SEPSA

SEPSA

I

I

MIĘDZYNARODOWE WYTYCZNE

MIĘDZYNARODOWE WYTYCZNE

POSTĘPOWANIA W CIĘŻKIEJ

POSTĘPOWANIA W CIĘŻKIEJ

SEPSIE I WSTRZĄSIE

SEPSIE I WSTRZĄSIE

SEPTYCZNYM

SEPTYCZNYM

SURVIVING SEPSIS CAMPAGIN

SURVIVING SEPSIS CAMPAGIN

2008

2008

Dr hab. n. med. Marek

Dr hab. n. med. Marek

Kucharzewski

Kucharzewski

SEPSA

SEPSA



Choroba charakteryzująca się współwystępowaniem
zakażenia i ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.



Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (systemic
inflammatoryresponse syndrome – SIRS), który
może występować również z przyczyn innych niż
zakaźne manifestuje się wzrostem albo obniżeniem
normalnej temperatury ciała (>38°C lub <36°C),
tachykardią (≥90/min), przyśpieszeniem oddechu
(≥20/min) oraz zmianą liczby leukocytów we krwi
obwodowej (<4000/μl albo >12 000/μl lub >10%
niedojrzałych form granulocytów [pałeczkowatych])

SEPSA

SEPSA objawy ogólne:



Gorączka (centralna temperatura ciała powyżej

38,3

0

C)



Hipotermia (podstawowa temperatura ciała

poniżej 36

0

C)



Często akcji serca > 90/ min lub > 2 odchylenia

standardowe (SD) ponad prawidłowa wartość dla

danego wieku



Przyspieszony oddech lub konieczno wentylacji

mechanicznej



Zaburzenia stanu świadomości



Znaczne obrzęki lub dodatni bilans płynów (> 20

ml/ kg/ 24 godz.)



Hiperglikemia (stężenie glukozy w surowicy krwi

> 120 mg/ dl przy nieobecności cukrzycy)

SEPSA

SEPSA objawy reakcji zapalnej:



Leukocytoza (liczba białych krwinek > 12 000/l)



Leukopenia (liczba białych krwinek < 4 000//l)



Prawidłowa liczba białych krwinek z odsetkiem

form niedojrzałych > 10%



Stężenie białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy

> 2 odchylenia standardowe ponad wartość

prawidłową



Stężenie prokalcytoniny w surowicy > 2

odchylenia standardowe ponad wartość

prawidłową

Inne:



SvO

2

> 70%



Wskaźnik sercowy > 3,5 l/ min/ m

2

CIĘŻKA SEPSA

CIĘŻKA SEPSA



wystąpienie hipoperfuzji tkanek



hipotonia lub niewydolność innych
narządów wskutek ogólnoustrojowej
reakcji zapalnej.

Objawy dysfunkcji narządów:



Niedotlenienie krwi tętniczej (PaO

2

/ FIO

2

< 300)



Nagły spadek diurezy (wydalanie moczu < 0,5

ml/ kg/godz przez co najmniej 2 godziny)



Stenie kreatyniny > 2,0 mg/dl



Zaburzenia krzepnięcia (INR> 1,5 lub PTT > 60

sek.)



Trombocytopenia (liczba płytek krwi < 100 000/

l)



Hiperbilirubinemia (całkowite stężenie bilirubiny

w surowicy > 2,0 mg/ dl lub 35 mmol/ l)

Wskaźniki perfuzji tkankowej



Hiperlaktatemia (stężenie mleczanów > 2 mmol/
l)



(Dysfunkcja metaboliczna)



Parametry hemodynamiczne



Niedociśnienie tętnicze (skurczowe ciśnienie
krwi < 90 mmHg, średnie ciśnienie tętnicze < 70
mmHg lub spadek skurczowego ciśnienia krwi o
ponad 40 mmHg)



(Dysfunkcja krążeniowa)

WSTRZĄS SEPTYCZNY

WSTRZĄS SEPTYCZNY



Ostra niewydolność krążenia definiowana jest
jako utrzymujące się niedociśnienie tętnicze
(skurczowe ciśnienie krwi < 90 mmHg, średnie
ciśnienie tętnicze < 60mmHg lub spadek o ponad
40 mmHg w porównaniu do stanu wyjściowego
pomimo odpowiedniego uzupełnienia płynów).



Żaden inny stan kliniczny nie łączy jednocześnie

tak dużej częstości występowania i nagłego

początku objawów z tak dużą śmiertelnością.



Szacuje się, że ponad 200 000 chorych umiera co

roku z powodu sepsy w Stanach Zjednoczonych i

niemal tyle samo w Europie.



W Polsce około 15 000 zgonów rocznie.

„pakiet sepsy” – „ sepsis

bundle”



Zestaw zabiegów w związku ze stanem

chorobowym, które zastosowane łącznie dają

lepsze rokowanie niż gdy są stosowane osobno.



Elementy składowe pakietu opierają się na tak

solidnych podstawach naukowych, że ich

wdrożenie powinno być uznane za ogólnie

zaakceptowaną praktykę. Składowe pakietu mogą

być łatwo ocenione jako spełnione lub nie.



Również cały pakiet – wszystkie składowe razem

wzięte – może być oceniony jako spełniony lub nie.

Arkusz rozpoznania ciężkiej sepsy



Arkusz może by stosowany w celu ustalenia
rozpoznania w izbie przyjęć, oddziale
intensywnej terapii oraz w innych oddziałach
szpitalnych.

