Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe

ocena neurologiczna

ocena neurologiczna

wybrane zagadnienia

wybrane zagadnienia

Klinika propedeutyki Pediatrii

Klinika propedeutyki Pediatrii

i Chorób Metabolicznych Kości

i Chorób Metabolicznych Kości

Materiały dla studentów

Materiały dla studentów

OCENA STANU OGÓLNEGO

OCENA STANU

PRZYTOMNOŚCI, ILOŚCIOWYCH

I JAKOŚCIOWYCH ZABURZEŃ

ŚWIADOMOŚCI, STANU

PSYCHICZNEGO I MOWY

ZABURZENIA

ZABURZENIA

ŚWIADOMOŚCI

ŚWIADOMOŚCI



Ilościowe – z

Ilościowe – z

ograniczenie

ograniczenie

m

m

przytomności

przytomności



Jakościowe – z

Jakościowe – z

zachowaną

zachowaną

przytomnością

przytomnością

ale

ale

zmienionymi

zmienionymi

treścią

i

treścią

i

procesami

procesami



Stanowią one częste zjawisko w

Stanowią one częste zjawisko w

praktyce

klinicznej.

Mogą

mieć

praktyce

klinicznej.

Mogą

mieć

charakter

piorunujący

i

szybko

charakter

piorunujący

i

szybko

doprowadzić do śmierci lub też trwać

doprowadzić do śmierci lub też trwać

krótko i przemijać samoistnie, bądź

krótko i przemijać samoistnie, bądź

wreszcie

utrzymywać

się

przez

wreszcie

utrzymywać

się

przez

dłuższy czas.

dłuższy czas.



Wszystkie stany nieprzytomności są

Wszystkie stany nieprzytomności są

zwykle

pokryte

niepamięcią

zwykle

pokryte

niepamięcią

wsteczną.

wsteczną.

Śpiączka może trwać minuty, godziny a nawet
dni i tygodnie (np. stłuczenie pnia mózgu). W
głębokich stanach śpiączkowych dochodzi do
zniesienia

odruchów

–

dlatego

chorego

nieprzytomnego należy układać w pozycji
bocznej ustalonej !!!

Jeżeli wystąpi zatrzymanie oddechu i krążenia
(NZK) - to należy wdrożyć postępowanie
reanimacyjne

–

obowiązuje

prowadzenie

sztucznego oddechu i masażu serca !!!

W każdym przypadku jak najszybciej należy
dążyć

do

ustalenia

przyczyny

stanu

nieprzytomności.

ZABURZENIA

ZABURZENIA

ILOŚCIOWE

ILOŚCIOWE



APATIA –

APATIA –

inaczej zobojętnienie; dziecko

inaczej zobojętnienie; dziecko

jest spowolniałe ruchowo, nic go nie

jest spowolniałe ruchowo, nic go nie

interesuje ale można z nim nawiązać

interesuje ale można z nim nawiązać

logiczny kontakt słowny

logiczny kontakt słowny



SOMNOLENCJA

–

SOMNOLENCJA

–

znaczna

senność;

znaczna

senność;

dziecko stale zasypia ale można je

dziecko stale zasypia ale można je

stosunkowo łatwo obudzić. Kontakt słowny

stosunkowo łatwo obudzić. Kontakt słowny

jest

zachowany

lecz

utrudniony

jest

zachowany

lecz

utrudniony

(niedokładne lub mylne odpowiedzi)

(niedokładne lub mylne odpowiedzi)



SOPOR

–

SOPOR

–

znaczne

ograniczenie

znaczne

ograniczenie

świadomości,

półśpiączka.

Przypomina

świadomości,

półśpiączka.

Przypomina

głęboki sen, z którego nie można dziecka w

głęboki sen, z którego nie można dziecka w

pełni obudzić; po zastosowaniu silnych

pełni obudzić; po zastosowaniu silnych

bodźców udaje się jedynie uzyskać krótkie,

bodźców udaje się jedynie uzyskać krótkie,

niezróżnicowane reakcje (ruchy obronne,

niezróżnicowane reakcje (ruchy obronne,

grymasy,

bełkotanie).

