Opieka paliatywna

Małgorzata Kulas

• Słowo łacińskie - pallium – oznacza płaszcz

obszerny, dobrze otulający – łagodzenie
cierpień

• Słowa angielskie palliation – oznacza

łagodzenie objawów choroby bez
możliwości wyleczenia,

• palliative – łagodzenie bólu, duszności i

innych objawów, cierpień związanych z
ciężką, postępującą, nie poddającą się
leczeniu przyczynowemu chorobą.

• Hospicjum – hospitium, słowo

łacińskie hospes – gościnność,

udzielanie gościny, miejsce udzielania

gościny (dom, szpital, gościna serca)

• Słowo angielskie – hospice - hospicjum

– udzielanie gościny, miejsce udzielania

gościny, opieki osobom ciężko chorym,

u kresu życia (hospitality – gościnność,

hospital – szpital, hostel – gościniec).

• Opieka ta respektuje życie i jest przeciwna

eutanazji

• Istotnym wymogiem opieki paliatywnej jest jej

ciągłość – stała dostępność 7 dni w tygodniu 24

godziny na dobę.

• Uznaje śmierć jako zjawisko naturalne, sprzeciwia

się stosowaniu intensywnej, uporczywej terapii

mającej na celu przedłużenie życia za wszelką

cenę.

• Schorzeniem terminalnym określany jest aktywny,

postępujący proces chorobowy, który nie

oddziałuje już na leczenie przyczynowe, a co

więcej stosowanie takiego leczenia jest

niewłaściwe.

• Można tu oczekiwać śmierci w czasie od kilku do

kilkunastu miesięcy, jednak przed upływem roku.

Rys historyczny

• 1967- Hospicjum Św. Krzysztofa w Londynie
C. Saunders- pionierka współczesnej opieki paliatywnej
K. Chrzanowska – opieka w domu chorego
• 1986r.- Komitet Ekspertów WHO opublikował

zalecenia dotyczące sposobu leczenia bólów

nowotworowych

• 1990- ogólne zalecenia WHO dotyczące opieki

paliatywnej /definicja/

• 1989- medycyna paliatywna wyodrębniona została

w Wielkiej Brytanii jako specjalizacja lekarska

• W Polsce w 1999r.

Opieka paliatywna -definicja

Opieka paliatywna to aktywna,
całościowa /holistyczna/ opieka nad
chorym i jego rodziną sprawowana
przez wielospecjalistyczny zespół w
czasie, kiedy choroba nie poddaje się
już leczeniu przyczynowemu

Cel

• celem opieki jest uzyskanie możliwie

najlepszej jakości życia zarówno przez

chorego, jak i jego rodzinę

• obejmuje także rodzinę w okresie

żałoby po śmierci chorego.

• Opieka paliatywna jest opieką

całościową /holistyczną/ obejmuje

wszystkie ważne sfery życia chorego:

somatyczną, psychiczną, społeczną i

duchową.

• Głównym celem opieki paliatywnej jest

poprawa jakości życia chorych. Temu celowi

należy podporządkować wszystkie formy

leczenia i opieki.

• Ze względu na wieloaspektowy charakter

opieki paliatywnej powinna być ona

sprawowana zespołowo,

- z uwzględnieniem roli kierownika zespołu
(lekarz, pielęgniarka, psycholog, pracownik

socjalny, rehabilitant, terapeuta zajęciowy,

kapelan, wolontariusz)

Filozofia postępowania w opiece

paliatywnej

• Akceptacja nieuchronności śmierci

/powstrzymanie się od wszelkich działań

nadzwyczajnych w okresie agonii/

• Akceptacja właściwej pory śmierci, co

oznacza powstrzymanie się od działań

mających na celu przyśpieszenie śmierci.

Opieka paliatywna afirmuje życie, jest

alternatywą dla eutanazji /zabicie człowieka

na jego żądanie i pod wpływem współczucia/.

kryptoeutanazja- pozbawienie człowieka

życia, bez jego wiedzy i woli- z powołaniem

się na dobro jego i jego bliskich

• Ortotanazja - oznacza zaniechanie działań w

kierunku sztucznego podtrzymywania życia,

podejmowania i prowadzenia reanimacji lub

uporczywej terapii i stosowania środków

nadzwyczajnych w okresie umierania

Przyzwolenie na ortotanazję zawiera art. 32 Kodeksu

Etyki Lekarskiej.

Zjawisko podwójnego efektu
Sedacja terminalna- głęboka sedacja u chorych z

bólami niemożliwymi do opanowania innymi

sposobami

Ortotanazja, sedacja terminalna, zjawisko podwójnego

efektu—dopuszczalne etycznie i prawnie

Organizacja opieki

paliatywnej

24 godziny przez 7
dni w tygodniu

Organizacja opieki

paliatywnej

• Opieka stacjonarna- sprawowana w hospicjach stacjonarnych lub na

oddziałach opieki paliatywnej

• Opieka dzienna- przeznaczona dla chorych przebywających w swoich

domach, ale zdolnych do ich okresowego opuszczania

• Opieka domowa- chorzy przebywają w swoich domach, gdzie są
• pielęgnowani przez zespoły domowej opieki paliatywnej lub hospicyjnej

• Opieka ambulatoryjna- sprawowana w poradniach opieki paliatywnej,

przeznaczona dla chorych, którzy są zdolni zgłaszać się do tych

jednostek

• Zespoły wspierające- działające na terenie szpitali i zakładów

opiekuńczo-leczniczych, opiekujące się umierającymi pacjentami danej

instytucji

• preferowanym miejscem

sprawowania specjalistycznej opieki
paliatywnej lub hospicyjnej jest- dom
chorego

• następnie ośrodek dziennej opieki

• oddział stacjonarny

Wskazania do przyjęcia chorych na

oddział stacjonarny opieki paliatywnej

• Chory z silnym i trudnym do kontroli bólem,

dusznością, splątaniem i pobudzeniem, oraz z

innymi, niemożliwymi do opanowania w domu

objawami.