Dane epidemiologiczne i

Dane epidemiologiczne i

demograficzne

demograficzne



Sepsa jest ogólną reakcją organizmu na zakażenia

Sepsa jest ogólną reakcją organizmu na zakażenia

bakteryjne, grzybicze lub wirusowe

bakteryjne, grzybicze lub wirusowe



W ponad 40% przypadków nie udaje się potwierdzić

W ponad 40% przypadków nie udaje się potwierdzić

(zidentyfikować) badaniem bakteriologicznym rodzaju

(zidentyfikować) badaniem bakteriologicznym rodzaju

zakażenia

zakażenia



Czynnikami ryzyka są uprzednie zabiegi operacyjne,

Czynnikami ryzyka są uprzednie zabiegi operacyjne,

wiek, wstrząs, oparzenie, uraz, uprzednie leczenie

wiek, wstrząs, oparzenie, uraz, uprzednie leczenie

sterydami, lekami immunosupresyjnymi, oparzenie,

sterydami, lekami immunosupresyjnymi, oparzenie,

współistniejące choroby przewlekłe

współistniejące choroby przewlekłe



Wiele osób, których śmierć przypisuje się komplikacjom

Wiele osób, których śmierć przypisuje się komplikacjom

związanym z zabiegiem operacyjnym, urazem,

związanym z zabiegiem operacyjnym, urazem,

chorobami nowotworowymi bądź innymi chorobami

chorobami nowotworowymi bądź innymi chorobami

przewlekłymi faktycznie umiera wskutek sepsy

przewlekłymi faktycznie umiera wskutek sepsy



Sepsa może wystąpić u osób w każdym wieku, zarówno

Sepsa może wystąpić u osób w każdym wieku, zarówno

zdrowych jak i cierpiących wcześniej na inne choroby

zdrowych jak i cierpiących wcześniej na inne choroby

Dane epidemiologiczne i

Dane epidemiologiczne i

demograficzne

demograficzne



Sepsa przebiegająca z objawami niewydolności

Sepsa przebiegająca z objawami niewydolności

narządowej określana jest jako ciężka sepsa

narządowej określana jest jako ciężka sepsa

(severe sepsis). Ciężka sepsa stanowi podstawowy

(severe sepsis). Ciężka sepsa stanowi podstawowy

obiekt rozległych badań epidemiologicznych,

obiekt rozległych badań epidemiologicznych,

eksperymentalnych i klinicznych

eksperymentalnych i klinicznych



W USA rocznie wykrywa się ok.750 tys.

W USA rocznie wykrywa się ok.750 tys.

przypadków ciężkiej sepsy

przypadków ciężkiej sepsy



W ciągu ostatnich 20 lat w USA ilość pacjentów

W ciągu ostatnich 20 lat w USA ilość pacjentów

leczonych z powodu sepsy podwoiła się

leczonych z powodu sepsy podwoiła się



Ciężka sepsa zabija w USA więcej chorych niż

Ciężka sepsa zabija w USA więcej chorych niż

udar mózgu, rak płuc oraz rak piersi razem wzięte

udar mózgu, rak płuc oraz rak piersi razem wzięte



W Unii Europejskiej z powodu ciężkiej sepsy

W Unii Europejskiej z powodu ciężkiej sepsy

umiera rocznie 146 tys. chorych

umiera rocznie 146 tys. chorych

Dane epidemiologiczne i

Dane epidemiologiczne i

demograficzne

demograficzne



16% pacjentów w OIT w Polsce ma rozpoznaną

16% pacjentów w OIT w Polsce ma rozpoznaną

ciężką sepsę

ciężką sepsę



Ilość przypadków ciężkiej sepsy zwiększa się

Ilość przypadków ciężkiej sepsy zwiększa się

corocznie z powodu starzenia się społeczeństwa,

corocznie z powodu starzenia się społeczeństwa,

narastającej oporności na antybiotyki,

narastającej oporności na antybiotyki,

inwazyjnych metod leczenia

inwazyjnych metod leczenia



W Polsce śmiertelność z powodu ciężkiej sepsy w

W Polsce śmiertelność z powodu ciężkiej sepsy w

OIT jest wysoka i wynosi 54% (2006)

OIT jest wysoka i wynosi 54% (2006)

Patofizjologia sepsy

Patofizjologia sepsy

Czynnik zakaźny a ustrój gospodarza

Czynnik zakaźny a ustrój gospodarza



Organizm reaguje na czynnik zakaźny poprzez

Organizm reaguje na czynnik zakaźny poprzez

aktywacje odporności wrodzonej oraz nabytej.

aktywacje odporności wrodzonej oraz nabytej.



Mechanizmy odpornościowe działają z różną

Mechanizmy odpornościowe działają z różną

skutecznością w zależności od intensywności

skutecznością w zależności od intensywności

oddziaływania czynnika zakaźnego, jak też

oddziaływania czynnika zakaźnego, jak też

sprawności systemu odpornościowego

sprawności systemu odpornościowego

gospodarza.

gospodarza.



W odpowiedzi na zakażenie receptory sygnałowe

W odpowiedzi na zakażenie receptory sygnałowe

"toll receptors" zostają aktywowane i poprzez

"toll receptors" zostają aktywowane i poprzez

czynnik NF-kappaB indukują transkrypcje genów

czynnik NF-kappaB indukują transkrypcje genów

wytwarzających mediatory reakcji zapalnej.

wytwarzających mediatory reakcji zapalnej.



Mediatory te mają za zadanie zapewnienie

Mediatory te mają za zadanie zapewnienie

opanowania zakażenia na poziomie lokalnym.

opanowania zakażenia na poziomie lokalnym.

Patofizjologia

Patofizjologia

Aktywacja stanu zapalnego podczas sepsy

Aktywacja stanu zapalnego podczas sepsy



Stan zapalny stanowi naturalną, prawidłową reakcję

Stan zapalny stanowi naturalną, prawidłową reakcję

organizmu na zakażenie.

organizmu na zakażenie.



