Kwasica i śpiączka ketonowa

DEFINICJA I ETIOPATOGENEZA

Ostry zespół zaburzeń przemiany węglowodanowej, tłuszczowej, białkowej oraz gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej, powstających w wyniku nagłego i znacznego niedoboru insuliny. Charakterystyczną cechą jest obecność ciał ketonowych w surowicy i w moczu. Może wystąpić w przebiegu cukrzycy każdego typu, często jest pierwszą manifestacją cukrzycy typu 1. Wskutek niedoboru insuliny dochodzi do nadmiernego wytwarzania glukozy w wątrobie w wyniku glukoneogenezy oraz nasilonej lipolizy z powstawaniem ciał ketonowych. Skutkami tego są: hiperglikemia, utrata glukozy z moczem, diureza osmotyczna, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza hiperkaliemia, przy współistniejącym wewnątrzkomórkowym niedoborze potasu) i kwasica metaboliczna. Czynniki wywołujące: przerwanie insulinoterapii (np. wskutek choroby przewodu pokarmowego powodującej wstrzymanie się od przyjmowania posiłków) lub nieprawidłowe jej stosowanie, zakażenia (bakteryjne, wirusowe, grzybicze), ostre choroby sercowo-naczyniowe (zawał serca, udar mózgu), opóźnione rozpoznanie cukrzycy typu 1, zapalenie trzustki, nadużywanie alkoholu, wszystkie stany powodujące gwałtowne zwiększenie zapotrzebowania na insulinę.

OBRAZ KLINICZNY

1. Objawy podmiotowe: nadmierne pragnienie, suchość w jamie ustnej, wielomocz, osłabienie, uczucie zmęczenia i senność, zaburzenia świadomości aż do śpiączki, zawroty i ból głowy, nudności i wymioty, ból brzucha, ból w klatce piersiowej.

2. Objawy przedmiotowe: hipotensja, tachykardia, przyśpieszony i głęboki, a później płytki oddech, objawy odwodnienia (utrata masy ciała, zmniejszenie napięcia skóry), osłabienie odruchów ścięgnistych, zapach acetonu z ust, zaczerwienienie twarzy, zmniejszenie napięcia gałek ocznych, zwiększone napięcie powłok brzucha (jak w zapaleniu otrzewnej)

ROZPOZNANIE

Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników badań laboratoryjnych →tab. 13.3-1.

Tabela 13.3-1. Kryteria rozpoznania kwasicy ketonowej
glikemia w mmol/l (mg/dl)
pH krwi tętniczej
stężenie wodorowęglanu w surowicy (mmol/l)
ciała ketonowe w moczu i w surowicy
luka anionowa (mmol/l)
zaburzenia świadomości

Rozpoznanie różnicowe

Ketoza głodowa (nie ma hiperglikemii), alkoholowa kwasica ketonowa (glikemia rzadko >13,9 mmol/l [250 mg/dl], stężenie wodorowęglanów ≥18 mmol/l), kwasica mleczanowa (glikemia nie jest bardzo zwiększona, dominują objawy wstrząsu, zwiększone stężenie mleczanów w surowicy), śpiączki (mocznicowa, wątrobowa, mózgowa, którym niekiedy towarzyszy hiperglikemia), kwasica nieoddechowa z dużą luką anionową >20 mmol/l (zatrucie glikolem etylenowym, metanolem, paraaldehydem i salicylanami).

LECZENIE

1. Nawadniaj – przetocz 6–10 l płynów i.v. w ciągu 24 h:

1) 1000 ml 0,9% NaCl i.v. w ciągu 1. godziny

2) 500 ml/h 0,9% NaCl i.v. przez kolejnych 4–6 h

3) następnie 250 ml/h 0,9% NaCl i.v. aż do przywrócenia równowagi gospodarki kwasowo-zasadowej

4) gdy glikemia <13,9 mmol/l (250 mg/dl) → dołącz wlew i.v. 5% roztworu 100 ml/h

5) po dołączeniu roztworu glukozy, jeśli upłynęły ≥24 h od rozpoczęcia leczenia, zmniejsz wlew 0,9% NaCli.v. do 150 ml/h