• Chory wymagający doraźnie zabiegów

instumentalnych /np.nakłucia j. opłucnej, założenia

stomii odbarczającej, zespolenia złamania/

• Wskazania socjalne:
-konieczność zapewnienia odpoczynku rodzinie lub

choremu,

-samotność umierających chorych, pozbawionych

jakiejkolwiek opieki.

Zespół opieki hospicyjnej

Interdyscyplinarny zespół, składa się

z lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty,
psychologa, pracownika socjalnego,
duchownego oraz wolontariuszy bez
wykształcenia medycznego.

Elementami opieki hospicyjnej mogą też

być terapia zajęciowa, akupunktura,
muzykoterapia, masaże i inne.

Trzy najważniejsze prośby

chorego

Wysłuchaj i zrozum

mnie

Nie opuszczaj mnie

Pomóż mi

Nie oceniamy

Nie wymuszamy

Nie potępiamy

Prof. J. Łuczak

Różnice związane z wiekiem

• Wraz z wiekiem zmieniają się reakcje i

sposoby przeżywania różnych wydarzeń

• Zmienia się sprawność fizyczna ,

percepcja, odporność psychiczna

• Zmienia się sposób przeżywania

sytuacji trudnych, chorób... itp.

• Różnica w fizjologicznej reakcji osoby

starszej na chorobę i leczenie

• Reakcje psychiczne
• Osoby starsze wolniej mobilizują się do

walki z chorobą

• Mocniej tkwią w chorobie (dolegliwości

związane z chorobą nowotworową i

dolegliwości związane z wiekiem-

bardzo różnorodne postawy)

• Zaburzenia percepcji, słabsza pamięć

świeża, mniejsza odporność na stres

• Wolniejszy powrót do równowagi
• Większa labilność emocjonalna

(szybciej ulegają zdenerwowaniu,

lękliwość, silniejsze przeżywanie

emocji, ,,martwienie się na zapas”

• Samotność w przeżywaniu

choroby, ,,odstawienie na boczny tor”

• Ograniczona sprawność ruchowa,

mniej kontaktów z innymi

• Samotność spowodowana niechęcią

do obarczania swoimi problemami
bliskich

,,jesteście tacy zajęci, nie chcę was

martwić”

Bliscy - ,,jesteśmy tacy zajęci…”

Postawy wobec śmierci

GOTOWOŚĆ- przystosowanie do
sytuacji odejścia, załatwienie spraw
,uporządkowanie, testament , rozmowy
z bliskimi, omówienie kwestii
pogrzebu, poczucie kontrolowania i
porządkowania spraw na wypadek
śmierci

WYPIERANIE ,niechęć dostrzeżenia
problemu, zachowują się tak jakby ten
problem nie istniał, unikanie rozmów,
starają się żyć teraźniejszością bo to
oddala , usuwa śmieć z rytmu życia

LĘK temat śmierci wzbudza panikę ,
może powodować zaburzenia
psychiczne, zarówno gdy dotyczy
osoby bezpośrednio lub dotyczy
śmierci osoby postronnej.

Fazy podejścia do śmierci

Elisabeth KUbler Ross - psychiatra

1.Odrzucenie . To niemożliwe…
2.Bunt. Dlaczego właśnie Ja…
3.Targowanie. Dyskusja …jeszcze rok…
4.Depresja i rozpacz…

Tylko w najlepszym z przypadków można dojść do

..

5 fazy…. Jestem gotów… zgoda.

Umieranie

• Umieranie to - wielkie niewiadome w

życiu człowieka, proces rozciągnięty
w czasie, jest sytuacją w której
pielęgniarka uczestniczy

• Towarzysząc umierającym dotykamy

największej tajemnicy ludzkości –
tajemnicy przejścia, wobec której
nasze życie nabiera nowego
znaczenia

• Wychodząc naprzeciw śmierci i

przyjmując uczestnictwo w

umieraniu, trzeba posiadać

wewnętrzną siłę, która pozwala

przełamać lęk przed oczywistą, a

jednocześnie najbardziej

niezrozumiałą prawdą życia

Okresy śmierci

• Okres przedterminalny

(preterminalny)

Faza choroby, w której zaprzestano

leczenia przedłużającego życia, lecz

chory znajduje się w dość dobrym

stanie ogólnym – nie ma dolegliwości i

jest sprawny ruchowo.

Okres ten trwa przeważnie kilka

miesięcy lub tygodni, czasem jednak

może trwać nawet kilka lat

• Okres terminalny

 Wyczerpały się możliwości dalszego

przedłużania życia przewlekle chorego za

pomocą bezpośredniego oddziaływania na

przyczynę choroby, a stan chorego wymaga

objęcia go opieką.

 Właściwy stan terminalny rozpoczyna się w

chwili, gdy u chorego pojawiają się

dolegliwości, prowadzące do nieodwracalnego

pogorszenia jego stanu zdrowia i sprawności

ruchowej.

 Jest to okres właściwej opieki paliatywnej,

trwający zwykle ok. 6-8 tyg.

• Okres umierania (agonalny)
Poprzedza bezpośrednio śmierć

chorego.

Trwa zwykle 2 – 3 doby
Przejawia się stopniowo narastającą

niewydolnością ważnych dla życia
narządów, zaburzeniami
metabolicznymi, którym towarzyszą
zaburzenia świadomości.

