ODMA

OPŁUCNOWA U

DZIECI

Tępe urazy klatki piersiowej są u

dzieci

zjawiskiem

częstym,

rzadko

natomiast zdarzają się urazy przenikające.
Zasady rozpoznawania i postępowania w
podobnych przypadkach są takie same jak u
dorosłych.

Około

15-20%

dzieci

z

poważnymi urazami doznaje uszkodzeń
klatki

piersiowej,

które

wymagają

natychmiastowego leczenia. Bardzo ważne
jest wczesne postawienie rozpoznania:
spośród dzieci, które giną w następstwie
urazu klatki piersiowej, ponad 90% umiera
w ciągu pierwszych paru godzin po
zdarzeniu.

Większość

urazów

klatki

piersiowej (85-90%) wymaga stosowania
standardowych technik nieoperacyjnych.

U ponad połowy pacjentów z urazem

klatki

piersiowej

współistnieją

inne

uszkodzenia, najczęściej dotyczące głowy,
jamy brzusznej lub kończyn.

Na ścianie klatki piersiowej poszukuje

się zasinień, ran oraz asymetrycznych
ruchów oddechowych. Duża podatność
ściany klatki piersiowej dziecka sprzyja
jednak przekazywaniu energii na struktury
anatomiczne wewnątrz klatki piersiowej, w
związku z czym przy minimalnych cechach
urazu mogą być obecne uszkodzenia
narządów wewnętrznych.

ODMA OPŁUCNEJ

Odma opłucnowa jest wynikiem wtargnięcia

powietrza do jamy opłucnej.

Jama opłucnej w prawidłowych warunkach jest

szczeliną, w której panuje ujemne ciśnienie. Jeśli
ściany otaczające jamę opłucnej ulegną przerwaniu,
to przez powstały otwór wpływa powietrze w
kierunku ujemnego ciśnienia. Przestrzeń jamy
opłucnej poszerza się, a płuco zapada. Zniesienie
ujemnego ciśnienia w opłucnej znosi naturalny
mechanizm oddychania.

Zależnie od tego, jak ukształtowane jest

połączenie jamy opłucnej z atmosferą, określamy
odmę jako samoistną, zamkniętą, otwartą lub
zastawkową.

Odma opłucnowa (Pneumotorax) –
zapadniecie się płuca z powodu
obecności powietrza lub gazu w jamie
opłucnej; odma otwarta powstaje na
skutek połączenia się jamy opłucnej
ze

środowiskiem

zewnętrznym,

najczęściej przez otwór w klatce
piersiowej.

Odma

prężna

(wentylowa)

–

odmiana odmy samoistnej; powietrze
dostaje się do jamy opłucnej w czasie
wdechu, a w czasie wydechu nie
może

się

z

niej

wydostać;

wzrastające z każdym wdechem
ciśnienie w jamie opłucnej może
spowodować

przesunięcie

śródpiersia na stronę przeciwną i
zabuży krążenie krwi.

ODMA SAMOISTNA

Odma samoistna może być pierwotna (tj.
występująca w przebiegu choroby płuc) lub
wtórna (tj. występująca bez współistniejącej
choroby płuc). Przyczyna jest najczęściej nie
znana, jednak u osób z chorobami płuc
przyczyną jej jest najczęściej pęknięcie
pęcherza rozedmowego.
Czynnikami ryzyka odmy samoistnej są:

–

palenie papierosów,

–

zmiany ciśnienia w otoczeniu (np. podczas
nurkowania lub podróży samolotem),

–

wrodzone zaburzenia (np. zespół Marfana,
wypadanie płatka zastawki dwudzielnej,
niedobór alfa

1

-antytrypsyny) i współistniejące

choroby płuc (np. astma oskrzelowa,
p.o.ch.p., zapalenie płuc, guzy).

ODMA ZAMKNIĘTA

Oznacza obecność pewnej ilości
powietrza

w

opłucnej

bez

możliwości

swobodnego

przechodzenia tego powietrza do
atmosfery i z powrotem. Powietrze
to wtargnęło w czasie urazu, a
następnie rana tworząca wrota
wejścia powietrza zamknęła się,
przerywając

dalszy

przepływ

powietrza. Odma zamknięta jest
najłagodniejszą postacią odmy.

ODMA PRĘŻNA (ZWANA TEŻ

NADCIŚNIENIOWĄ LUB

ZASTAWKOWĄ)

Jest następstwem rozerwania płuca lub dróg
oddechowych, co powoduje przedostawanie się
powietrza do jamy opłucnej. Przepływ powietrza
następuje tylko w jednym kierunku - podczas
wdechu; nie może ono wydostać się w trakcie
wydechu z powodu wytworzenia się pewnego
rodzaju zastawki. W rezultacie dochodzi do ciągłego
gromadzenia się powietrza w jamie opłucnej i do
zapadnięcia się płuca po tej stronie, a w skutek tego
do hipoksji. Następuje przesunięcie śródpiersia w
stronę przeciwną, co z kolei uciska przeciwległe
płuco, powodując nasilenie zaburzeń wentylacji.
Pogorszenie powrotu krwi żylnej wiedzie do spadku
rzutu serca. W cięższych przypadkach do niskiego
rzutu serca dołącza się niewydolność mięśnia
sercowego wskutek hipoksji.

