Przewlekłe

powikłania

cukrzycy

„W naturze nie ma kar i nagród - są tylko skutki”

Główne czynniki powodujące uszkodzenie tkanek

 Hiperglikemia,czas trwania i stopień nasilenia
 Czynniki genetyczne
 Nadciśnienie tętnicze
 Zaburzenia lipidowe
 Palenie tytoniu i spożycie alkoholu
 Podwyższone stężenie homocysteiny

DCCT
(Diabetes Control and Complications
Trial)

Wieloośrodkowe

badanie

kliniczne,

przeprowadzone z udziałem 1441 chorych na

cukrzycę typu 1 w latach 1983-1993.

Stwierdzono, że intensywne leczenie cukrzycy

(redukcja HbA

1c

z 9 do 7%) umożliwiło

zmniejszenie ryzyka wystąpienia:

Retinopatii o 76%

Nefropatii o 54%

Neuropatii o 60%

New England Journal of Medicine,329,14, 1993

Kumamoto Study (Diab.Res.Clin.Pract.

1995,28,103 )

Badanie przeprowadzono w grupie 110 nieotyłych Japończykówz

cukrzycą typu 2 ,których poddano leczeniu konwencjonalnemu (n=55 )

lub leczeniu intensywnemu insuliną (n=55 )w ciągu 6 lat..Badanie

oceniało skutecznośc leczenia w ramach prewencji pierwotnej (bez

mikroangiopatii) oraz wtórnej (z mikroangiopatią ).Stwierdzono,że w

grupie leczonej intensywnie uzyskano:

obniżenie HbA

1c z

9,4 do 7,1

ryzyko progresji retinopatii o 65%
ryzyko wystąpienia retinopatii o 45%
neuropatii o 70 %

nefropatii i mikroalbuminurii o 57%

Zmiany naczyniowe stwierdzane w cukrzycy w

chwili rozpoznania cukrzycy typu 2 (UKPDS)

 Retinopatia 22 %
 Zmiany w Ekg 19%
 Brak tętna na stopach lub
objawy niedokrwienia

15%

 Zaburzenia odruchów lub czucia 7%
 Chromanie przestankowe 4%
 Zawał serca 3%
 Udar/TIA 1-1.5%

Główne mechanizmy uszkadzające tkanki w wyniku

hiperglikemii

• Zwiększony napływ glukozy i innych cukrów

poprzez szlak poliowy

• Zwiększone tworzenie wewnątrzkomórkowe

końcowych produktów glikacji białek
(nieenzymatyczna glikacja )

• Aktywacja kinazy białkowej C (PCK )
• Nadreaktywnośc szlaku heksozaminowego

WAŻNA „pamięć hiperglikemii”

Postulowany związek hiperglikemii stresu oksydacyjnego
w patogenezie powikłań cukrzycy

Związki blokujace tworzenie AGE ,działanie

oksydacyjne i zapobiegajace stresowi

oksydacyjnemu.

Metformina
Glitazony
ACE i AT1
Statyny

Efekty działania angiotensyny II na układ

naczyniowy

 Przebudowa
 Stan zapalny
 Zakrzepica
 Skurcz naczyń
 Podatność

Układ renina-angiotensyna: efekty działania

angiotensyny II na różne układy

Angiotensynogen

Angiotensyna I

Angiotensyna II

Aldosteron

(tkanaka

nadnerczy, układ krążenia)

akt. układu współczulnego
•skurcz naczyń
 stężenia reakt. postaci tlenu
stężenia NO
 podatności

Renina

ACE

Wzrost

ciśnienia

krwi

Obniżenie
wrażliwości
baroreceptorów

Niewydolnoś

ć

nerek

Niewydolność

serca

wytwarzania reniny
• zwłóknienie nerek
• nefropatia
• biłkomocz

• Zwłóknienie

miokardium

• przerost

• niedokrwienie

• wydłużenie QT
• obniżenie zmienności

rytmu serca

Udar mózgu

 aktywności

zapalnej i
miażdżycy

 aktywność

układu
współczulnego

 stężenia reakt.

postaci tlenu w
OUN

Mięśnie

gładkie

naczyń

Komórki

tłuszczowe

American Journal of Cardiology 2003;91 (supll)30H-37H

Podstawowy plan diagnostyczny

Wczesne rozpoznanie lub ocena zmian w
czasie

plan badań

codzienna samokontrola

stężenie HbA

1C

co 3-mce

lipidogram co 6-12 m-cy

pomiar ciśnienia
raz w roku:
kreatynina w surowicy

białko w moczu
okulista

ekg spoczynkowy i wysiłkowy
drożność tętnic- Doppler

neurolog

testy na obecność neuropatii

Mechanizmy nadkrzepliwości u chorych z
cukrzycą

Czynniki patogenetyczne:

• nieenzymatyczna

glikacja

białek

• zmniejszenie

siarczanu

heparanu w błonie podstawnej

naczyń

• nasilenie stresu oksydacyjnego
• otyłość, insulinooporność
• nadciśnienie tętnicze
• dyslipidemia

Przewaga „gotowości” do

tworzenia skrzepu i

upośledzenie fibrynolizy

Trombofilia
cukrzycowa

Obejmuje zaburzenia

homeostazy na

poziomie:

• naczyniowym

• płytkowym

• osoczowym

Zdrowy śródbłonek

• Uwalnianie prostacykliny i NO (działanie

antyadhezyjne i antyproliferacyjne)

• Enzymy rozkładające ADP (działanie

antyagregacyjne)

• Glikozaminoglikany (dzialanie antykoagulacyjne)
• Trombomodulina(działanie antykoagulacyjne)
• Uwalnianie aktywatorów fibrynolizy (t-PA)
• Produkcja i wiązanie białek biorących udział w

procesie krzepnięcia i fibrynolizy
( IX,X,trombina,plazminogen,plazmina,t-PA )

Zaburzenia funkcji płytek w cukrzycy typu 1 i 2

 p/agregacyjne działanie insuliny obniżone w typie 2
 p/agregacyjna aktywność NO obniżona w typie 2
 p/agregacyjna aktywność PGI

2

obniżona w typie 1

 synteza cGMP w odpowiedzi na NO obniżona w typie 1 i 2
 wiązanie PGI

2

przez płytkę obniżone w typie 1 i 2

 antyagregacyjne działanie HDL obniżone w typie 1
 synteza tromboksanu podwyższona w typie 1 i 2
 proagregacyjne działanie LDL podwyższone w typie 1
 uwalnianie PAI-1 podwyższone w typie 2

Czynniki ryzyka zakrzepu, które ulegają
aktywacji u osób z cukrzycą i
mikroalbuminurią

cukrzyca typu 2

cukrzyca typu 1

wzrost:wzrost:

fibrynogen

fibrynogen

czynnik von Willebranda
(albuminuria!)

czynnik von Willebranda

czynnik V, VII, VIII, X czynnik VII
PAI- 1

PAI- 1

inhibitor plazminy

białko C i S

liczba płytek liczba płytek

zmniejszenie: zmniejszenie:

aktywności fibrynolitycznej aktywności AT III
t-PA



Należy stosować ASA w prewencji wtórnej u kobiet i mężczyzn chorych na cukrzycę, u
których występują objawy chorób dużych naczyń (po przebytym zawale serca, po CABG,
udarach bądź TIA, z chorobą naczyń obwodowych, z chromaniem przestankowym i/lub
dławicą piersiową).



Należy stosować ASA jako terapię wspomagającą zwalczanie czynników ryzyka w
ramach prewencji pierwotnej chorób sercowo- naczyniowych w grupach
wysokiego ryzyka, u kobiet i mężczyzna z cukrzycą typu 1 i 2. Dotyczy to w
szczególności chorych których obciąża:

 występowanie choroby wieńcowej w rodzinie
 palenie tytoniu
 nadciśnienie tętnicze
 otyłość
 albuminuria
 zaburzenia lipidowe (TCh>200 mg%, LDL 100 mg%, HDL< 45 [M] i< 55 [K], TG>

200 mg%)

 wiek>40roku życia ,rozważenie w wieku 30- 40 lat,jeżeli są inne czynniki ryzyka

chorób układu sercowo-naczyniowego



Należy stosować ASA w postaci dojelitowej, w dawce 75 – 150mg( ADA 75
-162mg/ 81-325 mg/) dziennie.



U osób z alergią na ASA, tendencją do krwawień, krwawieniami z przewodu pokarmowego w
ostatnim czasie, czynną chorobą wątroby lub przyjmującymi doustne leki przeciwkrzepliwe
nie jest wskazane stosowanie ASA.Tiklopidyna w dawce 2 x 250mg lub klopidogrel 75mg.



ASA nie należy zalecać chorym poniżej 21 roku życia, ze względu na
podwyższone ryzyko wystąpienia zespołu Reya podczas jego stosowania w tym
przedziale wiekowym.