„dobra śmierć”

• Właściwe rozpoznanie okresu

umierania

• Umiejętność przewidywania

problemów związanych z umieraniem

• Zapewnienie godności i prywatności
• Dobra kontrola bólu i innych objawów
• Wybór miejsca umierania
• Dostęp do pełnej informacji
• Możliwość wsparcia duchowego

• Dostęp do opieki hospicyjnej,

niezależnie od miejsca zamieszkania

• Wybór umierania w samotności lub w

otoczeniu najbliższych

• Możliwość wyrażenia ostatniej woli i

gwarancja jej spełnienia

• Czas na pożegnanie
• Śmierć naturalna, bez przedłużania

okresu umierania

Relacje między pielęgniarką

a umierającym

Według Glasera i Straussa można
wyróżnić 4 modele tzw. koncepcji
kontrastów świadomościowych :
Model zamkniętej świadomości.
Model podejrzenia.
Model wzajemnego udawania
Model otwartej świadomości

• Model zamkniętej świadomości
Pacjent nie wie i nie domyśla się, że

jest umierający, natomiast wie o tym
jego otoczenie. Wszystkie rozmowy
skupiają się na tym, by choremu nie
powiedzieć prawdy.

• Model podejrzenia
Podopieczny podejrzewa, że jest

nieuleczalnie chory. Stara się więc
dociec prawdy, natomiast rodzina i
personel starają się nie dopuścić do
ujawnienia diagnozy.

• Model otwartej świadomości

Uważa się, że najkorzystniejszą sytuacją dla

obydwu stron jest model otwartej

świadomości, w której o śmierci mówi się

wprost. Wie o niej sam chory, jego rodzina i

personel.

Śmierć i umieranie przestają być tematem

tabu

Model ten wymaga od pielęgniarki wiedzy,

dużego doświadczenia i sporej dozy uważnej,

rozumnej wrażliwości, która pozwala

zrozumieć właściwie to, co osoba umierająca

chce przekazać otoczeniu, czego oczekuje i

zająć odpowiednią w danej sytuacji postawę

• Model wzajemnego udawania
Ten model występuje najczęściej.

Obydwie strony wiedzą o nieuchronnie

zbliżającej się śmierci, ale wzajemnie

udają przed sobą, że nic takiego się

nie dzieje. Rozmowa dotyczy

teraźniejszości, różnych drobnych

spraw, starannie omija się tematy,

które mogłyby naruszyć to milczące

porozumienie

Komunikacja z osobą

starszą

• Szczególna troska i uwaga

• Zwrócenie uwagi na zaburzenia

percepcji: słabszy słuch, wzrok,
zaburzenia pamięci, uwagi.

• Wyeliminować pośpiech i nerwowość

–osoby starsze reagują wolniej,
więcej czasu potrzebują na
przetworzenie i przyswojenie
informacji

• Siadać blisko, naprzeciw światła, tak

aby

Opieka nad chorym

umierającym

• Czas umierania jest okresem intensywnej

opieki medycznej i pielęgnacji, wymagającej

dokładnego monitorowania, ze względu na

zmieniającą się w czasie sytuację kliniczną.

• Należy:
Odstawić leki lub procedury, których cele

stosowania stały się nierealne lub nieistotne

Zmodyfikować sposób leczenia (np. zmienić

drogę doustną na podskórną

• Na ostatnim etapie życia

najważniejszym staje się
towarzyszenie osobie umierającej.

• W czasie ostatnich dni tracą

znaczenie wszelkie aspekty
medyczne, ich miejsce zajmuje ciągła
obecność przy chorym.

• Być obecnym przy chorym,

przebywać z nim

• Aktywnie przezwyciężać ból i

cierpienie

• Uznać osobowość chorego –

traktować chorego jako osobę
myślącą, zdolną do decydowania o
sobie

• Dyskretna, delikatna obecność

powinna wyrażać się w konkretnych
znakach:

Proste słowa, gesty, spojrzenia, które

są wyrazem wzajemnej akceptacji

Uśmiech, serdeczne słowa
Trzymanie za rękę

KTO?

• Rodzina – bezpieczna przystań, gdzie

chory w otoczeniu najbliższych może
zakończyć życie ( z tego względu
pierwszorzędne znaczenie w opiece
paliatywnej ma opieka domowa)

• Pracownicy służby zdrowia
• Kapelan

Oznaki nadchodzącej

śmierci

• Narastające osłabienie, wyczerpanie,

senność

• Zmniejszenie zapotrzebowania na

jedzenie i picie

• Pogorszenie funkcjonowania zmysłów
• Zmiany oddechu
• Niewydolność układu krążenia –

oziębienie, zasinienie kończyn

Czas na…

• Mogą być szczególnym czasem,

mogą być ostatnią szansą:

Zakończenie wszystkich spraw, które

rozpoczęliśmy

Pozostawienie wszystkich spraw,

które rozpoczęliśmy

Ostatnie podarunki dla najbliższych

,,Niech każdy
człowiek, z którym się
spotykasz odejdzie od
Ciebie lepszy i
szczęśliwszy”

Matka Teresa

Wspomnienie ostatnich
dni bliskiej osoby bardzo
rzutują na późniejsze
przeżywanie osierocenia

Miejsce umierania

• Chory powinien mieć możliwość

wyrażenia, gdzie chce umierać

• Większość chorych wybiera dom, ale

umierają w domu z powodu
załamania systemu opieki domowej

Wsparcie

wsparcie społeczne to :

Pomoc udzielana jednostkom i grupom w

wielorakich sytuacjach życiowych,

przybierająca charakter interakcji

-jednostronnej, dwustronnej, stałej,

zmiennej.
•W sytuacji pacjenta umierającego

najważniejszym celem opieki pielęgniarskiej

jest udzielenie wszechstronnego i

profesjonalnego wsparcia zarówno samemu

pacjentowi, jak i jego najbliższej rodzinie.

