Przewlekłe powikłania cukrzycy

Makroangiopatia
•

choroba niedokrwienna serca

zawał serca

•

miażdżyca naczyń mózgowych

udar

•

choroba naczyń obwodowych

zgorzel

Mikroangiopatia
•

nefropatia niewydolność nerek

•

retinopatia

ślepota

•

neuropatia

stopa cukrzycowa, amputacje, impotencja

Przewlekłe powikłania cukrzycy

występowanie w odniesieniu do populacji bez cukrzycy

makroangiopatia

CNS

–

2 -

3 x

Udar mózgu

–

1,5 –

3 x

Choroba naczyniowa kk. dolnych

–

20 x

mikroangiopatia

neuropatia

– 4 x

ślepota

–

10 x,

główna przyczyna utraty
wzroku w krajach
rozwiniętych

nefropatia

połowa zgonów z

powodu mocznicy
główna przyczyna dializ

•

choroba niedokrwienna serca jest najczęstszą
przyczyną śmierci wśród chorych na cukrzycę

•

ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo
naczyniowych u chorych na cukrzycę jest
2-3 krotnie większe niż w populacji ogólnej

Choroby układu sercowo-naczyniowego

a cukrzyca

Umieralność chorych na cukrzycę w Warszawie

(obserwacja prospektywna z lat 1973/74-1999)

Janeczko i wsp., Diabetologia Polska 2003; 10:172

Retinopatia

cukrzycowa

Zespół zmian w siatkówce spowodowany

swoistymi dla cukrzycy czynnościowymi

i morfologicznymi nieprawidłowościami

naczyń włosowatych

Podział retinopatii

cukrzycowej

1.

Retinopatia

nieproliferacyjna

2.

Retinopatia

przedproliferacyjna

3.

Retinopatia

proliferacyjna

(nowotworzenie

naczyń i rozrost

tkanki łącznej w siatkówce) prowadząca do utraty wzroku w
mechanizmie:

-

nawracających wylewów do ciała szklistego z nowo

utworzonych naczyń

-

odwarstwienia siatkówki w wyniku jej pociągania przez błony

proliferacyjne

-

rozwoju jaskry

4.

Makulopatia

cukrzycowa (cukrzycowe uszkodzenie plamki)

może wystąpić w każdym stadium

Czynniki ryzyka rozwoju retinopatii

cukrzycowej

•

czas trwania cukrzycy

-

po 10 latach trwania choroby u ~ 50% chorych

-

po 30 latach trwania choroby u ~ 90% chorych

•

stopień wyrównania glikemii

•

nadciśnienie tętnicze

•

zaburzenia gospodarki lipidowej

•

ciąża

•

okres dojrzewania

•

operacja zaćmy

-

Bez objawów klinicznych ! Główna przyczyna ślepoty!

Wskazania do wykonywania badań

okulistycznych u chorych na cukrzycę

Pierwsze badanie:
-

w cukrzycy typu 1 –

w ciągu 5 lat od rozpoznania

-

w cukrzycy typu 2 –

musi być wykonane w

momencie rozpoznania choroby

Badania kontrolne

–

konieczne, bo bezobjawowy

przebieg

-

bez retinopatii

–

1 x /rok

-

Obecna retinopatia

–

początkowo 2 x/rok, później

decyduje okulista

Cukrzycowa choroba nerek

Zespół wywołanych cukrzycą, pierwotnie

kłębkowych zmian czynnościowych i

strukturalnych nerek, przebiegających w

kilku stadiach mogących prowadzić do

wystąpienia nefropatii cukrzycowej

Nefropatia cukrzycowa

Brak dolegliwości!

Objawy:

mikroalbuminuria/ białkomocz
nadciśnienie tętnicze
obrzęki kończyn dolnych w końcowym stadium!

Główna przyczyna dializoterapii !

Nefropatia cukrzycowa

•

rozwija się u: 30% chorych z cukrzycą typu 1

20-30% chorych z cukrzycą typu 2

średnio po 10-20 latach trwania choroby

•

występuje częściej u mężczyzn, gdy cukrzyca wystąpiła między
12-20 r.ż.

•

Od znamiennej mikroalbuminurii

do jawnego białkomoczu mija

średnio 9 lat

•

Od jawnego białkomoczu do terminalnej niewydolności nerek
dochodzi:

-

po 3 latach u 20% chorych

-

po 6 latach u 50% chorych

-

po 9 latach u 75% chorych

Czynniki ryzyka rozwoju nefropatii

cukrzycowej

Czynniki genetyczne!