ASA- zalecenia TPD
2008

Nadciśnienie tętnicze ( 70% )

Czynniki odpowiedzialne za rozwój nadciśnienia tętniczego w

cukrzycy

 Hiperglikemia
 Hiperinsulinemia i insulinooporność
 Retencja sodu i wody
 Nefropatia cukrzycowa
 Pobudzenie układu renina-angiotensyna-aldosteron
 Wzmożona aktywność układu wegetatywnego
 Miażdżyca i zwężenie tętnic nerkowych
 Czynniki genetyczne
 Czynniki środowiskowe

Redukcja powikłań w cukrzycy typu 2 przy

skutecznej kontroli ciśnienia (UKPDS )

 Powikłania ogółem - 24%
 Zgon - 32%
 Udar mózgu - 44%
 Mikroangiopatia - 37%
 Niewydolność serca - 56%
 Progresja retinopatii - 34%
 Pogorszenie wzroku - 47%

Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd.

O'Brien, E. et al. BMJ 2001;322:1110-1114

Brak fizjologicznego obniżenia RR w

godzinach nocnych

Dipper

Non-dipper

Kaplan–Meier Curves Showing the Probability of Microalbuminuria
According to the Pattern of Daytime and Nighttime Systolic
Pressure.

Rytm dobowy RR a powikłania

mikronaczyniowe u pacjentów z cukrzycą

Empar Lurbe NEJM 2002; 347: 797-805

VALUE

(Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation –Lancet

2004;363,2049)

Porównano leczenie oparte na

walsartanie i amlodipinie u pacjentów
z RR z grupy wysokiego ryzyka
( cukrzyca)

 Zmniejszenie ciś.skurczowego <140mmHg po 6

m-cach zmniejszeie ryzyka udaru o 45%

 Incydentów

sercowo-nczyniowych

o 25%

 Śmiertelności o 21% w porównaniu z osobami u

których ciś> 140mmHg

Wskazania do rozpoczęcia leczenia i

docelowe wartości ciśnienia tętniczego w

terapii dorosłych chorych na cukrzycę i

nadciśnienie tętnicze wg TPD 2008

ciśnienie

ciśnienie

skurczowe

rozkurczowe

wartość docelowa [mmHg]

<130

<80

zmiana stylu życia

130-139

80-89

(max. 3 mies.)
jeżeli nieskuteczne
rozpocząć farmakoterapię

zmiana stylu życia+

140

90

farmakoterapia

Nadciśnienie tętnicze - pierwszy etap
leczenia

• dobre wyrównanie cukrzycy

(HbA1C < 6,1%)

• normalizacja masy ciała
• zwiększenie aktywności

fizycznej

• ograniczenie spożycia soli

kuchennej (<6,0 gNaCllub

100mmol Na)

• wyeliminowanie alkoholu(M-

30g etanolu K-20g)

• zaprzestanie palenia tytoniu

Zalecenia kliniczne –stanowisko PTD 2008

Modyfikacja stylu życia w celu

zmniejszenia ciśnienia tętniczego

(JAMA

2002)

3,4 / 1,9

Ograniczenie spożycia sodu
<2.4g / 24h

4,9 / 3,7

Wysiłek fizyczny 30-60min.,4-
7/w tygodniu

3,9 / 2,4

Ograniczenie spożycia
alkoholu

11,4 / 5,5

Stosowanie diety DASH

7 / 6

Zmniejszenie masy ciała o
4,5kg

Zmniejszenie ciśnienia
skurczowo/ rozkurczowego
/mmHg/

Modyfikacja

Algorytm postępowania w nadciśnieniu

tętniczym u chorych na cukrzycę

RR > 130/80 mmHg

Kreatynina < 1,8 mg/dl

RR > 130/80 mmHg

Kreatynina  1,8 mg/dl (GFR 40 ml/min)

AT

1

/inhibitor ACE/diuretyk tiazydowy

inhibitor ACE/diuretyk pętlowy

Nadal nie uzyskano docelowego RR

Dodaj długodziałający Ca-bloker (stopniowo zwiększaj w celu dostosowania dawki:werapamil,diltiazem)

Jeżeli uzyskano docelowe wartości RR, przejdź

na preparaty złożone o stałych dawkach leków

Nadal nie uzyskano docelowego RR

Tętno 

84

Tętno <

84

Dodaj niewielką dawkę beta-blokera

lub alfa i beta-blokera

Dodaj inny lek z grupy

CCB(poch.dihydropirydynową

Nadal nie uzyskano docelowego RR

Dodaj, jeśli dotychczas nie stosowano, długodziałający alfa bloker na noc lub skieruj do specjalisty hipertensjologa

Diabetes Spectrum vol.19 No1,2006 p.22 modyf.