Ryc. 1. Odma otwarta: a - w czasie wdechu śródpiersie
przesuwa się w stronę zdrową, powietrze płynie z tchawicy i
płuca strony zranionej do płuca zdrowego, płuco widoczne w
ranie zapada się; b - w czasie wydechu śródpiersie przesuwa
się w stronę zranioną, powietrze ze zdrowego płuca płynie do
tchawicy i płuca strony zranionej, oglądane przez ranę płuco
poszerza się. Oddech opaczny.

ROZPOZNANIE

ODMA SAMOISTNA

Początek jest ostry i cechuje się:

–silnym bólem,
–kaszlem,
–dusznością.

Przedmiotowo

stwierdza

się

odgłos

opukowy bębenkowy i brak szmeru
oddechowego po stronie chorej. Zdjęcie
rentgenowskie wskazuje odmę.

ODMA ZAMKNIĘTA

Rozpoznaje

się

na

podstawie

następujących

objawów:

–

brak szmeru oddechowego nad polem płucnym jednej

strony (porównać obie strony),

–

odgłos opukowy bębenkowy,

–

brak drżenia głosowego,

–

objawy radiologiczne:

•

brak rysunku tkanki płucnej na obwodzie pola

płucnego,

•

spadnięcie płuca, widoczna linia granicy płuca,

•

przesunięcie śródpiersia ku stronie zdrowej.

W sytuacjach, w których nie podejrzewa się istnienia

odmy, łatwo ją przeoczyć na zdjęciu rentgenowskim,

zwłaszcza, gdy jest to tzw. twarde zdjęcie, lekko

prześwietlone

ODMA ZASTAWKOWA

Odmę

zastawkową

(z

nadciśnieniem)

charakteryzuje:

– ból i duszność,
– wdechowe ustawienie chorej połowy klatki

piersiowej,

– ruchy opaczne,
– dźwięczny wysoki odgłos opukowy,
– zniesienie szmeru oddechowego,
– rozszerzenie zastoinowe żył szyjnych,
– duszność, sinica, wstrząs,

– objawy rentgenowskie takie, jak w odmie

zamkniętej, lecz bardziej nasilone.

LECZENIE

1. Tlenoterapia

wskazana

w

każdym

przypadku

odmy,

powoduje

wzrost

wysycenia krwi tlenu; ponadto wysokie
stężenie tlenu prowadzi do przyspieszenia
wchłaniania powietrza z jamy opłucnej.

2. Radykalne leczenie odmy polega na

usunięciu powietrza z jamy opłucnej.

a. Odma prężna. Jeśli podejrzewa się odmę

prężną, to należy natychmiast nakłuć igłą
klatkę piersiową, a następnie założyć dren do
jamy opłucnej. Nakłucie klatki piersiowe
polega na wprowadzeniu igły o szerokim
przekroju do jamy opłucnej w drugiej
przestrzeni międzyżebrowej od przodu w linii
środkowoobojczykowej.

b. Odma urazowa powinna być leczona za

pomocą szerokiego drenu, założonego do jamy
opłucnej w piątej przestrzeni międzyżebrowej w
przedniej linii pachowej.

c. Odma samoistna. Postępowanie w

odmie samoistnej zależy od wielkości
odmy,

stopnia

nasilenia

zaburzeń

oddechowych i od przyczyny odmy
opłucnowej.

a. W

przypadku

wtórnej

odmy

samoistnej wykonuje się drenaż za
pomocą drenu o małym przekroju.

b. Różne są sposoby leczenia pierwotnej

odmy samoistnej.

a. Drenaż jamy opłucnej wykonuje się,

jeżeli odma opłucnowa obejmuje ponad
20% jednej połowy klatki piersiowej lub
jest nawracająca.

Ryc. 2. Odprowadzenie rurki
z opłucnej pod poziom wody
jest

dobrym

sposobem

leczenia odmy. Przesuwanie
się poziomu wody w rurce
połączone

z

opłucną

informuje

o

ruchach

oddechowych, o panującym w
opłucnej

ciśnieniu

i

o

drożności igły lub kaniuli w
ścianie klatki piersiowej. Jeśli
chory wykonuje wydech lub
kaszle, bańki powietrza z
opłucnej uchodzą przez wodę.
W czasie wdechu woda z
naczynia zasysa się w rurce w
górę.

Ujemne

ciśnienie

wywierane przez wiszący słup
wody

jest

wystarczające.

Poziom wody w naczyniu
powinien znajdować się co
najmniej

50

cm

poniżej

poziomu

łóżka.

