Badanie układu
nerwowego
Podstawy prowadzenia badania
neurologicznego
• Badanie neurologiczne składa się z
badania podmiotowego czyli
wywiadu, oraz badania
przedmiotowego.
Zasady prowadzenia
badania
1. Z uwagi na szeroki zakres prowadzących
ocen, należy zapoznać pacjenta z planem
badania, określić sposób zachowania się
pacjenta.
2. Podczas badania nie wolno okazywać
badanemu zniecierpliwienia, nie należy
lekceważyć jego wypowiedzi.
3. Badanie prowadzi się u pacjenta w pozycji
leżącej na plecach oraz ( jako
uzupełnienie) w pozycji siedzącej, stojącej
oraz w czasie wykonywania ruchu.
4. Badanie fizykalne rozpoczynamy od głowy,
stopniowo posuwając się niżej.
5. Z uwagi na indywidualną zmienność
badanych cech i symetryczny
przebieg dróg nerwowych, stale
dokonujemy porównania wyników
badania w symetrycznych miejscach
obydwu stron ciała.
6. Stwierdzone badaniem zmiany i
objawy odnosi się w opisie
szczegółowo do punktów i obszarów
topograficznych reprezentatywnych
dla ośrodków i dróg nerwowych.
Badanie podmiotowe -
WYWIAD
• Wywiad zbieramy od chorego i/lub osób
najbliższych, rodziny.
• Rozpoczynamy od ustalenia danych
osobowych ( imię, nazwisko, wiek),
następnie pytamy o główne, te same
(utrzymujące się lub powtarzające się)
dolegliwości: bóle głowy, zawroty głowy,
zaburzenia snu, zaburzenia świadomości
i/lub utrata przytomności, drgawki,
zaburzenia widzenia (widzenie podwójne,
niedowidzenie), bóle i parestezje kończyn,
niedowład kończyn, zaburzenia chodu,
zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca; ich
charakter: początek ostry, stopniowe
narastanie objawów lub okresy poprawy i
pogorszenia stanu, oraz natężenie.
• Pytamy o lokalizację dolegliwości oraz
czynniki, które nasilają lub zmniejszają ich
natężenie.
• Ustalamy, czy zaobserwowano zmiany w
zachowaniu pacjenta, takie jak: spowolnienie
lub nadmierne pobudzenie psychoruchowe,
zmiany w wygładzie fizycznym ( nadmierny
lub zbyt mały przyrost masy ciała), zmianę
obwodu głowy ( u dzieci) oraz upośledzenie
wydolności samoobsługowej.
• Pytamy o środowisko życia, rodzaj
wykonywanej pracy, czynniki szkodliwe
wynikające z warunków i charakteru pracy
( hałas, mikrourazy, kontakt z substancjami
chemicznymi), warunki życiowe ( sytuacja
rodzinna, finansowa)
Ocena stanu świadomości
i sprawności umysłowej
• W trakcie prowadzenia wywiadu
dokonujemy również oceny stanu
świadomości i sprawności umysłowej
pacjenta:
Ocenę prostych zaburzeń świadomości,
czyli ocenę przytomności pacjenta,
Ocenę orientacji autopsychicznej ( dot.
Chorego) oraz allopsychicznej (dot.
Otoczenia, czasu i miejsca)
Ocenę pamięci, czyli zdolność
zapamiętywania i pamiętania,
Ocenę mowy.
Ocena stanu świadomości
• W badaniu neurologicznym
koncentrujemy się n ocenie prostych
zaburzeń świadomości, czyli zaburzeń
przytomności, wytwórcze zaburzenie
świadomości, np.. Stan majaczeniowy,
są domeną oceny psychiatrycznej.
• Stan przytomności (czuwania) to
adekwatna reakcja na bodźce ze
środowiska zewnętrznego.
• Badanie stanu przytomności polega
na obserwowaniu i ocenie reakcji
pacjenta na bodźce, z
uwzględnieniem trzech wskaźników:
otwierania oczu, mowy, ruchu.
• Badanie prowadzi się w pozycji
leżącej.
Ocena reakcji otwierania
oczu
• Obserwuje się u pacjenta spontaniczna reakcje
otwierania i zamykania oczu.
• U osób leżących z zamkniętymi oczami należy
sprawdzić reakcję na bodziec dźwiękowy, np..
Czy pacjent otwiera oczy na dźwięk
otwierających się drzwi, odgłos kroków. Brak
reakcji spontanicznej upoważnia do dokonania
oceny reakcji na polecenie słowne np.. „proszę
otworzyć oczy”, „proszę zacisnąć powieki”.
Oceniamy poprawność reakcji oraz czas
wykonania polecenia- reakcja szybka, leniwa,
brak reakcji. Przy braku reakcji sprawdzamy
ruch gałek ocznych.
Ocena mowy
• W ocenie mowy analizuje się następujące
elementy: spontaniczność wypowiedzi,
poprawność używanych słów co do formy i
treści, orientację autopsychiczną i
allopsychiczna.
• Brak możliwości nawiązania kontaktu
słownego skłania do dokonania próby
stymulowania chorego, np.. Powtarzania
pytań, następnie drażnienia przykrym
bodźcem, przez uciśnięcie w okolicy mostka
lub delikatne uszczypnięcie.
Ocena reakcji ruchowej
• Należy uwzględnić położenie
pacjenta, np.. Pacjent leży
nieruchomo, porusza się, a także
napięcie mięśni wszystkich kończyn
(uwagę koncentruje się na symetrii
zmian), spełnianie poleceń słownych
lub reakcję na przykry bodziec
bólowy.
Kolejno należy wykonać próby i ocenić
reakcję pacjenta:
• Podać rękę jak do powitania ( często
podaje się obydwie dłonie), poleć, by
pacjent poruszał kończynami w górę i w
dół, by poruszał palcami.
• Poprosić, by chory uniósł kończynę dolną
do góry, by poruszał paluchem raz prawej,
raz lewej kończyny.
• Poprosić, by pacjent zlokalizował działający
bodziec, np.. Dotyk, delikatne ukłucie lub
uszczypniecie. Próbę wykonujemy przy
zamkniętych oczach.