Bez

kontaktu

grymasy,

bełkotanie).

Bez

kontaktu

słownego.

słownego.



ŚPIĄCZKA –

ŚPIĄCZKA –

całkowita utrata przytomności.

całkowita utrata przytomności.

Brak odruchów fizjologicznych, bardzo

Brak odruchów fizjologicznych, bardzo

często występują zaburzenia oddychania,

często występują zaburzenia oddychania,

brak jest reakcji źrenic na światło – zwykle

brak jest reakcji źrenic na światło – zwykle

są one rozszerzone.

są one rozszerzone.

Zmodyfikowana skala śpiączki Glasgow

Otwieranie oczu

Punkty

>1. roku życia

< 1. roku życia

4

spontaniczne

spontaniczne

3

na polecenie słowne

na głośny dźwięk

2

na ból

na ból

1

bez reakcji

bez reakcji

Najlepsza odpowiedź ruchowa

Punkty

> 1. roku życia

< 1. roku życia

6

spełnia polecenia

spontaniczna

5

umiejscowienie bodźca bólowego

umiejscowienie bodźca bólowego

4

zgięciowe cofnięcie w odpowiedzi

na ból

zgięciowe cofnięcie w odpowiedzi na ból

3

nieprawidłowe zgięcie w

odpowiedzi na ból (sztywność w
odkorowaniu)

nieprawidłowe zgięcie w odpowiedzi na ból (sztywność w odkorowaniu)

2

wyprost w odpowiedzi na ból
(sztywność odmóżdżeniowa)

wyprost w odpowiedzi na ból (sztywność odmóżdżeniowa)

1

bez reakcji

bez reakcji

Najlepsza odpowiedź słowna

Punkty

> 5. roku życia

2. - 5. rok życia

< 23. miesiąca życia

5

świadoma rozmowa

właściwe słowa i zwroty

uśmiechanie się, gaworzenie

4

zaburzona rozmowa

nieodpowiednie słowa

płacz, daje się uspokoić

3

nieodpowiednie słowa

stały płacz lub zawodzenie

stały, nieadekwatny płacz, zawodzenie

2

niezrozumiałe dźwięki

pojękiwanie

pojękiwanie, pobudzenie lub niepokój

1

brak odpowiedzi

brak odpowiedzi

brak odpowiedzi

ZABURZENIA

ZABURZENIA

JAKOŚCIOWE

JAKOŚCIOWE



Zespół majaczeniowy

Zespół majaczeniowy



„

„

pomroczny

pomroczny



„

„

pomroczno –

pomroczno –

majaczeniowy

majaczeniowy



„

„

pomroczny jasny

pomroczny jasny



„

„

splątaniowy

splątaniowy



„

„

oneroidalny

oneroidalny

KRÓTKOTRWAŁE

KRÓTKOTRWAŁE

ZABURZENIA

ZABURZENIA

PRZYTOMNOŚCI

PRZYTOMNOŚCI



DRGAWKI –

DRGAWKI –

chociaż są charakterystyczne dla

chociaż są charakterystyczne dla

padaczki to u dzieci najczęściej występują przy

padaczki to u dzieci najczęściej występują przy

gorączce ( do 4. roku życia, częściej chłopcy),

gorączce ( do 4. roku życia, częściej chłopcy),

znacznie rzadziej mają podłoże metaboliczne

znacznie rzadziej mają podłoże metaboliczne

(np. niski poziom glukozy) lub mózgowe. Napady

(np. niski poziom glukozy) lub mózgowe. Napady

mogą być bardzo zróżnicowane.

mogą być bardzo zróżnicowane.



TĘŻYCZKA -

TĘŻYCZKA -

poziomu Ca całkowitego poniżej

poziomu Ca całkowitego poniżej

7mg/dl (zjonizowanego poniżej 2,5mg/dl) –

7mg/dl (zjonizowanego poniżej 2,5mg/dl) –

klinicznie napad drgawek z charakterystycznym

klinicznie napad drgawek z charakterystycznym

kurczem dłoni, stóp i strun głosowych

kurczem dłoni, stóp i strun głosowych



OMDLENIE

–

OMDLENIE

–

jest

wynikiem

jest

wynikiem

przejściowego

niedotlenienia

przejściowego

niedotlenienia

ośrodkowego

układu

nerwowego.

ośrodkowego

układu

nerwowego.

