SEPSA, WSTRZĄS
Sepsa o różnym nasileniu wraz ze wszystkimi konsekwencjami stanowi jeden z najpoważniejszych problemów służby zdrowia na całym świecie, szczególnie w intensywnej terapii. Częstość najgroźniejszego powikłania sepsy, jakim jest wstrząs septyczny, ocenia się na 6,3 – 14,7% pacjentów na OIT.
Czynniki zwiększającej się liczby pacjentów z rozpoznanym przypadkiem sepsy:
- wzrost świadomości istnienia sepsy
- coraz większa liczba zabiegów inwazyjnych oraz metod diagnostycznych
- szczepy antybiotykooporne
- wzrost liczby chorych z zaburzeniami odporności
- starzenie się społeczeństwa
Jeszcze na początku lat 90 XX wieku nie było jednolitej definicji dotyczącej sepsy i jej powikłań. Dopiero w 1991 ustalono w USA nową klasyfikację stanów klinicznych, które związane są z zakażeniem.
Zakażenie – to proces patologiczny, przebiegający jako reakcja zapalna na obecność organizmów patogennych lub potencjalnie patogennych w warunkach prawidłowych w sterylnym płynie ustrojowym
Zespół uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS) – jest to proces ogólnoustrojowy, który może być związany nie tylko z zakażeniem, ale także z innymi stanami klinicznymi (oparzenia, urazy, zapalenie trzustki).
SIRS charakteryzuje się występowaniem 2 lub więcej objawów takich jak:
- temperatura ciała >38 C
- częstość akcji serca > 90 ud./min.
- częstość oddechu > 20/min.
- leukocyty > 12 000/mm3 lub < 4 000/ mm3
Sepsa – (posocznica) to bardzo rozpowszechniony termin w medycynie. Odnosi się on właściwie nie do choroby, lecz do sposobu, w jaki organizm reaguje na towarzyszące mu zakażenie. Jest to niebezpieczne zjawisko, szczególnie jeżeli dotyczy ono osób starszych lub dzieci.
Jeżeli SIRS powstaje wskutek potwierdzonego zakażenia lub uzasadnionego podejrzenia zakażenia – to stan taki nazywa się sepsą.
Ciężką sepsę – rozpoznaje się wówczas gdy w przebiegu sepsy dochodzi do niewydolności układów lub narządów.
Jeżeli u pacjenta z ciężką sepsą występuje oporna na leczenie hipotonia oraz zaburzenia perfuzji tkanek, a także konieczne jest stosowanie leków kurczących naczynia w celu utrzymania prawidłowego ciśnienia krwi to wówczas mówimy o wstrząsie septycznym.
W 2001 roku zaproponowano nową klasyfikację sepsy→ klasyfikacja PIRO, obejmuje ona nowe dane:
- P – wiek, płeć, choroby towarzyszące, genetyczny polimorfizm
- I – rodzaj patogenu i oporność na leki, umiejscowienie zakażenia
- R – objawy SIRS
- O – czynność mitochondriów, MODS (zespół niewydolności wielonarządowych)
SIRS →→ sepsa →→ ciężka sepsa →→ wstrząs septyczny
U chorych z ciężką sepsą występuje zespół niewydolności wielonarządowej (MODS), który stanowi wynik działania kaskady czynników bakteryjnych, mediatorów zapalenia, uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, aktywacji krzepnięcia i zahamowania fibrynolizy oraz zaburzeń przepływu krwi na poziomie mikrokrążenia.
Trzy podstawowe procesy mające znaczenie w patomechanizmie ciężkiej sepsy:
Ogólnoustrojowy stan zapalny
Aktywacja układu krzepnięcia
Upośledzenie fibrynolizy
Są one uważane za przyczynę zachorowalności na sepsę i śmiertelności nią spowodowaną.
Kryteria rozpoznania ciężkiej sepsy:
stwierdzenie zakażenia potwierdzonego mikrobiologicznie lub zakażenie podejrzewane klinicznie (zapalenie płuc → RTG płuc, zakażona rana)
objawy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej SIRS
wystąpienie dysfunkcji przynajmniej jednego narządu lub układu spowodowane przez sepsę.
Kliniczne objawy ciężkiej sepsy:
gorączka lub hipotermia
tachykardia
tachypnoe
objawy obwodowego rozszerzenia naczyń
wstrząs z zaburzeniami świadomości
W inwazyjnych badaniach hemodynamicznych i badaniach laboratoryjnych stwierdza się:
- mały obwodowy opór naczyniowy i dużą pojemność minutową serca
- wzrost zużycia tlenu
- leukocytoza
- kwasica mleczanowa (stan spowodowany przez nagromadzenie się kwasu mlekowego w organizmie)
- zaburzenia czynności nerek i wątroby
- wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
- zwiększenie stężenia prokalcytoniny
- wzrost poziomu białka C – reaktywnego i cytokin
Ostra dysfunkcja narządowa
Układ krążenia – ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub średnie < 70 mmHg, pomimo właściwej podaży płynów i odpowiednich wartości OCŻ, lub konieczność stosowania leków naczyniokurczących
Układ oddechowy – objawy ostrej niewydolności oddechowej
Krew – liczba płytek < 100 000 lub zmniejszenie ich liczby o 50% w porównaniu do największej wartości z ostatnich 3 dni
Układ moczowy – diureza 0,5 ml/kg mc./ h przez 2 godziny pomimo wolemii lub stężenie kreatyniny w surowicy krwi > 2 x górna granica normy laboratoryjnej
Wątroba – stężenie bilirubiny > 3 x górna granica normy laboratoryjnej lub kliniczne objawy żółtaczki lub INR > 3,0
Ośrodkowy układ nerwowy – objawy uogólnionej encefalopatii – stupor, śpiączka lub delirium.
