CUKRZYCY U DZIECI
Klinika Chorób Dzieci
Katedry Pediatrii UM w Łodzi
KWASICA KETONOWA
Cukrzycowa kwasica ketonowa (CKK) jest najczęstszą przyczyną zgonów
w przebiegu cukrzycy u dzieci i młodzieży Zgony w przebiegu CKK są zwykle
wynikiem obrzęku mózgu
Celem leczenia cukrzycy u dzieci jest unikanie występowania ciężkiej CKK oraz związanych z nią powikłań poprzez:
Wcześniejsze wykrywanie świeżych
przypadków cukrzycy
Odpowiednie leczenie cukrzycy w trakcie chorób współistniejących
Prawidłowe leczenie kwasicy ketonowej
Niedobór lub brak insuliny
Dziecko ze świeżo rozpoznaną
cukrzycą
Dodatkowa infekcja
Zaniechanie podawania insuliny
Glukagon
Aminy katecholowe
Kortyzol
BRAK INSULINY
INSULINOOPORNOŚĆ
WZGLĘDNY NIEDOBÓR INSULINY
Lipoliza
Zużycie glukozy
Glukoneogeza
Glikogenoliza
Ketogenaza
HIPERGLIKEMIA
Rezerwa alkaliczna
Glikozuria
Kwasica ketonowa
Utrata wody i elektrolitów
Działa inotropowoujemnie na mięsień sercowy Nasila układową hipotonię w wyniku działania rozszerzającego na naczynia obwodowe
Zwiększa ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca
Wywołuje depresję czynności oddechowej przy pH < 7,0
Nasila insulinooporność
Glikozuria (>55mmol/l) oraz ketonuria Hiperglikemia (>11 mmol/l; > 200 mg/dl) *
pH < 7,3
Wodorowęglany < 15 mmol/l
Sporadycznie nie występuje hiperglikemia
*
Badanie podmiotowe:
- polidypsja,
- poliuria
- utrata masy ciała
- ból brzucha
- osłabienie
- wymioty
- zaburzenia świadomości
Badanie kliniczne:
- odwodnienie,
- hiperwentylacja (oddech Kussmaula)
- zapach acetonu
- zaburzenia świadomości / śpiączka
- wymioty
Badania biochemiczne:
- glikozuria
- ketonuria
- glikemia,
- pH
Glikemia włośniczkowa
Glukoza, elektrolity, mocznik i kreatynina w surowicy krwi żylnej
Badanie gazometryczne krwi
włośniczkowej,
żylnej lub tętniczej
Badanie ogólne moczu
Wg wskazań:
morfologia krwi – leukocytoza z granulocytozą są wynikiem stresu a nie infekcji,
hemokoncentracja wynika z odwodnienia stężenie fosforanów i wapnia
badanie bakteriologiczne moczu, krwi, wymaz z gardła,
RTG klatki piersiowej
Masa i wzrost dziecka (z wywiadu)
Intensywnego postępowania wymagają dzieci, u których stwierdzono cechy
odwodnienia co najmniej 5%
wymioty,
zaburzenia świadomości
dzieci z odwodnieniem <5% w dobrym stanie klinicznym zwykle tolerują
nawadnianie doustne i insulinę s.c.
