Wstrząs: patofizjologia,

diagnostyka i leczenie

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej,

Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

USK nr 2 im WAM

Edyta J. Santorek-Strumiłło

Robert Gruda

WSTRZĄS

est to uogólniony stan

niedotlenienia oraz

iewystarczającego odżywienia i

usuwania resztek metabolicznych z

komórek, w następstwie

załamania się wydolnego

przepływu tkankowego.

WSTRZĄS

Podstawowym pojęciem dotyczącym

funkcjonowania poszczególnych

komórek oraz zbudowanych z nich

narządów i układów jest homeostaza.

Symbolicznie wstrząs można

przedstawić jako jej odwrotność –

uogólnione zaburzenia składu

środowiska zewnątrzkomórkowego,

prowadzące do narastającej dysfunkcji

i obumierania komórek.

Klasyfikacja wstrząsu

Wstrząs hipowolemiczny

spowodowany krwotokiem,

spowodowany oparzeniem,

spowodowany rozległym urazem,

spowodowany niedrożnością jelit.

Wstrząs kardiogenny

ostry zawał m. sercowego,

zaburzenia rytmu serca,

zespół małego rzutu serca,

kardiomyopatia.

Wstrząs neurogenny

uszkodzenie mózgu, pnia, rdzenia,

porażenie czterech kończyn,

znieczulenie rdzeniowe,

Klasyfikacja wstrząsu cd.

Wstrząs septyczny

Wywołany zakażeniem (np. zakażenie dróg

moczowych, dróg rodnych)

Zapaleniem otrzewnej

Zapaleniem opon mózgowych

Wstrząs anafilaktyczny

Mieszane postacie wstrząsu

Patofizjologia wstrząsu

Układ krążenia

- jest głównym

teatrem zmian patofizjologicznych we

wstrząsie.

Homeostaza układu krążenia jest

stanem dynamicznej równowagi

pomiędzy objętością krążącej krwi,

napięciem naczyń i objętością

wyrzutową serca.

WSTRZĄS

Wstrząs hipowolemiczny

Wywołany jest

znacz

nym

zmniejszenie

objętości krwi krążącej

(wstrząs

krwotoczny, pourazowy, oparzeniowy,

spowodowany odwodnieniem o różnej

etiologii) które pobudza mechanizmy

autoregulacyjne, wyzwalające reakcję

kompensacyjną dążącą do utrzymania

przepływu tkankowego na adekwatnym do

potrzeb poziomie.

WSTRZĄS

Spadek ciśnienia tętniczego wyzwala odruch z

baroreceptorów

łuku aorty i kłębka tętnicy

szyjnej, który poprzez ośrodki w rdzeniu

przedłużonym powoduje aktywację układu

współczulnego i rdzenia nadnerczy.

W następstwie dochodzi do



wzrasta siła

zęstość skurczów serca,



zęstość skurczów serca



zwiększeni

pojemności minutowej



wzrostu napięcia tętniczych naczyń oporowych,



wzrost

całkowitego oporu naczyniowego,



wzrostu napięcia naczyń żylnych,



zwiększenie powrotu żylnego.

WSTRZĄS

Jeżeli utrata krwi jest

niewielka, reakcja ta ma

charakter czysto regulacyjny i

może być klinicznie trudna do

uchwycenia. Jeżeli jednak

utrata krwi jest większa,

reakcja ta przybiera na sile,

powodując narastanie cech

centralizacji krążenia

WSTRZĄS

Centralizacja krążenia

– jest naturalną

reakcją obronną organizmu na

spadek

ciśnienia krwi w układzie tętniczym,

zmierzającą do zachowania adekwatnej

perfuzji narządów o krytycznym znaczeniu

dla przeżycia – tj. mózgu i serca, kosztem

pozostałych tkanek

Reakcja ta wyzwalana jest przez

narastające napięcie układu współczulnego,

z postępującym wzrostem stężenia

katecholamin w surowicy krwi

WSTRZĄS

Adrenalina i noradrenalina, będące

agonistami receptorów alfa

łączą się z

nimi, wyzwalając skurcz mięśniówki

gładkiej w ścianie naczyń, co prowadzi do

stopniowego zmniejszenia, a następnie

ustania perfuzji tkankowej.