Wyrównanie glikemii
Nadciśnienie tętnicze w rodzinie
Zaburzenia lipidowe
Palenie tytoniu
Wiek
Rasa: kaukaska najrzadziej

czarna 2 –

6 x ↑

Indianie Pima

100 x ↑

Nefropatia cukrzycowa –

czynniki genetyczne

Do 15 lat trwania cukrzycy częstość nefropatii podobna do

retinopatii

> 15 lat nefropatia znacznie rzadziej

Po 40 latach trwania choroby

nefropatia ~ 30%
retinopatia

~ 70 -

90%

Potomstwo rodziców z DM t.1 i nefropatią

→ 83% nefropatii

Potomstwo rodziców z DM t.1 bez nefropatii

→ 17% nefropatii

Okresy cukrzycowej choroby nerek

(wg C.E.Mongensena)

I stadium

: 1. przerost kłębuszków, pogrubienie błony podstawnej

2. ↑

GFR –

150 ml/min.

↑

RR wewnątrzkłębuszkowe

3. RR systemowe –

norma

albuminy w moczu –

norma

II stadium

: (nefropatia utajona)

1. dodatkowo: rozplem mezangium



ładunku ujemnego błony podstawnej

2. jak w stadium I
3. okresowo znamienna mikroalbuminuria

Nefropatia cukrzycowa (c.d.)

III stadium

: znamienna mikroalbuminuria

1. szkliwienie i zamykanie kłębuszków
2. GFR ↑

lub N ↑↑

RR wewnątrzkłębuszkowe

3. RR systemowe ↑

lub N

albuminuria 20 –

200 µg/min.

30 –

300 mg/d

IV stadium

: jawny białkomocz

1. zmiany stale postępujące
2.



GFR

3. RR systemowe stale ↑, białkomocz >0,5 g/d→zespół

nerczycowy

V stadium

: mocznica

1.



GFR

2. ↑ ↑

RR systemowe

3. białkomocz (zespół nerczycowy) →



w miarę

nasilenia niewydolności

nerek

Diagnostyka nefropatii cukrzycowej

Cukrzyca typu 1 > 5 lat, wszyscy z cukrzycą

typu 2

•

Stężenie albumin do kreatyniny w przygodnej porcji moczu

-

norma K <3,5 M <2,5 mg/mmol

•

Mikroalbuminuria

(nieprawidłowe 2 z 3 wyników / 6 m-cy)

-

w DZM (oznaczyć również klirens

kreatyniny)

norma < 30 mg/d,

znamienna mikroalbuminuria

30–

299 mg/d

, makroalbuminuria

≥

300 mg/d

-

w okresowej zbiórce moczu (np. z nocy)

norma < 20 μg/min.,

znamienna mikroalbuminuria

20 –

200 μg/min.,

makroalbuminuria

>

200 μg/min.

Diagnostyka nefropatii cukrzycowej

•

Ocena filtracji kłębuszkowej (wzór Cockcrofta

i Gaulta

w

modyfikacji Leveya)

GFR = [(140 –

wiek) : 72 x C

kr

] x mc

C

kr

– stężenie kreatyniny w surowicy

w mg/dl

mc –

masa ciała w kg

•

Gdy GFR < 60 ml/min/1,73 m

2

skierować do lekarza doświadczonego w leczeniu nefropatii
cukrzycowej

•

Gdy GFR < 30 ml/min/1,73 m

2

konsultacja nefrologiczna

Zapobieganie nefropatii cukrzycowej

•

Optymalne wyrównanie glikemii

•

RR < 130/85

•

Wyrównanie zaburzeń lipidowych

•

Dieta normosodowa

•

Białko w diecie 12 –

15% zapotrzebowania

kalorycznego

•

Zakaz palenia tytoniu

Leczenie nefropatii cukrzycowej

•

Ograniczenie białka w diecie ≤

0,8 g/kg/d (10% kcal/d)

•

Cukrzyca typu 1

, mikro-

lub makroalbuminuria, ↑RR

ACE-I

•

Cukrzyca typu 2

, mikro-

lub makroalbuminuria, ↑RR

ACE-I

lub ARB

•

Cukrzyca typu 2

, makroalbuminuria, ↑RR,

niewydolność

nerek

(kreatynina > 1,5 mg/dl)