• Wsparcie informacyjne:
 to udzielanie rad, informacji, porad

medycznych i prawnych, które mogą

pomóc w rozwiązywaniu problemu

jednostki, grupy, społeczności lokalnej

a także pozwalają wzbogacić wiedzę na

temat zaistniałej sytuacji, możliwości i

metod leczenia, rehabilitacji, dalszego

życia , możliwości uzyskania pomocy

profesjonalnej i naturalnej

• Wsparcie emocjonalne:
to dawanie komunikatów werbalnych i

niewerbalnych typu : ,, jesteś przez nas

kochany’’, ,, lubimy cię’’, nie poddawaj

się’’, ,, nie ulegaj’’, to także fakt

towarzyszenia, ,, bycia razem’’,

troskliwość, gotowość niesienia pomocy,

okazywanie : empatii, życzliwości, ciepła,

zainteresowania zrozumienia i

współczucia, oraz podtrzymywanie na

duchu w chwilach kryzysowych .

• Wsparcie instrumentalne (zwane

też wsparciem przez

świadczenie usług ):

polega na udzielaniu pomocy przy

wykonywaniu czynności

pielęgnacyjnych, czynności dnia

codziennego w domu i poza domem.

• Wsparcie materialne (rzeczowe,

socjalne )

oparte na tradycyjnych formach

udzielanej pomocy, polega na

dostarczaniu środków materialnych,

finansowych, różnego rodzaju darów

etc., ułatwiających egzystencję osoby

np. z ograniczoną sprawnością.

• Wsparcie duchowe (psychiczno-

rozwojowe):

Kierujemy go do pacjenta, u którego

obserwujemy: kryzys egzystencjalny,
ograniczenie wolności, poczucie
winy, bezsens, brak chęci do życia,
smutek, cierpienie, milczenie ......

• Wsparcie wartościujące:
polega na okazywaniu uczuć uznania,

akceptacji, potwierdzenia znaczenia i

wartości partnera dla życia

społecznego. to dawanie jednostce

komunikatów typu :,, jesteś dla nas

kimś znaczącym’’, ,, dzięki tobie

mogliśmy to osiągnąć ‘’,, jesteś dla

nas bardzo ważny’’, ,, bez ciebie nie

dalibyśmy rady ‘’.

Rodzaje potrzeb rodziny:

Potrzeba bycia z umierającym

Potrzeba bycia pomocnym umierającemu

Potrzeba uzyskania potwierdzenia od

chorego, że nasze działania przynoszą mu

ulgę

Potrzeba informacji o nadchodzącej

śmierci

Potrzeba wyrażania emocji

Potrzeba wsparcia od dalszej rodziny

Potrzeba akceptacji, wsparcia i ulżenia

trudom od zespołu hospicjum

Śmierć- żałoba

• Wywołuje silne reakcje emocjonalne
• Wpływa na relacje z innymi ludźmi
• Stanowi sytuację kryzysową, nawet

jeśli była przewidywana.

• Kryzys jest tym większy, im bardziej

utrata była niespodziewana i w
subiektywnym poczuciu
,,niesprawiedliwa”

• Wiąże się z utratą części świata,

który był wspólnie dzielony:

Fizycznego (kontakty intymne)
Emocjonalnego (przeżywanie uczuć)
Duchowego (wiara, poglądy)
Społecznego (relacje ze znajomymi,

z rodziną)

Żałoba

Jest procesem

psychologicznej, społecznej i

somatycznej reakcji,

stanowiącej odpowiedź na

utratę i jej konsekwencje.

• Dotyka wszystkich sfer ludzkiego

funkcjonowania:

Psychicznej
Fizycznej
Duchowej
Socjalnej

Żałoba- proces

To nie stan, ale dynamiczny,
indywidualnie zróżnicowany,
trwający w czasie (zwykle ok. 6
-12 mies., ale nawet do 4 lat)
i przebiegający etapowo
proces, którego przebieg jest
zależny od wielu czynników.

Czynniki wpływające na

żałobę

• Etap życia rodziny
• Struktura rodziny
• Sposób komunikacji w rodzinie
• Wcześniejsze doświadczenia ze

stratą

• Dostępność wsparcia

Mechanizmy obronne w

przebiegu żałoby

• Zaprzeczanie – oddalenie realności

śmierci, brak zgody na śmierć, w
skrajnych przypadkach – halucynacje

• Idealizacja – tworzenie idealnych

wyobrażeń o zmarłym, przypisywanie
mu samych pozytywnych cech

• Identyfikacja – sposób na

,,zatrzymanie” zmarłego –
naśladowanie go w zachowaniu, w
sposobie mówienia, ubierania się;
uskarżanie się na podobne
dolegliwości somatyczne; przejęcie
zadań i zainteresowań zmarłego (aż
do rezygnacji z własnych ról i
zainteresowań).

• Somatyzacja -przeniesienie

dyskomfortu fizycznego na
dolegliwości somatyczne (zapalenie
okrężnicy, rak)

• Ucieczka – często wiąże się z

poczuciem winy, wycofaniem z relacji
społecznych
i zwróceniem się przeciwko sobie

• Projekcja – przypisywanie zmarłemu

swoich własnych cech

• Reakcje pozorowane – zachowania

nieautentyczne: miłe nekrologi,
monumentalne grobowce, nadmierna
idealizacja osoby zmarłej.