• Brak reakcji na dyspozycje słowne skłania
do dokonania oceny na przykry bodziec. W
tym celu uciskamy kciukiem okolicę
mostka pacjenta lub uszczypnąć skórę na
kończynie. Obserwuje się i ocenia, czy
pacjent wykonuje ruch w kierunku
działania bodźca, czy tylko zgina kończynę
bez celowej reakcji obronnej, czy tylko
prostuje kończynę, czy nie wykonuje
żandego ruchu.
• Zebrane informacje przedstawiamy w
formie opisowej, bądź w saki punktowej
Glasgow
Uwzględnia się najlepszą uzyskaną odpowiedź
w każdej kategorii. Łącznie można uzyskać od
3 do 15 punktów, ale należy zaznaczyć z
jakich składowych powstał wynik (np. GCS 12:
3/4 + 4/5 + 5/6).
Na podstawie skali Glasgow zaburzenia
przytomności najczęściej dzieli się na:
• GCS 13–15 – łagodne
• GCS 9–12 – umiarkowane
• GCS 6–8 – brak przytomności
• GCS 5 – odkorowanie
• GCS 4 – odmóżdżenie
• GCS 3 – śmierć mózgowa
• Objaw odkorowania: kończynu górne
zgięte w stawie łokciowym i
nadgarstku, a dolne wyprostowane w
stawach kolanowym y skokowym.
• Objaw odmóżdżenia: kończyny górne
wyprostowane w stawie łokciowym,
nawrócone i zgięte w nadgarstkach,
kończyny dolne wyprostowane w
stawach kolanowym i skokowym.
Ocena pamięci
• Pamięć to zdolność przechowywania i
odtwarzania przebytych doświadczeń oraz
kierowania się nimi w dalszym postępowaniu.
Pamięć jest procesem złożonym, w którym
wyróżnia się następujące etapy: odebranie
informacji i powstanie śladu pamięciowego,
tzw. Engramy – zapamiętywanie,
przechowywanie śladu pamięciowego –
pamiętanie, odtwarzanie zakodowanego
śladu – przypominanie.
Przeprowadzenie badania
• Ocena zapamiętywania – poprosić pacjenta o
zapamiętanie podanego przez nas adresu i
natychmiast po podaniu poprosić o powtórzenie go.
Zapisujemy ilość błędów oraz ile razy należy
powtórzyć adres aby chory zapamiętał go.
• Ocena pamięci krótkoterminowej- po 5 min od
testu „nazwisko” poprosić o ponowne podanego
wcześniej nazwiska i adresu, określić liczbę
popełnionych błędów.
• Ocena pamięci długoterminowej – poprosić
pacjenta o padanie takich faktów, które chory znać
powinien np.. Data wybuchu II wojny światowej,
swoją datę urodzin, rok ukończenia szkoły.
Interpretacja wyników
1. Stan prawidłowy – pacjent pamięta
podane polecenia i powtarza je po
upływie ok.. 5 min, pamięta ważne fakty i
daty, nie stwierdza się luk pamięciowych.
2. Zaburzenia:
Amnezja, czyli niepamięć – w wypowiedzi
pacjenta pojawiają się luki pamięciowe i
nie może on sobie przypomnieć faktów z
jakiegoś krótkiego lub dłuższego okresu,
luki dotyczą przede wszystkim zdarzeń
aktualnych, przy względnie dobrze
zachowanej pamięci zdarzeń odległych.
Przemijająca amnezja (przemijająca
niepamięć ogólna) – to nagłe
wystąpienie całkowitej niepamięci
obejmującej kilka lub kilkanaście minut,
godzin, dni lub miesięcy, tzw. Niepamięć
wsteczna dotyczy zdarzeń z okresu
poprzedzającego wystąpienie danego
zdarzenia, np.. Urazu głowy, udaru
mózgu, zatrucia CO. Czas trwania
niepamięci, tj. okoliczności urazu,
zdarzeń przed i po urazie u pacjentów po
urazach czaszkowo-mózgowych, jest
pierwszym wykładnikiem oceny ciężkości
urazu.
Ocena mowy
• Mowa, nawiązanie kontaktu werbalnego, jest
niezbędnym zachowaniem w celu wyrażenia
własnych opinii, problemów, uczuć , emocji.
• Zaburzenia mowy mogą być objawem
uszkodzenia procesu słyszenia, rozumienia,
myślenia i doboru właściwych słów,
wytwarzania głosu i artykulacji dźwięków.
• W celu przeprowadzenia dokładnego
określenia neurogennych zaburzeń mowy
przeprowadzamy badanie, które obejmuje:
ustalenie języka ojczystego pacjenta, czy
pacjent jest praworęczny, czy leworęczny,
ocenę mowy.
Przeprowadzenie badania
• Ocena zdolności rozumienia mowy:
zawsze rozpoczynamy od postawienia
prostych pytań, a następnie
przechodzimy do pytań trudniejszych,
np.. Jak się Pani nazywa, Gdzie Pani
mieszka? Na czym polega Pani praca?-
jeśli pytatny nie rozumie pytania,
pytamy głośniej, aby wykluczyć
trudności spowodowane niedosłuchem.
• Ocena rozumienia prostych poleceń,
np..chory pokazuje nazwany przez nas
przedmiot, lub poleceń złożonych, np.. Proszę
zamknąć oczy, otworzyć usta, prawą ręką
chwycić lewe ucho.
• Ocena mowy spontanicznej: oceniamy
zdolność nawiązania spontanicznej rozmowy,
udzielania odpowiedzi, poprawność
używanych słów pod względem treści i formy.
• Ocena zdolności powtarzania zgłosek, słów,
prostych zdań i złożonych.
• Ocena liczenia – należy zapytać pacjenta, czy
potrafi liczyć i wyjaśnić, że będzie poproszony
o wykonanie kilku prostych działań.
Zanotować ile błędów popełnił oraz ile czasu
zajmuje mu to zadanie.