Klinicznie objawia się gwałtownym

Klinicznie objawia się gwałtownym

zblednięciem i zwiotczeniem mięśni.

zblednięciem i zwiotczeniem mięśni.



WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU –

WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU –

po urazie

po urazie



BEZDECH –

BEZDECH –

ustanie oddechu na co

ustanie oddechu na co

najmniej 20s (we śnie 30 s)

najmniej 20s (we śnie 30 s)



AFEKTYWNY BEZDECH –

AFEKTYWNY BEZDECH –

(czasem

(czasem

nazywany ,,zanoszeniem się”) po

nazywany ,,zanoszeniem się”) po

gwałtownym krzyku, płaczu kolejny

gwałtownym krzyku, płaczu kolejny

wydech kończy się bezdechem z sinicą

wydech kończy się bezdechem z sinicą

Przyczyny zaburzeń świadomości u

Przyczyny zaburzeń świadomości u

dzieci starszych:

dzieci starszych:



Wstrząśnienie lub stłuczenie mózgu (po urazach)

Wstrząśnienie lub stłuczenie mózgu (po urazach)



Zatrucie grzybami, lekami lub innymi związkami chemicznymi

Zatrucie grzybami, lekami lub innymi związkami chemicznymi



Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych



Zapalenie mózgu

Zapalenie mózgu



Śpiączka hiper - i hipoglikemiczna

Śpiączka hiper - i hipoglikemiczna



Śpiączka mocznicowa

Śpiączka mocznicowa



Śpiączka wątrobowa

Śpiączka wątrobowa



Zaburzenia przewodnictwa serca (zespół MAS)

Zaburzenia przewodnictwa serca (zespół MAS)



Częstoskurcz napadowy

Częstoskurcz napadowy



Omdlenie

Omdlenie



Wstrząs septyczny (DIC syndrom)

Wstrząs septyczny (DIC syndrom)



Wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny



Stan padaczkowy

Stan padaczkowy

Przyczyny zaburzeń świadomości u

Przyczyny zaburzeń świadomości u

niemowląt:

niemowląt:



Toksyczna biegunka z neurotoksykozą

Toksyczna biegunka z neurotoksykozą



Ciężkie zapalenie płuc (I, II kwartał życia)

Ciężkie zapalenie płuc (I, II kwartał życia)



Posocznica, wstrząs septyczny, zespół DIC

Posocznica, wstrząs septyczny, zespół DIC



Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych



Zapalenie mózgu

Zapalenie mózgu



Ostra

encefalopatia

w

przebiegu

zakażeń

Ostra

encefalopatia

w

przebiegu

zakażeń

bakteryjnych (np. krztusiec) i wirusowych (np. z.

bakteryjnych (np. krztusiec) i wirusowych (np. z.

Rey’a)

Rey’a)



Drgawki w przebiegu zaburzeń elektrolitowych i

Drgawki w przebiegu zaburzeń elektrolitowych i

metabolicznych oraz drgawki gorączkowe

metabolicznych oraz drgawki gorączkowe



Zatrucie lekami

Zatrucie lekami



Częstoskurcz napadowy

Częstoskurcz napadowy



Napady anoksemiczne w przebiegu

Napady anoksemiczne w przebiegu

siniczych

siniczych

wad

wad

serca

serca

Badanie skóry

ocena czucia

powierzchownego, (dotyku,

bólu, temperatury), odruchów

skórnych (przeczulica,

dermografizm)

Badanie postawy i budowy

ciała

ocena chodu dziecka i

zmysłu równowagi (próba

Romberga, próba palec-nos)

Badanie narządów ruchu

ocena napięcia mięśniowego, drżenia

kończyn, ruchów mimowolnych oraz

ruchów czynnych i biernych w stawach.