Początkową odpowiedzią układu odpornościowego jest

Początkową odpowiedzią układu odpornościowego jest

wydzielanie substancji (mediatorów) prozapalnych, takich

wydzielanie substancji (mediatorów) prozapalnych, takich

jak czynnik martwicy nowotworów (tumor necrosis factor -

jak czynnik martwicy nowotworów (tumor necrosis factor -

TNF-α), interleukina 1 (Il-1), interleukina 6 (Il-6) oraz

TNF-α), interleukina 1 (Il-1), interleukina 6 (Il-6) oraz

czynnik aktywujący płytki krwi (platelet-activating factor

czynnik aktywujący płytki krwi (platelet-activating factor

(PAF).

(PAF).



Mediatory te wykazują wielokierunkową aktywność, dzięki

Mediatory te wykazują wielokierunkową aktywność, dzięki

której możliwa jest naprawa istniejących i powstrzymanie

której możliwa jest naprawa istniejących i powstrzymanie

nowych uszkodzeń, przy czym ich działania częściowo

nowych uszkodzeń, przy czym ich działania częściowo

nakładają się.

nakładają się.



Aby zabezpieczyć się przed nieuchronną szkodliwą

Aby zabezpieczyć się przed nieuchronną szkodliwą

aktywnością mediatorów prozapalnych, organizm

aktywnością mediatorów prozapalnych, organizm

wytwarza także mediatory przeciwzapalne, takie jak

wytwarza także mediatory przeciwzapalne, takie jak

interleukina 4 (Il-4) oraz interleukina 10 (Il-10), które

interleukina 4 (Il-4) oraz interleukina 10 (Il-10), które

kompensują pierwotną odpowiedź zapalną.

kompensują pierwotną odpowiedź zapalną.



Podczas sepsy mamy do czynienia z utratą

Podczas sepsy mamy do czynienia z utratą

regulacji tej wczesnej, prozapalnej odpowiedzi

regulacji tej wczesnej, prozapalnej odpowiedzi

immunologicznej na zakażenie, przez co dochodzi

immunologicznej na zakażenie, przez co dochodzi

do nasilonej reakcji ogólnoustrojowej.

do nasilonej reakcji ogólnoustrojowej.



Nadmierna i niedostosowana do okoliczności

Nadmierna i niedostosowana do okoliczności

reakcja zapalna jest destrukcyjna.

reakcja zapalna jest destrukcyjna.



Wydzielanie TNF-α oraz Il-1 w nadmiernych

Wydzielanie TNF-α oraz Il-1 w nadmiernych

ilościach powoduje reakcję zapalną, która jest

ilościach powoduje reakcję zapalną, która jest

gwałtowna i obejmuje cały organizm, powodując

gwałtowna i obejmuje cały organizm, powodując

uszkodzenie tkanek i rozsiane zniszczenie naczyń

uszkodzenie tkanek i rozsiane zniszczenie naczyń

włosowatych.

włosowatych.



W ten sposób nadmierna reakcja zapalna

W ten sposób nadmierna reakcja zapalna

upośledza prawidłowe czynności tkanek, prowadzi

upośledza prawidłowe czynności tkanek, prowadzi

do ich uszkodzenia oraz do dysfunkcji narządów.

do ich uszkodzenia oraz do dysfunkcji narządów.

Patofizjologia

Patofizjologia

Aktywacja układu krzepnięcia podczas sepsy

Aktywacja układu krzepnięcia podczas sepsy



Proces zapalny i kaskada układu krzepnięcia są

Proces zapalny i kaskada układu krzepnięcia są

ze sobą ściśle związane.

ze sobą ściśle związane.



Liczne mediatory stanu zapalnego, uwalniane w

Liczne mediatory stanu zapalnego, uwalniane w

celu zwalczenia infekcji, mają również działanie

celu zwalczenia infekcji, mają również działanie

aktywujące układ krzepnięcia, co prowadzi do

aktywujące układ krzepnięcia, co prowadzi do

klinicznego obrazu sepsy.

klinicznego obrazu sepsy.



Dodatkowo, substancje wydzielane przez

Dodatkowo, substancje wydzielane przez

drobnoustroje mogą bezpośrednio uszkadzać

drobnoustroje mogą bezpośrednio uszkadzać

śródbłonek, co również nasila krzepnięcie.

śródbłonek, co również nasila krzepnięcie.



Czynniki krzepnięcia ulegają aktywacji w chwili gdy

Czynniki krzepnięcia ulegają aktywacji w chwili gdy

dochodzi do kontaktu krwi z tkanką łączną obecną

dochodzi do kontaktu krwi z tkanką łączną obecną

pod warstwą śródbłonka lub z ujemnie naładowanymi

pod warstwą śródbłonka lub z ujemnie naładowanymi

tkankami, eksponowanymi w wyniku zadziałania

tkankami, eksponowanymi w wyniku zadziałania

czynnika uszkadzającego.

czynnika uszkadzającego.



Pierwszym krokiem jest połączenie czynnika XII z

Pierwszym krokiem jest połączenie czynnika XII z

błoną podstawną, co powoduje jego aktywację.

błoną podstawną, co powoduje jego aktywację.

Aktywowany czynnik XII aktywuje czynnik XI.

Aktywowany czynnik XII aktywuje czynnik XI.



W wyniku dalszych procesów dochodzi do aktywacji

W wyniku dalszych procesów dochodzi do aktywacji

czynnika X przez kompleks cząstek zawierających

czynnika X przez kompleks cząstek zawierających

aktywowany czynnik IX, czynnik VIII, wapń i

aktywowany czynnik IX, czynnik VIII, wapń i

fosfolipid.

fosfolipid.



Końcowym wynikiem aktywacji toru krzepnięcia jest

Końcowym wynikiem aktywacji toru krzepnięcia jest

wytwarzanie trombiny, zamieniającej rozpuszczalny

wytwarzanie trombiny, zamieniającej rozpuszczalny

fibrynogen w fibrynę.

fibrynogen w fibrynę.



