Cukrzyca typu 2

Profilaktyka powikłań

Część III. Powikłania

Dr n. med. Jan Szewieczek

Dr n. med. Jan Szewieczek

Klinika Chorób Wewnętrznych i

Klinika Chorób Wewnętrznych i

Metabolicznych

Metabolicznych

Nefropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa



Guzkowe lub rozlane stwardnienie kłębuszków

Guzkowe lub rozlane stwardnienie kłębuszków

nerkowych

nerkowych

(glomerulosclerosis diabetica) -

(glomerulosclerosis diabetica) -

mikroangiopatia

mikroangiopatia



wybitne pogrubienie błony podstawnej włośniczek i

wybitne pogrubienie błony podstawnej włośniczek i

proliferacja śródbłonków

proliferacja śródbłonków





niedrożność i włóknienie

niedrożność i włóknienie

włośniczek kłębuszka

włośniczek kłębuszka



zwiększenie ilości macierzy mezangium

zwiększenie ilości macierzy mezangium



Makroangiopatia

Makroangiopatia





zwężenie tętnicy nerkowej,

zwężenie tętnicy nerkowej,

stwardnienie tętniczek

stwardnienie tętniczek





nefropatia niedokrwienna

nefropatia niedokrwienna



Zakażenia

Zakażenia



cewkowo-śródmiąższowe zapalenia nerek

cewkowo-śródmiąższowe zapalenia nerek



martwica brodawek nerkowych

martwica brodawek nerkowych

Guzkowe stwardnienie kłębuszków

Guzkowe stwardnienie kłębuszków

nerkowych

nerkowych

Zakażenie

Zakażenie

Candica albicans

Candica albicans

miedniczki

miedniczki

nerkowej

nerkowej

Patologia narządu wzroku w cukrzycy

Patologia narządu wzroku w cukrzycy



Retinopatia

Retinopatia



Nieproliferacyjna

Nieproliferacyjna



Proliferacyjna

Proliferacyjna



Zaćma

Zaćma



Jaskra

Jaskra

Podstawowe znaczenie dla rozpoznania

Podstawowe znaczenie dla rozpoznania

retinopatii cukrzycowej ma badanie dna

retinopatii cukrzycowej ma badanie dna

oka

oka

Neuropatia cukrzycowa

Neuropatia cukrzycowa



Etiopatogeneza: mikroangiopatia + gromadzenie

Etiopatogeneza: mikroangiopatia + gromadzenie

sorbitolu

sorbitolu



Najczęstsza obwodowa, symetryczna neuropatia

Najczęstsza obwodowa, symetryczna neuropatia

czuciowo- ruchowa dystalnych odcinków kończyn

czuciowo- ruchowa dystalnych odcinków kończyn

dolnych (objaw „rękawiczek i skarpetek”)

dolnych (objaw „rękawiczek i skarpetek”)



Neuropatia autonomiczna – zaburzenia czynności

Neuropatia autonomiczna – zaburzenia czynności

układu krążenia, pęcherza moczowego, jelit,

układu krążenia, pęcherza moczowego, jelit,

nieprawidłowa reakcja na hipoglikemię

nieprawidłowa reakcja na hipoglikemię



Ośrodkowy układ nerwowy – udary, krwotoki

Ośrodkowy układ nerwowy – udary, krwotoki

mózgowe

mózgowe

Stopa cukrzycowa - etiologia

Stopa cukrzycowa - etiologia



Pierwotnie neurogenne

Pierwotnie neurogenne

osłabienie mięśni

osłabienie mięśni

międzykostnych i glistowatych

międzykostnych i glistowatych 





deformacja stopy,

deformacja stopy,

pogłębienie sklepienia poprzecznego - „stopa

pogłębienie sklepienia poprzecznego - „stopa

wydrążona”, palce młotowate

wydrążona”, palce młotowate



Nieprawidłowe

Nieprawidłowe

obciążenie stopy

obciążenie stopy





modzele, pęknięcia

modzele, pęknięcia

skóry, zakażenia, złamania kości śródstopia i stępu

skóry, zakażenia, złamania kości śródstopia i stępu





uniesienie przodostopia ku górze, dalsza deformacja

uniesienie przodostopia ku górze, dalsza deformacja



Bezbolesne niszczenie

Bezbolesne niszczenie

chrząstek stawowych i nasad

chrząstek stawowych i nasad

kości, chaotyczna przebudowa kości, rozciąganie

kości, chaotyczna przebudowa kości, rozciąganie

torebek stawowych i nadrywanie więzadeł (głównie

torebek stawowych i nadrywanie więzadeł (głównie

przodostopia)

przodostopia)





osteoartropatia cukrzycowa Charcota

osteoartropatia cukrzycowa Charcota

Stopa cukrzycowa - owrzodzenia

Stopa cukrzycowa - owrzodzenia



Owrzodzenia neurogenne – od początku zakażenie

Owrzodzenia neurogenne – od początku zakażenie



stopa zdeformowana („stopa cukrzycowa”)