(RESUSCYTACJA)
U pacjentów we wstrząsie z zaburzeniami krążenia obwodowego i/lub śpiączce
100 % tlen przez maskę
0,9 % NaCl 10 ml/kg przez 10-30 min
Sonda nosowo – żołądkowa
(jeżeli występują wymioty zaburzenia świadomości)
KWASICY KETONOWEJ
Zasadnicze elementy leczenia CKK to:
nawadnianie
insulinoterapia
wyrównanie hipokaliemii
ewentualnie – wyrównanie kwasicy
Ocena ciężkości odwodnienia :
wysuszone śluzówki,
5%
obniżenie napięcie skóry
powrót włośniczkowy 9 s,
10%
zapadnięte gałki oczne
wstrząs hipowolemiczny,
> 10 %
słabo wyczuwalne tętno obwodowe
Obliczanie zapotrzebowania płynowego
(po wyprowadzeniu ze wstrząsu
hipowolemicznego)
6 ml/kg/h dla dzieci z masą 3-9 kg
5 ml/kg/h dla dzieci z masą 10-19 kg
4 ml/kg/h dla dzieci z masą > 20 kg (max. 250 ml/h) Nawadnianie trwa 24 - 48 godzin
Płyny nawadniające
glikemia > 12-15 mmol/l (215-270mg/dl) 0,9% NaCl
glikemia <12-15 mmol/l (215-270mg/dl) 0,45%NaCl z 5% glukozą
5% glukoza z 80 mmol NaCl /l płynu
Stały dożylny wlew insuliny krótko działającej dawka początkowa 0,1 U/kg/h
u młodszych dzieci 0,05 U/kg/h
Insulina w stężeniu 1 U/ml 0,9% NaCl
podawana za pomocą strzykawki
automatycznej
Insulina w stężeniu 1 U/10 ml 0,9% NaCl podawana za pomocą zestawu do
przetaczania
Idealne obniżanie glikemii: 4-5 mmol/l w ciągu godziny (70-100 mg/dl/h)
Adaptowanie dawki insuliny wg poziomów glikemii, aby utrzymać glikemię w granicach 8-12 mmol/l (145-220mg/dl):
Glikemia > 15 mmol/l wzrost dawki insuliny o 25%
Glikemia < 8 mmol/l wzrost dawki glukozy lub zmniejszenie dawki insuliny
W pierwszych godzinach leczenia nie należy zmniejszać podaży insuliny poniżej 0,05 U/kg
Niedobór potasu zawsze towarzyszy CKK
Początkowa kaliemia może być:
wysoka, prawidłowa lub niska
Przed podaniem K+ należy oznaczyć
stężenie w surowicy lub ocenić zapis EKG
Zwykle podaje się 40 mmol KCl do 1litra płynu nawadniającego
K+ w surowicy KCl
(mmol/l) (mmol/kg/h)
< 3
0,5
3 - 4
0,4
4 - 5
0,3
5 - 6
0,2
>6
nic
Jeżeli pH > 7,0 (6,9) i stan neurologiczny prawidłowy
Nawadnianie, insulina
Jeżeli pH < 7,0 (6,9)
Ewentualnie przy towarzyszących
zaburzeniach krążenia
NaHC0 1 mEq/kg/h
3
Co godzinę ocena : akcji serca, częstości oddechów, ciśnienia tętniczego oraz
bilansu płynów (podaż, diureza)
Co godzinę lub częściej ocena
neurologiczna
W ciężkiej kwasicy podłączenie do
monitora EKG
U chorych nieprzytomnych założenie
zgłębnika nosowo-żołądkowego,
aby nie dopuścić do zachłyśnięcia
treścią pokarmową
Założenie cewnika do pęcherza
moczowego u chorych z zaburzeniami
świadomości lub jeżeli brak diurezy po 4 godzinach od rozpoczęcia leczenia
Glikemia włośniczkowa co godzinę
Elektrolity, mocznik, kreatynina, glikemia w osoczu, gazometria krwi co 2 – 4
godziny do ustąpienie kwasicy
Obliczenie osmolalności krwi
oraz skorygowanego stężenia sodu
Obliczenie osmolalności osocza
oraz skorygowanego stężenia sodu
Osmolalność osocza = 2 x (Na + K) + SG
SG – 5,5
Skorygowane Na = Oznaczone Na + 2 x
5,5
SG – stężenie glukozy w mmol/l
Obrzęk mózgu
Hipoglikemia
Hipokaliemia
Zachłystowe zapalenie płuc
Przyczyny
Zbyt szybki spadek glikemii
Zbyt szybki spadek sodu i/lub
osmolalności osocza
LECZENIE WODOROWĘGLANAMI
Objawy
Ból głowy
Bradykardia
Zaburzenia neurologiczne:
pobudzenia,
zaburzenia świadomości
Wzrost ciśnienia tętniczego
Leczenie
Tlen do oddychania
Mannitol 1 g/kg/20 minut
Zatrzymanie podaży płynów
nawadniających
Uniesienie głowy pacjenta
Leczenie
Rozważyć stałą podaż mannitolu
w dawce 0,25 g/kg/h lub co 4
godziny 1 g/kg
Przy utrzymującym się PCO < 3,5 kPa 2
intubacja i hiperwentylacja
KWASICĄ KETONOWĄ
POWINNI BYĆ LECZENI
W WYSPECJALIZOWANYM
OŚRODKU
DIABETOLOGICZNYM