Epidemiologia, etiopatogeneza i

Epidemiologia, etiopatogeneza i

diagnostyka zakażeń HBV i HCV

diagnostyka zakażeń HBV i HCV

Małgorzata Pawłowska

Małgorzata Pawłowska

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i

Hepatologii

Hepatologii

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu

Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu

Zgony z powodu chorób zakaźnych

Zgony z powodu chorób zakaźnych

w Polsce w latach 2002-2003

w Polsce w latach 2002-2003

0

200

400

600

800

1000

AIDS

gruźlicazap. opon

m-rdz.

zap.

mózgu

wzw

grypa

tężec

rok 2002
rok 2003

2003

2003

2.738 zgonów z powodu chorób

2.738 zgonów z powodu chorób

zakaźnych,

zakaźnych,

0,75% ogólnej liczby zgonów

0,75% ogólnej liczby zgonów

Przegl.Epid. 2005

Przegl.Epid. 2005

Przegl.Epid. 2005

Przegl.Epid. 2005

Wirusy hepatotropowe

Wirusy hepatotropowe

Pierwotne

Pierwotne

uszkodzenie wątroby

uszkodzenie wątroby

HAV

HAV

HBV

HBV

HCV

HCV

HDV

HDV

HEV

HEV

HGV

HGV

TTV

TTV

SENV

SENV

Wtórne

Wtórne

uszkodzenie wątroby

uszkodzenie wątroby

CMV

CMV

EBV

EBV

HSV1, HSV2

HSV1, HSV2

VZV

VZV

wirus żółtej gorączki

wirus żółtej gorączki

(arbowirusy grupy B)

(arbowirusy grupy B)

Głównie drogą krwiopochodną

Głównie drogą krwiopochodną

HBV, HCV

HBV, HCV

, HDV, HGV

, HDV, HGV

TTV (?)

TTV (?)

Głównie drogą pokarmową

Głównie drogą pokarmową

HAV, HEV

HAV, HEV

(horyzontalna, wertykalna, seksualna)

(horyzontalna, wertykalna, seksualna)