• Ocena czytania – poprościć o przeczytanie
tekstu, sprawdzić liczbę popełnionych błędów.
• Ocena pisania – poprosić pacjenta o napisanie
podyktowanego zdania.
• Ocena w kierunku dysfonii – w tym celu należy
poprosić pacjenta, aby zakaszlał – oceniamy
siłę kaszlu, następnie, aby mówił „EEE” –
oceniamy czas w którym może chory
wypowiadać tę głoskę.
• Ocena w kierunku dyzartii – poprosić pacjenta,
by powtarzał trudne do wymówienia zdania,
np.. „ łzy królowej Karoliny”
Interpretacja wyników
1. Prawidłowość – pacjent nawiązuje
spontanicznie kontakt werbalny, spełnia
wszystkie polecenia, używa słów poprawnie,
mówi wyraźnie, czyta, liczy.
2. Zaburzenia mowy:
Afazja – pacjent nieprawidłowo używa słów,
np.. „bal” zamiast „ból”, nieprawidłowo
rozumie znany sobie język, występują
trudności w mówieniu ( posługuje się krótkimi
zdaniami lub nie mówi, uśmiecha się, stwarza
wrażenie, że rozumie polecenie, ale nie
mówi)
Dysfonia - stan, w którym chory nie
może wydobyć dźwięku o prawidłowej
sile, mówi poprawnie, ale szeptem:
normalny kaszel i dysfonia –
miejscowa choroba układu
oddechowego bez porażenia strun
głosowych, porażenie strun głosowych
– kaszel nie zaczyna się wybuchowo,
zmniejszona siła na początku ataku
kaszlowego, pokasływanie; pacjent nie
mówi „eee” i męczy się- objaw
miastenii
Dyzartia – zaburzenie mowy o charakterze
artykulacji, chory rozumie mowę i nie brakuje
mu słów, samo wymawianie słów jest
zaburzone: mowa niewyraźna, pacjent z
trudnością otwiera usta – choroba
ośrodkowego neuronu ruchowego; mowa
monotonna, bez rytmu, zdania nagle
rozpoczynają się i kończą- uszkodzenie
pozapiramidowe, mowa skandowana,
niewyraźna, nieregularny rytm- stwardnienie
rozsiane, zatrucia; mowa nosowa,
zniekształcone dźwięki, trudności z głoskami –
choroba neuronu ruchowego, uszkodzenia
pozapiramidowe, módżkowe, uszkodzenia
obwodowego neuronu ruchowego nerwu
czaszkowego VII, X, XII.
Badanie nerwów
czaszkowych
• Objawy ze strony nerwów czaszkowych
są źródłem informacji o umiejscowieniu
zmian chorobowych w obrębie
ośrodkowego układu nerwowego.
• W badaniu należy ustalić odchylenia od
stanu prawidłowego, określić charakter
dysfunkcji oraz zagrożenia wynikające z
wykrytych nieprawidłowości.
Ocena I nerwu czaszkowego
węchowego
• Nerw ten przewodzi bodźce
zapachowe.
• Przeprowadzenie badania:
Ocena zdolności określenia przez
pacjenta, przy zamkniętych oczach,
zapachów, np.. Owocu pomarańczy,
wonnych substancji (mięty, olejku
różanego, kamforowego). Badanie
prowadzimy w obrębie powonienia w
prawej i lewej jamie nosowej.
Interpretacja wyników
1. Prawidłowość – pacjent rozpoznaje zapachy.
2. Zaburzenia:
Brak powonienia –obustronna utrata
powonienia to najczęściej wynik urazu
mózgowo-czaszkowego, jednostronna utrata
węchu może być objawem guza mózgu
podstawy płata czołowego. Utrata powonienia
jest często powodem braku smaku, chory
skarży się na brak powonienia i smaku,
niechętnie spożywa posiłki, w większym
stopniu narażony jest na zatrucia pokarmowe,
gdyż nie identyfikuje niebezpiecznych
zapachów.
Ocena II nerwu wzrokowego
• Nerw ten prowadzi wrażenia
wzrokowe z określonego pola
widzenia.
• W badaniu oceniamy: ostrość wzroku,
określamy pole widzenia oraz
dokonujemy badania dna oka.
Orientacyjna ocena ostrości
wzroku
• Badania dokonuje się, polecając
choremu, aby przeczytał tekst z gazety.
Jeżeli nie jest w stanie przeczytać
największych liter. Prosimy go, aby liczył
palce raz jednym, raz drugim okiem z
odległości kilku metrów. Sprawdzamy z
jakiej odległości chory jest w stanie
policzyć palce. Dokładną ocenę
prowadzimy za pomocą tablic Snellena, z
której chory czyta litery z odległości 5 m
lub 30 cm.
Interpretacja wyników
1.
Prawidłowość- pacjent poprawnie
wykonuje próby, czyta podany tekst,
czyta znaki z tablicy Snellena bez lub z
korektą szkieł.
2.
Zaburzenia:
Zmniejszenie ostrości wzroku, krórego nie
można zlokalizować za pomocą szkieł
korekcyjnych przemawia za chorobą
nerwu wzrokowego (zapalenie,
niedokrwienie, ucisk na nerw wzrokowy),
Ślepota korowa – obustronne uszkodzenie
kory potylicznej, pacjent nie widzi.
Orientacyjne określenie pola
widzenia
• Pacjent patrzy wprost w oczy badającego,
badany unosi ręce do góry ponad poziom
oczu w odległości ok. 5,0-1 m do boków od
pacjenta, prostuje jeden z palców lub porusza
palcami, pacjent powinien zobaczyć palec
badającego w górnej skroniowej części
kwadratu, następnie przesuwając palcami od
obwodu ku środkowi pyta, czy chory widzi
ruch palców na obwodzie. W ten sposób
określamy, czy chory ma zachowane pole
widzenia w zakresie spójnym z polem
widzenia badającego.
Interpretacja wyników
1.
Prawidłowość – zachowane pole widzenia
spójne z polem badającego.
2.