Równocześnie pozbawione receptorów alfa

naczynia mózgowe i wieńcowe nie ulegają

obkurczeniu, co prowadzi do redystrybucji

frakcji wyrzutowej na ich korzyść.

WSTRZĄS

Aktywacja układu Renina-Angiotensyna-

Aldosteron

spowodowana jest przez wzrost

poziomu amin katecholowych i obniżenie

ciśnienia w tętniczce doprowadzającej

kłębuszka nerkowego, co stymuluje sekrecję

eniny z aparatu przykłębkowego.

renina

enzym konwertując



angiotensynogen



angiotensyna I



angiotensyna II

WSTRZĄS

Angiotensyna II

posiada silne działanie

wazopresyjne i wybitnie stymuluje sekrecję

ldosteronu w warstwie kłębkowatej kory

nadnerczy.

Aldosteron

jest najsilniej działającym

mineralokortykoidem kory nadnerczy, a

jego najważniejszym narządem docelowym

są nerki. Działa głównie na dalszą cewkę

nerkową stymulując resorpcję zwrotną

sodu, co wtórnie prowadzi do retencji wody

oraz wydzielania do światła cewki potasu i

jonów wodorowych.

WSTRZĄS

Przewód pokarmowy

W warunkach prawidłowych sprawne

funkcjonowanie

bariery jelitowej

ściśle

separuje wnętrze organizmu od środowiska

zewnętrznego. Jednak nawet krótkotrwałe –

kilkuminutowe niedokrwienie jelit prowadzi

do spadku szczelności bariery jelitowej i

pojawienia się możliwości wystąpienia

translokacji

bakterii jelitowych i

pochodzących z nich endotoksyn. Rozwój

wstrząsu zawsze prowadzi do wystąpienia

zjawiska translokacji.

WSTRZĄS

Translokacja

jest procesem

patologicznym, polegającym na

przenikaniu przez barierę jelitową

endotoksyny lub komórek

bakteryjnych i pojawianiu się ich w

makroskopowo nieuszkodzonej

ścianie jelita, z możliwością dalszego

przenikania do krwioobiegu.

WSTRZĄS

Hiperreaktywna odpowiedź układu

fagocytów jednojądrzastych na

pojawiającą się we krwi endotoksynę jest

punktem wyjścia

Zespołu Uogólnionej Reakcji Zapalnej

(Systemic Inflamatory Response Syndrom

–

SIRS

)

W zależności od nasilenia zmian jelitowych

i stopnia utraty szczelności bariery

jelitowej można go określić jako

stan

septyczny

(obecność w krwioobiegu

endotoksyny) lub

posocznicę

endogenną(obecność w krwioobiegu

bakterii).

WSTRZĄS

SIRS + zakażenie = posocznica

Mówimy o SIRS jeżeli występują 2

lub więcej niżej wymienione objawy

Objawy SIRS:



Temp. ciała >38 lub <36 ºC



Akcja serca >90/min



Liczba oddechów > 20/min



Leukocyty > 12 tyś. lub > 4 tyś

lub

> 10% niedojrzałych

postaci granulocytów

obojętnochłonnych.

WSTRZĄS

Wstrząs septyczny

– jest

następstwem posocznicy i

endotoksykemii. W przypadkach, kiedy

jego przyczyną jest przedostawanie się

do układu krążenia dużych ilości

endotoksyny określany jest jako

wstrząs toksyczny. Przebiega zazwyczaj

dwufazowo.

WSTRZĄS

aza

hiperdynamiczna

(

„gorąca”

)

nazywana

jest też wstrząsem „czerwonym”

Jest

następstwem wpływu endotoksyny i

uwalnianych w przebiegu SIRS mediatorów

reakcji zapalnej na układ naczyniowy i

mikrokrążenie.