Średnia liczba stosowanych przez pacjenta leków

hipotensyjnych, konieczna do uzyskania

docelowego RR

Liczba stosowanych przez pacjenta leków hipotensyjnych

American Journal of Medicine 2004;116(5a):30s-38s

Efekty metaboliczne leków
hipotensyjnych

Grupa leków insulino- glukoza

insulina

TCh

HDL

LDL

TG

wrażliwość na czczo na czczo

ACE-I/AT1















Diuretyki















Betablokery















Alfa

1

-blokery















Ca-blokery















Uwaga:

Pochodne imidazolowe - obojętne metabolicznie

EFEKTY DZIAŁANIA SARTANÓW (selektywna blokada

receptorów ATı)

 Wzrost stężenia ang.II w osoczu prowadzi do pobudzenia

receptorów AT2(hamują proliferację komórek,wzrost sekrecji
NO,wpływ na apoptozę,uwolnienie śródbłonkowej bradykininy)

 Wpływ na receptory PPARγ i modulowanie ich aktywności

 Wpływ na wzrost stężenia adiponektyny w osoczu

 Modyfikacja funkcji śródbłonka i struktury tętniczek

 Wpływ na hemostazę (obnizenie stężenia PAI-1 w osoczu )

 Działanie p/zapalne – IL-6,VCAM-1,ICAM-1,MCP-1 – obniżenie

stężenia w osoczu

Nefroprotekcyjny wpływ wywierany przez ACE-I i ARB u

pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1 i 2 (Diabetes

Research and clinical Practice,2005 )

brak brak
danych danych
+

brak brak
danych danych
+

ACE – I
+ARB

brak
danych +
+

brak brak
danych danych
+

ARB

+ +
+

+ +
+

ACE - I

Typ 2 i nadciśnienie
tętnicze

norm micro
macro

Typ 1 i nadciśnienie
tętnicze

norm micro
macr

Problemy związane ze stosowaniem

beta-blokerów u osób z cukrzycą.

• wzrost oporności na IRI
• obniżenie HDL,wzrost TG
• pogorszenie kontroli glikemii (LIFE i COMET-

wzrost zachorowań na cukrzycę z 22% do28%)

• hipoglikemia
• zwężenie naczyń obwodowych
• zaburzenia erekcji

GEMINI

(Glycemic Effects in Diabetes Mellitus:Carvedilol-

Metoprolol Comparison in Hypertensives trial)
JAMA2004;292(18):2227

• 1235 pacjentów obserwowano

porzez 6 m-cy

• Obniżenie HbA1c
• Wsk.Homa-IR-redukcja o 9,1%
• ACR(albumin/creatine

ratio)redukcja o 16%

Zalety stosowania beta-blokerów

trzeciej generacji u osób z cukrzycą

•

zmniejszenie śmiertelności z powodu zawału

•

zmniejszenie częstości niemego niedokrwienia i
niemych zwałów

•

korzystne efekty leczenia niewydolności serca (2 x
częściej)

•

efekty hipotensyjne (2-3 x częściej)

•

uzyskiwanie efektu nefroprotekcyjnego

Zalety stosowania beta-blokerów

trzeciej generacji u osób z

cukrzycą

• zmniejszenie tendencji do patologicznego „remodelingu”
• zmniejszenie ryzyka hipoglikemii i tłumienia odczynów

adrenergicznych

• poprawę wskaźników przewlekłego zapalenia,obniżenie

stresu oksydacyjnego i trombofilii cukrzycowej

• uzyskanie efektu naczyniorozkurczowego
• ograniczenie działań ubocznych jak np..zaburzeń erekcji

MICRO-HOPE główne punkty końcowe

*zawał serca, udar mózgu, śmierć z przyczyn sercowo-naczyniowych

Lancet 2000; 355:253-259

* skojarzone punkty

zawał serca udar mózgu

śmierć z przyczyn

końcowe

sercowo-

naczyniowych

ADVANCE (Effects of fixed dose combination of perindopril and

indapamid on macrovascular and microvascular outcomes in

patients with type 2 diabrtes mellitus Lancet 2007;370:829-

840 )

Śmiertelność całkowita

↓ 14%

Śmiertelność z przyczyn
sercowo-
naczyniowych

↓ 18%

Wszystkie incydenty
wieńcowe

↓14 %

Wszystkie przypadki powikłań
nerkowych

↓ 21%

Główne punkty
końcowe(złożone zdarzenia
mikronaczyniowe i
makronaczyniowe

↓ 9%

Cukrzycowa choroba nerek

• To utrzymujące się wydalanie albumin z moczem

przekraczające 0,3 g/d u chorych na cukrzycę typu 1 i 2

przy braku innych chorób nerek.

