-żylna
hemofiltracja oraz przerywana
hemodializa są uważane za równoważne
Ciągła hemofiltracja daje możliwość
łatwiejszej kontroli płynów u
niestabilnych hemodynamicznie
pacjentów

Lecz dwuwęglanami

1C Stosowanie dwuwęglanów w celu
poprawy hemodynamiki lub
zmniejszenia zapotrzebowania na
wazopresory nie jest zalecane w
leczeniu kwasicy mleczanowej
wywołanej hipoperfuzją z pH>=7.15
W/w wpływ przy niższym pH nie był
badany podobnie jak wpływ na
kliniczne wyniki

Profilaktyka zakrz-

zatorowa 1A

U pacjentów z ciężką sepsą należy stosować
profilaktykę niską dawką heparyny
niefrakcjonowanej lub LMWH.
Przy obecności p/wskazań do heparyn
(trombocytopenia, ciężka koagulopatia, niedawne
krwawienie wewnątrzmózgowe, aktywne
krwawienie) należy stosowć mechaniczne
urządzenia (pończochy ze stopniowanym uciskiem
lub urządzenie z przerywanym uciskiem – przy
braku p/wskazań – patologia naczyń
przy wysokim ryzyku – sepsa + wywiad DVT –
farmakologiczna i mechaniczna profilaktyka

Profilaktyka wrzodów

stresowych

Zaleca się profilaktykę u wszystkich

pacjentów z ciężką sepsą.
Inhibitory receptorów H

2

skuteczniejsze od sukralfatu
Nie ma badań porównujących

inhibitory pompy protonowej z

inhibitorami receptorów H

2

, obydwie

grupy są równie skuteczne w

podwyższaniu pH soku żołądkowego

Nie za wszelką cenę

Należy planować
wysokospecjalistyczne leczenie po
rozmowie z pacjentem i/lub rodziną
i przedstawieniu możliwych
wyników leczenia
Decyzja o mniej agresywnym
leczeniu lub odstawieniu leczenia
może być w interesie pacjenta