stopa zdeformowana („stopa cukrzycowa”)



podeszwowa okolica główki I i II kości śródstopia, zewnętrzny

podeszwowa okolica główki I i II kości śródstopia, zewnętrzny

brzeg V palca, okolica kostki

brzeg V palca, okolica kostki



skóra ciepła, tętno na tętnicach stopy zachowane

skóra ciepła, tętno na tętnicach stopy zachowane



zaburzenia czucia, odruch ścięgnowe zniesione, zespół

zaburzenia czucia, odruch ścięgnowe zniesione, zespół

piekących stóp

piekących stóp



Owrzodzenia naczyniopochodne – początkowo martwica

Owrzodzenia naczyniopochodne – początkowo martwica



wygląd stopy prawidłowy

wygląd stopy prawidłowy



paluch, inne palce

paluch, inne palce



skóra chłodna, brak tętna na tętnicach stopy, chromanie

skóra chłodna, brak tętna na tętnicach stopy, chromanie

przestankowe

przestankowe



czucie na ogół zachowane, odruch ścięgnowe obecne

czucie na ogół zachowane, odruch ścięgnowe obecne

Stopa cukrzycowa

Stopa cukrzycowa

U osób > 70 r.ż. zgorzel kończyny dolnej 50
razy częściej u chorych na cukrzycę

Zgorzelinowa martwica i owrzodzenie

Zgorzelinowa martwica i owrzodzenie

kończyny dolnej

kończyny dolnej

Czynniki ryzyka przewlekłych

Czynniki ryzyka przewlekłych

powikłań

powikłań

1.

1.

Insulinooporność

Insulinooporność

2.

2.

Hiperglikemia

Hiperglikemia

3.

3.

Dyslipidemia

Dyslipidemia

4.

4.

Współistnienie innych „dużych” czynników

Współistnienie innych „dużych” czynników

ryzyka miażdżycy, np. palenia, nadciśnienia

ryzyka miażdżycy, np. palenia, nadciśnienia

5.

5.

Częste epizody hipoglikemii

Częste epizody hipoglikemii

Zasady profilaktyki powikłań cukrzycy

Zasady profilaktyki powikłań cukrzycy



Wczesne rozpoznanie choroby

Wczesne rozpoznanie choroby



Kompleksowość postępowania

Kompleksowość postępowania



Edukacja (wstępna i ciągła)

Edukacja (wstępna i ciągła)



Monitorowanie choroby (opieka lekarska, samokontrola)

Monitorowanie choroby (opieka lekarska, samokontrola)



Systematyczne leczenie

Systematyczne leczenie



Postępowanie niefarmakologiczne (dieta, kontrola

Postępowanie niefarmakologiczne (dieta, kontrola

masy ciała, aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia)

masy ciała, aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia)



Leczenie farmakologiczne (leki doustne, insulina)

Leczenie farmakologiczne (leki doustne, insulina)



Korygowanie współistniejących zaburzeń

Korygowanie współistniejących zaburzeń

metabolicznych

metabolicznych



Profilaktyka i wczesne wykrywanie specyficznych

Profilaktyka i wczesne wykrywanie specyficznych

powikłań cukrzycy

powikłań cukrzycy

Cele opieki diabetologicznej

„

„

Podręczny poradnik postępowania w cukrzycy typu 2”

Podręczny poradnik postępowania w cukrzycy typu 2”

European Diabetes Policy Group, International Diabetes

European Diabetes Policy Group, International Diabetes

Federation

Federation

Medycyna Praktyczna, suppl. do nr 10 (104), 1999

Medycyna Praktyczna, suppl. do nr 10 (104), 1999

1.

1.

Zapobieganie ostrym powikłaniom choroby i leczenia

Zapobieganie ostrym powikłaniom choroby i leczenia

2.

2.

Zapewnienie osobom z cukrzycą normalnej długości i

Zapewnienie osobom z cukrzycą normalnej długości i

jakości życia przez:

jakości życia przez:



nabycie umiejętności dokonania zmian stylu życia

nabycie umiejętności dokonania zmian stylu życia



umożliwienie radzenia sobie z nowymi wyzwaniami

umożliwienie radzenia sobie z nowymi wyzwaniami



kontrolę czynników ryzyka powikłań

kontrolę czynników ryzyka powikłań



wczesne wykrywanie i leczenie uszkodzeń

wczesne wykrywanie i leczenie uszkodzeń

naczyniowych

naczyniowych

Struktura opieki diabetologicznej

Medycyna Praktyczna, suppl. do nr 10 (104), 1999



Profesjonalny zespół diabetologiczny

Profesjonalny zespół diabetologiczny



Dobra organizacja opieki (dostęp, zaplecze,

Dobra organizacja opieki (dostęp, zaplecze,

dokumentacja, system wzywania na Doroczną

dokumentacja, system wzywania na Doroczną

Kontrolę, laboratorium)

Kontrolę, laboratorium)



