Następstwa wirusowych

zapaleń wątroby

Dr n.med. Witold Wrodycki

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w

Łodzi

Formy następstw…

1.Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby

typu B i typu C (

hepatitis chronica B/C)

2.Marskość pozapalna wątroby typu B i

typu C

(Cirrhosis hepatis postinflamatoria

B/C)

3.Pierwotny rak wątroby

(carcinoma

hepatocellulare, HCC)

4.Nosicielstwo bezobjawowe HBV/HCV

/mikroreplikacja?/

(Portatio asymptomatica

HBV/HCV)

Przewlekłe zapalenia wątroby

-przyczyny /etiologia/

• HBV,HBV+HDV,HBV+HCV,HBV+HIV,

HCV+HIV,HBV+HCV+HIV

• Alkohol etylowy
• Leki hepatotoksyczne (NLPZ, Fenacetyna)
• Cukrzyca i inne choroby metaboliczne

•

Podłoże autoimmunologiczne (Lupoid

hepatis, AIH)

• Narażenie zawodowe (rozpuszczalniki

org., lakiery, CCl

4

,itd.)

• Czynniki genetyczne

Kliniczne postacie zakażenia

HBV

Lokalizacja wątrobowa

• ostre wzw B (objawowe i bezobjawowe)
• nadostre (piorunujące) zapalenie wątroby
• przewlekle zapalenie wątroby

(zróżnicowany obraz, różna dynamika)

• pozapalna marskość wątroby
• pierwotny rak wątroby (HCC)
• bezobjawowe „nosicielstwo” HBV (hepatitis

minima/lis/)

Kliniczne postacie zakażenia

HBV

Lokalizacja pozawątrobowa

• błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
• guzkowe zapalenie tętnic
• zimna mieszana krioglubulinemia
• zespół Gianotti-Crostii (acrodermatitis

papulosa)

•

zmiany w naczyniach (vasculitis)

wywoływane są przez odkładanie się

kompleksów immunologicznych w ich

ściankach

•

5-20% przypadków obecnie związane z

zakażeniem HCV

6

Diagnostyka przewlekłych

zakażeń HBV i HCV

Czas trwania zakażenia HBV/HCV

• < 3 miesięcy - Hepatitis virusalis B/C

/acuta/

• < 6 miesięcy - Hepatitis virusalis

protracta
B/C

• > 6 miesięcy Hepatitis chronica B/C

Diagnostyka przewlekłych

zakażeń HBV i HCV

Zasady postępowania

• wywiad (dane epidemiologiczne)
• obraz kliniczny
• badania laboratoryjne:

a) surowica: biochemia, serologia, PCR→
wiremia, genotypowanie, mutacje
b) bioptat wątroby: hist-pat,
immunohistochemia, PCR w tkance wątr.

• badania obrazowe: USG, CT,MR
• fibroscan, elastografia

Hepatitis chronica B/C

Objawy „wątrobowe”

• pobolewania i bóle w prawym podżebrzu
• hepatomegalia, splenomegalia
• stany podżółtaczkowe → żółtaczka
• stany podgorączkowe → gorączka
• znaczne zmniejszenie wydolności

fizycznej i intelektualnej (HCV!)

• „zespół przewlekłego zmęczenia”

Hepatitis chronica B/C

Objawy „pozawątrobowe”
(układowe)

• zmiany skórne (pajączki naczyniowe,

vasculitis)

• dolegliwości i objawy stawowe
• zaburzenia hematologiczne (anemia,

leukopenia, trombocytopenia)

• choroby nerek (błoniaste kłębuszkowe

zapalenie nerek, zespół nerczycowy)

Hepatitis chronica B/C

Diagnostyka laboratoryjna (1)

• OB przyspieszony, niekiedy 3-cyfrowy
• MORFOLOGIA: anemia, leukopenia,

trombocytopenia

• BILIRUBINA w surowicy: ponad normę
• ALAT i AspAT: stale lub okresowo

ponad normę

• GGTP w surowicy: często ponad

normę (alkohol!)