ARB

•

monitorować stężenie K

+

Neuropatia cukrzycowa

Choroba zwyrodnieniowa obwodowego

układu nerwowego, spowodowana

przez cukrzycę

Podział neuropatii cukrzycowej

•

neuropatia somatyczna

-

symetryczna czuciowo-ruchowa neuropatia

-

uszkodzenia nerwów obwodowych

-

radikulopatia

(uszkodzenie korzeni nerwów

rdzeniowych)

-

cukrzycowy zanik mięśni

•

neuropatia autonomiczna

Czynniki zagrożenia

neuropatią cukrzycową

•

wzrost chorego

-

przy dłuższych kończynach ryzyko neuropatii jest większe

•

płeć męska

•

podeszły wiek

•

nadciśnienie tętnicze

•

długi okres trwania cukrzycy

•

niewystarczająca kontrola glikemii

-

wysokie poziomy glikemii lub częste niedocukrzenia

•

zwiększone stężenie cholesterolu

•

palenie papierosów

•

picie alkoholu

Częstość występowania

Jeżeli przez neuropatię cukrzycową rozumiemy
występowanie objawów lub nieprawidłowości
w badaniu neurologicznym, to występuje ona
u 20-30% chorych z cukrzycą:

-

u ok. 8% w chwili rozpoznania cukrzycy

-

u ok. 50% po 25 latach trwania cukrzycy

Symetryczna czuciowo-ruchowa

neuropatia cukrzycowa

Objawy symetrycznej

czuciowo-ruchowej

neuropatii cukrzycowej

•

w większym stopniu dotyczą okolic dalszych (dystalnych) niż
bliższych (proksymalnych) kończyn

•

objawy pojawiają się wcześniej w kończynach dolnych

•

początkowo dotyczą palców stóp i stopniowo szerzą się na stopę
i podudzie

•

dokuczliwe i uporczywe parestezje

•

niekiedy palące i „strzelające” bóle

•

dolegliwości nasilają się w nocy

•

rzadko występują niedowłady i zaniki mięśni

Na podłożu neuropatii może dochodzić

do rozwoju stopy cukrzycowej,

powikłania zagrażającego amputacją kończyny

Objawy w badaniu neurologicznym

•

osłabienie czucia skórnego w postaci „skarpetek”

•

rzadziej przeczulica skóry

•

zaburzenia czucia wibracji

Badanie wrażliwości na nacisk i dotyk

za pomocą włókna

Semmes-Weinstein

Monofilament

Badanie wrażliwości na drgania

za pomocą

widełek stroikowych Rydel-Seiffera

Badanie czucia temperatury

Badanie odruchów

Badanie neurofizjologiczne

nerwów i mięśni

Badanie elektromiograficzne (EMG) i badanie szybkości
przewodzenia w nerwach:

-

wykrywa uszkodzenia mięśni i nerwów

-

ocenia rozległość procesu chorobowego (neuropatii)

-

dostarcza informacji o stopniu uszkodzenia nerwów

Uszkodzenia nerwów czaszkowych

W przebiegu cukrzycy może
dojść do uszkodzenia
każdego z nerwów czaszkowych.

Najczęściej spotykane jest
porażenie nerwu III
(nerw okoruchowy).

Porażenie nerwu VII

(nerw twarzowy)

Radikulopatia

Objawy:
- nagły ból i nadwrażliwość

na zwykłe bodźce

- nawet najlżejszy dotyk,

np. ubrania, wywołuje ból

- objawy dotyczą kończyn

lub tułowia

Neuropatia autonomiczna

(trzewna, wegetatywna)