Pełny zakres opieki (regularne wizyty, edukacja,

Pełny zakres opieki (regularne wizyty, edukacja,

porady telefoniczne, dostęp do odpowiednich

porady telefoniczne, dostęp do odpowiednich

specjalistów)

specjalistów)



System oceny jakości opieki

System oceny jakości opieki

Właściwa organizacja monitorowania

klinicznego

Medycyna Praktyczna, suppl. do nr 10 (104), 1999



Wystandaryzowany wywiad* (analiza aktualnych

Wystandaryzowany wywiad* (analiza aktualnych

problemów chorego, nowych objawów, przegląd

problemów chorego, nowych objawów, przegląd

wyników samokontroli, analiza czynników ryzyka,

wyników samokontroli, analiza czynników ryzyka,

ocena umiejętności chorego, palenie tytoniu) i badanie

ocena umiejętności chorego, palenie tytoniu) i badanie

przedmiotowe (badanie ogólne*, ciśnienie tętnicze*,

przedmiotowe (badanie ogólne*, ciśnienie tętnicze*,

BMI*, badanie stóp**, badanie okulistyczne**)

BMI*, badanie stóp**, badanie okulistyczne**)



Regularne badania laboratoryjne: HbA

Regularne badania laboratoryjne: HbA

1c

1c

*, profil

*, profil

lipidów**, kreatynina**, mocz*, albuminuria**, (EKG**)

lipidów**, kreatynina**, mocz*, albuminuria**, (EKG**)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

*

*

Podczas wizyt: wstępnej, kontrolnych, Dorocznej Kontroli

Podczas wizyt: wstępnej, kontrolnych, Dorocznej Kontroli

**

**

Podczas wizyty wstępnej, Dorocznej Kontroli lub jeśli jest problem

Podczas wizyty wstępnej, Dorocznej Kontroli lub jeśli jest problem

Edukacja pacjenta / rodziny

Medycyna Praktyczna, suppl. do nr 10 (104), 1999



Cel: zapewnienie osobie z cukrzycą możliwości

Cel: zapewnienie osobie z cukrzycą możliwości

prowadzenia stylu życia zgodnie z jej świadomym

prowadzenia stylu życia zgodnie z jej świadomym

wyborem, opartym na trzech elementach

wyborem, opartym na trzech elementach

samodzielności

samodzielności

:

:



wiedza

wiedza



umiejętności

umiejętności



odpowiedzialność za siebie

odpowiedzialność za siebie



Realizacja:

Realizacja:



w momencie rozpoznania choroby (podstawowe informacje i

w momencie rozpoznania choroby (podstawowe informacje i

minimum umiejętności)

minimum umiejętności)



miesiąc po rozpoznaniu (cele leczenia, powikłania cukrzycy,

miesiąc po rozpoznaniu (cele leczenia, powikłania cukrzycy,

specyficzne problemy: praca, podróże, samochód,

specyficzne problemy: praca, podróże, samochód,

ubezpieczenia)

ubezpieczenia)



ciągle (okresowe ugruntowanie wiedzy i umiejętności)

ciągle (okresowe ugruntowanie wiedzy i umiejętności)

Postępowanie dietetyczne

Postępowanie dietetyczne



Integralna część wstępnej i ciągłej edukacji

Integralna część wstępnej i ciągłej edukacji



Utrzymanie właściwej masy ciała (BMI 18,5 to

Utrzymanie właściwej masy ciała (BMI 18,5 to

24,9)

24,9)



W otyłości: redukcja dziennej podaży kalorii do 800

W otyłości: redukcja dziennej podaży kalorii do 800

kcal

kcal

Zawsze rozważyć, czy otyłość nie ma wtórnego

Zawsze rozważyć, czy otyłość nie ma wtórnego

charakteru (zespół

charakteru (zespół

Cushing

Cushing

, niedoczynność

, niedoczynność

tarczycy) –sprawdzić TSH !

tarczycy) –sprawdzić TSH !

Wskaźnik masy ciał (Body Mass Index)

Wskaźnik masy ciał (Body Mass Index)

BMI = ( masa ciała [kg]) / (wzrost [m])

BMI = ( masa ciała [kg]) / (wzrost [m])

2

2

Ogólne zasady żywienia

Ogólne zasady żywienia



Udział kaloryczny produktów żywnościowych

Udział kaloryczny produktów żywnościowych

:

:



Tłuszcze

Tłuszcze

:

:

30%, w tym nasycone

30%, w tym nasycone

<10 %;

<10 %;

włączyć

włączyć

tłuszcze nienasycone (roślinne, ryby, owoce

tłuszcze nienasycone (roślinne, ryby, owoce

morza)

morza)



Wodorowęglany złożone (skrobia)

Wodorowęglany złożone (skrobia)

:

:

około

około

50-55 %.

50-55 %.

Ograniczyć, choć niekoniecznie wykluczyć cukier.

Ograniczyć, choć niekoniecznie wykluczyć cukier.