We wstrząsie septycznym zachodzi wiele interakcji i zmian hemodynamicznych:
- hipowolemiczny – zwiększenie się przepuszczalności naczyń włosowatych
- obturacyjny – wzrost płucnego oporu naczyniowego
- kardiogenny – zmniejszenie się kurczliwości mięśnia sercowego
- cytotoksyczny – niezdolność do utylizacji tlenu (zaburzenia czynności mitochondriów)
- dystrybucyjny – dotyczący makrokrążenia (hipoperfuzja trzewna) i mikrokrążenia (przeciek kapilarny)
Podstawowe postępowanie leczenia we wstrząsie septycznym polega na wyrównaniu hipowolemii. Po jej wyrównaniu stwierdza się hiperdynamiczny stan krążenia z dużą pojemnością minutową serca i małym obwodowym oporem naczyniowym, który jest najbardziej charakterystycznym parametrem hemodynamicznym wstrząsu septycznego, w przebiegu którego dochodzi do ostrej niewydolności lewej i prawej komory.
O złym rokowaniu we wstrząsie septycznym świadczy:
- niski i nie reagujący na farmakoterapię obwodowy opór naczyniowy
- uporczywa tachykardia
- zmniejszenie wartości wskaźnika pojemności końcoworozkurczowej lewej komory (ograniczenie podatności lewej komory)
- brak klinicznej reakcji na leki inotropowe
Ostra niewydolność oddechowa
Ostra niewydolność oddechowa spowodowana ciężką sepsą charakteryzuje się ciężką hipoksemią, małą podatnością płuc, obrzękiem śródmiąższowym i pęcherzykowym z rozsianymi zmianami stwierdzanymi w RTG.
Śmiertelność z powodu sepsy i wstrząsu septycznego jest bardzo duża dlatego istotne znaczenie mają wytyczne opracowane przez ekspertów, którzy reprezentują 11 organizacji międzynarodowych, pod auspicjami Surviving Sepsis Campaign. Dotyczą one leczenia ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego, które ukazały się w 2004 roku.
Leczenie ciężkiej sepsy
Opiera się na poniższych zasadach:
Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe obejmujące pierwsze 6 h
Wczesne zastosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, poprzedzone pobraniem materiału do badań bakteriologicznych
Ponowna (48 – 72 h) ocena leczenia antybiotykami, antybiotykoterapia przez okres 7 – 10 dni
Kontrola źródła zakażenia
Intensywna terapia płynami w celu przywrócenia ciśnienia napełnienia w układzie krążenia
Stosowanie leków kurczących naczynia, preferowane: norepinefryna i dopamina
W celu zwiększenia kurczliwości mięśnia sercowego stosowanie dobutaminy, w przypadki niskiego ciśnienia łączonej z lekami kurczącymi naczynia
Podaż kortykosteroidów przez 7 dni u chorych we wstrząsie septycznym
Stosowanie rekombinowanego białka C u chorych na ciężką sepsę – po wykluczeniu przeciwwskazań (zwiększa przeżywalność chorych z niewydolnością wielonarządową spowodowaną ciężką sepsą
Mechaniczna wentylacja
Możliwa sedacja, unikanie leków zwiotczających mięsnie
Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich – środki farmakologiczne lub mechaniczne
Profilaktyka owrzodzeń stresowych żołądka
Odpowiednia modyfikacja leczenia żywieniowego, zwłaszcza wczesne żywienie dojelitowe poprawiające czynność immunologiczną jelit, przyczyniająca się do poprawy rokowania i skrócenia czasu hospitalizacji
Powszechnie zalecane jest stosowanie ludzkiego, rekombinowanego, aktywowanego białka C – Xigris, który działa wielokierunkowo:
- przeciwzakrzepowo
- przeciwzapalnie
- profibrynolitycznie
- ochronnie
Xigris hamuje uogólnioną reakcję zapalną i wykrzepianie wewnątrznaczyniowe; blokując kaskadę sepsy, powoduje szybką normalizację parametrów hemodynamicznych ze skróceniem czasu stosowania leków podwyższających ciśnienie krwi. Poprawa parametrów oddechowych pozwala na skrócenie czasu wentylacji mechanciznej, przyśpiesza również normalizację funkcji nerek.
W Polsce stosuje się białko C od 2002 roku, spowodowało bardzo widoczne zmniejszenie się śmiertelności.
Wyniki uzyskane z internetowego rejestru sepsy na OIT wskazały, iż powodem dużej śmiertelności chorych – 55% była dysfunkcja czterech lub więcej liczby narządów w chwili rozpoznania sepsy, co świadczy o późnym kierowaniu pacjentów na OIT. Najczęstszym powodem zakażenia było zapalenie otrzewnej, a dominującym patogenem były bakterie G-ujemne. Oprócz standardowej terapii ciężkiej sepsy u ok. 9% chorych stosowany był Xigris – śmiertelność była mniejsza i wynosiła 36%.
Należy dalej badać sepsę tak aby:
- dokładnie rozpoznawać skalę tego problemu
- stworzenie warunków do jej leczenia
- działania organizacyjne zapewniające przestrzeganie wytycznych leczenia ciężkiej sepsy
- zmiany finansowania gwarantujące właściwą jakość postępowania terapeutycznego
- działania edukacyjne
- stworzenie podstaw do opracowania Narodowego Programu ds. Leczenia Ciężkiej Sepsy