6) w razie hipernatremii >150 mmol/l → 0,45% NaCl do czasu jej ustąpienia (oblicz rzeczywiste stężenie sodu, dodając do aktualnego wyniku oznaczenia stężenia sodu w surowicy 1,6 mmol/l na każde 5,6 mmol/l [100 mg/dl] glikemii powyżej 5,6 mmol/l [100 mg/dl]); w razie niedostępności 0,45% NaCl możesz przez jedną kaniulę i.v. podłączyć 2 zestawy infuzyjne: 0,9% NaCl oraz wodę do infuzji i.v., i podawać z taką samą szybkością przepływu.

2. Zmniejsz hiperglikemię – rozpocznij insulinoterapię i.v. (stosuj insulinę krótko działającą):

1) początkowo wstrzyknij i.v. 0,1 j./kg mc. (4–8 j.)

2) niezwłocznie rozpocznij ciągły wlew i.v. 0,1 j./kg mc./h (4–8 j./h) i monitoruj glikemię co 1 h

3) utrzymuj stałe zmniejszanie się glikemii o 2,8–3,9 mmol/l/h (50–70 mg/dl/h), maks. o 5,6 mmol/l/h (100 mg/dl/h), poprzez zmiany dawki insuliny; jeśli w ciągu 1 h nie dochodzi do oczekiwanego zmniejszenia glikemii → zwiększ dawkę insuliny (możesz podwoić), ponownie oceń skuteczność leczenia po 1 h i odpowiednio dostosuj dawkę insuliny.

3. Wyrównuj niedobór potasu:

1) jeśli kaliemia ≤5,5 mmol/l, rozpocznij podawanie KCl i.v.:

a) <3 mmol/l → 25 mmol/h KCl (przez cewnik centralny albo do 2 żył obwodowych), wstrzymaj na godzinę podawanie insuliny

b) 3–4 mmol/l → 15–20 mmol/h KCl

c) 4–5 mmol/l → 10–15 mmol/h KCl

d) 5–5,5 mmol/l → 5–10 mmol/h KCl

2) jeśli kaliemia >5,5 mmol/l → nie podawaj KCl, ale zaplanuj częste kontrole; pamiętaj, że niedobór potasu ujawnia się w miarę leczenia insuliną oraz że ulega nasileniu wraz ze wzrostem pH (pamiętaj o suplementacji KCl po wyrównaniu kwasicy wodorowęglanem sodu).

4. Wyrównuj kwasicę:

1) łagodna i umiarkowana kwasica ustępuje w miarę nawadniania, podawania insuliny i wyrównywania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej

2) wodorowęglan sodu podawaj tylko przy pH krwi tętniczej <6,9 (i tylko do chwili, gdy pH osiągnie 7,0); dawkowanie →rozdz. 19.2.1; początkowo zwykle 0,5–1,0 mmol/kg mc. i.v.; uważaj, żeby nie podać pozanaczyniowo.

5. Poszukuj przyczyny wywołującej i rozpocznij odpowiednie leczenie (np. antybiotykoterapię w razie zakażenia).

MONITOROWANIE

1) co 1 h – ciśnienie tętnicze, tętno, oddechy, stan świadomości, glikemia we krwi włośniczkowej lub osoczu (ew. co 30 min), gazometria krwi tętniczej (ew. co 30 min, aż pH >7,0–7,1), bilans płynów

2) co 2–4 h – stężenie potasu w surowicy, co 4 h – stężenia sodu, chloru, ketonów; fosforanów i wapnia (co 8 h jeśli prawidłowe)

3) co 8 h – ocena masy ciała i temperatury

4) po każdym oddaniu moczu – ketony i glukoza w moczu (jednak najdokładniejszą metodą monitorowania leczenia cukrzycowej kwasicy ketonowej jest ilościowe oznaczanie kwasu β-hydroksymasłowego we krwi).