• Charakteryzuje się białkomoczem i postępującą

niewydolnością nerek doprowadzającą do ESRD
(Endstage Renal Disease) ze spadkiem GFR do 50% w
przeciągu 5 lat

• W typie 1 cukrzycy u 8,9- 40,6%; w typie 2 (?)

• Mikroalbuminuria zapowiada rozwój nefropatii u 80%

chorych nieleczonych z cukrzycą typu 1; w cukrzycy
typu 2 często już w chwili rozpoznania

• Nefropatia cukrzycowa (wg KDOQI )-to cukrzycowa

choroba nerek potwierdzona biopsją (Clinical Diabetes
2007 )

Wydalanie albumin z
moczem

Kategoria

Przygodna porcja moczu

24h- zbiórka moczu

zbiórka moczu

(µg/mg

kreatyniny)

mg/24h

w

jed. czasu

µg/min

wartość praw.

< 30

< 30

< 20

mikroalbuminuria 30 - 299

30 - 299

20 -

199

makroalbuminuria

 300

 300

 200

Liczba chorych z nefropatią cukrzycową
leczonych nerkozastępczo w Polsce w
poszczególnych latach

Wg W. Grzesczak „Nefropatia cukrzycowa” Via
Medica2003

Patogeneza

[najwczesniejsze zmiany to nieprawidłowości w

przepływie nerkowym i przesączaniu

kłębkowym( GFR )]

Mechanizmy regulujące filtrację kłębuszkową :

- przepływ nerkowy osocza
- transkapilarne ciśnienie kłębuszkowe
- ciśnienie onkotyczne
- powierzchnia filtracyjna

Struktury odgrywające istotną rolę w zapobieganiu

utracie białka wraz z moczem:

• Śródbłonek włosowatych naczyń krwionośnych
• Błona podstawna kłębuszków nerkowych
• Podocyty z przeponą szczeliny /nefryna utrata–

AGE

s

,Angiotensyna II /

• Komórki proksymalnych kanalików nerkowych

Białkomocz a utrata nefronów

:

Włoknienie

cewkowo-

śródmiąższowe

Uwolnienie

mediatorów

procesu

zapalnego

Uszkodzenie

Komórek

kanalików

Nadmiar

białka

:samobójstwo

nefronu

c

„

Nadmiar

białka

Przewlekła niewydolność

nerek(CRI)

Ustalono,że CRI rozpoznaje się ,gdy

stężenie kreatyniny u mężczyzn
utrzymuje się trwale powyżej lub na
poziomie 1,4mg%,a u kobiet powyżej
lub na poziomie 1,2mg% lub stwierdza
się obecnośc mikroalbuminurii.

Am.Heart J 2004;148:243-

51

Stadia Przewlekłej Choroby Nerek wg National

Kidney Foundation Kidney Disease Outcomse

Quality Initiative

• STADIUM 1

GRF>90ml/min/1.73m²

• STADIUM

2

GRF 60 – 89ml/min/1.73m²

• STADIUM 3

GRF 30 – 59ml/min/1.73m²

• STADIUM 4

GRF

15 – 29ml/min/1.73m²

• STADIUM 5

GRF

< 15ml/min/1.73m²

Czynniki rozwoju cukrzycowej choroby nerek

• Hiperglikemia
• Nadciśnienie tętnicze
• Czynniki genetyczne
• Wywiad rodzinny
• Dyslipidemia
• Nadmiar białka w diecie
• Palenie tytoniu
• Alkohol
• Niski poz.hemoglobiny (<

11,5 )

Zależność między poziomem Hb a

ESRD

Kidney Int., Vol 66 (2004) 1131-1138

E

S

R

D

%

Hb 6,8-11,3g%

Hb 11,3-12,5g%

Hb 12,5-13,8g%

Hb 13,8-18,0g%

1

2

3

4

Czas w latach

10

20

30

40

50

60

Defininicja niedokrwistości wg Europen Best

Practices Guidelines for the Management of

Anemia in Patients with Renal Failure.

•

Stężenie hemoglobiny <11,5g/dl u kobiet

•

Stężenie hemoglobiny < 13,5g/dl u mężczyzn

<70r.ż.