Rurka

powinna sięgać pod poziom
wody nie więcej niż 3 cm.

b. Zamiast drenażu można podjąć próby zastosowania

innych technik pod warunkiem, że dolegliwości

chorego są niewielkie i odma opłucnowa obejmuje nie

więcej niż 20% jednej połowy klatki piersiowej.

a. Aspiracja igłowa. Powietrze z jamy opłucnej

można odessać za pomocą igły (kaliber 16),

wkłutej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej od

przodu w linii środkowoobojczykowej. Między igłą

a strzykawką należy umieścić trójdrożny kranik.

Powietrze aspiruje się do strzykawki, a następnie

wypuszcza przez kranik. Jeżeli kontrolne zdjęcie

klatki piersiowej wykazuje utrzymywanie się odmy

opłucnowej, to należy wykonać drenaż.

b. Założenie jednokierunkowego cewnika. W

przypadku małej odmy można zastosować cewnik

o niedużej średnicy z jednokierunkową zastawką

(np. Cewnik Cooka). Jednokierunkowa zastawka

umożliwia wydobywanie się powietrza z jamy

opłucnej, zapobiegając wnikaniu powietrza z

zewnątrz. Miejsce wprowadzenia cewnika jest

takie jak przy aspiracji igłowej. Chory z założonym

cewnikiem może być wypisany do domu.

Ryc. 3. Palec rękawiczki
gumowej, jako zastawka
umożliwiająca

doraźne

usunięcie

powietrza

z

opłucnej. Podczas wydechu
powietrze

wypływa

na

zewnątrz

przez

igłę,

podczas

wdechu

płatek

gumowy

zapada

się

i

zamyka wylot igły. W ten
sposób w czasie każdego
oddechu z jamy opłucnej
ubywa

pewna

ilość

powietrza.

ZAPAMIĘTAJ

Odma samoistna

Nagle ból,
Duszność i kaszel
Nakłucie i drenaż podwodny
Jeśli powtarza się - operacja:
• usunięcie pęcherzy rozedmowych
• wytworzenie zrostów opłucnej

Odma opłucnowa

otwarta

Odma opłucnowa

zamknięta

Ziejąca rana klatki

piersiowej
Natychmiast zamknąć

otwór
Trzepotanie

śródpiersia
Oddech opaczny =

paradoksalny
Powietrze wahadłowe

Częste po urazie
Małe pęknięcie tkanki

płucnej lub oskrzelika
Odgłos opukowy

bębenkowy
Rozpoznanie

radiologiczne
Nakłucie +

odprowadzenie pod

poziom wody
Może wystąpić kilka

dni po wypadku

Odma zastawkowa z nadciśnieniem

Pęknięta tkanka płucna tworzy zastawkę
Duszność, sinica
Ból, wstrząs
Proste

wbicie

igły

do

opłucnej

-

natychmiastowa ulga
Leczenie szpitalne

ODMA

OPŁUCNOWA U

NOWORODKÓW

Występowanie i etiologia.

Bezobjawowa, samoistna odma pojawia się
w trakcie porodu u 1-2% oprócz tego
zdrowych noworodków. Odma objawowa
występuje

częściej

u

noworodków

wentylowanych

mechanicznie

lub

u

noworodków z chorobą płuc (np. z chorobą
błon szklistych, rozedmą śródmiąższową
płuc, smółkowym zapaleniem płuc).

Objawy kliniczne

– Sinica,
– Przyspieszony oddech,
– Uniesienie zajętej połowy klatki

piersiowej,

– Osłuchowo stwierdza się osłabiony

szmer pęcherzykowy po stronie odmy.

Rozpoznanie

Rozpoznanie ustala się na podstawie

zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej.
Widać na nim zacienienie odpowiadające
częściowo zapadniętemu płucu, otoczone
powietrzem widocznym w postaci obszaru
przejaśnienia. Narządy śródpiersia mogą
być przesunięte, zależnie od ciśnienia i
podatności płuca, w kierunku drugiej połowy
klatki piersiowej.

Diafanoskopia klatki piersiowej może

być pomocna w szybkiej diagnostyce odmy
opłucnowej; przenikanie światła przez klatkę
piersiową po stronie odmy potwierdza
rozpoznanie.

Leczenie

Leczenie zależy od nasilenia objawów.

Jeżeli nie ma współistniejącej choroby

płuc i zaburzenia oddychania są niewielkie,
to podaje się przez wiele godzin 100% tlen
(techniką usuwania azotu). Rokowanie jest
zwykle dobre.

W

razie

odmy

zastawkowej,

przebiegającej z wysokim ciśnieniem i
zaburzeniami oddychania, lub w razie
współistnienia innej choroby płuc powietrze
powinno zostać odessane strzykawką z igłą
lub cewnikiem. Zastosowanie pompy ssącej
jest konieczne w razie stałego przenikania
powietrza do odmy.

OPRACOWALI

– KURY MARCIN
– WĄCHAŁA ADAM

Napisał Kupczak Jarosław