Proces zwyrodnieniowy włókien nerwowych

zaopatrujących narządy wewnętrzne

Postaci kliniczne

neuropatii autonomicznej

•

sercowo-naczyniowa

•

przewodu pokarmowego

•

układu moczowo-płciowego

•

zaburzenia potliwości

•

zaburzenia reakcji źrenic

•

zaburzenia neuroendokrynne

Objawy ze strony

układu sercowo-naczyniowego

•

spoczynkowe przyspieszenie częstości pracy serca

•

zmniejszenie/brak fizjologicznej zmienności częstości pracy

serca w odpowiedzi na różne bodźce

•

niedociśnienie ortostatyczne

•

zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego

•

zniesiony/osłabiony dobowy rytm ciśnienia tętniczego

•

dysfunkcja lewej komory serca

•

nieme niedokrwienie mięśnia sercowego

•

nagłe zgony sercowe

•

zwiększone ryzyko okołooperacyjne

Rokowanie w neuropatii sercowo-naczyniowej

Badanie

okres

obserwacji

liczba

przeprowadzonych

testów

śmiertelność

CAN(+) %

śmiertelność

CAN(-) %

Ewing, 1980

5

3 + objawy

53

15

Sampson, 1990

10

1 + objawy

37

11

O’Brien, 1991

5

4

27

5

Rathmann, 1993

8

2 + QT

C

23

3

Orchard, 1996

2

1

9

2

Veglio, 2000

5

2 + QT

C

13

4

Objawy ze strony

układu pokarmowego

•

refluks

żołądkowo-przełykowy

•

zaburzenia opróżniania żołądkowego (gastropareza

cukrzycowa)

•

zaburzenia perystaltyki jelit –

biegunki naprzemiennie z

zaparciami

•

nietrzymanie stolca

•

zaburzenia pracy pęcherzyka żółciowego (zaleganie żółci,
skłonność do tworzenia się kamieni żółciowych)

Zaburzenia neuroendokrynne

Zaburzenia reakcji na niedocukrzenie

•

brak objawów ostrzegawczych

•

ciężkie niedocukrzenia

•

zaburzona reakcja „odbicia”

-

upośledzone wydzielanie katecholamin,

glukagonu, kortyzolu, hormonu wzrostu

Chwiejny przebieg cukrzycy

Objawy ze strony

układu moczowo-płciowego

•

zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego

-

zastój moczu

-

refluks

pęcherzowo-moczowodowy

- zakażenia dróg moczowych

•

zaburzenia czynności seksualnych u mężczyzn

-

zaburzenia erekcji

-

wsteczna ejakulacja

•

zaburzenia czynności seksualnych u kobiet

- obniżona wrażliwość narządów płciowych
- suchość pochwy

Stopa cukrzycowa

•

przewlekłe powikłanie cukrzycy, którego naturalny

przebieg prowadzi najczęściej do amputacji

•

amputacja jest niepowodzeniem leczniczym

•

deklaracja St. Vincent (1989 r.) –

zredukować liczbę

amputacji o 50% (prewencja neuropatycznych owrzodzeń,
opóźnienie owrzodzeń

niedokrwiennych)

Stopa cukrzycowa

-

definicja

Zespół zmian patologicznych

występujących u chorych na cukrzycę,

dotyczący kończyny dolnej, a szczególnie

stopy

Cukrzyca

NEUROPATIA

ZABURZENIA UKRWIENIA

mikrokrążenie

makrokrążenie

zmiany przepływu

przez naczynia

ruchowa

czuciowa

autonomiczna

owrzodzenie

infekcja

gangrena

amputacja

Koblik

T. 1998

Podział etiologiczny ZSC

•

zespół stopy neuropatycznej

•

zespół stopy niedokrwiennej

•

zespół stopy mieszanej,

neuropatyczno-niedokrwiennej

Stopa naczyniowa

Fot. Jundziłł W.

CUKRZYCA

Neuropatia czuciowa

Zniesienie czucia bólu

Powtarzające się mikrourazy

[zwiększone ciśnienie zewnętrzne, np. ciasne buty]

OWRZODZENIE

Koblik

T. 1998

Owrzodzenie neuropatyczne

Koblik

T.2004

Stopa neuropatyczna –

typu Charcota

Fot. Jundziłł W

.

Osteoartropatia

Charcota

Koblik

T. 2004

Fot. Ruprecht

Z.

Osteoartropatia

Charcota

Neuropatyczna

Naczyniowa

Wywiady

Długotrwała cukrzyca,
nefropatia, retinopatia

Hiperlipidemia, dusznica
bolesna, zawał, udar mózgu,
nikotynizm

Lokalizacja

część podeszwowa

części grzbietowe
dystalne

Ból

mały lub wcale

b. żywa bolesność

Czucie

zredukowane

prawidłowe

Badanie

stopa ciepła, różowa,
sucha

zimna, atroficzna

Tętno

obecne

brak

Rtg

stopy

cechy osteolizy

bez zmian

Różnicowanie zespołu stopy cukrzycowej