Ponadto oceniamy czucie głębokie –

polecamy odróżnić kierunek zginania i

prostowania w stawach palców przy

zamkniętych oczach u leżącego płasko

dziecka oraz wykonywania ruchów

naprzemiennych rąk i przedramion tzw.

młynka.

Odruchy ścięgniste

Odruchy ścięgniste



Promieniowy

Promieniowy



Z mięśnia dwugłowego ramienia

Z mięśnia dwugłowego ramienia



Z mięśnia trójgłowego ramienia

Z mięśnia trójgłowego ramienia



Rzepkowy

Rzepkowy



Ze ścięgna Achillesa

Ze ścięgna Achillesa



Odruch Babińskiego

Odruch Babińskiego



Odruch Rosolimo

Odruch Rosolimo

Nerwy czaszkowe

Nerwy czaszkowe



I węchowy

I węchowy



II wzrokowy

II wzrokowy



III, IV, VI zaopatrujące mięśnie gałek

III, IV, VI zaopatrujące mięśnie gałek

ocznych

ocznych



V trójdzielny

V trójdzielny



VII twarzowy

VII twarzowy



VIII słuchowy

VIII słuchowy



IX językowo – gardłowy

IX językowo – gardłowy



X błędny

X błędny



XI dodatkowy

XI dodatkowy



XII podjęzykowy

XII podjęzykowy

Objawy oponowe podmiotowe

• Ból głowy

• Nudności, wymioty

• Senność lub pobudzenie

psychoruchowe

• Światłowstręt

• Nadwrażliwość na bodźce

słuchowe

• Ogólna przeczulica

• Gorączka

• Wolne stolce (zwłaszcza u

niemowląt)

Objawy oponowe przedmiotowe

dzieci starsze:

Objaw sztywności karku

– przy biernym

przechylaniu głowy ku przodowi występuje opór ze
strony mm. karku; zwykle określa się stopień
sztywności jako odległość pomiędzy mostkiem a
brodą przygiętej maksymalnie głowy. W znacznej
sztywności karku dochodzi do tyłozgięcia głowy
(opistotonus)

Objaw Brudzińskiego

–

 karkowy

- przy biernym przechylaniu głowy ku

przodowi występuje odruchowe zgięcie kk.
dolnych w stawach biodrowych i kolanowych,
rzadziej z jednoczesnym zgięciem kk..górnych w
stawach łokciowych

 policzkowy

–

ucisk na policzki poniżej kości

jarzmowych wywołuje odruchowe uniesienie
przedramion i ich zgięcie

 łonowy

–

ucisk na spojenie łonowe wywołuje

zgięcie kk. dolnych w stawach kolanowych
oraz zgięcie i odwiedzenie w stawach
biodrowych

Objaw Kerniga

–

 górny

–

przy biernych przechyleniu tułowia ku

przodowi kończyny dolne odruchowo zginają
się w stawach biodrowych i stawach
kolanowych

 d

olny

–

przy zgięciu kończyny dolnej w stawie

biodrowym nie można jej wyprostować w
stawie kolanowym

Objaw Flataua

–



karkowo - mydriatyczny

– przy biernym zgięciu głowy

następuje rozszerzenie źrenic



erekcyjny

– po kilkakrotnym biernym przechyleniu

tułowia ku przodowi występuje u chłopców wzwód

prącia

(gruźlicze zapalenie opon m-rdz.)

Objaw Wiela - Edelmana

– przy badaniu dolnego objawu

Kerniga obserwuje się zgięcie grzbietowe palucha (znamienny
dla zmian oponowych i obrzękowych mózgu)

Objaw karkowo-paluchowy Hermana

– przy biernym

zginaniu głowy ku przodowi występuje zgięcie grzbietowe
palucha (gruźlicze zapalenie opon m-rdz.}

Objaw Amossa

– dziecko siedzące opiera się o

wyprostowane kończyny górne, rozstawione do boków i do tyłu.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

niemowlęta

niemowlęta

klasyczne objawy oponowe nie

klasyczne objawy oponowe nie

występują!

występują!