Podczas leczenia kwasicy i śpiączki ketonowej mogą wystąpić zdarzenia niepożądane:

1) nagła hipokaliemia

2) hipernatremia, mogąca się przyczyniać do: obrzęku płuc z niewydolnością oddechową i obrzęku mózgu (w razie jego wystąpienia zastosuj mannitol [Mannitol 20%] we wlewie i.v. [u chorego ważącego 70 kg przetocz w ciągu 15–20 min 350–700 ml 20% roztworu mannitolu]; przyczyną obrzęku mózgu może być zbyt szybkie obniżanie glikemii)

3) hiperglikemia – wskutek zbyt wczesnego zaprzestania wlewu insuliny

4) hipoglikemia

5) hiperchloremia – wskutek nadmiernej podaży NaCl

6) niewydolność nerek

7) powikłania zakrzepowo-zatorowe.

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny (ZHH)

DEFINICJA I ETIOPATOGENEZA

ZHH charakteryzuje się dużą hiperglikemią, zwiększeniem osmolalności osocza, odwodnieniem i często przednerkową niewydolnością nerek (utrata wody jest znacznie większa niż w kwasicy ketonowej). Mimo bardzo dużej glikemii nie stwierdza się ciał ketonowych ani kwasicy – tłumaczy się to resztkowym wydzielaniem insuliny, które nie zabezpiecza przed hiperglikemią, ale hamuje ketogenezę; z kolei hiperosmolalność hamuje lipolizę. Występuje głównie u chorych na cukrzycę typu 2, najczęściej w przypadku jej opóźnionego rozpoznania lub niewłaściwego leczenia, zwłaszcza u chorych w starszym wieku, ale możliwy też w cukrzycy typu 1; ryzyko zwiększa się pod wpływem czynników wywołujących: ciężkich zakażeń (zwłaszcza z odwodnieniem), ostrych chorób sercowo-naczyniowych (zawał serca, udar mózgu), upojenia alkoholowego, stosowania leków moczopędnych i psychotropowych, niewydolności nerek.

OBRAZ KLINICZNY

Objawy podmiotowe: objawy choroby wywołującej ZHH, zaburzenia świadomości aż do śpiączki. Objawy przedmiotowe: tachykardia, przyśpieszony i płytki oddech, cechy bardzo znacznego odwodnienia (utrata napięcia skóry, suche błony śluzowe, zapadnięte gałki oczne), zaczerwienienie twarzy, często hipotensja.

ROZPOZNANIE

Kryteria rozpoznania

Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników badań laboratoryjnych →tab. 13.3-2.

Tabela 13.3-2. Kryteria rozpoznania zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego (ZHH)
Parametry
stężenie glukozy w osoczu
pH
stężenie wodorowęglanów w surowicy
stężenie sodu w surowicy
stężenia mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy
ciała ketonowe w moczu
efektywna osmolalność osocza
zaburzenia świadomości (gdy osmolalność przekracza 380 mOsm/kg H2O)
^a prawidłowa osmolalność: 280–290 mOsm/kg H2O

Rozpoznanie różnicowe

1) kwasica ketonowa z hiperosmolalnością

2) śpiączki pochodzenia mózgowego (hiperosmolalność nie jest stałym objawem)

3) śpiączka wątrobowa i mocznicowa (nie ma dużej hiperglikemii, w śpiączce wątrobowej nawet hipoglikemia)

4) zatrucia

LECZENIE

1. Nawadniaj – szybkość wlewu i rodzaj stosowanego roztworu NaCl (0,45% lub 0,9%) zależy od stężenia sodu w surowicy i osmolalności osocza oraz od wydolności serca – zmiana osmolalności osocza nie powinna przekraczać 3 mOsm/kg H₂O/h → stosuj 0,45% NaCl aż do uzyskania prawidłowej osmolalności osocza:

1) przetocz i.v. 1000 ml 0,45% NaCl w ciągu 1. h

2) 500 ml 0,45% lub 0,9% NaCl w ciągu każdej z następnych 4–6 h

3) 250 ml 0,45% lub 0,9% NaCl aż do wyrównania niedoboru wody

4) w niewydolności serca może być konieczne zmniejszenie szybkości wlewu

5) w razie hipotensji przetaczaj 0,9% NaCl.