Obserwuje się:

•

wzrost temperatury ciała,

•

gorącą i suchą skórę,

•

rozszerzenie obwodowych naczyń tętniczych,

•

spadek oporu naczyniowego,

•

zwiększenie amplitudy skurczowo-rozkurczowej

•

niskie wartości ciśnienia rozkurczowego,

•

wzrostem pojemności minutowej serca,

•

tachykardię

WSTRZĄS

aza

hipodynamiczna

(

„zimna”

)

nazywana

jest też wstrząsem „białym”

. D

ominują cechy

załamania wydolności poszczególnych układów

i następstwa niedostatecznej perfuzji

tkankowej.

Obserwuje się:

•

zimną i często wilgotną skórę

•

zmniejszeniu ulega rzut serca i pojemność

minutowa,

•

głęboka hipotensja,

•

istotne obniżenie przepływów narządowych.

•

obrzęki tkankowe i śródmiąższowe,

•

poziom białka w surowicy często jest obniżony,

•

zaburzenia elektrolitowe

•

niewyrównana kwasica metaboliczna, z

szybkim wzrostem stężenia mleczanów

WSTRZĄS

Układ oddechowy



Jest ściśle anatomicznie i

czynnościowo powiązany z układem
krążenia.



W początkowym okresie wstrząsu

dominują kompensacyjne zmiany
czynnościowe (zwiększona pojemność
oddechowa, częstość oddechów i
wentylacja minutowa)

WSTRZĄS

Wstrząs anafilaktyczny

czyli uczuleniowy

wynika z uogólnionej, gwałtownej reakcji

wywołanej ponowną ekspozycją na alergen.

ainicjowana zostaje gwałtowna

degranulacja, z masywnym uwalnianiem

histaminy,

serotoniny, prostaglandyn

innych mediatorów reakcji

alergi

cznych.

Działanie tych substancji prowadzi do:

•

narastania hipotensji,

•

objawów wstrząsu,

•

pokrzywki,

•

zwiększenia przepuszczalności naczyń,

•

narastania obrzęków

WSTRZĄS

Wystąpienie wstrząsu jest często

poprzedzone lub związane z

wystąpieniem

skurczu oskrzeli

mogącego niekiedy przybierać

bardzo gwałtowny charakter.

Wystąpienie tych elementów

reakcji alergicznej prowadzi

zawsze do rozwoju

ostrej

niewydolności oddechowej

WSTRZĄS

Wstrząs kardiogenny

jest

następstwem zespołu małego rzutu,

wynikającego z ostrej niewydolności

lewokomorowej, prowadzącej

równocześnie do rozwoju obrzęku płuc, lub

w przypadku mniejszego nasilenia zmian

do zastoju w krążeniu płucnym. Tworzy się

błędne koło chorobowe, w którym

narastająca niewydolność oddechowa z

hipoksją powoduje dalsze pogorszenie

wydolności mięśnia sercowego,

szczególnie w obecności choroby

niedokrwiennej oraz stymuluje zaburzenia

rytmu, co prowadzi do dalszego

pogłębienia zespołu małego rzutu.

WSTRZĄS

W przebiegu wstrząsu pojawiająca się w

krwioobiegu endotoksyna trafia do płuc,

uwalnia

ne są

czynniki chemotaktyczne dla

pozostałych komórek układu

odpornościowego, oraz

ediator

reakcji

zapalnej. Rozwija się

Zespół Ostrego

Uszkodzenia Płuc

Kliniczna manifestacja

zmian może być mało widoczna lub

prowadzić do rozwoju obrazu

Zespołu Ostrej

Niewydolności Oddechowej typu dorosłych

(

ARDS).

WSTRZĄS

Zespołu Ostrej Niewydolności Oddechowej

typu dorosłych

(

ARDS)

•

rozsiana niedodma pęcherzykowa,

•

obniżenie czynnościowej pojemności

zalegającej,

•

narastanie przecieku żylnego,

•

spadek podatności płuc,

•

wzrost wysiłku oddechowego,

•

wysięk śródmiąższowy

•

zwiększona przepuszczalność naczyń

•

narastająca dysfunkcja gruczołów

oskrzelowych i nabłonka migawkowego.