Białka

Białka

:

:

około

około

15 %

15 %



Świeże warzywa, owoce, otręby pszenne, inne

Świeże warzywa, owoce, otręby pszenne, inne

produkty bogate w roślinne włókna nierozpuszczalne

produkty bogate w roślinne włókna nierozpuszczalne



Ograniczyć spożycie soli i alkoholu

Ograniczyć spożycie soli i alkoholu

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna



Korzyści

Korzyści

:

:



zmniejszenie insulinooporności, poprawa kontroli ciśnienia

zmniejszenie insulinooporności, poprawa kontroli ciśnienia

i profilu lipidowego

i profilu lipidowego



przynajmniej 3 razy tygodniowo po 45 minut

przynajmniej 3 razy tygodniowo po 45 minut



Ważne

Ważne

:

:



konieczna intensywniejsza samokontrola

konieczna intensywniejsza samokontrola



redukcja dawki insuliny w przypadku regularnych ćwiczeń

redukcja dawki insuliny w przypadku regularnych ćwiczeń



możliwa potrzeba dodatkowego posiłku węglowodanowego

możliwa potrzeba dodatkowego posiłku węglowodanowego



Ryzyko (ostrzec pacjenta !)

Ryzyko (ostrzec pacjenta !)

:

:



ostra lub opóźniona hipoglikemia

ostra lub opóźniona hipoglikemia



w przypadku niedoboru insuliny – hiperglikemia, kwasica

w przypadku niedoboru insuliny – hiperglikemia, kwasica

ketonowa

ketonowa



alkohol zwiększa ryzyko opóźnionej hipoglikemii

alkohol zwiększa ryzyko opóźnionej hipoglikemii

Kontrola cukrzycy to nie tylko kontrola

Kontrola cukrzycy to nie tylko kontrola

glikemii

glikemii

Kompleksowa kontrola cukrzycy:

Kompleksowa kontrola cukrzycy:



Modyfikacja stylu życia: redukcja nadwagi,

Modyfikacja stylu życia: redukcja nadwagi,

aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia

aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia



Dobra kontrola glikemii (

Dobra kontrola glikemii (

HbA

HbA

1c

1c





6,5%, FG<110

6,5%, FG<110

mg/dl, PPG<135 mg/dl

mg/dl, PPG<135 mg/dl

)

)



Kontrola nadciśnienia (jeśli współistnieje)

Kontrola nadciśnienia (jeśli współistnieje)

(

(

RR<140/85

RR<140/85

)

)



Kontrola współistniejących zaburzeń

Kontrola współistniejących zaburzeń

metabolicznych (profil lipidowy, hiperurikemia)

metabolicznych (profil lipidowy, hiperurikemia)

(

(

LDL<115 mg/dl, TG<150 mg/dl, HDL>46 mg/dl

LDL<115 mg/dl, TG<150 mg/dl, HDL>46 mg/dl

)

)

Ocena wyrównania glikemii



Ocena

Ocena

aktualnego

aktualnego

wyrównania cukrzycy: podstawą

wyrównania cukrzycy: podstawą

oznaczanie glikemii we krwi włośniczkowej przy pomocy

oznaczanie glikemii we krwi włośniczkowej przy pomocy

glukometru,

glukometru,



Glikemia na czczo

Glikemia na czczo



Glikemia doraźnie w przypadku objawów hipo- lub

Glikemia doraźnie w przypadku objawów hipo- lub

hiperglikemii

hiperglikemii



Dobowy profil glikemii

Dobowy profil glikemii

(przed oraz 1,5 godz. po głównych

(przed oraz 1,5 godz. po głównych

posiłkach, o 22.00 i ewentualnie o 03.00 w nocy); stosowane

posiłkach, o 22.00 i ewentualnie o 03.00 w nocy); stosowane

też skrócone profile, np. 4-punktowy.

też skrócone profile, np. 4-punktowy.



Ocena

Ocena

długoterminowego

długoterminowego

wyrównania cukrzycy –

wyrównania cukrzycy –

hemoglobina glikowana HBA1c:

hemoglobina glikowana HBA1c:







6,5% bardzo dobrze wyrównana cukrzyca, ale zwiększone

6,5% bardzo dobrze wyrównana cukrzyca, ale zwiększone

ryzyko hipoglikemii, jeśli stosuje się leki hipoglikemizujące

ryzyko hipoglikemii, jeśli stosuje się leki hipoglikemizujące

lub insulinę

lub insulinę







7,0 % bardzo dobrze wyrównana cukrzyca

7,0 % bardzo dobrze wyrównana cukrzyca



< 7,5% dobrze wyrównana cukrzyca

< 7,5% dobrze wyrównana cukrzyca

Kontrola glikemii w cukrzycy typu 2 –

Kontrola glikemii w cukrzycy typu 2 –

ryzyko powikłań

ryzyko powikłań

Ryzyko

Ryzyko

małe

małe

Ryzyko

Ryzyko

umiarko

umiarko

w

w

Ryzyko

Ryzyko

duże

duże

HbA

HbA

1c

1c

%Hb

%Hb

<=6.5

<=6.5

>6.5

>6.5

>7.5

>7.5

Stężenie glukozy

Stężenie glukozy

w osoczu na

w osoczu na

czczo

czczo

mmol/

mmol/

l

l

<=6.0

<=6.0

>6.0

>6.0

>=7.