Cząsteczki fibryny są nierozpuszczalne i po agregacji

Cząsteczki fibryny są nierozpuszczalne i po agregacji

tworzą wraz z płytkami krwi skrzeplinę, dzięki czemu

tworzą wraz z płytkami krwi skrzeplinę, dzięki czemu

uszkodzone naczynie krwionośne zostaje zatkane, a

uszkodzone naczynie krwionośne zostaje zatkane, a

to zapobiega dalszemu krwawieniu.

to zapobiega dalszemu krwawieniu.



Podczas sepsy dochodzi do ekspresji czynnika

Podczas sepsy dochodzi do ekspresji czynnika

tkankowego (Tissue Factor - TF) na powierzchni

tkankowego (Tissue Factor - TF) na powierzchni

komórek śródbłonka i monocytów w wyniku

komórek śródbłonka i monocytów w wyniku

działania cytokin prozapalnych (Il-1a, Il-1b, TNF-

działania cytokin prozapalnych (Il-1a, Il-1b, TNF-

α), co uruchamia kaskadę krzepnięcia.

α), co uruchamia kaskadę krzepnięcia.



Czynnik tkankowy jest kluczowym mediatorem,

Czynnik tkankowy jest kluczowym mediatorem,

łączącym układ immunologiczny z układem

łączącym układ immunologiczny z układem

krzepnięcia.

krzepnięcia.



Czynnik tkankowy, w torze zewnątrzpochodnym

Czynnik tkankowy, w torze zewnątrzpochodnym

krzepnięcia, współdziała z aktywnym czynnikiem

krzepnięcia, współdziała z aktywnym czynnikiem

VII (VIIa), tworząc kompleks VIIa-TF, aktywujący z

VII (VIIa), tworząc kompleks VIIa-TF, aktywujący z

kolei czynniki X i IX.

kolei czynniki X i IX.



W tym samym czasie dochodzi do nasilenia

W tym samym czasie dochodzi do nasilenia

krzepnięcia w wyniku działania trombiny

krzepnięcia w wyniku działania trombiny

aktywacji czynników XI, VIII i V. W końcowym

aktywacji czynników XI, VIII i V. W końcowym

etapie mamy do czynienia wytwarzaniem bardzo

etapie mamy do czynienia wytwarzaniem bardzo

dużych ilości trombiny i szybkim powstawaniem

dużych ilości trombiny i szybkim powstawaniem

stabilnych skrzeplin.

stabilnych skrzeplin.



Pomiary poziomu D-dimerów (produkty rozpadu

Pomiary poziomu D-dimerów (produkty rozpadu

fibryny) wykazały, że podczas sepsy dochodzi do

fibryny) wykazały, że podczas sepsy dochodzi do

ich istotnego podwyższenia w porównaniu z

ich istotnego podwyższenia w porównaniu z

grupą kontrolną, zarówno u pacjentów, którzy

grupą kontrolną, zarówno u pacjentów, którzy

przeżyli, jak i u tych, którzy zmarli.

przeżyli, jak i u tych, którzy zmarli.



Obecność D-dimerów w osoczu świadczy o

Obecność D-dimerów w osoczu świadczy o

aktywacji układu krzepnięcia wraz z aktywacją

aktywacji układu krzepnięcia wraz z aktywacją

fibrynolizy (podczas której fibryna ulega

fibrynolizy (podczas której fibryna ulega

rozpadowi pod wpływem plazminy).

rozpadowi pod wpływem plazminy).



W wyniku tych procesów wytwarzane są

W wyniku tych procesów wytwarzane są

produkty degradacji fibryny.

produkty degradacji fibryny.

 

 

Zahamowanie fibrynolizy podczas sepsy

Zahamowanie fibrynolizy podczas sepsy



Proces septyczny wywiera bezpośredni wpływ na

Proces septyczny wywiera bezpośredni wpływ na

układ fibrynolizy.

układ fibrynolizy.



U większości pacjentów z sepsą fibrynoliza ulega

U większości pacjentów z sepsą fibrynoliza ulega

zahamowaniu, podczas gdy proces krzepnięcia

zahamowaniu, podczas gdy proces krzepnięcia

krwi jest kontynuowany.

krwi jest kontynuowany.



Kluczowym elementem fibrynolizy jest plazmina

Kluczowym elementem fibrynolizy jest plazmina

wytwarzana z plazminogenu w wyniku działania

wytwarzana z plazminogenu w wyniku działania

tkankowego aktywatora plazminogenu (tissue

tkankowego aktywatora plazminogenu (tissue

plasminogen activating factor - tPA).

plasminogen activating factor - tPA).



Istnieje szereg naturalnie występujących

Istnieje szereg naturalnie występujących

substancji, chroniących organizm przed

substancji, chroniących organizm przed

nadmierną fibrynolizą poprzez zahamowanie

nadmierną fibrynolizą poprzez zahamowanie

aktywacji plazminogenu i/lub aktywności

aktywacji plazminogenu i/lub aktywności

fibrynolitycznej.

fibrynolitycznej.



Najważniejszymi inhibitorami fibrynolizy są:

Najważniejszymi inhibitorami fibrynolizy są:

inhibitor aktywatora plazminogenu 1

inhibitor aktywatora plazminogenu 1

(plasminogen activator inhibitor 1 - PAI-1) oraz

(plasminogen activator inhibitor 1 - PAI-1) oraz

inhibitor fibrynolizy aktywowany przez trombinę

inhibitor fibrynolizy aktywowany przez trombinę

(thrombin activatable fibrinolysis inhibitor -

(thrombin activatable fibrinolysis inhibitor -

TAFI). PAI-1, produkowany przez komórki

TAFI). PAI-1, produkowany przez komórki

śródbłonka i płytki krwi, jest najważniejszym,

śródbłonka i płytki krwi, jest najważniejszym,

szybko działającym inhibitorem tPA.

szybko działającym inhibitorem tPA.