WSTRZĄS

Układ krzepnięcia

Patologicznej aktywacji układu krzepnięcia pod

postacią

Zespołu Rozsianego Wykrzepiania

Wewnątrznaczyniowego (DIC)

występującego w

przebiegu wstrząsu zaburzenia sprzyjają:

•

spowodowane upośledzeniem perfuzji tkankowej

uszkodzenia śródbłonka,

•

fragmentaryczne odsłonięcia błony podstawnej,

•

endotoksykemia,

•

posocznica,

•

mediatory reakcji zapalnej,

•

kwasica,

•

pobudzenie płytek,

•

niedobór czynników antykoagulacyjnych.

WSTRZĄS



W początkowej fazie tego zespołu dochodzi do

wyczerpania i zużycia czynników antykoagulacyjnych i

inhibitorów krzepnięcia, zwłaszcza

antytrombiny III

prowadzi do rozsianej aktywacji procesów krzepnięcia w

naczyniach mikrokrążenia, z postępującym zużyciem

osoczowych czynników krzepnięcia i płytek.



Czynnikiem ograniczającym narastanie reakcji jest

wyczerpanie zasobów osoczowych czynników

krzepnięcia i płytek. Powoduje to równocześnie

niedostateczną krzepliwość krwi, z jej wynaczynianiem,

czyli

koagulopatię ze zużycia.



W drugiej fazie dochodzi do uogólnionej aktywacji

procesów

fibrynolizy

a o

bjawy

skazy krwotocznej

ulegają dalszemu nasileniu.

WSTRZĄS

Ośrodkowy układ nerwowy

Ma podstawowe znaczenie dla życia,

sprawuje funkcje kontrolne w stosunku

do układu krążenia

Głębokie zaburzenia jego

funkcjonowania mogą być przyczyną

rozwoju wstrząsu

WSTRZĄS

Wstrząs neurogenny

– wynika z

nagłego upośledzenia lub zniesienia

kontroli OUN nad układem krążenia. Z

sytuacją taką najczęściej spotykamy

się w przypadku ciężkich uszkodzeń

lub śmierci pnia mózgu oraz

uszkodzeń rdzenia przedłużonego i

wysokich uszkodzeń rdzenia

kręgowego.

WSTRZĄS

Brak wpływu

ośrodka naczynioruchowego

wiąże się

ze:

•

spadkiem napięcia naczyń,

•

zwiększeniem ich pojemności,

•

zmniejszeniem całkowitego oporu naczyniowego

•

początkowym zwiększeniem całkowitej perfuzji

tkankowej,

•

spowolnieniem przepływu tkankowego.

Brak wpływu

ośrodków sterujących pracą serca

jego czynność skutkuje:

•

zniesieniem odruchów wyrównawczych z

baroreceptorów

•

czynność serca ulega istotnemu zwolnieniu,

•

spadkowi ciśnienia nie towarzyszy przyspieszenie

czynności serca.

WSTRZĄS

Układ wydalniczy



nerki są narządem wrażliwym na

niedokrwienie i podatnym na uszkodzenie w

przebiegu wstrząsu



w początkowym okresie wstrząsu funkcja

nerek jest dobrym wykładnikiem głębokości

wstrząsu i jego wyrównania



oliguria (poniżej 0,5ml/kg.m.c./godz.

świadczy o niewyrównanym wstrząsie



przedłużająca się hipotensja ze spadkiem

filtracji kłębuszkowej może prowadzić do

martwicy komórek nabłonka cewek

nerkowych i w efekcie Ostrej Niezapalnej

Niewydolności Nerek

WSTRZĄS

Mikrokrążenie

Okres wyrównania

–pod wpływem

katecholamin dochodzi do obkurczenia

arterioli, zwieraczy przedwłośniczkowych i

układu żylnego. Początkowo po

zmniejszeniu krwi krążącej, spada ciśnienie

przesączania w naczyniach włosowatych i

płyn przemieszcza się z przestrzeni

międzykomórkowej do

wewnątrznaczyniowej. Jeżeli ten

mechanizm wystarczająco zwiększy

objętość krwi krążącej to rozkurczają się

zwieracze przedwłośniczkowe i przepływ

tkankowy staje się wystarczający.