Zaburzenia:
ubytek w polu widzenia, niedowidzenie
skroniowe obuoczne, niedowidzenie
kwadrantowe – ubytek pola widzenia w obu
oczach w obrębie tego samego kwadratu;
niedowidzenie połowiczne jednoimienne
występuje przy uszkodzeniu płata
skroniowego lub ciemieniowego; mroczek
środkowy, ubytek pola widzenia, „dziura” w
polu widzenia- charakterystyczne objawy w
stwardnieniu rozsianym.
Badanie dna oka
• Badanie wykonuje się za pomocą wziernika
okulistycznego (oftalmoskopu)
• Regulatorem ostrości dostosowuje się
przyrząd do oka badającego i badanego.
• Badanie należy prowadzić w ciemności,
ustawić regulator ostrości wziernika w
pozycji 0 i poprosić pacjenta, by patrzył w
określony punkt. Badanie rozpoczyna się z
odległości około 30 cm od oka, stopniowo
przybliżając wziernik do oka na odległość
1-2 cm.
Interpretacja wyników
1. Prawidłowe dno oka- jest bladoróżowe,
można na nim zauważyć tarczę nerwu
wzrokowego, z której wychodzą naczynia.
Granice tarczy są wyraźne, tarcza jest
płaska z wyraźnym zagłębieniem w środku.
2. Zaburzenia:
Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego ( tarcza
zastoinowa)- obrzęk nerwu, uniesienie,
zatarcie granic, rozszerzenie naczyń
żylnych, wybroczyny;
Zanik nerwu wzrokowego – tarcza jest
blada- jest spowodowanym stwardnieniem
rozsianym, uciskiem na nerw wzrokowy.
Ocena grupy nerwów
okoruchowych
Nerw okoruchowy II
• Odpowiada za większość czynności
ruchowych gałek ocznych, za zdolność
unoszenie powieki, prowadzi przywspółczulne
włókna do zwieracza źrenicy;
Nerw bloczkowy IV
• zaopatruje mięsień skośny górny, jego
uszkodzenie powoduje niemożność
spojrzenia ku dołowi i dośrodkowo;
Nerw odwodzący VI
• Przy jego uszkodzeniu niemożliwe jest
spojrzenie do boku
Przeprowadzenie badania
• Oględziny oczu. Oceniamy, czy szpary
powiekowe są równe ( szerokość szpar
powiekowych), asymetrię, opadnięcie
powieki. sprawdzamy, czy nie ma
przymusowego ustawienia gałek
ocznych, czy gałki oczne poruszają się
we wszystkich kierunkach. W Tym celu
polecamy choremu śledzenie ruchu
naszego palca w odległości ok. 50 cm.
• Sprawdzenie obecności oczopląsu.
Prosimy pacjenta, by śledził wzrokiem obu
oczu poruszający się przedmiot lub palec
badającego, np.. Przesuwamy palec
kolejno w gorę i w dół i do każdego boku,
w każdym położeniu palec na chwilę
zatrzymujemy. Oceniamy ruch gałki
ocznej, sprawdzamy obecność dwojenia
obrazu.
• Badanie źrenicy. W tym celu zasłaniamy
oczy chorego dłońmi i nagle odsłaniamy
je lub oświetlamy latarką, wiązkę światła
kierujemy na jedno następnie na drugie
oko w odstępstwie ok. 1 s.
Interpretacja wyników
1. Prawidłowość: brak objawów patologicznych:
źrenice równe, okrągłe i reagujące na światło,
szpary powiekowe równe, brak ograniczeń w
ruchomości gałek ocznych.
2. Zaburzenia:
Nierówność źrenic
Jednostronne zwężenie źrenicy- objaw samoistny
lub Hornera: zwężenie szpary powiekowej z
lekkim opadnięciem powieki, zwężenie źrenicy,
nieznaczne zapadnięcie gałki ocznej
Opadnięcie powieki
Oczopląs- rytmiczne, mimowolne ruchy gałek
ocznych w których wyróżniamy fazę szybką i
wolną oraz dwojenie obrazu.
Ocena nerwu trójdzielnego
• Nerw trójdzielny posiada część
czuciową i ruchową, które kontrolują
czucie na twarzy- unerwia czuciowo
skórę czoła i twarzy, rogówkę,
spojówkę, błonę śluzową nosa, jamy
ustnej i nosowo-gardłowej, zęby,
zatoki, ślinianki oraz zawiaduje
ruchami żuchwy
Badanie polega na:
• Ocenie czucia w obrębie twarzy – badamy
przy zamkniętych oczach, dotykając
delikatnie różnych części twarzy kawałkiem
waty lub probówką z ciepłą lub zimną wodą;
• Ocenie odruchu rogówkowego- lekko
dotykamy rogówkę kawałkiem waty,
następuje przymknięcie powieki oka
badanego;
• Ocena gałazki ruchowej- polecamy choremu
by otworzył usta i poruszał żuchwą do
przodu i na boki. Zwracamy uwagę na to
czy podczas badania żuchwa nie zbacza do
boku.
Interpretacja badania
1.
Prawidłowość: brak zaburzeń czucia twarzy,
prawidłowe ruchy żuchwy, żywy odruch
rogówkowy
2.
Zaburzenia:
Jednostronne uszkodzenie albo osłabienie reakcji
czucia powierzchniowego w obrębie nerwu
trójdzielnego
Przy porażeniu żuchwa zbacza w stronę
porażoną, chory nie może wykonać ruchu w
stronę zdrową.
Nerwoból nerwu V:- napadowe występowanie
bólu, który jest bardzo silny, palący, piekący.
Czasem stwierdza się łzawienie oka po stronie
bólu. Ruch twarzy, mówienie, jedzenie wywołuje
ból. Przyczyny to nowotwór podstawy i pnia
mózgu, stwardnienie rozsiane, półpasiec.
Ocena nerwu czaszkowego VII
twarzowego
• Jest to nerw mieszany, głównie ruchowy,
prowadzi również włókna czuciowe, smakowe i
wydzielnicze, odpowiada za ruchowe
unerwienie mięśni mimicznych twarzy,
odbieranie wrażeń smakowych z poprzednich
2/3 powierzchni języka, przywspółczulne
unerwienie gruczołów łzowych.