>=7.

0

0

mg/dl

mg/dl

<110

<110

>=11

>=11

0

0

>125

>125

Glikemia na

Glikemia na

czczo– pomiar

czczo– pomiar

glukometrem

glukometrem

mmol/

mmol/

l

l

<=5.5

<=5.5

>5.5

>5.5

>6.0

>6.0

mg/dl

mg/dl

<100

<100

>=10

>=10

0

0

>=1

>=1

10

10

Glikemia po

Glikemia po

posiłku– pomiar

posiłku– pomiar

glukometrem

glukometrem

mmol/

mmol/

l

l

<7.5

<7.5

>=7.

>=7.

5

5

>9.0

>9.0

mg/dl

mg/dl

<135

<135

>=13

>=13

5

5

>160

>160

Choroba niedokrwienna serca -

zapobieganie



Cukrzyca typu 2 jest traktowana jak

Cukrzyca typu 2 jest traktowana jak

równoważnik

równoważnik

choroby wieńcowej

choroby wieńcowej

w zakresie celów

w zakresie celów

terapeutycznych dotyczących korygowania zaburzeń

terapeutycznych dotyczących korygowania zaburzeń

metabolicznych (nadciśnienia, dyslipidemii)

metabolicznych (nadciśnienia, dyslipidemii)





konsekwentna eliminacja czynników ryzyka

konsekwentna eliminacja czynników ryzyka

miażdżycy

miażdżycy



Mikroalbuminuria

Mikroalbuminuria

jest ważnym wskaźnikiem ryzyka

jest ważnym wskaźnikiem ryzyka

śmiertelności z powodu powikłań sercowo-

śmiertelności z powodu powikłań sercowo-

naczyniowych chorych na cukrzycę 2 (ryzyko zgonu /

naczyniowych chorych na cukrzycę 2 (ryzyko zgonu /

8 lat 2 x większe)

8 lat 2 x większe)



Wczesna diagnostyka

Wczesna diagnostyka

w przypadku dolegliwości,

w przypadku dolegliwości,

zaburzeń rytmu serca, przerostu LV, incydentu

zaburzeń rytmu serca, przerostu LV, incydentu

zakrzepicy tętniczej

zakrzepicy tętniczej

Laboratoryjne monitorowanie stanu

nerek



Stężenie kreatyniny w surowicy

Stężenie kreatyniny w surowicy



Badanie ogólne moczu (zagęszczanie,

Badanie ogólne moczu (zagęszczanie,

zakwaszanie, białko, osad)

zakwaszanie, białko, osad)



Wydalanie albumin z moczem –

Wydalanie albumin z moczem –

albuminuria

albuminuria



Norma: < 20mg/l lub <

Norma: < 20mg/l lub <

30mg /g kreatyniny

30mg /g kreatyniny

(<2,5mg/mmol) u mężczyzn i <

(<2,5mg/mmol) u mężczyzn i <

40 mg/g kreatyniny

40 mg/g kreatyniny

(<

(<

3,5mg/mmol) u kobiet

3,5mg/mmol) u kobiet



Mikroalbuminuria: 30

Mikroalbuminuria: 30





300 mg / d

300 mg / d



Makroalbuminuria: > 300 mg / d

Makroalbuminuria: > 300 mg / d



Oznaczanie albuminurii (jeśli nie ma jawnego

Oznaczanie albuminurii (jeśli nie ma jawnego

białkomoczu): metody półilościowe (np. test

białkomoczu): metody półilościowe (np. test

ImmunoDip, oparty o metodę

ImmunoDip, oparty o metodę

immunochromatograficzną, wykorzystującą

immunochromatograficzną, wykorzystującą

przeciwciała monoklonalne przeciw ludzkim

przeciwciała monoklonalne przeciw ludzkim

albuminom) lub metody ilościowe

albuminom) lub metody ilościowe

Niewydolność nerek w cukrzycy typu 2

USA, badania 1988-94

USA, badania 1988-94

(

(

Kramer H.J. i in.: JAMA 2003;289,24:3273-7

Kramer H.J. i in.: JAMA 2003;289,24:3273-7

)

)



Kryterium: GFR < 60 ml/min./1,73m

Kryterium: GFR < 60 ml/min./1,73m

2

2



13% chorych > 40 r.ż., w tym

13% chorych > 40 r.ż., w tym



retinopatia u 28%

retinopatia u 28%



mikroalbuminuria 45%

mikroalbuminuria 45%



makroalbuminuria 19%

makroalbuminuria 19%



W 30% u chorych z niewydolnością nerek

W 30% u chorych z niewydolnością nerek

nie było ani albuminurii ani retinopatii !

nie było ani albuminurii ani retinopatii !