•

Stężenie hemoglobiny < 12g/dl u mężczyzn >

70 lat

•

U pacjentów dializowanych zalecane docelowe

stężenia hemoglobiny wynoszą : u kobiet > 11g/dl

u mężczyzn > 12g/dl

Wpływ niedokrwistości

 zmęczenie,zawroty głowy,duszność
 choroby sercowo – naczyniowe
 przerost lewej komory
 zastoinowa niewydolność krążenia
 pobudzenie układu reanina-angiotensyna-

aldosteron(skurcz naczyń nerkowych)

 pogorszenie czynności nerek

Klasyfikacja nefropatii cukrzycowej w

cukrzycy typu 1 wg Mogensena

(1985 )

Pozacukrzycowe przyczyny

mikroalbuminurii

 Wysiłek fizyczny
 Zła kontrola metaboliczna
 Zwiększona podaż białka w diecie
 Duża podaż płynów
 Niewydolność krążenia
 Infekcja dróg moczowych
 Nieprawidłowa zbiórka moczu
 Błąd laboratoryjny

Badania przesiewowe w kierunku

nefropatii – zalecenia PTD 2008

•

Badanie przesiewowe w kierunku nefropatii cukrzycowej można

wykonać w następujący sposób:

–

poranna porcja moczu wskażnik A/K (mg/mmol )

Mikroalbuminuria 2,5 – 25 M 3,5 – 25 K
Makroalbuminuria > 25

–

w 24-godzinnej zbiórce moczu, z pomiarem stężenia kreatyniny

pozwalającym na równoczesne obliczenie klirensu kreatyniny

–

w okresowej zbiórce moczu (np. 4-godzinnej lub nocnej)

•

Mikroalbuminurię rozpoznaje się, jeżeli wyniki co najmniej 2

spośród 3 pomiarów wykonanych w ciągu 6 miesięcy były dodatnie

Wzór na szacunkową wartość filtracji

kłębuszkowej (Cockcrofta i Gaulta)

[(140-wiek):72 x Ckr] x mc.

* W przypadku kobiet otrzymany wynik należy pomnożyć przez

0,85

GFR – glomerular filtration ratio Ckr – stęzenie kreatyniny w

sur.

1.Nie dokonano przydatności wzoru dla chorych na cukrzycę

2.Wynik należy normalizować względem powierzchni ciała

1,73m²

3.Wyliczenie po normalizacji glikemii,hiperglikemia sprzyja

hiperfiltracji lub zmniejsza ilość płynu pozakomórkowego

Wzór na szacunkową wartośc filtracji

kłębuszkowej(GFR)- MDRD(Modification of Diet in

Renal Disease)[zalecenia PTD 2007]

• dla stężenia kreatyniny we krwi(C

kr

)w

mg/dl:

GFR [ml/min/1,73m

2

]=186 x [C

kr

]x(wiek) x 0,742(dla kobiet)

• dla stężenia kreatyniny we krwi (C

kr

)w

µmol/l:

GFR [ml/min/1.73m

2

]=186 x [C

kr

/88,4] x (wiek) x 0,742 (dla

kobiet )

Diagnostyka

• Badanie przesiewowe wykonujemy u chorych na cukrzycę typu 1

powyżej 12 r.ż. chorujących 5 lat u wszystkich chorych z

cukrzycą typu 2 od momentu rozpoznania.

• Dodatkowe efekty może przynieść ograniczenie podaży białka w

diecie i leczenie wspomagające takie jak obniżenie stężenia

fosforu u wybranych chorych.

• Do leczenia nerkozastępczego kierujemy przy klirensie

kreatyniny 60 ml/min.

• Przy stężeniu kreatyniny 3-5 mg/dl założyć przetokę tętniczo-

żylną lub graft.

• Oznaczenie Cystatyny C (Kidney Int. 2002,61,1453-1461, ADA

2007)

•

Uwaga:gwałtowne pogorszenie funkcji nerek,brak retinopatii,typ

1-krótki czas trwania choroby,krwiomocz

Postępowanie i cele kardio i nefroprotekcji
u pacjentów z nefropatią cukrzycową

działanie cel

mikro

makro

ACE-I/ ARB

redukcja albuminurii

białkomocz tak niski

dieta niskobiałkowa lub powrót do

jak to możliwe lub

(0,6-0,8 g/kg/d)

normoalbuminurii

0,5 g/d. Obniżenie

stabilizacja GFR

GFR < 2 ml/min/rok

leki hipotensyjne

ciśnienie tętnicze < 130/80 lub 125/75 mmHg

kontrola glikemii

HbA

1c

< 7% (Polska < 6,1%)

statyny

LDL ≤ 100 mg/dl (CAD < 70)