WSTRZĄS

Mikrokrążenie

Okres krytyczny

– jeżeli zawiodą mechanizmy

wyrównawcze:



zwieracze przedwłośniczkowe są nadal

obkurczone



otwierają się połączenia tętniczo-żylne



w komórkach dochodzi do przemian

beztlenowych



narasta kwasica metaboliczna



uwalniana jest: histamina, bradykinina, tlenek

azotu



w naczyniach włosowatych zatrzymywane są

elementy

morfotyczne krwi

WSTRZĄS

Mikrokrążenie

Okres niewyrównany:



przedłużone obkurczenie zwieraczy i brak

przepływu w

naczyniach włosowatych

powoduje uszkodzenie

śródbłonka i zwiększenie

jego przepuszczalności



po ponownym otwarciu naczyń włosowatych płyn

białko przenikają w dużej objętości do

przestrzeni

pozanaczyniowej, trombocyty i

leukocyty ulegają

agregacji



wzrasta przepuszczalność błony komórkowej



sód, wapń i woda wnikają do komórki a potas i

magnez

wydostają się na zewnątrz



nadal otwarte są połączenia tętniczo-żylne

WSTRZĄS

Mikrokrążenie

Okres zdrowienia:



Przywrócenie objętości krwi krążącej w stopniu

zapewniającym chociaż minimalny przepływ

mikrokrążeniu, umożliwia podjęcie

podstawowych

czynności nawet przez bardzo

uszkodzone komórki.



W przeciwnym razie anoksja z niedokrwienia

przechodzi

w anoksje z zastoju, nasilają się objawy

DIC, ustaje

przepływ w rozległych obszarach

mikrokrążenia co

oznacza przejście wstrząsu w

okres nieodwracalny.

Chory jest w stanie

agonalnym, przestaje reagować

na jakiekolwiek

współczesne leczenie.

WSTRZĄS

Wczesna diagnostyka wstrząsu

Wywiad



Mechanika urazu, jego wielkość, czas

trwania



Choroby poprzedzające



Wielkość utraty krwi



Stan przytomności



Stosowane leki



Użycie alkoholu i innych używek

WSTRZĄS

Wczesna diagnostyka wstrząsu

Badania fizykalne:



Stan psychiczny pacjenta



Zabarwienie skóry



Ciepłota skóry, czy pokryta potem



Stan wydolności oddechowej



Stopień wypełnienia żył obwodowych



Próba kapilarna (uciśnięcie paznokcia prawidłowe

zabarwienie wraca po 1- 1,5 sek.)



Skargi na uczucie pragnienia



Objawy krwawienia zewnętrznego i

wewnętrznego



Wydolność nerek



Objawy neurologiczne

WSTRZĄS

Wczesna diagnostyka wstrząsu

Badania dodatkowe:



Pobranie krwi (grupa, bad. biochem.)



OCŻ (norma 5 – 10 cm H



RR metodą pośrednią lub bezpośrednią



Ciśnienie w tętnicy płucnej (n. 24 mmHg)



Ciśnienie zaklinowania (6 – 12 mmHg)



Diurez godzinowa (n. 30 ml/godz.)



EKG



RTG



Punkcje diagnostyczne (jamy

otrzewnowej, jamy opłucnowej, worka

osierdziowego)



Badania bakteriologiczne

WSTRZĄS

Wczesna diagnostyka wstrząsu

Badania laboratoryjne:



Hematokryt (nie mniejszy od 30%)



Stężenie mleczanów w osoczu

2 mM/l – śmiertelność 15%

5 mM/l – śmiertelność 75%

10 mM/l – śmiertelność 95%



Równowaga kwasowo-zasadowa



Ciężar wł. moczu – we wstrząsie spada do 1,016



Osmolarność moczu – we wstrząsie spada do 348

mOsm/l



Elektrolity



Czas krwawienia i krzepnięcia



Płytki krwi



Produkty degradacji fibrynogenu



Enzymy sercowe

WSTRZĄS

Leczenie wstrząsu

Rozróżniamy terapię:



Profilaktykę



Przyczynową



Objawową i leczenie powikłań

Granice pomiędzy poszczególnymi elementami terapii nie

zawsze

są wyraźnie wytyczone.