Hepatitis chronica B/C

Diagnostyka laboratoryjna (2)

• PROTEINOGRAM:

białko całkowite >8g%
albuminy – obniżone stężenie
gamma globuliny – wysokie
stężenie

• IMMUNOGLOBULINY:

IgG wysokie steżenie
IgM zazwyczaj podwyższone
IgA wzrost u alkoholików

Hepatitis chronica B/C

Diagnostyka laboratoryjna (3)

FAŁSZYWIE DODATNIE:
• odczyny kiłowe (nieswoiste)
• odczyny reumatoidalne
• odczyn LE

STAŁA lub OKRESOWA

obecność

autoprzeciwciał:

ANA, AMA, ASMA

(najwyższe wartości w Lupoid Hepatis (AIH)

Hepatitis chronica B/C

Rozpoznanie histopatologiczne

1. Biopsja wątroby met. Menghiniego

(gruboigłowa) – zabieg mało ryzykowny

2. Biopsja cienkoigłowa jest nieprzydatna
3. Index Knodell’a: HAI powyżej 8 pkt.
4. Klasyfikacja wg Scheuera (1994), która

zawiera: -typ zmian z sugestią etiologii
- aktywność zmian: GRADING
- nasilenie włóknienia: STAGING

Dgn. Hepatitis chronica B/C G3 S2

15

<

<

>

>

HBeAg (+)

HBeAg (

-)

/ anty-HBe (+)

ALAT

HBV-DNA

zwykłe/

łagodne CH

umiarkowane/ciężkie CH

umiarkowane/ciężkie CH

zwykłe/łagodn

e CH

marskość

stan nieaktywnego

nosicielstwa

przewlekłe zapalenie

wątroby HBeAg (-)

przewlekłe

zapalenie wątroby

HBeAg (+)

Tolerancja

immunologicz

na

Próba

eliminacji wirusa

Faza niskiej

replikacji

Faza

reaktywacji

marskość

10

9

–10

10

kopii/ml

10

7

–10

8

kopii/ml

<10

5

kopii/ml

>10

5

kopii/ml

stan stabilny

Fazy przewlekłego zakażenia HBV

Źródło: Fattovich. Sem Liver Dis 2003

Przewlekłe zakażenie HBV

(fazy przebiegu) – cz.I

1.Faza immunotolerancji:

HBsAg+, HBeAg+,

↑↑HBV-DNA, ↑ ALAT, krótki okres u dorosłych,
niewielkie zmiany w biopunktacie,

2. Faza immunoreaktywności z HBeAg+:

↑

HBV-DNA, ↑ ALAT (okresowo), trwa
miesiące/lata → serokonwersja „e” w 2-15% do
anty-HBe+ (możliwa reserokonwersja)

3.Nieaktywne nosicielstwo HBV:

anty-HBe+,

↓HBV-DNA, ALAT w normnie, ↓ HBsAg. Ryzyko
marskości i HCC. Zanik HBsAg: 1-3% na rok

Przewlekłe zakażenie HBV

(fazy przebiegu) – cz.II

4.HBeAg-ujemne przewlekłe zapalenie

watroby:

HBsAg+, HBeAg-,anty-HBe+,

↑↓HBV-DNA, ↑↓ ALAT, naprzemienne okresy
zaostrzeń i remisji, u 0,5% przyp. niewydolność
wątroby

5. Zakażenie utajone (HBeAg-ujemne):

anty-HBc dodatni, anty-HBs dodatni lub
ujemny, HBV-DNA ujemny w surowicy, dodatni
w wątrobie. Reaktywacja replikacji wirusa
(cccDNA-HBV) w stanach immunosupresji.

[wg Polskiej Grupy Ekspertów HBV, Przegl.Epidemiol. 2013,67,
2]

Po zakażeniu HBV

•

rozwój pwzw B u 7% dorosłych i u 90 % niemowląt

•

1,3%/rok chorych z pwzw B rozwija marskość → tj.
25-40% zakażonych

•

w przebiegu marskości HBV+ → 3-4% pacjentów
rozwija HCC!

Po zakażeniu HCV:

•

rozwój pwzw C u 80% zakażonych

•

ryzyko marskości ≈30% po 20 latach

•

ryzyko HCC u 2-8% zakażonych rocznie

Przewlekłe zakażenie HBV,

HCV

(rokowanie)

19

Rak wątrobowokomórkowy-

HCC (1)

• 6-te miejsce pod względem częstości

występowania na świecie

• Polska: 2-3 tys. przypadków rocznie
• W Azji i Afryce HCC wiąże się z HBV,

zaś w Europie (w tym Polska) w
przebiegu HCV

• HCC u osób zakażonych HCV bez

zaawansowanej patologii wątroby
występuje rzadko i wiąże się z innymi
czynnikami (leki, alkohol)

21

EPIDEMIOLOGIA RAKA WĄTROBOWOKOMÓRKOWEGO

Czynniki ryzyka HCC

Marskość wątroby

Zapalenia
WZW C
WZW B

 

Rak wątrobowokomórkowy-

HCC

(2)

• HCC stanowi 90% pierwotnych

nowotworów wątroby

• 90% chorych z HCC ma stwierdzoną

marskość wątroby

• HCC występuje u pacjentów HIV+ w

młodszym wieku i ma bardziej
agresywny przebieg

Postępowanie z guzem

wątroby

(1)

