Interna:

Choroby układu

oddechowego

Prof. dr hab. med. Krzysztof

Sładek

Wywiad – badanie podmiotowe

układu oddechowego

• Kaszel
• Odksztuszanie plwociny: ilość, zabarwienie
• Krwioplucie
• Duszność: początek, czas trwania, czynniki

wyzwalające,

• Świszczący oddech
• Gorączka
• Ból w klatce piersiowej
• Spadek masy ciała
• Palenie tytoniu
• Praca zawodowa
• Wywiad rodzinny

Wywiad – dolegliwości ze strony

układu oddechowego

• duszność – w spoczynku, po wysiłku, w nocy,

napadowa, stała, pozycja w czasie duszności,

towarzyszące objawy – lęk, kaszel, granie w

piersiach, odksztuszanie plwociny (jakiej),

bladość i sinica, ból w klatce piersiowej,

oddech świszczący, czas trwania duszności,

częstość, w jakich okolicznościach powstaje,

• kaszel - czas trwania, częstość, co nasila:

wysiłek fizyczny, zmiana pozycji, nocny,

napadowy, suchy, z odksztuszaniem plwociny

Kaszel

• Kaszel ostry:

wirusowe zakażenia górnych dróg

oddechowych
ostre zapalenie oskrzeli

• Kaszel przewlekły (>4tyg):

palenie tytoniu (POChP)

50-60%

postnasal drip syndrome

25-30%

astma oskrzelowa 10-15%
refluks żołądkowo-przełykowy

10-15%

inne: rozstrzenia oskrzeli

5%

rak płuca
choroby śródmiąższowe

Duszność – podział etiologiczny

• Choroby dróg oddechowych:

astma, POChP,
rozstrzenia oskrzeli,
mukowiscydoza,
guz tchawicy i oskrzeli

• Choroby miąższu płucnego:

zapalenie płuc,
alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych,
sarkoidoza,
idiopatyczne włóknienie płuc,
ARDS,
odma opłucnej, niedodma

Duszność – podział etiologiczny

• Choroby płucnego układu

naczyniowego: zatorowość płucna

• Choroby serca:

niewydolność serca,
wady serca – wada mitralna,
kardiomyopatia, choroby osierdzia

• Choroby ściany klatki piersiowej:

urazy, płyn w opłucnej,
skrzywienie kręgosłupa,
choroby układu nerwowo-mięśniowego,
choroby przepony

Krwioplucie

• Choroby infekcyjne:

zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli,

zapalenie płuc, gruźlica płuc, ropień

płuca, infekcja grzybicza (kropidlakowa)

• Nowotwory oskrzela:

rak oskrzelopochodny, gruczolak oskrzela

• Inne choroby płuc:

przetoki tętniczo-żylne i inne zaburzenia

rozwojowe naczyń płucnych, uraz klatki

piersiowej, aspiracja ciała obcego,

nadciśnienie płucne, hemosyderoza

idiopatyczna

Krwioplucie

• Choroby serca:

wada mitralna, obrzęk płuc

• Inne choroby:

zawał płuca (zator płuca), skazy
krwotoczne, sarkoidoza, zespół
Goodpasture’a, zespół Osler-Weber-
Rendu, ziarniniak Wegenera.

Ból w klatce piersiowej

• W chorobach układu oddechowego wynika z

zapalenia opłucnej

• Ból opłucnowy:

- zaczyna się nagle, jest bardzo nasilony,
- nasila się przy głębokim wdechu
- zwykle jednostronny,
- dobrze umiejscowiony (w dole oraz z boku)
- zajęcie przepony i n. przeponowego bóle
okolicy
nadobojczykowej i ramienia

Ból w klatce piersiowej

• Ból z towarzyszącą dusznością:

- zator tętnicy płucnej (w 80% przypadków)

• Ucisk w klatce piersiowej:

- astma oskrzelowa,
- zespół żyły próżnej górnej (zajęcie węzłów

chłonnych

śródpiersia)

• Ostry ból związany z kaszlem

- uraz m. międzyżebrowych

• Bóle kostno-mięśniowe w okolicy ramienia,

łopatki z promieniowaniem do łokcia
- naciek nowotworowy splotu barkowego

• Bóle kręgosłupa, łopatki, żeber

- przerzuty raka do kości

Ból w klatce piersiowej

• Różnicowanie z chorobami układu

krążenia
- choroba wieńcowa
- zawał serca
- tętniak rozwarstwiający aorty
- zapalenie osierdzia (komponent
opłucnowy)
(zmniejsza się w pozycji siedzącej)
- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej
(zmniejsza się w pozycji leżącej)

Ból w klatce piersiowej

• Zmiany w układzie kostno-

szkieletowym
- zmiany zwyrodnieniowe
- zespół Tietza (zap. odcinków chrzęstno-
kostnych żeber)

• Choroby narządów jamy brzusznej

- choroby przełyku (skurcz, refluks

żołądkowo-
przełykowy)
- wrzód żołądka,
- zapalenie pęcherzyka żółciowego,
- zapalenie trzustki

Badanie przedmiotowe -

oglądanie

• Wyniszczenie: choroby nowotworowe,

przewlekłe choroby płuc – włóknienie, rozedma,
niewydolność oddechowa

• Palce pałeczkowate: – przewlekła

niewydolność oddechowa

• Sinica centralna: – odtlenowana hemoglobina

>5g%

• Zaczerwienienie twarzy: – policytemia

(czerwienica) wtórna (Ht>54%M, 49%K) –
przewlekła hipoksja

• Deformacje klatki piersiowej: – klatka

beczkowata, kyphoscoliosis

Sinica

• Odtlenowana hemoglobina > 5g% (Hb 15g%

krew tętnicza- odtl. Hb 0.75g%, żylna: 4.5g%)

• Przyczyny:

niedostateczne utlenowanie w płucach
nadmierny pobór w tkankach
przeciek tętniczo-żylny

• Sinica lepiej widoczna przy podwyższonej

zawartości Hb – policythemia, gorzej w

niedokrwistościach

• Sinica centralna: obniżenie wysycenia tlenem

krwi tętniczej – wrodzone wady serca, choroby

tkanki płucnej uposledzające dyfuzję tlenu

• Sinica obwodowa spadek objętości minutowej,

zwiększony pobór tlenu w tkankach

Badania diagnostyczne – badania

czynnościowe płuc

• Badanie spirometryczne

FEV1 – natężona objętość jednosekundowa
VC – pojemność życiowa

• Badania odwracalności – betamimetyk,

kortykosteroid

• Krzywa przepływ/objętość MEF 25-75

• Szczytowy przepływ wydechowy – PEF

• Całkowita pojemność płuc – metoda

rozcieńczonego helu

• Pomiar oporów oddechowych – pletyzmografia

ciała

• Współczynnik dyfuzji CO

Badanie spirometryczne

• FEV1 < 75 % w. należnej choroby

obturacyjne
np. astma, POChP

• Odwracalność po beta-mimetyku >12-

15%
w astmie

• Brak odwracalności lub < 12% POChP
• VC < 70 % choroby restrykcyjne

np. Zapalenie płuc, włóknienie płuc

Badania diagnostyczne –

badania gazometryczne

• PaO2 – odzwierciedla wymianę gazową

wart prawidłowe 90 (20r.ż.) – 75 mm Hg (70r.ż.)