• W czasie badania oceniamy spoczynkowy
wygląd i symetryczność twarzy, a także
zdolność chorego do wykonywania ruchów
mimicznych.
Interpretacja wyników
1. Prawidłowość: brak porażeń, symetria twarzy.
2. Zaburzenia:
•
Obwodowe porażenie nerwu VII- porażone lub
niedowładne są mięśnie twarzy w całości, ruchy
mimiczne połowy twarzy zniesione lub
upośledzone, chory nie zamyka oczu, nie marszczy
brwi, kąt ust ma opadnięty, przy dmuchaniu
policzek wydyma się, szpara powiekowa jest
szersza, odruch rogówkowy osłabiony, występują
współruchy w czasie zamykania oczu- objaw Bella:
uniesienie gałki ocznej do góry i nieco na zewnątrz.
•
Porażenie ośrodkowe nerwu VII- asymetria twarzy
podczas pokazywania zębów, brak asymetrii
podczas uśmiechu, ruchy dowolne twarzy nie są
zaburzone
Ocena nerwu VIII
słuchowego
• Nerw statyczno-słuchowy kontroluje słuch i
równowagę
Badanie obejmuje:
W celu przybliżonego badania słuchu, każdego ucha z
osobna, osoba badająca przybliża tykający zegarek
do małżowiny usznej chorego, pociera palcem o
palec lub mówi szeptem z odległości ok. 6-7 m.
Badanie narządu równowagi: obejmuje ocenę chodu.
Sprawdzamy, jak zachowuje się badany podczas
stania i chodu czy chwieje się i zatacza podczas
chodzenia i stania. Prosimy pacjenta by stanął prosto
ze złączonymi stopami, zamknął oczy ( sprawdzamy
czy nie upada na boki) następnie polecamy by zrobił
kilka kroków, stawiając stopę za stopą, przeszedł się
na palcach i pietach, a także z rękami
wyprostowanymi i zwróconymi ku badającego
.
Interpretacja wyników
1. Prawidłowość: brak zaburzeń
równowagi, słuch poprawny.
2. Zaburzenia:
• Uszkodzenie nerwu VII: zaburzenie
równowagi ( niepewny chód),
pacjent pochyla się w stronę
uszkodzenie lub upada,
stwierdzamy głuchotę.
Ocena nerwów IX językowo-
gardłowego, X błędnego oraz
XII podjęzykowego
• Nerwy te kontrolują połykanie,
odruch wymiotny, artykulację i
fonacje, smak w 1/3 tylnej języka
oraz wydzielanie przez śliniankę
przyuszną
Przeprowadzenie badania:
• Ocena jamy istnej i języka. Oceniamy czy nie
ma przerostu dziąseł; język- rozmiar, ruchy
faliste, barwę, czy język nie zbacza na jedną
ze stron, siła mięsni języka
• Ocena gardła- położenie języczka, czy
znajduje się pośrodku, czy nie zbacza na jedną
stronę, sprawdzenie aktu połykania
• Ocena odruchu gardłowego- dotykając ściany
gardła za łukiem podniebiennym ( języczek
wówczas się unosi), pacjent porównuje
wrażenia przy dotyku po obu stronach
języczka, reakcja obronna- występuje odruch
wymiotny, chrypka trudności w mówieniu
• Ocena smaku
Interpretacja badania
1. Prawidłowość- brak dysfunkcji nerwów
2. Zaburzenia:
•
Uszkodzenie obwodowe neuronu ruchowego
powoduje zmniejszenie rozmiarów języka i drgania
pęczkowe.
•
Uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego
powoduje zmniejszenie rozmiarów języka ze
zmniejszeniem zakresu ruchów języka
•
Uszkodzenie nerwu IX brak języczka podczas
badania odruchu gardłowego, zaburzenie smaku w
1/3 tylnej języka
•
Uszkodzenie nerwu IX, X- kaszel po połknięciu płynu
świadczy o aspiracji płynu do dróg oddechowych
• Uszkodzenie nerwu błędnego X-
afonia lub dysfonia, zmiany w
ułożeniu strun głosowych, dysfagia,
kurcze przełyku, serca lub
odźwiernika, porażenie podniebienia
miękkiego i zniesienie odruchu
gardłowego
Ocena nerwu XI
dodatkowego
Nerw ten prowadzi włókna
dodatkowe, dwoma gałęziami
wychodzącymi z otworu żyły szyjnej,
jedna z nich łączy się z nerwem X i
zaopatruje mięśnie wewnętrzne
krtani, druga unerwia mięsień
mostkowo-obojczykowo-sutkowy
i czworoboczny
Przeprowadzenie badania
• Polecenie choremu, aby wykonał
zwrot głowy w jedna stronę, a
następnie w drugą stronę,
przeciwstawiamy temu ruchowi opór
jednej ręki położonej na policzku
chorego a druga oceniamy mięsień.
Obserwujemy napinanie mięśnia, spr.
czy nie ma zaników mięśni, oceniamy
ruch unoszenia barków.
Interpretacja badania
• 1. Prawidłowość-brak zaników mięśni,
prawidłowy ruch unoszenia ramion.
• 2.Zaburzenia
porażenie nerwu XI-niedowład mięśnia
mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
Badanie funkcji ruchu
• Ruch to jedna z podstawowych
funkcji człowieka. Czynności ruchowe
powstają w następstwie działania
różnych bodźców, które poprzez
harmonijna współpracę wielu
odcinków układu nerwowego
odpowiadają za pracę ruchu.
Badanie ukł. Ruchowego składa
się z następujących elementów
• Oglądanie i ocena symetrii
spontanicznych ruchów kończyn,
postawy.
• Ruchów biernych i napięcia mięśni.
• Ruchów czynnych siły i zborności
ruchów.
• Badanie odruchów.
• Badanie chodu.