Drogi zakażeń

Drogi zakażeń

Wirusowe zapalenie wątroby typ B

Wirusowe zapalenie wątroby typ B

WHO and CDC fact sheets, available at www.who.int and www.cdc.gov

WHO and CDC fact sheets, available at www.who.int and www.cdc.gov

Populacja

Populacja

6

6

miliardów

miliardów

2

2

dwa miliardy zakażonych

dwa miliardy zakażonych

HBV

HBV

300–400

300–400

miliony przewlekle zakażonych

miliony przewlekle zakażonych

HBV

HBV

25%

25%

umrze z powodu marskości

umrze z powodu marskości

lub nowotworu

lub nowotworu

Epidemiologia zakażeń HBV

Epidemiologia zakażeń HBV

•

świat > 2 miliardy zakażonych

świat > 2 miliardy zakażonych

400 milionów zakażonych przewlekle

400 milionów zakażonych przewlekle

•

USA > 1 milion zakażonych

USA > 1 milion zakażonych

•

Polska - 400 tysięcy zakażonych przewlekle

Polska - 400 tysięcy zakażonych przewlekle

•

w 2002 > 600.000 zgonów w konsekwencji zakażeń

w 2002 > 600.000 zgonów w konsekwencji zakażeń

HBV

HBV

•

w USA co roku 100.000 ludzi zostaje zakażonych HBV

w USA co roku 100.000 ludzi zostaje zakażonych HBV

5.000 umiera rocznie z tego powodu

5.000 umiera rocznie z tego powodu

•

Europa - około 1 mln

Europa - około 1 mln

–

90 tys. pzw B

90 tys. pzw B

–

22 tys. umrze z powodu marskości i HCC

22 tys. umrze z powodu marskości i HCC

Gish R.G.: J.Virol.Hepat. 2006

Gish R.G.: J.Virol.Hepat. 2006

Sims K.A. Pharmacotherapy 2006

Sims K.A. Pharmacotherapy 2006

Gish R.G.: J.Virol.Hepat. 2006

Gish R.G.: J.Virol.Hepat. 2006

Sims K.A. Pharmacotherapy 2006

Sims K.A. Pharmacotherapy 2006

Występowanie

Występowanie

HBsAg

HBsAg

<1%
1-10%
>10%
źle

udokumentowane

1-3
3-10
10-150
źle

udokumentowane

Zapadalność

Zapadalność

na HCC

na HCC

Zakażenie HBV a HCC

Zakażenie HBV a HCC

•

HCC

HCC

–

–

70

70

-85

-85

%

%

pierwotnych nowotworów

pierwotnych nowotworów

wątroby

wątroby

•

~

~

53%

53%

przypadków

przypadków

HCC

HCC

związane z

związane z

hepatitis

hepatitis

B

B
–

~

~

328,000

328,000

zgonów rocznie z powodu

zgonów rocznie z powodu

HCC

HCC

(HBV)

(HBV)

–

~

~

155,000

155,000

zgonów rocznie z powodu

zgonów rocznie z powodu

HCC

HCC

(HCV)

(HCV)

–

zakażeni

zakażeni

HBV

HBV

100

100

x

x

większe ryzyko

większe ryzyko

HCC

HCC

w

w

porównaniu

porównaniu

z nie zakażonymi

z nie zakażonymi

Perz JF, et al. J Hepatol.

Perz JF, et al. J Hepatol.

2006:45:529-38.

2006:45:529-38.

WHO - rekomendacje

WHO - rekomendacje

1984

1984

-

-

I program powszechnych szczepień p/HBV -

I program powszechnych szczepień p/HBV -

Tajwan

Tajwan

1991

1991

- rekomendacja powszechnych szczepień

- rekomendacja powszechnych szczepień

p/wzw B

p/wzw B

2003

2003

- obowiązkowe szczepienia dzieci i młodzieży

- obowiązkowe szczepienia dzieci i młodzieży

p/wzw B w 151 krajach

p/wzw B w 151 krajach

2004

2004

- wprowadzenie szczepień w kolejnych 17

- wprowadzenie szczepień w kolejnych 17

krajach

krajach

2007

2007

- program obowiązkowych szczepień p/wzw B

- program obowiązkowych szczepień p/wzw B

we wszystkich krajach

we wszystkich krajach

Rekomendacje ACIP

Rekomendacje ACIP

•

powszechne szczepienia wszystkich

powszechne szczepienia wszystkich

noworodków

noworodków

•

profilaktyka czynno-bierna noworodków

profilaktyka czynno-bierna noworodków

matek zakażonych HBV lub o nieznanym

matek zakażonych HBV lub o nieznanym

statusie serologicznym

statusie serologicznym

•

szczepienia dzieci i młodzieży

szczepienia dzieci i młodzieży

MMWR 2006

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1979

1989

1993

1999

Zapadalność na wzw B w Polsce

Zapadalność na wzw B w Polsce

przed i po wprowadzeniu szczepień

przed i po wprowadzeniu szczepień

ochronnych

ochronnych

Z

a

p

a

d

a

ln

o

ść

n

a

1

0

0

t

ys

.

Z

a

p

a

d

a

ln

o

ść

n

a

1

0

0

t

ys

.

lu

d

n

o

śc

i

lu

d

n

o

śc

i

okres przed

wprowadzeniem

szczepień

stopniowe

wprowadzani

e szczepień Intensyfikacja

szczepień

Zapadalność na wzw B ogółem

Zapadalność na wzw B ogółem

i dzieci do lat 3 w latach 1985-2000

i dzieci do lat 3 w latach 1985-2000

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Z

a

p

a

d

a

ln

o

ść

n

a

1

0

0

t

ys

.

Z

a

p

a

d

a

ln

o

ść

n

a

1

0

0

t

ys

.