Endotoksyny uwalniane przez bakterie Gram-

Endotoksyny uwalniane przez bakterie Gram-

ujemne nasilają aktywność PAI-1.

ujemne nasilają aktywność PAI-1.



U pacjentów z sepsą zaburzenia fibrynolizy

U pacjentów z sepsą zaburzenia fibrynolizy

występują pod postacią: podwyższenie

występują pod postacią: podwyższenie

aktywności PAI-1, obniżenie aktywności tPA,

aktywności PAI-1, obniżenie aktywności tPA,

spadek poziomu białka C, spadek poziomu

spadek poziomu białka C, spadek poziomu

plazminogenu.

plazminogenu.



Ostatecznym efektem zahamowania fibrynolizy i

Ostatecznym efektem zahamowania fibrynolizy i

aktywacji krzepnięcia jest dynamiczny proces

aktywacji krzepnięcia jest dynamiczny proces

koagulopatii.

koagulopatii.

Utrata homeostazy u pacjentów z sepsą

Utrata homeostazy u pacjentów z sepsą



Oprócz koagulopatii i zahamowania fibrynolizy

Oprócz koagulopatii i zahamowania fibrynolizy

dochodzi też podczas sepsy do upośledzenia innych

dochodzi też podczas sepsy do upośledzenia innych

mechanizmów fizjologicznych, które w prawidłowych

mechanizmów fizjologicznych, które w prawidłowych

warunkach precyzyjnie kontrolują powyższe procesy.

warunkach precyzyjnie kontrolują powyższe procesy.



Koncepcję sepsy można w uproszczeniu przedstawić

Koncepcję sepsy można w uproszczeniu przedstawić

jako dysfunkcję rozmaitych mechanizmów o

jako dysfunkcję rozmaitych mechanizmów o

przeciwstawnym działaniu, które w stanie zdrowia

przeciwstawnym działaniu, które w stanie zdrowia

utrzymują homeostazę.

utrzymują homeostazę.



Po jednej stronie mamy nasilony stan zapalny i

Po jednej stronie mamy nasilony stan zapalny i

aktywację krzepnięcia, wywoływane działaniem

aktywację krzepnięcia, wywoływane działaniem

mediatorów prozaplnych, uszkodzeniem śródbłonka,

mediatorów prozaplnych, uszkodzeniem śródbłonka,

ekspresją czynnika tkankowego i zwiększonym

ekspresją czynnika tkankowego i zwiększonym

wytwarzaniem trombiny

wytwarzaniem trombiny



Z drugiej strony pojawia się zahamowanie

Z drugiej strony pojawia się zahamowanie

fibrynolizy, która w warunkach fizjologicznych

fibrynolizy, która w warunkach fizjologicznych

neutralizuje działanie procesów związanych z

neutralizuje działanie procesów związanych z

krzepnięciem.

krzepnięciem.



Do tej sytuacji dochodzi w wyniku działania

Do tej sytuacji dochodzi w wyniku działania

różnorodnych mechanizmów, a zwłaszcza z

różnorodnych mechanizmów, a zwłaszcza z

powodu wzrostu poziomu PAI-1 i TAFI oraz z

powodu wzrostu poziomu PAI-1 i TAFI oraz z

powodu spadku poziomu białka C i endogennego

powodu spadku poziomu białka C i endogennego

aktywowanego białka C, które jest najsilniejszym

aktywowanego białka C, które jest najsilniejszym

znanym inhibitorem PAI-1

znanym inhibitorem PAI-1

Koagulopatia w sepsie: siła napędowa ostrej

Koagulopatia w sepsie: siła napędowa ostrej

dysfunkcji narządowej i zgonu

dysfunkcji narządowej i zgonu



W miarę nasilenia sepsy zaburzenia krzepnięcia

W miarę nasilenia sepsy zaburzenia krzepnięcia

postępują coraz bardziej.

postępują coraz bardziej.



U pacjentów, u których dochodzi do powstania

U pacjentów, u których dochodzi do powstania

wstrząsu septycznego, koagulopatia narasta

wstrząsu septycznego, koagulopatia narasta

szczególnie gwałtownie, co w badaniach

szczególnie gwałtownie, co w badaniach

laboratoryjnych objawia się głębokim

laboratoryjnych objawia się głębokim

niedoborem białka C, wydłużeniem czasów APTT

niedoborem białka C, wydłużeniem czasów APTT

i PT, wzrostem poziomu monomerów fibryny,

i PT, wzrostem poziomu monomerów fibryny,

spadkiem poziomu fibrynogenu i wzrostem

spadkiem poziomu fibrynogenu i wzrostem

poziomu D-dimerów.

poziomu D-dimerów.



W skrajnych przypadkach zaburzenie równowagi

W skrajnych przypadkach zaburzenie równowagi

pomiędzy odpowiedzią zapalną, krzepnięciem i

pomiędzy odpowiedzią zapalną, krzepnięciem i

fibrynolizą prowadzi do uogólnionej koagulopatii i

fibrynolizą prowadzi do uogólnionej koagulopatii i

zatorowości w obszarze mikrokrążenia.

zatorowości w obszarze mikrokrążenia.



Koagulopatia, a właściwie zespół wykrzepiania

Koagulopatia, a właściwie zespół wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego (disseminated

wewnątrznaczyniowego (disseminated

intravascular coagulation - DIC), tradycyjnie

intravascular coagulation - DIC), tradycyjnie

uważana jest za późne powikłanie sepsy.

uważana jest za późne powikłanie sepsy.



Podobnie jak sepsa, DIC stanowi termin

Podobnie jak sepsa, DIC stanowi termin

określający bardzo różnorodną grupę objawów,

określający bardzo różnorodną grupę objawów,

których patofizjologia obejmuje szerokie

których patofizjologia obejmuje szerokie

spektrum od nasilonej fibrynolizy do

spektrum od nasilonej fibrynolizy do

nadmiernego wykrzepiania.

nadmiernego wykrzepiania.