Niepokój i wzmożona pobudliwość, drżenie rączek,

Niepokój i wzmożona pobudliwość, drżenie rączek,

marszczenie czoła, bolesny wyraz twarzy; czasami

marszczenie czoła, bolesny wyraz twarzy; czasami

stwierdza się nadmierny spokój, apatię, wyraźne

stwierdza się nadmierny spokój, apatię, wyraźne

ograniczenie dowolnych ruchów ciała, maskowatość

ograniczenie dowolnych ruchów ciała, maskowatość

twarzy

twarzy



Wyraźna przeczulica objawiająca się krzykiem i

Wyraźna przeczulica objawiająca się krzykiem i

płaczem przy każdorazowym dotknięciu dziecka

płaczem przy każdorazowym dotknięciu dziecka

(zmiana pieluszek, branie na ręce)

(zmiana pieluszek, branie na ręce)



Drgawki

Drgawki



Wzmożone napięcie mięśniowe (rigiditas) zwłaszcza

Wzmożone napięcie mięśniowe (rigiditas) zwłaszcza

kk. dolnych, które nie dają się łatwo zgiąć ani

kk. dolnych, które nie dają się łatwo zgiąć ani

wyprostować

wyprostować



Wygórowane ponad poziom kk. czaszki i tętniące

Wygórowane ponad poziom kk. czaszki i tętniące

ciemiączko przednie

ciemiączko przednie



Skaza krwotoczna o typie zatorów (pupura fulminans

Skaza krwotoczna o typie zatorów (pupura fulminans

meningococcica)

meningococcica)



Niewyjaśniona, wysoka, ciągła gorączka

Niewyjaśniona, wysoka, ciągła gorączka

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

noworodki

noworodki

obraz kliniczny mało charakterystyczny

obraz kliniczny mało charakterystyczny



Spadek aktywności ruchowej lub

Spadek aktywności ruchowej lub

pobudzenie

pobudzenie



Zaburzenia oddychania

Zaburzenia oddychania

(

(

bezdech !)

bezdech !)



Gorączka lub hipotermia

Gorączka lub hipotermia



Utrata łaknienia, wymioty, biegunka,

Utrata łaknienia, wymioty, biegunka,

żółtaczka

żółtaczka

Objawy ze strony O. U. N.

Objawy ze strony O. U. N.



Drżenia, drgawki

Drżenia, drgawki



Hipotonia lub wzrost napięcia mięśniowego

Hipotonia lub wzrost napięcia mięśniowego



Odgięciowe układanie główki !

Odgięciowe układanie główki !



Oczopląs

Oczopląs

Inne objawy wskazujące możliwe przyczyny

zaburzeń neurologicznych

• Kliniczne

cechy

odwodnienia

–

wstrząs

hipowolemiczny

• Bladość skóry w niewydolności nerek lub krążenia;

żółtaczka w niewydolności wątroby, zaczerwienienie
skóry w zatruciu tlenkiem węgla

• Obecność śladów urazu, zwłaszcza głowy (

zespół

dziecka bitego

)

• Zaburzenia rytmu serca

• Oddech kwasiczy Kussmaula – śpiączka cukrzycowa;

bezdechy – posocznica

• Ocena zapachu z ust pacjenta – alkohol, aceton -

śpiączka cukrzycowa, przykry zapach z ust – śpiączka
wątrobowa)

• Wygląd źrenic – jednostronne rozszerzenie w krwiaku

śródczaszkowym pourazowym; bardzo wąskie źrenice
– morfinizm

Badania laboratoryjne u pacjenta nieprzytomnego

:

• Morfologia krwi z rozmazem białokrwinkowym +

płytki krwi

• Równowaga kwasowo – zasadowa, elektrolity,

glikemia

• Mocznik, kreatynina, próby wątrobowe, poziom

amoniaku

• Koagulogram

• Poziom karboksyhemoglobiny

• Bad. płynu mózgowo-rdzeniowego

• Bad bakteriologiczne krwi, moczu, kału, płynu m.-

rdz.

• Bad. toksykologiczne moczu

• Bad. popłuczyn treści żołądkowej (na obecność n.p.

grzybów)

• Ocena dna oka

• EEG, EKG

• Zdjęcie czaszki

• Tomografia komputerowa głowy