2. Zmniejsz hiperglikemię – rozpocznij insulinoterapię dożylną (stosuj insulinę krótko działającą):

1) początkowo wstrzyknij i.v. 0,1 j./kg mc. (4–8 j.)

2) niezwłocznie rozpocznij ciągły wlew i.v. 2–4 j./h, modyfikuj dawkę w razie potrzeby

3) zmniejsz szybkość wlewu do 1–2 j./h, gdy glikemia się zmniejszy do 11,1 mmol/l (200 mg/dl).

3. Wyrównuj niedobór potasu podobnie jak w kwasicy ketonowej →rozdz. 13.3.1.

4. Poszukuj przyczyny wywołującej i rozpocznij odpowiednie leczenie.

MONITOROWANIE

Zasady podobne jak w kwasicy ketonowej. Nie trzeba kontrolować stężeń fosforanów i wapnia w surowicy, ciał ketonowych w kolejnych porcjach moczu, a gazometrię krwi tętniczej po wykluczeniu kwasicy można powtarzać rzadziej (co 8 h).

POWIKŁANIA

Rabdomioliza wskutek znacznej hiperosmolalności; żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (występuje często, wskazana profilaktyka przeciwzakrzepowa heparyną s.c. →rozdz. 2.33.3).

Kwasica i śpiączka mleczanowa

DEFINICJA I ETIOPATOGENEZA

Kwasica metaboliczna z dużą luką anionową i ze stężeniem kwasu mlekowego w surowicy >5 mmol/l, rozwijająca się wskutek nasilenia beztlenowej przemiany glukozy. Występuje u chorych na cukrzycę rzadziej niż inne stany śpiączkowe, częściej w cukrzycy typu 2, choć zaawansowana mikroangiopatia (zwłaszcza z niewydolnością nerek) może sprzyjać jej wystąpieniu w cukrzycy typu 1. Śmiertelność ~50%. Kwasica mleczanowa nie jest swoistym powikłaniem cukrzycy, rozwija się pod wpływem czynników wywołujących (→niżej) i najczęściej występuje u chorych we wstrząsie.

Typy kwasicy mleczanowej skojarzonej z cukrzycą:

1) typ A (beztlenowa) – występuje w stanach niedotlenienia tkankowego (sepsa, wstrząs, niewydolność serca, niewydolność oddechowa)

2) typ B (tlenowa) – przyczyny inne niż niedotlenienie; u chorych na cukrzycę towarzyszy ciężkim powikłaniom cukrzycy (np. kwasicy ketonowej), niewydolności nerek lub wątroby, nowotworom złośliwym albo jest następstwem niewłaściwego stosowania metforminy (przeciwwskazania →tab. 13.1-5), spożycia dużej dawki salicylanów, alkoholu metylowego lub etylowego.

OBRAZ KLINICZNY I ROZPOZNANIE

Objawy podmiotowe: znaczne osłabienie, nudności i wymioty, ból brzucha; w wywiadach spożycie środka toksycznego, alkoholu lub leczenie metforminą bez zachowania przeciwwskazań. Objawy przedmiotowe: oddech kwasiczy, zamroczenie z majaczeniem i śpiączką, mierne odwodnienie, skąpomocz, hipotermia, hipotensja i wstrząs.

ROZPOZNANIE

Kryteria rozpoznania

Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników badań laboratoryjnych: niewielka hiperglikemia (niekiedy normoglikemia), stężenie kwasu mlekowego w surowicy >7 mmol/l (rosnące w miarę pogarszania się czynności nerek), obniżone pH krwi <7,35, stężenie wodorowęglanów <10 mmol/l, luka anionowa >16 mmol/l, zwykle hiperkaliemia i prawidłowe stężenie sodu w surowicy (u alkoholików może być zmniejszone).