Zakończenie żałoby

• Możliwość wspominania zmarłego

bez uczucia intensywnego bólu

• Dobre samopoczucie przez większość

czasu i umiejętność radowania się z
drobnych rzeczy

• Umiejętność stawiania czoła

problemom

• Uwolnienie się spod władzy smutku

Patologiczny przebieg

żałoby

Czynniki ryzyka:
•Rodzaj i okoliczności śmierci (śmierć

tragiczna,

w dramatycznych okolicznościach, pod

wpływem długotrwałej choroby, śmierć

dziecka)
•Brak przygotowania na śmierć
•Konfliktowy / ambiwalentny stosunek do

zmarłego
•Skrajna zależność od zmarłego

• W żałobie patologicznej:
zahamowanie ekspresji uczuć lub ich

brak

intensyfikacja i przedłużenie czasu

trwania objawów typowej żałoby.

śmierć

• Oznacza utratę towarzysza życia
• Stawia wyzwanie restrukturyzacji

dotychczasowego życia

• Stanowi poważny kryzys w każdym

okresie, zwłaszcza w późnej starości

• W przypadku osób starszych – duże

ryzyko utraty zdrowia i dobrego
samopoczucia

• Należy do najtrudniejszych

doświadczeń

• Powoduje szerokie zmiany życiowe
• Krzyżuje plany i marzenia, odbiera

nadzieję

• Narusza: system wartości, poczucie

tożsamości, przekonanie o
stabilności

Podstawowe zasady etyczne opieki

paliatywnej

Poszanowanie niezależności poglądów chorego,

respektowanie jego prawa do prawdy,
prywatności, podejmowania decyzji i działania.

Respektowanie zasady sprawiedliwości,

tj.możliwości udzielania opieki paliatywnej
wszystkim tym chorym, którzy jej potrzebują.

Uznawanie zasady primum non nocere.
Przestrzeganie zasady czynienia dobra, tj.

udzielanie pomocy, leczenie, zmniejszanie
cierpienia, zaspokajanie pragnień, towarzyszenie
choremu.

Ból wszechogarniający

• przyczyna cierpienia człowieka, która

zgodnie z koncepcją ,,bólu
totalnego’’ może mieć podłoże
fizyczne, psychiczne, społeczne,
duchowe (objawem sugerującym
jego występowanie jest utrata sensu i
znaczenia życia, brak nadziei i wiary
w jakąkolwiek pomoc oraz ,,że to
trwa i trwa bez końca’’)

Ból totalny,

wszechogarniający

Depresja:

utrata pozycji społecznej
utrata pozycji zawodowej
utrata roli w rodzinie
stałe zmęczenie i senność
poczucie bezradności
kalectwo

Lęk:

przed bólem
przed szpitalem i sposobem opieki domowej
o losy rodziny
przed śmiercią
utratą godności osobistej
utratą kontroli nad własnym ciałem

Gniew:

przeszkody
biurokratyczne
przyjaciele, którzy
się odsunęli
opóźnienia w
diagnozie
niekomunikatywni
lekarze
podenerwowanie
niepowodzenia w
leczeniu

Czynniki
somatyczne

:

nowotwór
patologia
nowotworowa
objawy wyniszczenia
uboczne skutki
leczenia

Problematyka

szczegółowa –

dolegliwości

somatyczne

1. Dolegliwości somatyczne – postępowanie

2.Wyniszczenie nowotworowe (zespół kacheksja-anoreksja-

astenia)

3. Stany naglące w opiece paliatywnej:

BÓL

DUSZNOŚĆ

KRWOTOK

NIEDROŻNOŚĆ JELIT

NAPADY DRGAWEK

POBUDZENIE PSYCHOMOTORYCZNE I NIEPOKÓJ

HIPERKALCEMIA

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ

ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO

UPADKI. ZŁAMANIA KOŚCI

Dolegliwości somatyczne

Nudności ,wymioty,
duszność, ból, zaparcia,
suchość j. ustnej,
odleżyny…………………
…itd.

Nudności i wymioty

• Nudności to nieprzyjemne uczucie potrzeby

wymiotowania połączone zwykle z objawami
ze stronu autonomicznego układu
nerwowego(ślinotok, pocenie, tachykardia,
bladość).
50-60% osób w stanie terminalnym

• Wymioty- gwałtowne wyrzucanie treści

żołądkowo- jelitowej przez usta.
30% osób w stanie terminalnym

postępowanie

• Usunięcie przyczyn odwracalnych:

Kaszel- leczenie p/kaszlowe
Zapalenie bł. śluzowej, refluks,- inhibitory

pompy protonowej

Zaparcia-leki, lewatywa
Hipercalcemia- nawadnianie, bifosfoniany
Zespół wzmożonego ciśnienia- leczenie

p/obrzękowe (sterydy,manitol)

• Postępowanie niefarmakologiczne
Dieta, wygląd posiłków, małe porcje a

częściej, eliminacja drażniących
zapachów, stan psychiczny,
pielęgnacja.

• Postępowanie farmakologiczne
Metoclopramid, Haloperydol,

Deksametazon, Ondasteron,

Zaparcia

• Oddawanie stolca rzadziej niż 3 razy

w tygodniu w ciągu ostatnich dwóch
tygodni

Postępowanie
Odżywianie
Zwiększenie aktywności fizycznej
Leczenie farmakologiczne,
Pielęgnacja(intymność)

Odleżyny

• Uszkodzenie tkanek ,do którego

dochodzi w wyniku zaburzeń ukrwienia
na poziomie włośniczkowym,
spowodowanym uciskiem na
skórę i tk. podskórną.

• Powoduje to zwolnienie metabolizmu

,niedotlenienie i niedożywienie komórek
a w konsekwencji miejscową martwicę.