ASA

prewencja zakrzepu

zakaz palenia

prewencja progresji miażdżycy

Diabetes Care 2005,28,164-176

Postępy w terapii nefropatii

cukrzycowej

• Wysokie dawki tiaminy (benfotiamina)

 aktywności białkowej kinazy C

 stresu oksydacyjnego

 glikacji białek

Diabetes 2003,52,2110-2120

• Leczenie ALT-711

 końcowych zaawansowanych produktów glikacji

Diabetes Care 2005,28,164-176

• Leczenie inhibitorem białkowej kinazy C β (Ruboxistaurin)

normalizacja GFR
 sekrecja albumin

poprawa w zakresie kłębków nerkowych

Diabetes 2003,52,512-518

• Sulodexide (Vessel Due F) – glikozaminoglikan

 aluminuria

J.Am.Soc.Nefrol. 2002,13,1615-

1625 ,ADA 2007)

• Pimagedine (drugiej generacji inhibitor zaawansowanych końcowych

produktów glikacji)



białkomocz

inwolucja GFR u pacjentów z białkomoczem w cukrzycy typu 1

Am.J.Nefrol 2004,24,32-40

Zalecenia dotyczące leczenia hiperglikemii bez stosowania insuliny u

pacjentów z CKD w stadium 3 – 5 (AM.J.KIDNEY 2007)

poch.SM
drugiej
generacji

GLIPIZYD
GLIBENKLAM
ID
GLYMEPIRYD

BZ
UNIKAĆ
M.DAWKA
1MG

BZ
UNIKAĆ
UNIKAĆ

HIPOGLIKEM
IA

Inhibitory α
glukozydazy

AKARBOZA
MIGLITOL

CR >2MG/DL
UN.
CR>2MG/DL
UN.

UNIKAĆ
UNIKAĆ

HEPATOTOKS
YCZNOŚĆ

biguanidy

METFORMIN
A

M
CR>1,5MG/DL
K
CR>1,4MG/DL

UNIKAĆ

KWASICA
MLECZANOW
A

tiazolidynedio
ny

PIOGLITAZON
ROSIGLITAZO
N

BZ
BZ

BZ
BZ

RETENCJA
PŁYNÓW

meglitynidy

REPAGLINID
NETAGLINID

BZ
MAŁA DAWKA

BZ
UNIKAĆ

HIPOGLIKEM
IA

mimetyki
inkretyn

EKSENATYD

BZ

BZ

analogi
amyliny

PRAMLINTYD

BZ
GFR<20 ?

BRAK
DANYCH

inhibitory
dipeptydylodi
peptydazy Iv

SITAGLIPTYN
A

GFR 30-
50↓25%
GFR <30
↓50%

↓50%

HIPOGLIKEM
IA

Neuropatia cukrzycowa – podział (PTD
2008)

Postępujące nieodwracalne uszkodzenie włókien

nerwowych:

- rozsiana symetryczna (czuciowo-ruchowa)
- wybiórcza neuropatia drobnych włókien

nerwowych
- neuropatia autonomiczna

Ostre, odwracalne neuropatie:

- neuropatia udowa (amiotrofia)
- porażenie nerwów czaszkowych (III, IV, VI, VII)

- neuropatie nerwów brzusznych i piersiowych

Zespoły uciskowe:

- nerwu pośrodkowego (zespół cieśni nadgarstka)
- nerwu łokciowego
- nerwu podkolanowego bocznego

Neuropatie związane z leczeniem cukrzycy
- insulin-neuritis

Mechanizmy odgrywające role w patogenezie

neuropatii cukrzycowej/Nefrologia i nadciśnienie

tętnicze 6(21)2006/

 Zwiększona

aktywnośc

szlaku

poliolowego

/wzrost sorbitolu

i fruktozy,zuzycie mioinozytolu i redukcja aktywności
ATPazy Na-K /

 Zburzenia metabolizmu kw.tłuszczowych i prostaglandyn
 Nieprawidłości

mikronaczyń

neuronów

/ niedokrwienie i

niedotlenienie,stres oksydacyjny/

 Zwiekszona aktywność kinazy proteinowej C β /

PKC

β

/

 Zmniejszona ekspresja i niedobór czynników

neurotropowych /

NGF-nerve

growth

factor

/

 AGEs

/ nieenzymatyczne zaawansowane końcowe produkty

glikacji/

 Proces

immunologiczny

z

tworzeniem

p/ciał

/n.błedny,zwój

współczulny,rdzeń nadnerczy i zmiany zapalne /

Neuropatia cukrzycowa

•

Chorego należy skierować do neurologa,

jeżeli występują:

–

znaczne zmniejszenie czucia na stopach

–

izolowana mononeuropatia, np. porażenie

mięśnia okoruchowych; duże zaniki

mięśniowe

–

nocne bóle kończyn dolnych i stóp,

przeczulica

–

impotencja

–

dodatkowo objawy neuropatii

autonomicznej: wymioty, biegunka,

nawracające bolesne zakażenia dróg

moczowych, hipotonia ortostatyczna,

tachykardia spoczynkowa

•

Badanie neurologiczne raz w roku.