Rozpoznanie różnicowe

Kwasica ketonowa (większe stężenia glukozy i ciał ketonowych, bez objawów wstrząsu, pH rzadko <7,0), ZHH(znaczna hiperosmolalność, prawidłowe stężenie kwasu mlekowego, prawidłowe pH), zatrucie alkoholem (bez wyraźnego spadku pH, prawidłowa glikemia, bez objawów wstrząsu, stężenie kwasu mlekowego w surowicy <5 mmol/l), inne rodzaje śpiączek (wątrobowa, mocznicowa), inne przyczyny wstrząsu.

LECZENIE

1. Profilaktyka i leczenie wstrząsu:

1) nawadniaj w celu wypełnienia łożyska naczyniowego wg zasad jak w śpiączce ketonowej i ZHH

2) w razie hipotensji wlew i.v. katecholamin może być nieskuteczny.

2. Poprawa utlenowania krwi i leczenie hipoksji: zastosuj tlenoterapię, po osiągnięciu konieczności wentylację mechaniczną płuc.

3. Zmniejszanie hiperglikemii:

1) wlew insuliny jak w leczeniu ZHH

2) po osiągnięciu glikemii <11,1 mmol/l (200 mg/dl) → wlew 5% glukozy, po normalizacji glikemii → wlew 10% glukozy i kontynuuj wlew insuliny

4. Zwalczanie kwasicy: wodorowęglan sodu i.v. →rozdz. 19.2.1.

5. Hemodializa: niekiedy wskazana w celu usunięcia toksyn i mleczanu.

6. Leczenie przyczyny wywołującej.

ZAPOBIEGANIE

Przestrzegaj przeciwwskazań do leczenia metforminą. W razie wątpliwości oznacz stężenie kwasu mlekowego w surowicy.

Hipoglikemia polekowa

DEFINICJA I ETIOPATOGENEZA

Zmniejszenie stężenia glukozy w osoczu <3,0 mmol/l (55 mg/dl) niezależnie od występowania objawów hipoglikemii; objawy mogą się pojawiać dopiero przy mniejszych wartościach glikemii – np. w długotrwałej, dobrze wyrównanej cukrzycy typu 1, lub wcześniej – gdy glikemia jeszcze >5,6 mmol/l (100 mg/dl), ale gwałtownie się zmniejszyła. Przyczyny: zbyt duża dawka leku hipoglikemizującego (insuliny lub pochodnej sulfonylomocznika) w stosunku do podaży pokarmów i intensywności wysiłku fizycznego; upośledzenie fizjologicznych mechanizmów przeciwdziałających hipoglikemii; zmniejszona endogenna produkcja glukozy (np. po spożyciu alkoholu); zwiększona wrażliwość na działanie insuliny (np. po schudnięciu, późno po wysiłku fizycznym lub w związku z poprawą wyrównania cukrzycy). Ryzyko hipoglikemii jest zwiększone, jeśli dąży się do normalizacji glikemii i obniżenia HbA1c <6,1%, stosując intensywną insulinoterapię. Epizody hipoglikemii występują znacznie rzadziej u chorych na cukrzycę typu 2, nawet podczas stosowania intensywnej insulinoterapii.

Podział hipoglikemii:

1) łagodna – chory sam potrafi ją opanować, wypijając słodzony płyn i przyjmując pokarm

2) umiarkowana – wymaga pomocy drugiej osoby, która poda słodzony płyn, pokarm, cukier prosty lub wstrzyknie glukagon

3) ciężka – z utratą przytomności, wymaga hospitalizacji.

OBRAZ KLINICZNY I ROZPOZNANIE

1) objawy ogólne – nudności, ból głowy

2) poty, kołatanie serca, drżenie, głód – spowodowane pobudzeniem współczulnego układu nerwowego (przy glikemii ~3,2 mmol/l [58 mg/dl])

3) splątanie, senność, trudności w mówieniu, zaburzenia koordynacji, nietypowe zachowania, zaburzenia widzenia, wędrujące parestezje, śpiączka – objawy neuroglikopenii (niedoboru glukozy w OUN) przy glikemii <3,0 mmol/l (55 mg/dl).