Skale oceny odleżyn:

• Torrance’a,
• Skala Waterlow
• -Skala Norton
• -Skala Douglasa
• -Skala CBO (Dutch Consensus

Prevention of Bedsores)

• -Skala Bradena

Pacjent z raną odleżynową

Okres preterminalny
• Lecz
i postępuj zgodnie z przyjętymi

zasadami

• suplementuj żywienie
• kontroluj stan odżywienia

Okres terminalny
• Obserwuj, podejmuj działania
• Działanie interwencyjne w oparciu o

kontrolę rany i stan pacjenta

Okres agonalny
• Nie lecz
• Zabezpieczaj chroń, minimalizuj

zapach
i wyciek

Suchość j.ustnej

• Przyczyny
• Leki, tlenoterapia, wyniszczenie,

odwodnienie, owrzodzenia, hipercalcemia, …

itp.

• Postępowanie
• Przyczynowe: nawilżacz, leczenie grzybicy
• Pielęgnacja: higiena j. ustnej, podawanie

płynów, kostki lodu do ssania, zamrożony sok

owocowy, ananas, zwilżanie i natłuszczanie,

preparaty soli morskiej, sztuczna ślina

Wyniszczenie nowotworowe

(kacheksja)

• Znacząca utrata wagi ciała i masy mięśniowej,

towarzysząca ostrej lub przewlekłej chorobie

• Zazwyczaj kacheksji towarzyszą zaburzenia

łaknienia i przyjmowania pokarmów-
anoreksja

• W dodatku utrata białek i zasobów

energetycznych wywołuje specyficzny zespół
znużenia, braku sił i zniechęcenia, potęgowany
przez problemy psychospołeczne zwany
-astenią

Typowe patologie prowadzące do

wyniszczenia

• Infekcje
• Nowotwory złośliwe
• AIDS
• Przewlekła niewydolność krążenia
• Reumatoidalne zapalenie stawów
• Gruźlica
• Przewlekła niewydolność oddechowa
• Starzenie się
• Alkoholowe zapalenie wątroby
• Przewlekłe zapalenie trzustki
• Choroba Crohna

Rozpoznanie zespołu wyniszczenia

• Postępująca >10% utrata masy ciała w

okresie ostatnich 3 m-cy

• Objawy pomocnicze: wyniki badań

dodatkowych, np. stężenie albumin,
liczba limfocytów we krwi obwodowej

• Pomiary antropometryczne oceniające

grubość tkanki tłuszczowej i mięśni

Patomechanizm zespołu

kacheksja-anoreksja-astenia

• Objawy paranowotworowe
(kacheksja pierwotna)-zespół zaburzeń,

powstałych w odpowiedzi na toczącą się
chorobę

• Czynniki współistniejące-nasilające

niedobory energetyczno-białkowe
(kacheksja wtórna)

Czynniki współistniejące prowadzące

do niedożywienia

• Czynniki zniechęcające do przyjmowania pokarmów

(zaburzenia smaku, uczucie szybkiego nasycenia po spożyciu
niewielkich porcji pokarmu, suchość i bolesność błon
śluzowych jamy ustnej, nieopanowany ból i ból podczas
połykania, nudności i wymioty, unieruchomienie w łóżku,
brak aktywności)

• Czynniki zwiększające utratę i zmniejszające

wchłaniane pokarmów (wymioty, biegunki, przetoki
przewodu pokarmowego, krwawienia, wysięki w jamach ciała)

• Czynniki psychologiczne (depresja, gniew, lęk, poczucie

winy z powodu utraty łaknienia i niechęci do przyjmowania
pokarmów, potęgowane troskliwością opiekunów, obawa
przed popełnieniem błędów dietetycznych

Kacheksja pierwotna

-patomechanizm

• Interakcja gospodarz-nowotwór

-rola cytokin (czynnik martwicy guza-TNF, IL-6, IL-1,

interferon alfa i gamma)

W wyniku bezpośredniego i pośredniego wpływu cytokin na

metabolizm dochodzi do wzrostu spoczynkowego zużycia

energii, a następnie transportu aminokwasów z mięśni do

wątroby i zużywania ich w procesie glukoneogenezy.

Znacząco zmienia się wytwarzanie białek w wątrobie, z

wytwarzania albumin do wytwarzania białek ostrej fazy, tj.

fibrynogenu i białka C

-czynniki kataboliczne wytwarzane bezpośrednio przez

komórki guza np.:czynnik mobilizujący tłuszcze -LMF oraz

czynnik powodujący rozpad białek i zmniejszający ich

syntezę -PIF

Zasady leczenia chorych z

wyniszczeniem nowotworowym

• Hamowanie aktywności cytokin ( pentoksyfilina,

thalidomid, melatonina, kanabinole,
kortykosteroidy, erytropoetyna).

• Kwasy omega-3
• Leki p/zapalne (Indometacyna, Ibuprofen,

Diklofenak).

• Leki anaboliczne (testosteron )
• Pobudzanie apetytu (octan megestrolu,

kortykosteroidy ).

• Leczenie żywieniowe
• Leki prokinetyczne (metoklopramid ).