Ocena symetrii postawy
• Chory leży płasko na plecach na
równym podłożu.W ocenie uwzględnia
się ustawienie kończyn, drżenie
kończyn, symetrię kończyn-
obserwujemy zanik mięśni i drżenie
pęczkowe, tj. szybkie, krótkotrwałe,
nieregularne skurcze całych pęczków
włókien mięśniowych, zmiany troficzne
skóry i jej przydatków tj. zasinienia,
nadmierne zrogowacenia, obrzęki.
Ocena napięcia mięśni
•
Napięciem mięśni nazywa się zdolność do
przeciwdziałania skurczom biernemu rozciąganiu
mięśnia. Ocena napięcia mięśni i ruchów biernych
wymaga pełnego rozluźnienia pacjenta lub
odwrócenia jego uwagi. W celu zbadania napięcia
mięśni, wykonujemy bierne ruchy zginania i
prostowania stawów kończyn górnych i dolnych,
oceniając istniejący opór. Badając napięcie mięśni
kończyny górnej, należy podać choremu dłoń jak
do przywitania, przytrzymać przedramię, wykonać
ruch w pełnym zakresie w stawie łokciowym.
Następnie pacjent zamyka oczy, wyciąga ręce
przed siebie, ustawiając wnętrze dłoni do góry-
obserwujemy wtedy położenie kończyn górnych.
• Badanie kończyny dolnej-w pozycji
leżącej, na plecach, przy
wyprostowanych kończynach
rotujemy kolano z boku na bok-
oceniamy kolejno okolicę stawu
biodrowego, zginanie i prostowanie
kończyn w stawie kolanowym przy
unieruchomionych stawach
skokowym i kolanowym, zginanie
stopy ku grzbietowi i podeszwie.
Interpretacja badania
• 1.Prawidłowe napięcie- niewielki opór w
całym zakresie ruchu, pięta minimalnie
unosi się.
• 2.Zaburzenia-obniżanie napięcia, jedna
ręka nawraca i opada, niedowład po tej
stronie, obie ręce opadają-niedowład
obustronny, brak oporu podczas
poruszania kończyną, pięta nie unosi się
przy szybkim uniesieniu kolana pacjenta,
zwiotczenie mięśni-choroba obwodowego
neuronu ruchowego, miopatia.
• Wzmożenie napięcia mięśni tzn.
spastyczność, opór wzrasta gwałtownie
przy nagłym uniesieniu kolana
pacjenta, pięta również podnosi się,
napięcie zwiększa się w całym zakresie
ruchu tzw. ,,objaw koła zębatego’’.
• ,,Sztywność ołowiana’’ i ,,objaw koła
zębatego’’ pojawiają się po uszkodzeniu
ośrodkowego neuronu ruchowego w
zespole pozapiramidowym
Ocena zborności ruchów
• Warunkiem wykonania płynnego i
dokładnego ruchu jest skoordynowane
połączenie wielu czynności ruchowych.
Integracja ruchu i czucia, zapewniająca
precyzję ruchów odbywa się w móżdżku.
Upośledzenie zborności ruchów takie jak,
bezład, ataksja wiąże się z
upośledzeniem funkcji móżdżku lub
uszkodzeniem sznurów tylnych rdzenia
kręgowego.
W badaniu bierze się pod uwagę następujące elementy:
• Obserwację podstawowych czynności np.. Rozbieranie
się, chodzenie.
• Wykonanie próby palec-nos-polecamy pacjentowi aby
trafił palcem wskazującym w nasz palec który znajduje się
w odległości wyciągniętej ręki i następnie dotknął
swojego nosa.
• Obserwację ruchów naprzemiennych np. chory kładzie
jedna dłoń na grzbiecie drugiej lub kładzie lewą dłoń na
przemian wnętrzem i grzbietem na grzbiecie prawej dłoni.
• Obserwując czy pacjent wykonuje następujące polecenie:
leżąc płasko na plecach, czy dotknie czubkiem pięty
kolana drugiej nogi, czy usiądzie bez pomocy.
• Wykonanie próby Romberga- polecamy pacjentowi
stanąć ze złączonymi stopami i wyciągniętymi
kończynami górnymi. Próbe przeprowadza się przy
zamkniętych i otwartych oczach. Określamy czy chory
stoi prosto, czy pada, kierunek padania.
Interpretacja badania
• 1.Prawidłowa zborność-pacjent wykonuje
ruchy szybko i dokładnie kończyny górne
szybko przyjmują właściwe położenie, porusza
się sprawnie, symetria ruchów.
• 2.Zaburzenia zborności ruchu:
-drżenie zamiarowe-ręka zbliżając się do celu,
zaczyna drżeć.
-niezborność, bezład-objawia się dezorientacją
ruchów rak, wykonywaniem większych
zamachów, ruchy są niezgrabne, nierytmiczne.
-dysmetria-palec nie trafia w cel
-dysdiadochokineza-zaburzenia ruchu
nawracania dłoni
.
-
ocenę odruchu z kości promieniowej-pacjent
kładzie rękę na brzuchu zgiętą w łokciu,
natomiast badający kładzie palec na
guzowatości promieniowej i uderza młotkiem w
palec, obserwując mięsień ramienno-
promieniowy lub badający chwyta za dłoń
pacjenta, kończyna rozluźniona i uderza
młotkiem w guzowatość kości promieniowej.
Badanie odruchów
• W ocenie odruchów należy stwierdzić, czy są one obecne,
symetryczne, zniesione lub wzmożone. Odruchy badamy przy
użyciu młotka neurologicznego.
• Badanie obejmuje:
-ocenę odruchu z mięśnia dwugłowego ramienia. Pacjent kładzie
ręce na brzuchu, badający przykłada palec wskazujący do
ścięgna mięśnia dwugłowego i uderza młotkiem w palec,
obserwując mięsień dwugłowy. Inny sposób-badający układa
przedramię pacjenta na swojej kończynie i uderza młotkiem w
ścięgno mięśnia dwugłowego.
•
ocenę mięśnia trójgłowego ramienia. Badający chwyta
rękę pacjenta. Ręka zgięta w stawie łokciowym, pod
kontem prostym spoczywa w poprzek klatki piersiowej
pacjenta, wówczas badający uderza młotkiem
bezpośrednio w ścięgno mięśnia trójgłowego i obserwuje
reakcję mięśnia. Inny sposób- badający chwyta ramię
pacjenta, przedramię oparte jest na przedramieniu
badającego, badający uderza w ścięgno mięśnia
trójgłowego ramienia, obserwując reakcje mięśnia.
