Postępowanie przed-,
śród- i pooperacyjne

Ewa Matuszczak
Klinika Chirurgii dziecięcej
AMB

Przygotowanie do operacji



Zabezpieczenie podstawowych
czynności życiowych w zakresie
oddychania, krążenia i termoregulacji



wyrównanie niedoborów wodno-
elektrolitowych i kwasowo-zasadowych



uzupełnienie poziomu białka (6-7g/dl) i
hemoglobiny (11-11,5g/dl) przed
planowym zabiegiem operacyjnym

Przygotowanie do operacji



Do planowanego zabiegu - co najmniej
6h na czczo - u zdrowego dziecka
żołądek jest pusty po 4-5h po posiłku.
U ciężko chorych zawartość w żołądku
pozostaje dłużej, tak jak u
nieprzytomnych - niebezpieczeństwo
wystąpienia wymiotów i zalania drzewa
oskrzelowego - założenie sondy i
odsysanie treści żołądkowej

Przygotowanie do operacji



Podstawowe badania laboratoryjne -
morfologia, czasy krzepnięcia,
elektrolity, badanie ogólne moczu



większe zabiegi - badanie grupy
krwi, krew na krzyżówkę,
zamówienie rezerwy krwi



przygotowanie psychiczne -
premedykacja

Przygotowanie do operacji
- noworodki



Stała kontrola drożności dróg
oddechowych i okresowe ich odsysanie
(osłabienie odruchu kaszlowego)



warunki odosobnienia i aseptyki
(transport - karetką N wyposażoną w
inkubator)



utrzymanie lub uzyskanie prawidłowej
temperatury ciała (niewykształcenie
ośrodków termoregulacji)

Przygotowanie do operacji
- noworodki



Powikłaniem hipotermii u noworodków i
wcześniaków jest twardzina - zmiany
rozpoczynają się na kończynach dolnych,
obejmują inne okolice ciała doprowadzając
do niewydolności oddechowej w wyniku
usztywnienia mięśni oddechowych.
Zmiany zachodzą w tkance podskórnej w
następstwie polimeryzacji nienasyconych
kwasów tłuszczowych

Postępowanie
śródoperacyjne



Niemowlęta i małe dzieci narażone są na
nadmierną utratę temperatury w czasie
otwarcia jam ciała. Następuje zwiększenie
procesów przemiany materii, kurcz naczyń
krwionośnych, niedostateczna perfuzja
tkanek i nadmierna produkcja kwasu
mlekowego. Skutek - depresja m.
Sercowego, pogłębienie znieczulenia,
pogorszenie oddychania.

Postępowanie
śródoperacyjne



Objętość krwi w łożysku
niemowlęcia i noworodka stanowi
ok.10% masy ciała. Całkowita ilość
krwi u noworodka to 300-360ml.
Utrata 100ml krwi w czasie dłużej
trwającej operacji to utrata około
1/3 masy krwi krążącej.

Leczenie pooperacyjne



Najważniejszy problem - powikłania
oddechowe : zaburzenia drożności dróg
oddechowych, zmniejszenie wentylacji
płucnej, niewystarczające natlenienie



zaburzenia drożności dróg oddechowych
spowodowane są najczęściej
przyczynami mechanicznymi - aspiracją
wymiocin i wydzieliny z jamy ustnej

Leczenie pooperacyjne



Sprawny oddech uzyskuje się m.in.
dzięki podawaniu środków
przeciwbólowych. Ustąpienie bólu
pozwala na głębszy oddech i
odkrztuszanie wydzieliny
(pyralgina i.v. lub i.m. 0,2ml/kg,
dolantyna 1mg/kg)

Leczenie pooperacyjne



Po większości zabiegów operacyjnych
ruchy robaczkowe przewodu
pokarmowego pojawiają się już po kilku
godzinach. Pozwala to na podawanie
doustne płynów po upływie 6h po zabiegu
(w przypadku zabiegów na jelitach - po
48h). Jeżeli płynów nie można podać
drogą doustną w dniu operacji, należy
włączyć nawodnienie dożylne

Tabela zapotrzebowania
na płyny w żywieniu
dożylnym

wiek

L/m3 pow.

ml/kg masy

1-3 dni

1,5

80-100

10 dni

2,3

150

1 mies.

3,0

160

5 mies.

3,3

160

12 mies.

3,2

140

6 lat

2,6

100

Leczenie pooperacyjne



Pełne żywienie dożylne prowadzimy u
noworodków po operacji rozległych wad
wrodzonych przewodu pokarmowego
oraz u dzieci starszych po operacjach
wyłączających na dłuższy czas
możliwość żywienia doustnego. Należy
zapewnić zabezpieczenie energetyczne,
prawidłową podaż białka i odpowiednie
zabezpieczenie w mikroelementy.

Leczenie pooperacyjne



U małych dzieci nawet po krótkotrwałym
okresie głodu występuje spadek poziomu
glukozy w surowicy i szybkie pojawienie
się ciał ketonowych. Konieczne jest
podawanie dostatecznej ilości
węglowodanów, by wyrównać
zapotrzebowanie ustroju, zapewnić
możliwość wzrostu i oszczędzić przed
wykorzystaniem w produkcji energii białko

Leczenie pooperacyjne



Najkorzystniejsza ilość
podawanego białka wynosi 1g na
200kcal co równa się 2-3g
aminokwasów na 1kg/dobę



większe zapotrzebowanie na białko
występuje u dzieci wyniszczonych i
w okresie znacznego katabolizmu

Leczenie pooperacyjne



Niedobór energetyczny najlepiej
uzupełniają emulgowane zawiesiny
tłuszczów. Najczęściej stosowany
jest intralipid.



U noworodków stosowanie intralipidu
wymaga szczególnej ostrożności



nie należy podawać intralipidu
dzieciom w stanie wstrząsu

Leczenie pooperacyjne



Jony sodu, potasu, chloru, wapnia
uzupełnia się na bieżąco w
zależności od ich aktualnego
poziomu w osoczu krwi.

Zapotrzebowanie na
elektrolity w żywieniu
dożylnym

elektrolity

mmol/kg

masy ciała

mmol/m2pow

ciała/dzień

Sód

3-4

35-40

Potas

2

30-40

Chlor

2

30-40

Wapń

0,75

Magnez

0,15

Fosfor

0,84

Leczenie pooperacyjne



Stężone roztwory glukozy, aminokwasy
i podawane leki drażnią żyły
obwodowe, powodując ich odczyn
zapalno-zakrzepowy. Konieczne jest
wprowadzenie roztworów do żył o
dużym przekroju i szybkim stałym
przepływie krwi. Najlepiej do tego
nadaje się żyła główna górna w jej
ujściu do przedsionka.

Leczenie pooperacyjne



Bardzo ważne jest zapobieganie zakażeniu
zarówno w czasie wprowadzenia cewnika,
zmiany zestawu płynu, jak i w czasie
utrzymywania kroplówki



niewskazane jest długotrwałe
utrzymywanie cewnika w żyle pępkowej u
noworodka z powodu występowania zmian
zakrzepowo-zarostowych w żyle wrotnej

Leczenie pooperacyjne



Dobowe zapotrzebowanie płynów
musi być rozdzielone w ciągu 24h.
Ilości takie stanowią nieraz
dwukrotną objętość krwi krążącej u
dziecka, dlatego zbyt szybkie
podanie płynu doprowadzi do
ostrej niewydolności krążenia i
zgonu.