Octan megestrolu (Megace)

• Wzrost masy ciała
• Poprawa samopoczucia
• Spadek uczucia znużenia
• 1 x/dobę 800 mg – 400

mg

• Stosowany w leczeniu

długoterminowym

• Zahamowanie

wydzielenia cytokin oraz
stymulacja
oreksogenicznego
neuropeptyduY

• Działania uboczne :
• Powikłania

zakrzepowe

• Obrzęki obwodowe
• Hiperglikemia
• NT

Glikokortykoidy

• Stosowane w leczeniu

krótkoterminowym

• Dawki 4 –10 mg/d

( 2x)

• Działanie
poprawiające apetyt
p-obrzękowe,
euforyzujące,
p-wymiotne

• Działania uboczne :
• Wrzód stresowy
• Miopatia
• Zwiększona skłonność

do infekcji

Leczenie żywieniowe

• Żywienie doustne –zalecenia dietetyczne
• Żywienie przez zgłębnik i przetoki odżywcze

/zaburzenia połykania, przetoki przewodu

pokarmowego/

• Żywienie pozajelitowe
-chorzy przygotowywani do operacji

chirurgicznych, chemio-i radioterapii

-chorzy niedożywieni z powodu zaburzeń

funkcjonowania przewodu pokarmowego

-chorzy w okresie rekonwalescencji po przebytym

leczeniu

-chorzy z nowotworami głowy i szyi,

uniemożliwiajacymi połykanie

Leczenie żywieniowe

• Ciągle funkcjonuje szereg

nieracjonalnych stereotypów,

przeceniających możliwości leczenia

żywieniowego.

• Stereotypy wynikają częściowo z

tradycji ale przede wszystkim z braku

znajomości podstaw

patofizjologicznych wyniszczenia

i całościowego traktowania problemów

chorych.

Stany naglące w opiece

paliatywnej

Stan naglący w przebiegu choroby

postępującej o niekorzystnym
rokowaniu to szybkie pogorszenie
stanu chorego z nasileniem lub
pojawieniem się niepokojących
objawów związanych z tą chorobą lub
schorzeniami współistniejącymi
/np.cukrzycą/

Stany naglące

O zakresie diagnostyki, terapii,

miejscu opieki (dom, szpital,
hospicjum) decydują:

• stan kliniczny chorego
• odwracalność zmian i rokowanie
• preferencje chorego poinformowanego o

zaawansowaniu choroby i aktualnej sytuacji

Stany naglące w opiece

paliatywnej

BÓL

BÓL

• Przyczyny ostrego bólu:

1.Ból przebijający:- incydentalny
- ból końca dawki
-ból spowodowany

niewłaściwym przyjmowaniem leków

2. przerzuty do mózgu
3. pełny pęcherz
4. niedrożność jelit
5. złamanie patologiczne
6. niezwiązane z ch. nowotworową /zawał serca,

„ostry brzuch”/

Ból ostry

• U chorego, który wcześniej

przyjmował silne opioidy należy
wstępnie podać dawkę ratunkową
morfiny doustnie (1/6 dawki
dobowej), a przy braku efektu
podawać morfinę dożylnie: 1-2mg,
powtarzać w odstępach 5-10 min.

Ból ostry

• W bólach głowy wywołanych

przerzutami do mózgu podaje się
jednocześnie mannitol 20% oraz
dexametazon do 16mg/dobę

• W bólach kolkowych brzucha leczenie

uzupełnia się o środki spazmolityczne

/np. buskolizyna/

Duszność

Duszność występuje u 70% chorych

w zaawansowanym okresie choroby
nowotworowej w ostatnich
tygodniach życia, u 25% jest silna.

Duszność jest jednym z

najtrudniejszych do leczenia objawów

Przyczyny duszności

Związane z samą chorobą nowotworową:

• niedrożność dużego oskrzela

• naciekanie płuca przez nowotwór

• wodobrzusze

• wysięk opłucnowy, osierdziowy

• Zablokowanie żgg
Wynikające z wyniszczenia nowotworowego

• Niedokrwistość

• Zatorowość płucna

• Zapalenie płuc

• Osłabienie siły mięśniowej

• ból

Przyczyny duszności

Związane z objawami ubocznymi lub powikłaniami

stosowanego leczenia

• resekcja płuca
• zwłóknienie popromienne
• popromienne zapalenie płuc
Wynikające z chorób współistniejących:
• POCHP
• astma oskrzelowa
• niewydolność serca
• choroba neuronu ruchowego
• lęk, depresja

Leczenie duszności

Leczenie przyczynowe

Zapalenie płuc- antybiotyki, fizjoterapia
Nadreaktywność oskrzeli- leki rozszerzające oskrzela,

steroidy

Zespół żgg- kortykosteroidy, radioterapia,

chemioterapia, stent, leczenie p-zakrzepowe

Obturacja oskrzela- kortykosteroidy, radioterapia,

stent

Wysięk opłucnowy- upust płynu, drenaż i pleurodeza
Niedokrwistość- transfuzje krwi
Wodobrzusze- paracenteza, diuretyki

Leczenie duszności-

objawowe

• Opioidy
• Benzodiazepiny
• Kortykosteroidy
• Leki rozszerzające oskrzela

Opioidy w duszności

Centralne działanie na ośrodek

oddechowy

zmniejszenie odpowiedzi wentylacyjnej na

hiperkapnię, hipoksję, wysiłek fizyczny

Obwodowe działanie poprzez: receptory

opioidowe w zakończeniach czuciowych

n. błędnego i w epithelium ściany tchawicy

i oskrzeli głównych.