• ocenę odruchów kolanowych-badający podkłada dłoń pod
kolano pacjenta, kończyna powinna być zgięta w stawie
kolanowym, następnie uderza w punkt pod rzepką,
obserwując mięsień czworogłowy. Inny sposób- chory siedzi
na krześle z stopami opartymi o podłogę, kończyny zgięte w
stawie kolanowym pod katem 100 stopni, badający kładzie
rękę na udzie badanego i uderza młotkiem tuz poniżej rzepki
w ścięgno mięśnia w odpowiedzi otrzymuje wyczuwalny i
widoczny skurcz mięśnia czworogłowego oraz ruch wyprostny
w stawie kolanowym.
• ocenę odruchów ze ścięgna Achillesa-pacjent klęka na
łóżku lub krześle, tak by stopa luźno zwisała poza brzeg.
Rękami opiera się o brzeg łóżka lub krzesła, badający
uderza bezpośrednio w ścięgno piętowe. Inny sposób-
badający unieruchamia stopę pacjenta zgięta pod katem
prostym, kończyna zgięta pod kontem prostym w kolanie,
leży na bocznej powierzchni, badający uderza w ścięgno
piętowe Achillesa, obserwując mięsień łydki, w odpowiedzi
następuje skurcz mięśnia łydki i zgięcie podeszwowe stopy.
• ocenę odruchów brzusznych-wyróżniamy odruchy brzuszne
górne, środkowe i dolne, badamy je w pozycji leżącej.
Drażnimy symetrycznie skórę brzucha wzdłuż łuku
żebrowego, na wysokości pępka oraz wzdłuż więzadła
pachwinowego, tępym lub ostrym przedmiotem, np. tępą
igłą w kierunku od zewnątrz ku wewnątrz-powinien wystąpić
skurcz mięśni po tej samej str. Podczas badania polecamy
choremu głębokie oddychanie.
Zniesienie odruchu przemawia za uszkodzeniem drogi
komorowo-rdzeniowej, rdzenia ponad poziomem odruchu lub
uszkodzeniem nerwu obwodowego.
Badanie odruchów
patologicznych
Do n ajważniejszych odr uchów patolog icznych zaliczamy od ru ch Babińskie go i Rossolimo.
Pr zep rowad zen ie odr uchu p od eszwowego (Ba bińskie go ) :b ad ający ost rym pr zed miot em n p.szp ilką, p rzesuwa po boczn ej kr awęd zi p od eszwy wzd łu ż l in ii b rzegowej-od pięty do okolicy n asad y p alców i w p op rzek podu szki stopy, ob serwu jąc paluch i stop ę.
Interpretacja badania
• 1.Wynik prawidłowy-zgięcie podeszwowe palucha i wszystkich palców,
objaw Babińskiego ujemny.
• 2.Zaburzenia:
-dodatni objaw Babińskiego-paluch odchyla się ku grzbietowi stopy,
pozostałe palce rozpościerają się wachlarzowato tzw. zgięcie grzbietowe.
Obecność odruchu świadczy o uszkodzeniu ośrodkowego neuronu
ruchowego.
-brak ruchu-zniesienie odruchu występuje w znacznym niedowładzie z
uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego oraz w zaburzeniach czucia.
• Odruch Rossolimo-
wywołujemy
uderzając szybko i
dość silnie opuszkami
palców lub młotkiem
neurologicznym w
opuszki placów,
obserwujemy zgięcie
palców stopy. Odruch
ten powstaje w
następstwie
patologicznego
wygórowania
napięcia
(spastyczności)
palców stopy.
Odruch Oppenheima- badający przesuwa
kciuk i palec wskazujący wzdłuż
przyśrodkowej powierzchni kości
piszczelowej, dodatni odruch to odgięcie
palucha.
Obecność odruchów patologicznych Babińskiego, Rossolimo lub
Oppenheima świadczy o ograniczonym uszkodzeniu neuronu
ruchowego ośrodkowego.
Badanie chodu
Badając chód zwracamy uwagę na ustawienie kończyn dolnych, postawę
chorego, współruchy kończyn górnych.
Zaburzenia chodu:
-chód hemiparetyczny- zwany koszącym wyst. w niedowładzie
spastycznym połowicznym pochodzenia mózgowego np. po udarze
mózgu-kończyna górna zgięta w stawie łokciowym, przywiedziona w
ramiennym, kończyna dolna wyprostowana, co jest powodowane, ze chory
podczas chodzenia nie odrywając niedowładnej stopy zakreśla nią półkole,
wykonując ruch koszący, chodzenie umożliwiają głównie ruchy w stawie
biodrowym.
• chód brodzący przy porażeniu nerwu
strzałkowego-chory wysoko unosi kończyny
dolne i stara się nie zaczepiać o
przeszkody, stopa opada. To zaburzenie
chodu najczęściej obserwowane jest w
zapaleniach wielonerwowych oraz w
dyspatii.
-
chód małymi kroczkami tzw.
parkinonowski- postawa
pochylona do przodu, brak
fizjologicznych
współruchów kończyn,
chory stawia drobne
kroczki, czasami przed
rozpoczęciem chodu musi
wykonać ruch do tyłu, jest
to chód typowy dla
choroby Parkinsona i
zespołów
parkinsonowskich
.
-
• chód móżdżkowy- przypomina chód marynarski, jest
podobny do chodu człowieka pijanego. Uszkodzenie
móżdżku powoduje chwianie się i zataczanie się. W celu
utrzymania równowagi chory szeroko rozstawia kończyny
tzw. chód na szerokiej podstawce. Obserwujemy również
asynergię tułowia, czyli brak prawidłowej koordynacji
ruchów kończyn dolnych i tułowia co jest powodem, że
chory chodzi jakby tułów zostawiał w tyle, ten Rodzaj
chodu stwierdza się w chorobach przebiegających z uszk.
