Patofizjologia hemostazy naczyniowej, osoczowej, płytkowej

1.skaza krwotoczna naczyniowa, płytkowa, osoczowa
2.nadpłytkowość
3.trombopatie i trombastenie
4.zaburzenia układu krzepnięcia: hemofilia A i B, choroba von
Willebranda, zespół rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego (DIC)
5.Ćwiczenie praktyczne pomiar czasu trombinowego i
protrombinowego w diagnozowaniu DIC

OBJAWY KLINICZNE SKAZ KRWOTOCZNYCH

Skazy osoczowe

Skazy płytkowe i

osoczowe

Najczęstrze objawy

Wylewy krwi do mięśni i

stawów, późne

krwawienie pourazowe

Plamica, skłonności do

siniaczenia, krwawienie z

błon śluzowych

Krwawienia pooperacyjne Często późne krwawienie,

bardzo niebezpieczne

Krwawienie podczas

zabiegu, mało

niebezpieczne

Wybroczyny i sińce

Wybroczyny występują

rzadko, sińce pojedyńcze

Często liczne wybroczyny

i sińce

Wynik ucisku miejsca

krwawienia

Po zwolnieniu ucisku

nawrót krwawień

Krwawienie zatrzymuje

się często na stałe

PATOFIZJOLOGICZNA KLASYFIKACJA MAŁOPŁYTKOWOŚCI

Upośledzone wytwarzanie krwinek płytkowych

wpływ czynników chemicznych i fizycznych

wrodzone małopłytkowości amegakariocytowe

procesy rozrostowe

aplazja szpiku

nieefektywna czynność płytkotwórcza w niedoborze wit.B

12

i kwasu foliowego

Zwiększone niszczenie, zużycie lub utrata krwinek płytkowych

przez czynniki immunologiczne:

,,samoistna” plamica małopłytkowa - ostra i przewlekła

immunotrombocytopenia polekowa

małopłytkowość poprzetoczeniowa

małopłytkowości rzekome

małopłytkowości w przebiegu chłoniaków, przewlekłej białaczce limfatycznej, AIDS

przez czynniki nieimmunologiczne:

po masywnym lub wymiennym przetoczeniu krwi

po rozsianym krzepnięciu wewnątrznaczyniowym

po założeniu sztucznych zastawek serca

przez nieprawidłowe rozmieszczenie lub gromadzenia płytek:

nowotwory śledziony (zwłaszcza chłoniaki orza przewlekła białaczka limfatyczna)

splenomegalie zastoinowe

niektóre zakażenia

PRZYCZYNY MAŁOPŁYTKOWOŚCI

Małopłytkowości ,,pierwotne”

tzw. samoistna (autoimmunologiczna) : ostra i przewlekła

wrodzona (rzadko, tylko u noworodków)

Małopłytkowości objawowe:

immunotrombocytopenia polekowa wywołana toksycznymi środkami chemicznymi,
promieniowaniem jonizującym,

w przebiegu zakażeń wirusowych ( odra, krztusiec, mononukleoza zakaźna, wirusowe zapalenie
wątroby, AIDS),

bakteryjnych ( podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, gruźlica, dur brzuszny), grzybiczych i
pasożytniczych (zimnica)

spowodowane chorobami krwi (białaczki, chłoniaki złośliwe, szpiczak plazmocytowy, zespoły
mielodysplastyczne,

mieloosteoskleroza, aplazja szpiku, niedokrwistości hemolityczne, niedobory wit. B

12

i kwasu

foliowego)

w przebiegu rozsianego tocznia rumieniowatego

w zespole rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC)

w różnego pochodzenia splenomegaliach (chłoniaki złośliwe i inne nowotwory śledziony,
nadciśnienie wrotne

NADPŁYTKOWOŚCI OBJAWOWE

Fizjologiczne : znaczny wysiłek, ciąża, połóg, wpływ adrenaliny

Choroby krwi : przewlekła białaczka szpikowa, czerwienica prawdziwa, mieloosteoskleroza,
białaczka megakariocytowa,

szpiczak plazmocytowy, niedokrwistości z niedoboru

żelaza

Zakażenia ostre i przewlekłe zakażenia bakteryjne, zwłaszcza zapalenie kości, gruźlica,
wrzodziejące zapalenie

i stany zapalne: jelit , choroba Cronna, guzkowe zapalenie tętnic, reumatoidalne zapalenie
stawów, sarkoidoza, marskość

wątroby

Nowotwory : różne postaci raków, zwłaszcza sutka i płuc, chłoniaki złośliwe, zwłaszcza
ziarnica złośliwa

Inne przyczyny: urazy i operacje chirurgiczne, splenektomia, przewlekłe choroby nerek,
zwłaszcza zespół nerczycowy

ZABURZENIA CZYNNOŚCI KRWINEK PŁYTKOWYCH

Wrodzone

Nabyte

Zaburzenia agregacji płytek:

Trombasteina Glanzmanna (anomalia

kompleksu glikoprotein II b / III a)

Zespoły mieloproliferacyjne i

mieloblastyczne

ostre białaczki

mocznica

Zaburzenia adhezji płytek

dysproteinemie

nabyte upośledzenie puli magazynowej

płytek: DIC, zespoły

autoimmunologiczne

Upośledzone uwalnianie substancji

wewnątrzpłytkowych:

- choroba puli magazynowe

- niedobór cyklooksygenazy i
syntetazy

- tromboksanu

- zespół szarych płytek

-zespół hemolityczno-mocznicowy,

- zakrzepowa plamica małopłytkowa

- nabyta choroba von Willebranda

- wpływ leków : kwas acetylosalicylowy
prostacyklina, niesterydowe środki

przeciwzapalne, dipirydamol, karbeni-

cylina i inne

NABYTE ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA

1. Niedobór czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K

Choroba krwotoczna noworodków

Niedrożność dróg żółciowych (kamica, przetoki, przewężenia)