Opioidy w duszności

Inne złożone działania:

• Rozszerzenie żył systemowych (obrzęk płuc)
• Analgezja (w bólu spowodowanym naciekaniem

klatki piersiowej)

• Opioidy mogą modulować percepcję duszności

Sposób dawkowania

• u pacjentów nie przyjmujących dotąd opioidów

dawka początkowa morfiny jest zwykle niższa niż
w leczeniu bólu i wynosi 2,5mg-5 mg doustnie

• Przy braku objawów ubocznych należy

kontynuować dawkę początkową co 4h

• Jeśli efekt jest niewystarczający, a nie ma

nasilonych objawów ubocznych należy
podwyższyć dawkę o 30-50%

• Jeśli pacjent otrzymuje morfinę z powodu bólu

należy zwiększyć dawkę w narastaniu duszności o
około 25-50%

Opioidy w duszności

• Warto rozpocząć dawkowanie morfiny w

duszności szczególnie z towarzyszącym lękiem
(„panika oddechowa”) od łączenia morfiny z
midazolamem: /synergizm/

Np. 10mg

morfiny/24h+5-10mg

midazolamu/24godz. W ciągłym wlewie sc
w pompie lub

przy braku pompy
2,5(5) mg morfiny sc +bolus 2,5-5mg

midazolamu sc -co 4h

Napad ciężkiej duszności

• Morfina 1-2 mg co 10 minut iv
• Midazolam 1-2 mg iv
• Tlenoterapia
• Postępowanie niefarmakologiczne (obecność

drugiej osoby, wygodna półsiedząca

pozycja, włączony wentylator)

• W przypadku silnej, nie opanowanej

duszności może być konieczne zastosowanie

sedacji, którą wprowadza się po uzyskaniu

przyzwolenia chorego i jego opiekunów

Krwotok

• Krwawienia o różnym nasileniu występują u ok.20%

chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową.

• Śmiertelne krwawienia nie są częste, stanowią

jednak olbrzymi stres dla chorego i jego bliskich.

• Wyższe ryzyko krwawień występuje w takich

schorzeniach nowotworowych jak: rak płuc, żołądka,

przełyku, odbytnicy, dróg rodnych, wrzodziejące

grzybiaste guzy głowy i szyi, rak gardła i krtani

• Ryzyko krwawień jest szczególnie wysokie u chorych

ze współistniejącymi zaburzeniami krzepnięcia (np.

małopłytkowosć) i niewydolnością watroby.

Krwotok

Jeżeli zapada decyzja o intensywnej terapii postępowanie jest

typowe:

Kontakt dożylny, szybki wlew płynów, przetoczenie KKCZ,

pilna diagnostyka i przyczynowe leczenie źródła krwotoku

U chorych bez szans na opanowanie krwotoku należy

niezwłocznie podać leki p-lękowe, najlepiej dożylnie, a przy

trudnym kontakcie dożylnym podskórnie np.midazolam 5-30

mg

/nawet do szybkiego uśpienia pacjenta/
Przy krwotoku zewnętrznym należy ucisnąć krwawiące

naczynie, zastosować opatrunek uciskowy i ułatwiający

koagulację /przymoczki z kwasu traneksamowego/

Stosowanie ciemnozielonych lub niebieskich chust sprawia,

że wygląd wynaczynionej krwi budzi mniejszy lęk.

Profilaktyka krwawień /środki gastroprotekcyjne, leki p-

krwotoczne, badania i zabiegi endoskopowe, embolizacja lub

paliatywna radioterapia w zależności od stanu chorego/

Napady drgawek-przyczyny

-guz pierwotny
-przerzuty do mózgu
-zaburzenia metaboliczne /np.

hipoglikemia/

-obniżenie progu drgawkowego przez

niektóre leki /np. pochodne
fenotiazyny/

Leczenie doraźne napadu

drgawek

• Midazolam1-5mg lub klonazepam

0,5-2mg

• Powoli dożylnie - do ustąpienia

drgawek

• W warunkach domowych można

zastosować diazepam we wlewkach
doodbytniczych /po 5 lub 10mg/

Pobudzenie psychomotoryczne

i niepokój

• Przyczyny:

1/ leki: opioidy, glikokortykosteroidy, leki

antycholinergiczne

2/ zaburzenia biochemiczne/np. hiperkalcemia,

hipoglikemia, zaburzenia wodno-elektrolitowe/

3/ niedokrwistość
4/ zakażenia /płuc, dróg moczowych/
5/ stany gorączkowe
6/ wzmożone ciśnienie śródczaszkowe
7/ zespoły paraneoplastyczne

Pobudzenie

psychomotoryczne

• Leczenie przyczynowe
•

Sedacja

Sedacja doraźna –Midazolam, iv lub sc w dawkach 1-2mg,
powtarzanych w razie potrzeby co ½ h do uzyskania efektu-
jako jedyny lek lub w połączeniu z haloperidolem. Nie
należy leczyć pobudzenia i lęku przy pomocy opioidów!

• W omamach i urojeniach unika się podawania leków

sedatywnych /maskują poprawę/, lekiem z wyboru jest tu
haloperidol w dawce 1,5-5 mg sc (nie zaleca się
przekraczania dawki 30 mg/d

• Rispolept-atypowy lek p-psychotyczny,wykazuje

porównywalna skuteczność z haloperidolem, z
równoczesnym profilem działań niepożądanych

Niedrożność jelit

Przyczyny:
• nowotwory złośliwe jajnika,

przewodu pokarmowego, rozsiew
nowotworowy do jamy brzusznej

• leki: spazmolityki, opioidy

Niedrożność jelit

• W przypadku możliwości wykonania zabiegu operacyjnego-

jest to leczenie z wyboru

• Niedrożność nieoperacyjna-leczenie objawowe/cel-

zapewnienie ulgi w dolegliwościach

/

• Leki podaje się podskórnie, regularnie co 4h lub w postaci

stałej infuzji po przygotowaniu w jednej strzykawce :opioid

(tramadol lub morfina) łącznie z antyemetykami

(metoklopramid, haloperidol, buskolizyna).Przy nasileniu

bólu kolkowego metokolpramid należy zastąpić buskolizyną-

działaniu spazmolitycznemu leku towarzyszy zmniejszenie

sekrecji w żołądku i jelitach

• Nieoperacyjna niedrożność jelit-tygodniowa próba leczenia

dexametazonem w dawce 16-32 mg iv/d