Przyczyny nieodczuwania hipoglikemii:

1) uszkodzenie wegetatywnego układu nerwowego w długo trwającej cukrzycy – nie występują objawy ostrzegawcze wynikające z pobudzenia adrenergicznego, od razu pojawiają się cechy neuroglikopenii

2) po uprzednio przebytych ciężkich hipoglikemiach, które upośledzają przeciwregulację przeciwdziałającą hipoglikemii – może wymagać czasowego złagodzenia kryteriów wyrównania glikemii.

Rozpoznanie różnicowe

1) hipoglikemie z innych przyczyn – insulinoma →rozdz. 12.1.1.1 i in. →rozdz. 12.1.1.2.

2) utraty przytomności z innych przyczyn – śpiączki cukrzycowe →wyżej, omdlenia →rozdz. 23.2.1, padaczka.

LECZENIE

Leczenie doraźne

1. Hipoglikemia łagodna lub umiarkowana: spożycie prostych węglowodanów (np. 10–12 g glukozy – tabletki, żele) lub zawierających je pokarmów bądź płynów, można powtórzyć w razie potrzeby; następnie chory powinien spożyć węglowodany złożone, aby zapobiec nawrotowi hipoglikemii; kontrolny pomiar glikemii po 1 h. Chorym leczonym za pomocą osobistej pompy insulinowej lub analogami insuliny w modelu intensywnej insulinoterapii zaleć spożycie 15 g glukozy i kontrolę glikemii po 15 min (reguła 15/15); powtórz w razie utrzymywania się hipoglikemii.

2. Hipoglikemia umiarkowana lub ciężka: jeśli chory ma zaburzenia świadomości lub nie może połykać →wlew i.v. 20% roztworu glukozy (w dawce 0,2 g glukozy/kg mc., nawet 80–100 ml), następnie wlew 10% roztworu glukozy do chwili poprawy świadomości umożliwiającej spożycie węglowodanów. W razie trudności z dostępem i.v. w ciężkiej hipoglikemii u chorych na cukrzycę typu 1 podaj glukagon (GlucaGen 1 mg HypoKit) 1 mg i.m. lub s.c. (jeśli nie ma poprawy, możesz powtórzyć po 10 min); u chorych na cukrzycę typu 2 zachowaj ostrożność, nie podawaj go w hipoglikemii wywołanej przez leki doustne (może pobudzać wydzielanie endogennej insuliny); przeciwwskazany po spożyciu alkoholu.

Dalsze postępowanie

1. Oceń ryzyko nawrotu: hipoglikemia wywołana długo działającymi pochodnymi sulfonylomocznika albo insulinami średnio długo działającymi lub długo działającymi analogami insuliny może nawrócić nawet w ciągu 16–20 h; przy stosowaniu mieszanek insulinowych pamiętaj o 2 szczytach ich działania.

2. Oceń częstość i porę występowania hipoglikemii i odpowiednio zmodyfikuj leczenie cukrzycy:

1) hipoglikemia o stałej porze → zmień model żywienia i dawki insuliny

2) hipoglikemia pojawiająca się nieregularnie → ustal i usuń przyczyny: nieregularne spożywanie posiłków, nieprawidłowe wstrzykiwanie insuliny, różne nasilenie wysiłku fizycznego, spożycie alkoholu, zaburzenia motoryki żołądka, zmienne tempo wchłaniania węglowodanów z przewodu pokarmowego

3) nieodczuwanie hipoglikemii → zmień leczenie, by zmniejszyć częstość epizodów hipoglikemii; naucz chorego i jego bliskich jak rozpoznawać mniej typowe zwiastuny hipoglikemii. Rozważ zastosowanie systemu ciągłego monitorowania glikemii (CGMS); uwzględnij ryzyko związane z nieodczuwaniem hipoglikemii podczas pracy lub prowadzenia pojazdów.