Zmiana ogniskowa < 1 cm

1.Powtórzyć USG wątroby za 3 miesiące
2.Brak powiększenia zmiany w ciągu 2

lat (standardowy skrining co 6-12
miesięcy)

3.Powiększenie zmiany → diagnostyka

szczegółowa odpowiednio do
wielkości zmiany

Postępowanie z guzem

wątroby

(2)

Zmiana ogniskowa 1-2 cm

1.4-fazowe CT i MRI z kontrastem
2.W jednym lub obu badaniach

wzmocnienie zmiany po podaniu
kontrastu w fazie tętniczej badania
(18-25 s) i szybki wypływ środka
cieniującego w fazie żylnej
(„washout”): a) tak → HCC
b) nie → bipsja

Postępowanie z guzem

wątroby

(3)

Zmiana ogniskowa > 2 cm

1.4-fazowe CT lub MRI z kontrastem
2.W wykonanym badaniu wzmocnienie

zmiany po podaniu kontrastu w fazie
tętniczej badania (18-25 s) i szybki
wypływ środka cieniującego w fazie
żylnej („washout”):
a) tak → HCC
b) nie → bipsja

Postępowanie z guzem

wątroby

(2)

Klasyfikacja HCC
1.Wg.Okudy (stopień I → III):

- wielkość guza w przekroju poprzecznym
- wodobrzusze (obecne ↔ brak)
- albuminy (≤30 g/dlg, >30 g/dl)
- bilirubina (>3 mg/dl, <3 mg/dl)

2.BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer): O→D

- stan sprawności wg WHO: 0/spr-5/zgon
- niewydolność wątroby wg.Child’a (A-C)
- stopień Okudy (1-3)
- zaawansowanie guza (poj.→odl.przerzuty)

Leczenie HCC (1)

Metody zapewniające trwałe wyleczenie

(

5-letnie przeżycie dotyczy 40-70%:

-resekcja guza
-przeszczep wątroby
-ablacje (chemoablacja, termoablacja)

Metody paliatywne

- embolizacja (

mediana przeżycia 11→20

miesięcy)

- leczenie systemowe (Sorafenib – hamuje
angiogenezę oraz proliferację komórek neo)

Resekcja guza wątroby (2)

Kwalifikacja do resekcji –poj.guz,śr.do 2 cm:

- pacjenci bez marskości wątroby
- pacjenci z marskością wątroby w okresie
wydolności: Child A,Meld <10,bez żylaków
przełyku i splenomegalii, bez nadciśnienia
wrotnego: HVPG<10 mmHg,PLT >100 tys,
bilirubina w normie

Śmiertelność okołooperacyjna 2-3%
Ryzyko nawrotu HCC po resekcji wynosi 70% w

ciągu 5 lat

Transplantacja wątroby (3)

Kryteria mediolańskie kwalifikacji do OLT:

- 1 zmiana o śr. ≤ 5 cm
- 3 zmiany o śr. ≤ 3 cm
- po wykluczenie nacieku naczyniowego HCC

Kryteria UCSF kwalifikacji do OLT

- poj. guz o śr. ≤ 6,5 cm
- dwa lub trzy guzy o śr. ≤ 4,5 cm i suma
średnic guzów jest poniżej 8 cm
- po wykluczenie nacieku naczyniowego HCC

Kryterium „Up to seven”

- siedem jest sumą śr.(w cm) i liczby zmian

Metody selektywnej destrukcji

guza

A. Trwałe:

- Chemoablacja: przezskórne iniekcje do
guza: alkoholu (PEI) lub kwasu
acetowego
(PAI)
- Termoablacja: ablacja śródmiąższowa
laserem (LITT), krioterapia,ablacja
mikrofalowa (MWA), radioablacja (RFA)

B. Paliatywne:

- Chemoembolizacja dotętnicza (TACE)
- Radioembolizacja

Metody selektywnej destrukcji

guza

A. Trwałe:

- Chemoablacja: przezskórne iniekcje do
guza: alkoholu (PEI) lub kwasu
acetowego
(PAI)
- Termoablacja: ablacja śródmiąższowa
laserem (LITT), krioterapia,ablacja
mikrofalowa (MWA), radioablacja (RFA)

B. Paliatywne:

- Chemoembolizacja dotętnicza (TACE)
- Radioembolizacja

32

Davis et al. Hepatology. 1998.

61%

68%

223%

279%

528%

Szacunkowy wzrost od 1998 do 2008

(%)

Marskość

HCC

Śmierć z

powodu HCV

Dekompensacj

a

marskości

Zapotrzebowani

e na przeszczep

wątroby

0

100

200

300

400

500

600

Marskość wątroby – obraz

kliniczny nadciśnienia

wrotnego

Dziękuje za uwagę