1986

1986

1988

1988

1990

1990

1992

1992

1994

1994

1996

1996

1998

1998

2000

2000

ogółem

dzieci do lat 3

Drogi zakażenia HBV w Polsce

Drogi zakażenia HBV w Polsce

•

zakażenie płodu i noworodka od matki

zakażenie płodu i noworodka od matki

nosicielki

nosicielki

•

kontakty seksualne

kontakty seksualne

•

przetaczanie krwi i produktów

przetaczanie krwi i produktów

krwiopochodnych

krwiopochodnych

•

naruszenie ciągłości tkanek

naruszenie ciągłości tkanek

•

kontakty z nosicielami wirusa (rodzinne)

kontakty z nosicielami wirusa (rodzinne)

ZAKAŻENIE PERINATALNE

ZAKAŻENIE PERINATALNE

•

ryzyko zakażenia noworodka zależy od statusu

ryzyko zakażenia noworodka zależy od statusu

ciężarnej:

ciężarnej:

10-25%

10-25%





matka HBsAg(+),

matka HBsAg(+),

HBeAg(-)

HBeAg(-)

70-90%

70-90%





matka HBsAg(+), HBeAg(+)

matka HBsAg(+), HBeAg(+)

około 100%

około 100%





matka HBsAg(+), HBeAg(+),

matka HBsAg(+), HBeAg(+),

HBV-DNA w surowicy (+)

HBV-DNA w surowicy (+)

NASTĘPSTWA ZAKAŻEŃ

NASTĘPSTWA ZAKAŻEŃ

•

70-90% zakażeń nabytych w okresie

70-90% zakażeń nabytych w okresie

noworodkowym przechodzi w stan przewlekły

noworodkowym przechodzi w stan przewlekły

•

u około 25% zakażonych (zwłaszcza mężczyzn)

u około 25% zakażonych (zwłaszcza mężczyzn)

w wieku dorosłym dochodzi do rozwoju

w wieku dorosłym dochodzi do rozwoju

marskości i/lub pierwotnego raka wątroby

marskości i/lub pierwotnego raka wątroby

Przewlekłe zapalenie typu B u

Przewlekłe zapalenie typu B u

dzieci

dzieci

Wiek zakażenia

Wiek zakażenia

pzw B

pzw B

pierwszy rok życia

pierwszy rok życia

90%

90%

1-5 lat

1-5 lat

25-50%

25-50%

>5 lat

>5 lat

6-10%

6-10%

Elisofon Clin Liv Dis

Elisofon Clin Liv Dis

2006

2006

90

90

90

90

30

30

30

30

5

5

5

5

< 1

< 1

< 1

< 1

1-5

1-5

1-5

1-5

> 5

> 5

> 5

> 5

R

y

zy

k

o

R

y

zy

k

o

c

h

ro

n

ic

y

za

c

ji

c

h

ro

n

ic

y

za

c

ji

(%

)

(%

)

R

y

zy

k

o

R

y

zy

k

o

c

h

ro

n

ic

y

za

c

ji

c

h

ro

n

ic

y

za

c

ji

(%

)

(%

)

Wiek w momencie zakażenia (lata)

Wiek w momencie zakażenia (lata)

Wiek w momencie zakażenia (lata)

Wiek w momencie zakażenia (lata)

Lai Lancet 2003

Lai Lancet 2003

Historia naturalna zakażenia HBV

Historia naturalna zakażenia HBV

anty-

anty-

HBe

HBe

HBeAg

HBeAg

AlA
T

HBV
DNA

Tolerancja

Klirens

Inaktywacj

a

Reaktywac
ja

Ostre

Ostre

zapalenie

zapalenie

przewlekłe

przewlekłe

zapalenie

zapalenie

marskość

marskość

wątroby

wątroby

zgon

zgon

5%-10%

5%-10%

przewlekl

przewlekl

e

e

zakażonyc

zakażonyc

h HBV

h HBV

Niewydolność

Niewydolność

wątroby

wątroby

>30%

>30%

pacjentó

pacjentó

w z

w z

CHB

CHB

2

2

>90%

>90%

dzieci

dzieci

<5%

<5%

dorosłych

dorosłych

rozwija

rozwija

przewlekłe

przewlekłe

zapalenie

zapalenie

wątroby typu B

wątroby typu B

23%

23%

pacjentów

pacjentów

z marskością

z marskością

rozwija

rozwija

niewydolność

niewydolność

wątroby

wątroby

1

1

Rak wątroby

Rak wątroby

(HCC)

(HCC)

Transplanta

Transplanta

cja

cja

wątroby

wątroby

1. Fattovich G et al.

Hepatology 1995
2. Ikeda K et al. J Hepatol

1998.