Zapobieganie wystąpieniu / rozwojowi

nefropatii



Regularna kontrola stanu nerek / układu moczowego

Regularna kontrola stanu nerek / układu moczowego



Staranna kontrola czynników ryzyka uszkodzenia

Staranna kontrola czynników ryzyka uszkodzenia

naczyń (ciśnienie tętnicze, hiperglikemia,

naczyń (ciśnienie tętnicze, hiperglikemia,

dyslipidemia)

dyslipidemia)



Wykrywanie i leczenie zakażeń / eliminacja

Wykrywanie i leczenie zakażeń / eliminacja

czynników sprzyjających zakażeniom (zastój moczu!)

czynników sprzyjających zakażeniom (zastój moczu!)



Dieta niskosolna, spożycie białka 0,8

Dieta niskosolna, spożycie białka 0,8





1,0 g/kg

1,0 g/kg

m.c./d

m.c./d



Inhibitor ACE

Inhibitor ACE

jako lek I-rzutu w kontroli ciśnienia

jako lek I-rzutu w kontroli ciśnienia

(pamiętając o ryzyku

(pamiętając o ryzyku

hiperkaliemii

hiperkaliemii

!)

!)



Kierowanie do nefrologa, jeśli stężenie kreatyniny w

Kierowanie do nefrologa, jeśli stężenie kreatyniny w

surowicy

surowicy





3 mg/dl (

3 mg/dl (





250

250





mol/l), lepiej jeśli

mol/l), lepiej jeśli





2

2

mg/dl (

mg/dl (





180

180





mol/l)

mol/l)

Zapobieganie owrzodzeniu stopy



Staranna kontrola czynników ryzyka uszkodzenia naczyń

Staranna kontrola czynników ryzyka uszkodzenia naczyń

(palenie, ciśnienie tętnicze, hiperglikemia, dyslipidemia)

(palenie, ciśnienie tętnicze, hiperglikemia, dyslipidemia)



Oznaczanie wskaźnika kostka-ramię

Oznaczanie wskaźnika kostka-ramię

(wczesne

(wczesne

wykrywanie niedokrwienia)

wykrywanie niedokrwienia)



Okresowe badanie podiatryczne

Okresowe badanie podiatryczne

stóp

stóp

(kształt, stan skóry,

(kształt, stan skóry,

przepływ krwi, czucie wibracji, dotyku, bólu) i

przepływ krwi, czucie wibracji, dotyku, bólu) i

obuwia

obuwia

!

!



Edukacja (zwłaszcza w przypadku

Edukacja (zwłaszcza w przypadku

zaburzeń czucia bólu

zaburzeń czucia bólu

):

):



ryzyko oparzenia (woda, piasek, sąsiedztwo grzejnika)

ryzyko oparzenia (woda, piasek, sąsiedztwo grzejnika)



obuwie miękkie i dobrze dopasowane,

obuwie miękkie i dobrze dopasowane,

wkładki

wkładki



przed włożeniem obuwia sprawdzać jego wnętrze

przed włożeniem obuwia sprawdzać jego wnętrze



nie usuwać samodzielnie modzeli, unikać skaleczeń

nie usuwać samodzielnie modzeli, unikać skaleczeń



dbać o

dbać o

higienę stóp

higienę stóp

Opieka nad osobami starszymi



Cukrzyca: > 15% osób powyżej 65 r.ż.

Cukrzyca: > 15% osób powyżej 65 r.ż.



Brak długoterminowych badań w tej grupie

Brak długoterminowych badań w tej grupie



Indywidualne podejście (duże zróżnicowanie

Indywidualne podejście (duże zróżnicowanie

procesu starzenia się)

procesu starzenia się)



Prawdopodobieństwo korzyści z

Prawdopodobieństwo korzyści z

długoterminowej (10-20 lat) ścisłej kontroli

długoterminowej (10-20 lat) ścisłej kontroli

glikemii (aktywność, sprawność umysłu,

glikemii (aktywność, sprawność umysłu,

gotowość podjęcia odpowiedzialności za

gotowość podjęcia odpowiedzialności za

samokontrolę)

samokontrolę)





celowe intensywne leczenie

celowe intensywne leczenie



Powikłania cukrzycy, zaburzenia poznawcze

Powikłania cukrzycy, zaburzenia poznawcze





mniej rygorystyczne cele leczenia (mniejsze

mniej rygorystyczne cele leczenia (mniejsze

szanse korzyści, większe ryzyko hipoglikemii)

szanse korzyści, większe ryzyko hipoglikemii)

Kontrola glikemii

Kontrola glikemii

Hauner H. i in.: Dtsch Med Wochenschr

Hauner H. i in.: Dtsch Med Wochenschr

2003;128,21:1167-72

2003;128,21:1167-72

:

:

Obniżenie o 1% HbA

Obniżenie o 1% HbA

1c

1c

na przestrzeni 10 lat:

na przestrzeni 10 lat:



ryzyko powikłań mikronaczyniowych

ryzyko powikłań mikronaczyniowych





20-

20-

33 %

33 %



ryzyko zawału serca

ryzyko zawału serca





15-20 %

15-20 %



ryzyko ciężkiej hipoglikemii

ryzyko ciężkiej hipoglikemii





32-84 %

32-84 %

Źle kontrolowana cukrzyca

Źle kontrolowana cukrzyca



Przewlekła hiperglikemia

Przewlekła hiperglikemia



ryzyko ostrych powikłań (śpiączki

ryzyko ostrych powikłań (śpiączki

hiperosmolarnej)

hiperosmolarnej)



przyspieszenie rozwoju przewlekłych

przyspieszenie rozwoju przewlekłych

powikłań

powikłań



zakażenia

zakażenia



wyniszczenie

wyniszczenie



postępujące upośledzenie psycho-fizyczne

postępujące upośledzenie psycho-fizyczne

Leczenie osób starszych



Ogólnie te same zasady, które dotyczą leczenia osób

Ogólnie te same zasady, które dotyczą leczenia osób

młodszych, jednak uwarunkowania geriatryczne:

młodszych, jednak uwarunkowania geriatryczne:



często współistnieją inne choroby /powikłania

często współistnieją inne choroby /powikłania

cukrzycy

cukrzycy



gorsza współpraca chorego (samokontrola,

gorsza współpraca chorego (samokontrola,

przestrzegania zaleceń leczniczych)

przestrzegania zaleceń leczniczych)



ograniczona rezerwa czynnościowa układu

ograniczona rezerwa czynnościowa układu

krążenia, wątroby i nerek lub niewydolność tych

krążenia, wątroby i nerek lub niewydolność tych

układów

układów



ograniczona wydolność układu hormonów

ograniczona wydolność układu hormonów

przeciwregulacyjnych (ryzyko hipoglikemii !)

przeciwregulacyjnych (ryzyko hipoglikemii !)



większe ryzyko działań niepożądanych leków

większe ryzyko działań niepożądanych leków



częsta polipragmazja

częsta polipragmazja





ryzyko interakcji leków

ryzyko interakcji leków

Leczenie osób starszych - leki



Biguanidy (metformina) często przeciwwskazana z

Biguanidy (metformina) często przeciwwskazana z

powodu niewydolności nerek lub krążenia

powodu niewydolności nerek lub krążenia



Pochodne sulfonylomocznika i insulina: większe ryzyko

Pochodne sulfonylomocznika i insulina: większe ryzyko

hipoglikemii. Nie stosować chlorpropamidu !

hipoglikemii. Nie stosować chlorpropamidu !



Repaglinid

Repaglinid

(NovoNorm),

(NovoNorm),

nateglinid

nateglinid

(Starlix)

(Starlix)

przeciwwskazane > 75 r.ż. (brak badań klinicznych)

przeciwwskazane > 75 r.ż. (brak badań klinicznych)



Tiazolidynediony (rosiglitazon

Tiazolidynediony (rosiglitazon

Avandia

Avandia

): przeciwwskaz.

): przeciwwskaz.

w niewydolności krążenia (NYHA III, IV)

w niewydolności krążenia (NYHA III, IV)







-glukozydaza (akarboza

-glukozydaza (akarboza

Glucobay

Glucobay

): może być gorzej

): może być gorzej

tolerowana; często nieskuteczna w monoterapii

tolerowana; często nieskuteczna w monoterapii

Skuteczność leczenia

Skuteczność leczenia

Francja 2001 (

Francja 2001 (

Charpentier G. i in: Diabetes Metab

Charpentier G. i in: Diabetes Metab

2003; 29,2 Pt 1:152-8

2003; 29,2 Pt 1:152-8

):

):



4930 chorych, wiek śr. 62, choroba od 12 lat, 71%

4930 chorych, wiek śr. 62, choroba od 12 lat, 71%

leki doustne

leki doustne



HbA

HbA

1c

1c

średnio 7,6%; u 27%

średnio 7,6%; u 27%





6,5;

6,5;

u 34% > 8%

u 34% > 8%



Ciśnienie skurczowe <140 i rozkurczowe <80 u

Ciśnienie skurczowe <140 i rozkurczowe <80 u

29%

29%





nadciśnienie nierozpoznane lub źle

nadciśnienie nierozpoznane lub źle

kontrolowane u 71% !

kontrolowane u 71% !



LDL oznaczono u 82%; >130 mg/dl

LDL oznaczono u 82%; >130 mg/dl

u 42%

u 42%

(w

(w

grupie CAD u 34%)

grupie CAD u 34%)

Warunki umożliwiające realizację celów

leczenia 1



Nie tylko właściwa

Nie tylko właściwa

organizacja opieki

organizacja opieki

diabetologicznej;

diabetologicznej;

także okazanie choremu

także okazanie choremu

ciepła (

ciepła (

osobiste zaangażowanie

osobiste zaangażowanie

!), cierpliwości

!), cierpliwości

(

(

czas

czas

!), zrozumienia

!), zrozumienia





zdobycie zaufania

zdobycie zaufania

chorego

chorego



Kompleksowe podejście do problemów

Kompleksowe podejście do problemów

zdrowotnych chorego –

zdrowotnych chorego –

leczymy chorego, nie

leczymy chorego, nie

chorobę, a tym bardziej nie wskaźniki

chorobę, a tym bardziej nie wskaźniki

labor

labor

Przykład: Problemy wyrównania glikemii.

