Posocznica

Definicja

Stosowany w

medycynie

termin

odnoszący się do

specyficznej

reakcji

organizmu na

zakażenie

Sepsa nie jest samodzielną jednostką

chorobową, a obecnie definiuje się ją
jako

zespół ogólnoustrojowej reakcji

zapalnej (SIRS)

wywołanej

zakażeniem.

Przyczyny

• infekcje w obrębie jamy brzusznej

zapalenie płuc

•

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowyc
h

infekcje układu moczowego

u osób predysponowanych może ją

wywołać każde inne zakażenie

Drobnoustroje wywołujące

• Z bakteriologicznego punktu widzenia przyczyną

sepsy

może być

każdy

drobnoustrój, stosunkowo

rzadko są to

pasożyty

,

wirusy

i

bakterie atypowe

(np.

prątek gruźlicy

).

• W warunkach szpitalnych sepsę wywołują najczęściej

patogeny

,

które w normalnych warunkach nie są

groźne

(tzw. potencjalnie chorobotwórcze).

• Są to głównie

bakterie Gram-ujemne

-

Acinetobacter

baumannii

,

Pseudomonas aeruginosa

,

Escherichia

coli

,

Klebsiella

pneumoniae, ale również

bakterie Gram-dodatnie

-

Staphylococcus aureus

,

paciorkowce

.

W warunkach pozaszpitalnych bakterią

najczęściej kojarzoną z piorunującymi postaciami

ciężkiej sepsy jest

dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Predyspozycje

• oddziały intensywnej terapii.
• dzieci i młodzież
• osoby starsze i osłabione

Szczególnie narażone są osoby

przebywające

przez długi okres

w

dużych skupiskach ludzkich, takich jak

żłobki

,

przedszkola

,

szkoły

,

koszary

,

więzienia itp

.

Czynniki ryzyka

• wkłucia dożylne;
• cewnik dopęcherzowy;
•

dreny

;

• wszczepione protezy i urządzenia;
• mechaniczna wentylacja płuc;
•

żywienie pozajelitowe

;

• przetaczanie krwi i płynów;
• obecność

odleżyn

i ran.

Mechanizm sepsy

• skomplikowany, wielopłaszczyznowy, zachodzący

na poziomie komórkowym i tkankowym

• sepsa jest reakcją organizmu na

czynnik zakaźny

(najczęściej jest to

lipopolisacharyd

).

Rozwija się uogólniona reakcja zapalna, w której

biorą udział liczne

cytokiny

i

chemokiny

. W

trakcie rozwoju sepsy dochodzi również do zmian

na

poziomie narządowym

, w wyniku których

rozwija się ich niewydolność.

Objawy

• w początkowym okresie objawami sepsy czynność serca

powyżej

90

uderzeń na minutę;

• temperatura ciała

poniżej 36°C lub powyżej 38°C;

• częstość oddechów spontanicznych

powyżej 20 na minutę

• w

badaniu gazometrycznym

krwi tętniczej

PaCO2 poniżej

4,3 kPa (32 mmHg);

• liczba

leukocytów

we krwi

poniżej 4000 komórek w mm3

lub powyżej 12000 komórek w mm3;

– lub obecność

ponad 10%

niedojrzałych

granulocytów

obojętnochłonnych

;

– dodatkowo mogą być obecne objawy określonego zakażenia,

np. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych;

• niewydolności określonych narządów i układów w

przypadku braku lub nieodpowiedniego leczenia pojawiają

się objawy niewydolności określonych narządów i układów.

Dodatkowe objawy

• u niemowląt:
•

gorączka

;

• brak apetytu;
•

wymioty

;

•

biegunka

;

• rozpaczliwy płacz, kwilenie;
• rozdrażnienie;
• odgięcie głowy do tyłu;
• pulsujące

ciemiączko

;

• senność;
•

wybroczyny

na skórze;

Dodatkowe objawy

• u starszych dzieci i dorosłych:
• gorączka;
• wymioty;
• ból głowy;
• sztywność karku;
• światłowstręt;
• senność;
• bóle stawów;
•

drgawki

.

Ciężka sepsa

•

ośrodkowy układ nerwowy

- objawy

encefalopatii

,

zaburzenia świadomości

•

układ oddechowy

-

zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)

,

•

układ krążenia

- początkowo cechy krążenia

hiperkinetycznego, następnie ostra niewydolność

krążenia, niedociśnienie tętnicze (ciśnienie

skurczowe <90 mm Hg lub średnie ciśnienie <70

mm Hg) utrzymujące się >1 godz. przy

prawidłowym nawodnieniu, lub konieczność

podawania wazopresorów w celu utrzymania

prawidłowego ciśnienia tętniczego - jest tzw.

wstrząs septyczny

;

Ciężka sepsa

•

układ moczowy

-

ostra niewydolność nerek

, spadek

diurezy

< 0,5 ml/kg/h przez dwie godziny

przy prawidłowym nawodnieniu, stężenie

kreatyniny

w

surowicy

powyżej dwukrotnej

górnej granicy normy;

•

wątroba

-

ostra niewydolność wątroby

•

układ pokarmowy

- zapalenie jelit,

ostre zapalenie trzustki

,

niedrożność jelit

,

zapalenie otrzewnej

;

Ciężka sepsa

• zaburzenia hematologiczne -

zespół rozsianego wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego (DIC)

• zaburzenia metaboliczne -

kwasica

nieoddechowa

Zespół niewydolności

wielonarządowej

• Stan, w którym u chorego doszło do

niewydolności co najmniej dwóch

narządów

lub

układów

• Centralnego układu nerwowego
• Układu krążenia
• Niewydolności oddechowej
• Niewydolności wątroby
• Niewydolności nerek

Rozpoznanie

• Rozpoznanie sepsy stawia się na podstawie stwierdzenia objawów

SIRS

.