Móżdżku pochodzenia uciskowego (guzy), naczyniowego,
demirelinizacyjnego (w stwardnieniu rozsianym)
Badanie czucia
Badanie obejmuje następujące elementy składowe:
• Badanie czucia powierzchniowego- bada się rozkład
poszczególnych dermatomów? Na twarzy, kończynach, tułowiu.
Badanie prowadzimy w ogrzanym pomieszczeniu. Badania nie
możemy przeprowadzić u chorych zamroczonych oraz
zmęczonych ponieważ wynik może być nieprecyzyjny. Prosimy
chorego o zamknięcie oczu. Rozpoczynamy od badania czucia
dotyku oraz bólu- w tym celu dotykamy różnych symetrycznych
okolic, palcem ,szpilka lub patyczkiem. Prosimy pacjenta o
określenie czy odczuwa bodziec oraz jaki jest jego charakter-tępy,
ostry lub ból-jeśli stosujemy ukłucie. Możemy tez prosić o liczenie
dotknięć lub ukłuć. Następnie prowadzimy ocenę różnicowania
bodźca poprzez naprzemienny dotyk palcami i szpilką.
• Oceniamy czucie temperatury, w tym
celu dotykamy w różnych miejscach
skórę pacjenta ciepłą i zimną probówką,
prosimy o określenie bodźca. Następnie
oceniamy dermoleksję, czyli umiejętność
odczytywania przez pacjenta cyfr lub
innych znaków napisanych palcem na
skórze. Określamy obszar i charakter
zaburzeń czucia.
Interpretacja wyników
• 1. Prawidłowy wynik-brak zaburzeń
czucia, poprawne różnicowanie
bodźców.
• 2.Upośledzenia czucia w obszarze
unerwienia świadczy o uszkodzeniu
dróg czuciowych.
Badanie czucia głębokiego-bada się przy
zamkniętych oczach, spr., czy chory odróżnia
bierne ułożenie swoich placów, np.badajacy
porusza paluchem stopy w górę i w dół stopniowo
zmniejszając zakres ruchu lub wykonując ruchy
dosiebne lub odsiebne w stawie
międzypaliczkowym, międzypalcowym. Jeżeli
badany określa prawidłowo ruchy i ułożenie
kciuka, wówczas nie badamy czucia w innych
stawach. Jeżeli pacjent nie potrafi określić ułożenia
kciuka i ruchów i określamy stawy bardziej
ksobne? I określamy zakres zaburzeń. Możemy
również polecić choremu aby naśladował druga
kończynę, ruchy bierne które wykonuje badający
np. badający wykonuje ruch bierny prawym
kciukiem, poleca choremu aby naśladował ten
ruch kciukiem lewym.
Zaburzenia czucia głębokiego najczęściej
spotykamy w zapaleniach wielonerwowych,
zwyrodnieniu tylnosznurowym i w wiądzie rdzenia.
• Ocenę bolesności uciskowej pni
nerwowych oraz obecności tzw.
Objawów rozciągowych (objaw
Lasegue’a)- pacjent leży płasko,
polecamy aby uniósł wyprostowaną
kończynę dolną do góry lub unosimy
kończynę pacjenta, podtrzymując
piętę. Oceniamy na ile badany może
unieść kończynę dolna nie odczuwając
bólu, pod jakim kątem unosi kończynę
oraz czy nie ma różnic między jedna a
druga kończyną.
Interpretacja wyników
• 1.Wynik prawidłowy- kąt uniesienia
kończyny dolnej powyżej 90 stopni
nie sprawia bólu.
• 2.Ucisk na korzeń nerwu-dodatni
objaw Lasengure’a ograniczenie
ruchu bardzo silny ból.
Badanie objawów
oponowych
• Wyrazem porażenia opon są objawy oponowe, ból
głowy któremu towarzyszą nudności i wymioty,
sztywność karku, objaw Kerniga, objaw
Brudzińskiego, przeczulica skóry, światłowstręt,
nadwrażliwość na bodźce słuchowe. Przyczyna
podrażnienia opon są najczęściej stany zapalne
opon oraz krwotok podpajeczynówkowy. Badanie
polega na oglądaniu ułożenia pacjenta oraz
ocenie napięcia mięśni karku i kończyn. Podczas
badania pacjent powinien leżeć płasko na
plecach. Badający kładzie dłonie na głowie
pacjenta i wykonuje delikatne ruchy na boki-
określa, czy nie stwierdza się oporu. Następnie
unosi głowę chorego i określa napięcie mięśni
karku, obserwując również czy nie występuje
zgięcie nóg w stawie biodrowym i kolanowym.
• Objaw Brodzińskiego- polega na zgięciu
kończyn dolnych w stawach biodrowym i
kolanowym podczas silnego zgięcia głowy
ku przodowi.
• Objaw Kerniga- pacjent leży płasko
zgiętą w stawie kolanowym kończynę dolną
badający zgina w stawie kolanowym.
Objaw Kerniga jest dodatni jeżeli, podczas
prostowania kończyny występuje opór oraz
ból.
Interpretacja wyników
• 1. Wynik prawidłowy-brak objawów oponowych,
kark swobodnie porusza się w obu
płaszczyznach, przy zgięciu bez problemu
podbródek dotyka klatki piersiowej, kolano
prostuje się bez trudności.
• 2.Zaburzenia:
-objawy oponowe, kark sztywny podczas ruchu,
głowa nie dochodzi do mostka, przy próbie
zgięcia głowy ku przodowi napotyka się opór,
zwykle wywołuje to ból. Przy silnym porażeniu
opon, głowa stale jest odgięta ku tyłowi, często
obserwuje się wygięcie tułowia ku tyłowi, opór
podczas prostowania kolana objaw Kerniga i
dodatni objaw Brodzińskiego
.
Bibliografia
1. Podstawy pielęgniarstwa. Pod red.
Barbary Ślusarskiej, Danuty
Zarzyckiej, Kazimiery Zahradniczek.
Tom II. Lublin 2004. str. 492-516.