Upośledzone wchłanianie witaminy K ( biegunki tłuszczowe, celiakia, wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
odcinkowe

zapalenie jelit, przetoki żołądkowo-jelitowe, glistnica)

Niedobory pokarmowe

Leki: działające antagonistycznie do witaminy K (pocoodne dikumarolu i indandionu),zmieniające florę
bakteryjną jelit (antybio-

tyki, sulfonamidy) i inne (np.cholestyramina

)

2. Choroby wątroby

3. Zwiększone zużycie czynników krzepnięcia

Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC)

Fibrynogenoliza (nowotwory, choroby wątroby, zabiegi operacyjne, środki trombolityczne)

4. Inhibitory krzepnięcia

Swoiste inhibitory (przeciwciała)

Inhibitory typu toczniowego

Różne (antytrombiny, paraproteinemie

)

5. Inne

Po masywnych przetoczeniach krwi

Krążenie pozaustrojowe

Leki (antybiotyki, cytostatyki)

Różne choroby (czerwienica, wrodzone wady serca, amyloidoza, zespół nerczycowy, białaczki i inne

Niektóre stany kliniczne i czynniki wyzwalające w ich przebiegu rozsiane

wewnątrznaczyniowe krzepnięcie

CHOROBY

CZYNNIKI WYZWALAJĄCE

Powikłania położnicze

przedwczesne odklejanie się łożyska

zator płynem owodniowym

martwica płodu

Posocznice

Gram-ujemne

Gram-dodatnie

Zakażenia wirusowe

Hemoliza wewnątrznaczyniowa

przetoczenie niezgodnej grupowo krwi

przetoczenie przeterminowanej krwi konserwowej

Krążenie pozaustrojowe
Choroby naczyń

Choroby nowotworowe

układu krwiotwórczego

Innych komórek

Rozległe urazy

Choroby trzustki

Kwasica - zasadowica

Tromboplastyna tkankowa, proteinazy komórkowe

Lipopolisacharydy

Glikozaminoglikany

Tromboplastyna tkankowa

ADP, C

3a

, C

5a

, tromboplastyna tkankowa

Powierzchnia aktywująca

Proteinazy leukocytowe, tromboplastyna tkankowa

Tromboplastyna tkankowa, proteinazy komórkowe

Tromboplastyna tkankowa, kwasica, powierzchnia

aktywująca

Trypsyna i inne proteinazy

Tromboplastyna tkankowa, proteinazy komórkowe,

powierzchnia aktywująca

Układowa aktywacja krzepnięcia

Wewnątrznaczyniowe

odkładanie włóknika

Powstawanie zakrzepów w małych

i średnich naczyniach.

Niewydolność narządowa

Zmniejszenie liczby płytek

i czynników krzepnięcia

Skaza krwotoczna

PATOMECHANIZM DIC

Zespół rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego

DIC ( disseminated intravascular coagulation) – tzw. koagulopatia ze zużycia,

występuje w wielu stanach chorobowych u ludzi i zwierząt domowych,

szczególnie często występuje u psów, kotów i koni. U 82% ludzi z posocznicą

DIC występuje jako powikłanie, u ponad 90% koni chorobami przewodu

pokarmowego na tle endotoksemii, obserwuje się zwiększoną skłonność do

krzepnięcia krwi.

Istotą DIC jest wewnątrznaczyniowa aktywacja układu krzepnięcia z
tworzeniem rozsianych mikrozakrzepów w końcowych odcinkach łożyska

naczyniowego, wywołana różnymi chorobami podstawowymi. DIC jest więc

potencjalnym defektem zaburzającymi hemostazę wikłającym kliniczny

przebieg takich chorób jak: nowotwory, sepsa, zapalenie trzustki, udar cieplny,

powikłania położnicze, urazy.

DIC rozpoczyna się zwykle wtedy, gdy go krwi krążącej przedostanie się lub

powstanie w niej substancja o aktywności tromboplastyny tkankowej (subst.

lipoproteinowa powodująca przejście protrombiny w trombinę w obecności

jonów Ca oraz czynnika V,VII, i IX).W powikłaniach położniczych

tromboplastyna pochodzi z tkanek macicy i przedostaje się do krążenia matki

(odklejanie łożyska), w urazach mózgu, wskutek uszkodzenia bariery krew-

mózg tromboplastyna przedostaje się z tkanek mózgowia, przedostawanie się

tromboplastyny sterczowej w powikłaniach operacji gruczołu krokowego.
Z powodu zużycia czynników krzepnięcia szczególnie fibrynogenu i czynnika V

i VIII oraz płytek krwi w przebiegu DIC (koagulopatia ze zużycia) dochodzi do
powstawania skazy krwotocznej.

POMIAR CZASU PROTROMBINOWEGO I TROMBINOWEGO JAKO

PARAMETRÓW OCENY DIC

Czas protrombinowy, w którym bada się krzepnięcie osocza po dodaniu

tromboplastyny i chlorku wapniowego służy do oceny sprawności płytek krwi w

hemostazie. Umożliwia wykrycie zaburzeń zewnątrzpochodnego mechanizmu

aktywacji protrombiny.

Czas trombinowy obejmuje swoim zasięgiem ostatnią fazę krzepnięcia krwi tj.

zamianę fibrynogenu w fibrynę z wyłączeniem etapu stabilizacji skrzepu przez

czynnik XIII.

W przebiegu DIC zarówno czas protrombinowy jak i trombinowy są przedłużone.