Należy podkreślić, że obecnie wiadomo, że

Należy podkreślić, że obecnie wiadomo, że

niewydolność wielonarządowa jest powszechnie

niewydolność wielonarządowa jest powszechnie

spotykana w DIC w przebiegu sepsy i wiąże się z

spotykana w DIC w przebiegu sepsy i wiąże się z

bardzo złym rokowaniem.

bardzo złym rokowaniem.



Jedną z istotnych i szeroko znanych

Jedną z istotnych i szeroko znanych

nieprawidłowości pojawiających się w DIC jest

nieprawidłowości pojawiających się w DIC jest

obniżony poziom endogennego białka C.

obniżony poziom endogennego białka C.



Do obniżenia poziomu białka C dochodzi również

Do obniżenia poziomu białka C dochodzi również

niezależnie od DIC u chorych z sepsą związaną z

niezależnie od DIC u chorych z sepsą związaną z

niewydolnością narządową.

niewydolnością narządową.



W rzeczywistości pojawia się coraz więcej danych

W rzeczywistości pojawia się coraz więcej danych

wykazujących, że zaburzenia krzepnięcia, łącznie z

wykazujących, że zaburzenia krzepnięcia, łącznie z

niedoborem białka C, pojawiają się na długo przed

niedoborem białka C, pojawiają się na długo przed

wystąpieniem przyjętych objawów klinicznych

wystąpieniem przyjętych objawów klinicznych

definiujących sepsę i wstrząs septyczny.

definiujących sepsę i wstrząs septyczny.



Dane te potwierdzają koncepcję sepsy jako

Dane te potwierdzają koncepcję sepsy jako

continuum

continuum

zaburzeń krzepnięcia od początkowego

zaburzeń krzepnięcia od początkowego

stadium infekcji lub urazu do coraz cięższego

stadium infekcji lub urazu do coraz cięższego

uszkodzenia śródbłonka naczyniowego w

uszkodzenia śródbłonka naczyniowego w

mikrokrążeniu.

mikrokrążeniu.

Endogenne białko C moduluje odpowiedź

Endogenne białko C moduluje odpowiedź

zapalną, krzepnięcie i fibrynolizę podczas sepsy

zapalną, krzepnięcie i fibrynolizę podczas sepsy



W warunkach prawidłowych organizm utrzymuje

W warunkach prawidłowych organizm utrzymuje

stan równowagi (homeostazę), pozwalający na

stan równowagi (homeostazę), pozwalający na

utrzymanie prawidłowego przepływu krwi przez

utrzymanie prawidłowego przepływu krwi przez

narządy i zachowanie prawidłowej reakcji

narządy i zachowanie prawidłowej reakcji

śródbłonka naczyniowego na uraz.

śródbłonka naczyniowego na uraz.



Ten stan równowagi utrzymywany jest przez liczne

Ten stan równowagi utrzymywany jest przez liczne

mechanizmy regulacyjne, obejmujące działanie

mechanizmy regulacyjne, obejmujące działanie

naturalnych inhibitorów krzepnięcia, aktywatorów

naturalnych inhibitorów krzepnięcia, aktywatorów

fibrynolizy i mediatorów przeciwzapalnych.

fibrynolizy i mediatorów przeciwzapalnych.



Wśród wymienionych mechanizmów kluczową rolę

Wśród wymienionych mechanizmów kluczową rolę

odgrywa szlak białka C, system antytrombina III -

odgrywa szlak białka C, system antytrombina III -

heparyna oraz inhibitor czynnika tkankowego.

heparyna oraz inhibitor czynnika tkankowego.



W stanie zdrowia substancje te tworzą

W stanie zdrowia substancje te tworzą

skomplikowany system zależności z ujemnym i

skomplikowany system zależności z ujemnym i

dodatnim sprzężeniem zwrotnym, dzięki czemu

dodatnim sprzężeniem zwrotnym, dzięki czemu

krzepnięcie krwi nie rozszerza się na cały organizm

krzepnięcie krwi nie rozszerza się na cały organizm



Endogenne aktywowane białko C jest enzymem

Endogenne aktywowane białko C jest enzymem

proteolitycznym i ważnym inhibitorem czynników

proteolitycznym i ważnym inhibitorem czynników

krzepnięcia Va i VIIIa.

krzepnięcia Va i VIIIa.



Gdy trombina ulega związaniu z trombomoduliną

Gdy trombina ulega związaniu z trombomoduliną

(istniejącą zarówno w postaci białka

(istniejącą zarówno w postaci białka

powierzchniowego komórek śródbłonka, jak i w

powierzchniowego komórek śródbłonka, jak i w

postaci białka osoczowego), jej aktywność

postaci białka osoczowego), jej aktywność

zmienia się z prokoagulacyjnej (wytwarzanie

zmienia się z prokoagulacyjnej (wytwarzanie

fibryny i aktywacja płytek krwi) na

fibryny i aktywacja płytek krwi) na

antykoagulacyjną poprzez aktywację białka C.

antykoagulacyjną poprzez aktywację białka C.



Działanie endogennego aktywowanego białka C

Działanie endogennego aktywowanego białka C

polega na szybkim zablokowaniu procesu

polega na szybkim zablokowaniu procesu

krzepnięcia krwi i wydaje się ono pełnić

krzepnięcia krwi i wydaje się ono pełnić

szczególnie ważną rolę w hamowaniu procesu

szczególnie ważną rolę w hamowaniu procesu

zakrzepowego w naczyniach mikrokrążenia

zakrzepowego w naczyniach mikrokrążenia



Do naturalnych aktywatorów fibrynolizy należą

Do naturalnych aktywatorów fibrynolizy należą

tkankowy aktywator plazminogenu (tissue

tkankowy aktywator plazminogenu (tissue

plasminogen activator, t-PA) oraz nerkowy

plasminogen activator, t-PA) oraz nerkowy

aktywator plazminogenu (urinary plasminogen

aktywator plazminogenu (urinary plasminogen

activator, u-PA).

activator, u-PA).