I. Wyrównanie metaboliczne cukrzycy ciśnienia tętniczego, gospodarki lipidowej
II. Zakaz palenia i picia alkoholu
III. Leczenie „przyczynowe”:

1 Antyoksydanty

- Kwas  liponowy (Thiogamma, Neurex):

w neuropatii o umiarkowanym nasileniu - 1x600 mg per os przez 3 mies
przebieg ciężki - 1-3 tyg 1x600 mg i.v., następnie 600-1800 mg per os przez

3 mies

Benfotiamina (Benfogamma):
w neuropatii o umairkowanym nasileniu - 3x50 mg per os przez 3 mies
przebieg ciężki - 3 tyg 4x100 mg per os, a następnie 3x50 mg przez 3 mie

2. Leki rozszerzające naczynia - ACE-I

3. Leczenie inhibitorem białkowej kinazy C β (Ruboxistaurin)

4 .Inhibitor reduktazy aldozowej /szlak poliowy/ - epalrestat /Japonia /

zenarestat,ranirestat /5- 20mg/

5 Czynnik wzrostu neuronów – rekombinowany ludzki NGF/rhNGF /
6 .Peptyd C / wzrost produkcji NO i aktywności ATP-azy Na/K

IV. Leczenie „objawowe” neuropatii somatycznej

:

trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (imipramina 25-150 mg, amitryptylina 25-150 mg)
selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
leki przeciwdrgawkowe
leki przeciwarytmiczne
leki przeciwbólowe
leki działające miejscowo
fizykoterpaia

Leczenie neuropatii cukrzycowej (wg PTD

2008)

Zespół stopy cukrzycowej

•

neuropatia obwodowa: główny czynnik; przyczyna braku czucia,
braku równowagi motorycznej z nieprawidłowym rozkładem

nacisku na tkanki oraz miejscowego odnerwienia współczulnego,

•

choroba naczyń obwodowych: prowadzi do upośledzenia perfuzji

tkanek (w około 50% przypadków); współwystępowanie z

neuropatią określa się terminem „stopa neuro- niedokrwienna”,

•

zakażenie tkanek wtórne do urazu lub owrzodzenia

neuropatycznego;

•

leczenie:

–

długotrwała hospitalizacja (ośrodek stopy cukrzycowej)

–

leczenie czynników ryzyka miażdżycy tętnic

–

diagnostyka ukrwienia i unerwienia stopy (usg Doppler,

neurotensjometria)

–

leczenie miejscowe zachowawcze i chirurgiczne,

bakteriologia stopy, antybiotykoterapia

–

edukacja chorego w zakresie pielęgnacii stóp

–

intensywne leczenie cukrzycy

–

pochodne kwasu gammalinolenowego, amitryptylina

Róznicowanie stopy neuropatycznej i

niedokrwiennej

Stopa neuropatyczna

Stopa

niedokrwienna

Bolesność ruchowa

-

++

Bolesność spoczynkowa

+/-

+++

Zaburzenia czucia powierzchownego

+

-

Zaburzenia czucia wibracji

+

-

Skóra

ciepła

zimna

Struktura kości

uszkodzona

prawidłowa

Rodzaj zmian

owrzodzenia

zgorzel

Lokalizacja zmian

miejsca wzmożonego nacisku

miejsca

niedokrwione

Schemat postępowania w owrzodzeniu stopy

cukrzycowej

Cel

Strategia



Poprawa krążenia

Nieinwazyjne badania naczyniowe
Przezskórna plastyka naczyń
Przeszczepy naczyń



Leczenie obrzęków



Leczenie bólu

Leki przeciwbólowe
Uspokojenie chorego



Leczenie infekcji

Antybiotyki
-doustnie
-pozajelitowo

Posiewy, biopsje
Badania RTG, CT, NMR



Lepsza kontrola metaboliczna



Odciążanie

Obuwie lecznicze
Wkładki/Ortezy
Opatrunki gipsowe
Kule
Wózki inwalidzkie/Leżenie w łóżku

Dziękuję za uwagę