WSTRZĄS

Podstawowym zadaniem terapeutycznym w

przypadku wstrząsu jest jego

profilaktyka -

postępowanie przeciwwstrząsowe

Skuteczne postępowanie diagnostyczno-

terapeutyczne we wszystkich stanach i

schorzeniach zagrażających rozwojem wstrząsu.

Odpowiednie przygotowanie np.: określenie

grupy krwi przed zabiegiem operacyjnym,

wykonanie próby krzyżowej, przygotowanie

preparatów krwi zgodnych grupowo, wczesna

antybiotykoterapia.

WSTRZĄS

Właściwe postępowanie przeciwwstrząsowe u

chorych

zagrożonych jego wystąpieniem:



chorzy unieruchomieni (np. heparyny

niskocząsteczkowe),



zatamowanie ewentualnych

krwawień

lub

krwotoków



zabezpieczenie kilku dróg dożylnych,



wdrożenie

płynoterapii

początkowo w objętości 20ml/kg

m. c.,



wdrożenie biernej

tlenoterapii

przez cewnik donosowy

(6- 10 l/min) lub maskę twarzową 12-15

l/min.



unieruchomienie ewentualnych złamań i zaopatrzenie

obrażeń,



monitorowanie podstawowych parametrów układu

krążenia i

oddychania,



wdrożenie

farmakoterapii

adekwatnej do stanu i potrzeb

chorego.

WSTRZĄS

Wstrząs hipowolemiczny

Leczenie dzielimy na:

Związane z elementami charakterystycznymi dla

wywołującej go przyczyny:



wstrząs krwotoczny,



wstrząs pourazowy (traumatyczny),



wstrząs oparzeniowy,



wstrząs spowodowany odwodnieniem o różnej

etiologii.

Związane z hipowolemią.

WSTRZĄS

Leczenie wstrząsu krwotocznego

1. Określenie miejsca krwawienia i przedsięwzięcie

kroków

zapobiegających dalszej utracie krwi.

2. Przywrócenie objętości śródnaczyniowej oraz

zdolności

przenoszenia tlenu przez krew (

resuscytacja

objętościowa

3. Utrzymanie wydolności serca jako pompy

(

resuscytacja

inotropowa

4. Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej w

płucach

(

resuscytacja oddechowa

5. Przeciwdziałanie metabolicznym konsekwencjom

hipoperfuzji tkankowej.

WSTRZĄS

Resuscytacja krążenia:

Przetaczanie płynów

Krystaloidy:



wolne od ryzyka reakcji anafilaktycznych,



zdecydowanie tańsze od koloidów,



szybka ucieczka do przestrzeni

pozanaczyniowej, wymaga przetoczeń obj. 4-

6-krotnie większych od wyliczonej obj.

utraconej krwi,



wyrównywanie strat krwi do 20% objętości

krwi krążącej jest możliwe wyłącznie

roztworami związków krystalicznych

WSTRZĄS

Resuscytacja krążenia:

Koloidy:



pozwalają utrzymać ciśnienie koloidoosmotyczne

w przestrzeni wewnątrznaczyniowej



pozostają w krążeniu dłużej od krystaloidów,



skuteczniej od krystaloidów poprawiają

hemodynamikę

i usprawniają transport tlenu,



szczególnie przydatne w początkowym okresie

wstrząsu gdy jeszcze nie doszło do uszkodzenia

śródbłonka naczyń i zwiększenia jego

przepuszczalności.