Ich rola polega na usuwaniu uformowanych

Ich rola polega na usuwaniu uformowanych

mikrozakrzepów z łożyska naczyniowego i

mikrozakrzepów z łożyska naczyniowego i

utrzymanie płynności krwi.

utrzymanie płynności krwi.



Endogenne aktywowane białko C nasila również

Endogenne aktywowane białko C nasila również

fibrynolizę, neutralizując inhibitor aktywatora

fibrynolizę, neutralizując inhibitor aktywatora

plazminogenu (PAI-1) oraz przyspieszając zależne

plazminogenu (PAI-1) oraz przyspieszając zależne

od t-PA rozpuszczanie skrzepliny

od t-PA rozpuszczanie skrzepliny



Dzięki aktywności przeciwzapalnej endogenne

Dzięki aktywności przeciwzapalnej endogenne

aktywowane białko C bierze udział w przerwaniu

aktywowane białko C bierze udział w przerwaniu

cyklu wykrzepiania i stanu zapalnego, który

cyklu wykrzepiania i stanu zapalnego, który

charakteryzuje sepsę.

charakteryzuje sepsę.



Po pierwsze, ma ono silne działanie hamujące na

Po pierwsze, ma ono silne działanie hamujące na

powstawanie trombiny, przez co pośrednio

powstawanie trombiny, przez co pośrednio

osłabia odczyn zapalny.

osłabia odczyn zapalny.



Po drugie, endogenne aktywowane białko C

Po drugie, endogenne aktywowane białko C

wywiera bezpośrednie działanie przeciwzapalne

wywiera bezpośrednie działanie przeciwzapalne

poprzez hamowanie produkcji cytokin

poprzez hamowanie produkcji cytokin

i hamowanie przylegania leukocytów do

i hamowanie przylegania leukocytów do

powierzchni komórek śródbłonka.

powierzchni komórek śródbłonka.



Wykazano, że endogenne aktywowane białko C

Wykazano, że endogenne aktywowane białko C

ogranicza produkcję TNF-α i IL-1 oraz ma wpływ

ogranicza produkcję TNF-α i IL-1 oraz ma wpływ

na interakcję pomiędzy lipopolisacharydami a

na interakcję pomiędzy lipopolisacharydami a

receptorem CD14.

receptorem CD14.



Endogenne aktywowane białko C może zatem

Endogenne aktywowane białko C może zatem

pomóc w przywróceniu równowagi w zakresie

pomóc w przywróceniu równowagi w zakresie

wszystkich trzech procesów stanowiących siłę

wszystkich trzech procesów stanowiących siłę

napędową sepsy: wykrzepiania, zahamowanej

napędową sepsy: wykrzepiania, zahamowanej

fibrynolizy i stanu zapalnego

fibrynolizy i stanu zapalnego

SKALE PUNKTOWEJ OCENY

SKALE PUNKTOWEJ OCENY

NIEWYDOLNOŚCI NARZĄDÓW

NIEWYDOLNOŚCI NARZĄDÓW

W latach 90 opracowano cztery skale punktowej

W latach 90 opracowano cztery skale punktowej

niewydolności narządów. Dwa główne cele

niewydolności narządów. Dwa główne cele

przyświecały opracowaniu tych skal dla pacjentów

przyświecały opracowaniu tych skal dla pacjentów

leczonych w oddziałach intensywnej terapii:

leczonych w oddziałach intensywnej terapii:



możliwość śledzenia i umownego "mierzenia"

możliwość śledzenia i umownego "mierzenia"

rozwoju / regresji niewydolności narządów

rozwoju / regresji niewydolności narządów



możliwość oceny wpływu nowych metod

możliwość oceny wpływu nowych metod

terapeutycznych na przebieg zespołu dysfunkcji

terapeutycznych na przebieg zespołu dysfunkcji

wielonarządowej (MODS)

wielonarządowej (MODS)

Spośród ww skal dwie opracowano podczas licznych

Spośród ww skal dwie opracowano podczas licznych

konferencji konsensu (SOFA, Brussels) a kolejne dwie

konferencji konsensu (SOFA, Brussels) a kolejne dwie

w oparciu o złożone analizy statystyczne (MOD, LOD).

w oparciu o złożone analizy statystyczne (MOD, LOD).

SOFA

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment.

Sequential Organ Failure Assessment.

ocena niewydolności narządów w sepsie

ocena niewydolności narządów w sepsie

Ocena obejmuje 6 najważniejszych układów w skali 0-4.

Ocena obejmuje 6 najważniejszych układów w skali 0-4.

W literaturze spotyka się różne zastosowanie

W literaturze spotyka się różne zastosowanie

wyników tej oceny dla dalszego prognozowania

wyników tej oceny dla dalszego prognozowania

chorobowości, długości hospitalizacji, kosztów

chorobowości, długości hospitalizacji, kosztów

hospitalizacji w OIT lub śmiertelności:

hospitalizacji w OIT lub śmiertelności:



Ocena w pierwszym dniu hospitalizacji (DAY 1 SOFA)

Ocena w pierwszym dniu hospitalizacji (DAY 1 SOFA)



Średnia ocena podczas pobytu w OIT (MEAN SOFA)

Średnia ocena podczas pobytu w OIT (MEAN SOFA)



Najwyższa ocena podczas hospitalizacji w OIT - suma

Najwyższa ocena podczas hospitalizacji w OIT - suma

najgorszych ocen poszczególnych 6 komponent oceny

najgorszych ocen poszczególnych 6 komponent oceny

SOFA podczas hospitalizacji (MAXIMUM SOFA)

SOFA podczas hospitalizacji (MAXIMUM SOFA)

MOD -

MOD -

Multiple Organ Dysfunction Score

Multiple Organ Dysfunction Score



Skala opracowana na podstawie analizy statystycznej

Skala opracowana na podstawie analizy statystycznej

populacji oddziału intensywnej opieki chirurgicznej

populacji oddziału intensywnej opieki chirurgicznej

kanadyjskiego szpitala o trzecim stopniu

kanadyjskiego szpitala o trzecim stopniu

referencyjności.

referencyjności.