Przykład: Problemy wyrównania glikemii.

Zwiększyć dawkę sulfonylomocznika, czy

Zwiększyć dawkę sulfonylomocznika, czy

szukać przyczyny (np. zakażenia dróg

szukać przyczyny (np. zakażenia dróg

moczowych u chorego z przerostem prostaty) ?

moczowych u chorego z przerostem prostaty) ?

Warunki umożliwiające realizację celów

leczenia 2



Opracowanie

Opracowanie

realistycznego

realistycznego

planu leczenia

planu leczenia

(sprawność psycho-fizyczna, możliwości finansowe,

(sprawność psycho-fizyczna, możliwości finansowe,

wsparcie).

wsparcie).

Wytyczne

Wytyczne

wskazują kierunki i cele, do

wskazują kierunki i cele, do

których należy dążyć, ale

których należy dążyć, ale

nie za wszelką cenę

nie za wszelką cenę

.

.



Ocenić, czy

Ocenić, czy

sprawność psycho-fizyczna

sprawność psycho-fizyczna

chorego

chorego

lub

lub

wsparcie

wsparcie

ze strony środowiska pozwolą

ze strony środowiska pozwolą

zastosować proponowany sposób leczenia. Dobrać

zastosować proponowany sposób leczenia. Dobrać

najwłaściwszy rozkład dawek leków, typ

najwłaściwszy rozkład dawek leków, typ

glukometru, wstrzykiwacza i t.d.

glukometru, wstrzykiwacza i t.d.



Uzgodnić, czy chory jest w stanie ponosić

Uzgodnić, czy chory jest w stanie ponosić

koszty

koszty

leczenia.

leczenia.



Uzyskać

Uzyskać

akceptację chorego

akceptację chorego

dla celów i metod

dla celów i metod

leczenia raczej poprzez edukację, zachętę i

leczenia raczej poprzez edukację, zachętę i

motywację pozytywną, niż straszenie powikłaniami.

motywację pozytywną, niż straszenie powikłaniami.

Warunki umożliwiające realizację celów

leczenia 3



Edukacja

Edukacja

terapeutyczna chorego / rodziny:

terapeutyczna chorego / rodziny:

przekazanie

przekazanie

niezbędnego

niezbędnego

na danym etapie zakresu

na danym etapie zakresu

wiedzy, umiejętności; upewnianie się co do

wiedzy, umiejętności; upewnianie się co do

skuteczności edukacji

skuteczności edukacji



Aktywna i świadoma

Aktywna i świadoma

współpraca chorego

współpraca chorego

lub w

lub w

przypadku jej braku odpowiednie wsparcie rodziny /

przypadku jej braku odpowiednie wsparcie rodziny /

środowiska są podstawowym warunkiem

środowiska są podstawowym warunkiem

skutecznego i

skutecznego i

bezpiecznego

bezpiecznego

leczenia

leczenia



Łączenie troski o pacjenta z szacunkiem dla

Łączenie troski o pacjenta z szacunkiem dla

godności jego osoby i praw (podmiotowe

godności jego osoby i praw (podmiotowe

traktowanie chorego): chory może odmówić zgody

traktowanie chorego): chory może odmówić zgody

na każde proponowane leczenie

na każde proponowane leczenie

Ogólne zasady leczenia



Im dłużej narastało zaburzenie metaboliczne,

Im dłużej narastało zaburzenie metaboliczne,

tym wolniej / ostrożniej je korygować

tym wolniej / ostrożniej je korygować



Ciśnienie tętnicze obniżać do najniższego

Ciśnienie tętnicze obniżać do najniższego

poziomu tolerowanego przez chorego

poziomu tolerowanego przez chorego



Glikemię obniżać do poziomu, przy którym nie

Glikemię obniżać do poziomu, przy którym nie

wzrasta nadmiernie ryzyko hipoglikemii

wzrasta nadmiernie ryzyko hipoglikemii

(pamiętać o możliwości nocnej, bezobjawowej

(pamiętać o możliwości nocnej, bezobjawowej

hipoglikemii)

hipoglikemii)



LDL i TG obniżać do najniższego poziomu, na

LDL i TG obniżać do najniższego poziomu, na

jaki pozwala stan kliniczny (wątroba, nerki,

jaki pozwala stan kliniczny (wątroba, nerki,

ryzyko miopatii) oraz kieszeń chorego

ryzyko miopatii) oraz kieszeń chorego

Dziękuję Państwu za

uwagę