• Hipoksemia PaO2<60mmHg (spadek utlenowania

tkanek)

• PaCO2 – odzwierciedla wentylację pęcherzykową

wart. prawidłowe: 35 – 45 mmHg

• Hiperkapnia: (kwasica oddechowa) –

hipowentylacyjna

• Hipokapnia: (alkaloza oddechowa) –

hiperwentylacyjna

• pH – stan równowagi kwasowo-zasadowej, różnicuje

zaburzenia oddechowe od metabolicznych
wart prawidłowe pH – 7.35 - 7.45

Badania diagnostyczne –

badania radiologiczne

• Przeglądowe zdjęcie kl. piersiowej A-P i

boczne

• Tomografia komputerowa

HRCT – zmiany śródmiąższowe
spiralna – zmiany naczyniowe, ocena
śródpiersia
średnica oskrzeli

• Magnetyczny rezonans jądrowy (MRI)
• Scyntygrafia wentylacyjna i perfuzyjna

Badania diagnostyczne -

bronchoskopia

Wskazania kliniczne:
• Krwioplucie
• Kaszel, chrypka, stridor, duszność

niejasnego pochodzenia, z. żyły próżnej

górnej

• Świsty na ograniczonym obszarze nie

ustępujące po leczeniu

• Przedłużające się lub nawracające

zapalenie tego samego obszaru płuc

• Wykrztuszanie mas serowatych,

przedłużąjace się lub nawracające

wykrztuszanie ropnej plwociny

Badania diagnostyczne -

bronchoskopia

Wskazania radiologiczne:
• Cechy niedodmy lub rozdęcia na

ograniczonym obszarze

• Płyn w jamie opłucnej o niejasnej etiologii
• Objawy porażenia nerwu przeponowego
• Ruch wahadłowy śródpiersia
• Zniekształcnie zarysu lub przebiegu

tchawicy lub oskrzela

• Zmiany rozsiane w płucach
• Zmiany ograniczone (cień okrągły,

guzowaty, poszerzone śródpiersie, wnęki)

Badania diagnostyczne -

bronchoskopia

Wskazania terapeutyczne:
• Tamowanie krwawień z dróg oddechowych
• Niedodma pooperacyjna,
• Usuwanie zalegającej wydzielony, mas

serowatych (chorzy nieprzytomni, wentylowani
mechanicznie)

• Usuwanie „czopów” śluzowych przy

nieskutecznym leczeniu stanów
bronchospastycznych (zaostrzenie astmy lub
POChP)

• Usuwanie ciała obcego z drzewa oskrzelowego

Badania diagnostyczne –

techniki

bronchofibersokopowe

• Bronchoskopia

– sztywna bronchoskopia
– bronchofiberoskopia

• Biopsja endobronchialna
• BAL – bronchoalveolar lavage (płukanie

oskrzelowo-pęcherzykowe)

• Transbronchialna biopsja miąższu płucnego

(TBLB)

• Transbronchialna igłowa aspiracyjna biopsja

węzłów chłonnych (TBNA)

• EBUS – ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa
• Bronchofiberoskopia wirtualna

Wideotorakoskopia (VTS)

• Wskazania:

- diagnostyka chorób opłucnej
utrzymujący się lub nawracający płyn w
jamie opłucnej
zmiany na opłucnej w badaniu
radiologicznym
- diagnostyka chorób śródmiąższowych
- diagnostyka guzów i powiększonych węzłów
chłonnych śródpiersia i wnęk
- ocena zaawansowania raka płuca (staging)
- diagnostyka guzków obwodowych

Jama opłucnej

• Opłucna płucna

7-24m, płyn: 1-20

ml

• Opłucna ścienna

Opłucna
ścienna

Opłucna
płucna

Szybkość wytwarzania
płynu: 0.01ml/kg/godz

Choroby opłucnej

Metody diagnostyczne
• Badanie radiologiczne
• Badanie ultrasonograficzne
• Badanie CT
• Punkcja jamy opłucnej
• Badanie płynu opłucnowego bad.

biochemiczne, mikrobiologiczne (BK),

cytologiczne

• Biopsja opłucnej (tzw. „ślepa biopsja”)
• wideotorakoskopia