Ocena uwzględnia te same układy, które podlegają

Ocena uwzględnia te same układy, które podlegają

ocenie w skali SOFA, skala oceny jest również 5

ocenie w skali SOFA, skala oceny jest również 5

punktowa (0-4).

punktowa (0-4).



Granice każdego punktu wyznacza obserwowana

Granice każdego punktu wyznacza obserwowana

średnia śmiertelność tzn. dla 0 śmiertelność wynosi

średnia śmiertelność tzn. dla 0 śmiertelność wynosi

<5% natomiast dla 4 > 50%.

<5% natomiast dla 4 > 50%.

LOD -

LOD -

Logistic Organ Dysfunction

Logistic Organ Dysfunction

Score

Score



Skala opracowana na podstawie skrupulatnej oceny

Skala opracowana na podstawie skrupulatnej oceny

statystycznej populacji liczącej 14745 pacjentów

statystycznej populacji liczącej 14745 pacjentów

hospitalizowanych w 137 oddziałach intensywnej

hospitalizowanych w 137 oddziałach intensywnej

opieki i terapii w USA.

opieki i terapii w USA.



Skala ocenia 6 układów i 12 zmiennych.

Skala ocenia 6 układów i 12 zmiennych.



Początkowo skala służyła do oceny stanu klinicznego

Początkowo skala służyła do oceny stanu klinicznego

w pierwszej dobie hospitalizacji.

w pierwszej dobie hospitalizacji.



Maksymalna ocena w tej skali wynosi 22 punkty

Maksymalna ocena w tej skali wynosi 22 punkty

(najgorsza ocena w ciągu pierwszych 24 godzin

(najgorsza ocena w ciągu pierwszych 24 godzin

hospitalizacji).

hospitalizacji).



Ostatnio wykazano celowość oceny LOD w kolejnych

Ostatnio wykazano celowość oceny LOD w kolejnych

dniach hospitalizacji wykazując korelacje wyników

dniach hospitalizacji wykazując korelacje wyników

LOD z efektami leczenia w OIT.

LOD z efektami leczenia w OIT.

SKALA BRUSSELS

SKALA BRUSSELS



Ocenia 6 układów w 5 punktowej skali

Ocenia 6 układów w 5 punktowej skali

jakościowej. Wydolność narządowa jest w niej

jakościowej. Wydolność narządowa jest w niej

klasyfikowana jako: normalna bądź ograniczona

klasyfikowana jako: normalna bądź ograniczona

w stopniu niewielkim, umiarkowanym, ciężkim

w stopniu niewielkim, umiarkowanym, ciężkim

lub skrajnie ograniczona.

lub skrajnie ograniczona.



Ocena Brussels wprowadza nowe, jak się okazuje

Ocena Brussels wprowadza nowe, jak się okazuje

bardzo przydatne w ocenie przebiegu choroby,

bardzo przydatne w ocenie przebiegu choroby,

pojęcie OFF - organ failure free days- ilość dni

pojęcie OFF - organ failure free days- ilość dni

hospitalizacji w OIT podczas których nie

hospitalizacji w OIT podczas których nie

obserwowano niewydolności narządowej.

obserwowano niewydolności narządowej.

Wstępne postępowanie

Wstępne postępowanie

przeciwwstrząsowe

przeciwwstrząsowe

„

„

Koło ratunkowe”

Koło ratunkowe”



Przetocznie KKCz do uzyskania Hct >

Przetocznie KKCz do uzyskania Hct >

30%

30%



Dobutamina we wlewie max. 20ug/kg

Dobutamina we wlewie max. 20ug/kg

mc/min

mc/min

Rozpoznanie

Rozpoznanie



Materiał do badań mikrobiologicznych – nie

Materiał do badań mikrobiologicznych – nie

opóźniać antybiotykoterapii!!!

opóźniać antybiotykoterapii!!!



Minimum 2 próbki krwi

Minimum 2 próbki krwi



Materiał z innych miejsc – mocz, wymaz z rany,

Materiał z innych miejsc – mocz, wymaz z rany,

płyn mózgowo rdzeniowy, wydzielina z dróg

płyn mózgowo rdzeniowy, wydzielina z dróg

oddechowych itp.

oddechowych itp.

Kontrola ogniska zakażenia

Kontrola ogniska zakażenia



Drenaż –

Drenaż –

ropień w jamie brzusznej, ropniak

ropień w jamie brzusznej, ropniak

opłucnej, zapalenie stawów

opłucnej, zapalenie stawów



Usunięcie zakażonych tkanek martwiczych –

Usunięcie zakażonych tkanek martwiczych –

zakażona martwica trzustki, niedokrwienie jelit

zakażona martwica trzustki, niedokrwienie jelit



Usunięcie ciała obcego –

Usunięcie ciała obcego –

zakażone cewniki –

zakażone cewniki –

naczyniowy, dróg moczowych

naczyniowy, dróg moczowych



Ostateczna kontrola ogniska zakażenia –

Ostateczna kontrola ogniska zakażenia –

cholecystektomia, amputacja z powodu zgorzeli,

cholecystektomia, amputacja z powodu zgorzeli,

resekcja esicy z powodu zapalenia uchyłków.

resekcja esicy z powodu zapalenia uchyłków.

Leczenie wspomagające

Leczenie wspomagające

ciężkiej sepsy

ciężkiej sepsy

Podsumowanie

Podsumowanie

Podsumowanie

Podsumowanie