WSTRZĄS

Resuscytacja krążenia:

Koloidy

–

Dextran 70



posiada silne właściwości hiperonkotyczne



działa przeciwzakrzepowo czym zmniejsza we

wstrząsie

zjawisko mikrozatorów i mikrozakrzepów,



posiada dużą zdolność wywoływania odczynów

anafilaktycznych,



po przetoczeniu powoduje trudności w oznaczeniu

grupy

krwi i wykonaniu próby krzyżowej.

Koloidy

–

Dextran 40



ze względu na małą cząsteczkę jest szybko wydalany

przez nerki.

Nie należy przetaczać objętości dekstranu większej niż

15ml/kg (1000 – 1500 ml)!

WSTRZĄS

Resuscytacja krążenia:

Koloidy

–

Albuminy 5% i 20%:



roztwór a

lbumin

jest preparatem

osoczopochodnym zawieszonym w fizjologicznym

roztworze soli lub glukozy,



w porównaniu z pełnym osoczem mają mniejsze

własności antygenowe,

Koloidy

–

Żelatyny:



efekt hemodynamiczny utrzymuje się przez trzy

godziny i nie przekracza przetoczonej objętości,



zmniejszają lepkość krwi i opór przepływu,



mogą wystąpić odczyny anafilaktyczne,



stosunkowo tanie.

WSTRZĄS

Resuscytacja krążenia:

Koloidy

–

Hydroksyetylowana skrobia



preparaty Plasmasteril oraz HAES 3%, 6% i 10%,



6% roztwór powoduje 145% przyrost objętości w stosunku

objętości przetoczonej,



rzadko występują powikłania anafilaktyczne,



nie powinno się przetaczać objętości powyżej 20ml/kg

m.c.dla

HAES 6% i 30ml/kg m.c. dla 10%,

Przetaczanie krwi i jej preparatów



wiąże się z istotnym ryzykiem powikłań



podstawowym celem jest uzyskanie hematokrytu w

granicach

25-30% oraz poziomu hemoglobiny w

granicach 7-8g%,



wskazaniem do przetaczania masy płytkowej i osocza

mrożonego

są laboratoryjne i kliniczne objawy skazy krwotocznej.

WSTRZĄS

Resuscytacja krążenia:

Ogólne zasady przetaczania płynów w zależności

od wielkości utraty krwi:



utrata krwi

500 - 700

podłączyć kroplówkę, skrzyżować krew,



utrata krwi

750 - 1000 ml

przetoczyć HAES, albo żelatynę (10 ml/kg m.c.) oraz

roztwór

mleczanowy Ringera (20 ml/kg m.c.),



utrata krwi

1000 - 1500 ml

przywrócić jak najszybciej objętość krwi, stosunek

krwi do

płynów jak 1 : 1,



utrata krwi

ponad 2000 ml

można przetoczyć krew jednoimienną bez

skrzyżowania,

najlepiej świeżą, stosunek krwi do

płynów 1 : 1, przetoczyć

5% albuminy w miejsce części płynów, utrzymać Ht

>25%.

WSTRZĄS

Resuscytacja krążenia:

Środki inotropowe



Dopamina

w ciągłej infuzji 5-10 μg/kg

m.c./min,



Dobutamina

w ciągłej infuzji

2,5 -5 μg/kg m.c./min,



łączne podanie

dopaminy i dobutaminy



w przypadkach nie reagujących na leczenie

noradrenalina

0,5 - 1,5 μg /kg m.c/min.

WSTRZĄS

Resuscytacja oddechowa:

Sposób resuscytacji oddechowej jest zależny

głębokości zaburzeń wymiany gazowej w

płucach.

Przy mniej nasilonych wystarczy

tlenoterapia bierna,przy zwiastunach ARDS

niezbędna jest intubacja dotchawicza i

wentylacja mechaniczna.

WSTRZĄS

Korekcja kwasicy:



dokonuje się przy spadku wartości pH do

wartości 7,20 i niższej,



podajemy należną dawkę NaHC0

wzoru:

niedobór zasad x masa ciała x 0,3



zaleca się podawać połowę wyliczonej

dawki,



seryjnie wykonywane badania

gazometryczne

pozwalają na optymalną korekcję

kwasicy.