• Następnym etapem jest potwierdzenie obecności specyficznego

patogenu w badaniach mikrobiologicznych.

• Pobiera się powyżej 2 próbek krwi z osobnego nakłucia żyły oraz z

każdego cewnika naczyniowego wprowadzonego przed upływem

48 godzin

[19]

. W zależności od przypuszczalnej etiologii pobiera

się materiał na

posiew

także z innych miejsc:

• z

dróg oddechowych

;

• z

moczu

;

• z

płynu mózgowo-rdzeniowego

;

• z

płynu opłucnowego

;

• wydzieliny z ran itp.

W procesie diagnostycznym dużą

rolę odgrywają również badania
obrazowe, mające na celu
zlokalizowanie ogniska zakażenia. W
zależności od przypuszczalnej
etiologii wykonuje się

rtg

płuc,

USG

(gł. jamy brzusznej),

TK

i inne

Leczenie

Leczenie ciężkich postaci sepsy stanowi duży

problem kliniczny. Powinno być prowadzone na

oddziałach intensywnej terapii, gdzie pacjentowi

można zapewnić odpowiednią opiekę.

Jest długotrwałe, wymagające dużych nakładów

finansowych.

W krajach

Unii Europejskiej

roczny koszt leczenia

wynosi 6,7 mld dolarów, a w

Stanach Zjednoczonych

- 17 mld dolarów i obarczone dużą śmiertelnością.

Wstępne postępowanie

przeciwwstrząsowe

• Należy rozpocząć zaraz po stwierdzeniu sepsy, jeszcze przed

przekazaniem pacjenta na oddział intensywnej terapii.

• Leczenie polega głównie na przetaczaniu płynów dożylnie w

takich ilościach, aby w ciągu pierwszych 6 godzin osiągnąć

ośrodkowe ciśnienie żylne na poziomie 8-12 mm Hg (u

chorych mechanicznie wentylowanych 12-15 mm Hg),

średnie ciśnienie tętnicze

> 65 mm Hg,

diurezę

> 0,5

ml/kg/h, wysycenie tlenem

hemoglobiny

krwi żylnej z żył

centralnych bądź krwi mieszanej > 70 %.

• Przy braku wzrostu wysycenia hemoglobiny powyżej 70 %, a

przy osiągniętym zalecanym poziomem ośrodkowego

ciśnienia żylnego, pacjentowi przetacza się

koncentrat krwinek czerwonych

(KKCz) w takich ilościach, aby

osiągnąć

hematokryt

> 30 % i/lub stosuje się wlewy dożylne

z

dobutaminy

(maksymalna dawka 20 μg/kg/min.).

Antybiotykoterapia

• Dożylne podawanie

antybiotyków

powinno

się rozpocząć nie później niż w godzinę od
rozpoznania ciężkiej postaci sepsy (po
pobraniu próbek do badań
mikrobiologicznych).

• Początkowo stosuje się antybiotykoterapię

empiryczną z zastosowaniem leków
przeciwdrobnoustrojowych o szerokim
spektrum działania, z których przynajmniej
jeden powinien wykazywać aktywność wobec
przypuszczalnego czynnika etiologicznego.

Po uzyskaniu dodatnich posiewów,

wdraża się leczenie celowane,
zgodne z

antybiogramem

. Należy jak

najszybciej odchodzić od terapii
antybiotykami o szerokim spektrum
działania, przeciwdziałając w ten
sposób rozwinięciu lekooporności. W
zależności od skuteczności leczenia,
powinno ono trwać przez 7-10 dni.

Usunięcie ogniska zakażenia

• Należy zawsze dążyć do usunięcia ogniska

będącego źródłem zakażenia.

• W zależności od rodzaju infekcji, działania

mogą polegać na: drenowaniu ropni,
nekrektomii (usunięciu mas martwiczych),
usunięciu cewników naczyniowych i
pęcherzowych czy większych zabiegów
chirurgicznych.

• Szybkie opanowanie źródła zakażenia ma

duże znaczenie w zwiększeniu przeżywalności

.

szczepienia

• PatogenOkres szczepieńHaemophilus influenzae typu b

• 2 m.ż.

• 3-4 m.ż.

• 5-6 m.ż.

• 16-18 m.ż.

• 2-5 lat1

• Streptococcus pneumoniae2 m.ż.2

• 3-4 m.ż.2

• 5-6 m.ż.2

• 16-18 m.ż.2

• 2-5 lat2,3

• > 6 lat3

• Neisseria meningitidis3-4 m.ż.4

• 7 m.ż.4

• > 2 r.ż.4,5