WSTRZĄS

Antybiotyki:



zaburzenia przepływu trzewnego

prowadzą do

translokacji jelitowej flory bakteryjnej

krążenia,



każdą głęboką hipotensję tętniczą należy

uznać

za wskazanie do

antybiotykoterapii,



w wyborze antybiotyku należy kierować

się jego

spektrum (bakterie gram-ujemne i

beztlenowce) oraz brakiem toksycznego

wpływu na nerki.

WSTRZĄS

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego

W miarę możliwości natychmiast przerwać

ekspozycję na alergen.

Postać łagodna:



preparaty przeciwhistaminowe (p.o., i.m., i.v.),



ewentualnie epinefryna ( podskórnie),

Stany zagrażające życiu-

obrzęk górnych dróg

oddechowych



nebulizowny tlen z dużym przepływem,



epinefryna dożylnie.



szybko działające sterydy, w dużej dawce

(betametazon,

metylprednizolon – 5 do 30 mg/kg

.c.).

awet w przypadku całkowitego opanowania objawów chory, u

którego wystąpił wstrząs anafilaktyczny powinien być poddany

obserwacji szpitalnej przez okres 24-48 godz.

WSTRZĄS

Intensywne leczenie wstrząsu

urazowego i oparzeniowego



postępowanie resuscytacyjne



opanowanie krwawienia zewnętrznego



podłączenie płynów (płyny izotoniczne przetaczamy w

ilości

2-3x

większej niż ilość utraconej krwi)



10mg Morfiny lub 100mg Petydyny rozcieńczyć do 10ml

podawać i.v. 1-2ml



unieruchomić złamania



tlenoterapia bierna



antybiotykoterapia



postępowanie przeciwtężcowe

U pacjentów oparzonych dodatkowo:



woda na oparzone miejsce (zmniejsza głębokość

oparzenia)



zdjąć ubranie i obrączki



jałowe opatrunki na oparzenia

WSTRZĄS

Leczenie wstrząsu septycznego



lokalizacji i likwidacji ognisk zakażenia



identyfikacji odpowiedzialnego patogenu i

określenia

jego antybiotykowrażliwości



włączeni

szerokowidmowej antybiotykoterapii, z

użyciem co najmniej 2-3 antybiotyków



prowadzenia profilaktyki DIC

(

uzupełnianie

niedoborów

AT III

terapi

heparynami

niskocząsteczkowymi



onieczności prawidłowej, pełnej alimentacji

(żywienia).

WSTRZĄS

Leczenie wstrząsu kardiogennego



terapia ułożeniowa

(

pozycj

siedząc

lub

półsiedząc

, z

opuszczonymi nogami)



biern

tlenoterapi

i założ

enie

drogi dożylne



monitorowanie EKG



razie potrzeby wdrożyć stymulację krążenia

katecholaminami (Dobutamina, Dobutamina

Dopaminą, Adrenalina)



terapi

fibrynolityczn

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Diagnostyka i leczenie kaszlu
Diagnostyka i leczenie przetok okołoodbytniczych
Rak żołądka diagnostyka,leczenie
Diagnostyka i leczenie niepłodności
Diagnostyka i leczenie zespolów katatonicznych
podstawy diagnostyki i leczenia Nieznany
ZASADY DIAGNOSTYKI I LECZENIA BÓLU wyklady z fizjologii
Wstrząs3, Patofizjologia, Ćwiczenia 1-2 (zapalenie, wstrząs, RKZ)
Wstrząs patologia,rozpoznawanie i leczenie
Diagnostyka i leczenie bólu neuropatycznego(1)
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE TRZONU MACICY EPIDEMIOLOGIA, DIAGNOSTYKA I LECZENIE
PODSTAWY PATOFIZJOLOGII I DIAGNOSTKI BËLËW NOWOTWOROWYCH, nowotwory-onkologia

więcej podobnych podstron

WSTRZĄS PATOFIZJOLOGIA, DIAGNOSTYKA I LECZENIE

Document Outline