Progresja choroby

Progresja choroby

Współczesne metody diagnozowania

Współczesne metody diagnozowania

zakażeń HBV

zakażeń HBV

Przebieg choroby

Przebieg choroby

Przebieg choroby

Przebieg choroby

Surowica

Surowica

Surowica

Surowica

Bioptat

Bioptat

wątroby

wątroby

Bioptat

Bioptat

wątroby

wątroby

Serologia

Serologia

Serologia

Serologia

Wielkość wiremii

Wielkość wiremii

Wielkość wiremii

Wielkość wiremii

Analiza sekwencyjna

Analiza sekwencyjna

genomu

genomu

Analiza sekwencyjna

Analiza sekwencyjna

genomu

genomu

Histologia,

Histologia,

immunohistochemia

immunohistochemia

Histologia,

Histologia,

immunohistochemia

immunohistochemia

Wewnątrzwątrobowy HBV-

Wewnątrzwątrobowy HBV-

DNA

DNA

Wewnątrzwątrobowy HBV-

Wewnątrzwątrobowy HBV-

DNA

DNA

Wewnątrzwątrobowy ccc

Wewnątrzwątrobowy ccc

DNA

DNA

Wewnątrzwątrobowy ccc

Wewnątrzwątrobowy ccc

DNA

DNA

Genotypy

Genotypy

Genotypy

Genotypy

Mutanty

Mutanty

Mutanty

Mutanty

YF Liaw et al. Asian-Pacific Consensus statement on the management of chronic hepatitis B:

A 2005 update. Liver International 2005:

Biochemia

Biochemia

Biochemia

Biochemia

Okres

wylęgani

a

Objawy

CZAS

H

B

V

HBsAg

HBsAg

anty-HBc

anty-HBc

anty-HBs

anty-HBs

HBeAg

HBeAg

anty-HBc IgM

anty-HBc IgM

anty-HBe

anty-HBe

HBV
DNA

Serologiczne markery

Serologiczne markery

ostrego zakażenia HBV

ostrego zakażenia HBV

„

„

Nosicielstwo” HBsAg. Markery

Nosicielstwo” HBsAg. Markery

zakażenia od fazy ostrej do fazy

zakażenia od fazy ostrej do fazy

zakażenia przewlekłego

zakażenia przewlekłego

HBV
DNA

Zakażenie

ostre

Zakażenie przewlekłe

CZAS

H

B

V

HBsAg

HBsAg

anty-HBc

anty-HBc

anty-HBe

anty-HBe

anty-HBc IgM

anty-HBc IgM

HBeAg

HBeAg

HBV-DNA w surowicy krwi

HBV-DNA w surowicy krwi

replikacja HBV = choroba

replikacja HBV = choroba

•

redukcja wiremii wyprzedza odpowiedź

redukcja wiremii wyprzedza odpowiedź

biochemiczną i histologiczną

biochemiczną i histologiczną

•

nawrót wiremii - utrata odpowiedzi

nawrót wiremii - utrata odpowiedzi

biochemicznej i histologicznej

biochemicznej i histologicznej

•

HBV-DNA w surowicy krwi - najlepszy

HBV-DNA w surowicy krwi - najlepszy

wykładnik replikacji HBV

wykładnik replikacji HBV

Wyjściowy poziom

Wyjściowy poziom

HBV DNA

HBV DNA

0.1

0.1

0.2

0.2

0.3

0.3

0.4

0.4

0

0

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

10

10

11

11

12

12

13

13

Lata (

Lata (

follow-up

follow-up

)

)

C

z

ę

s

to

ś

ć

w

y

s

tę

p

o

w

a

n

ia

C

z

ę

s

to

ś

ć

w

y

s

tę

p

o

w

a

n

ia

m

a

rs

k

o

ś

c

i

m

a

rs

k

o

ś

c

i

≥

≥

1.0X10

1.0X10

6

6

1.0-9.9X10

1.0-9.9X10

5

5

1.0-9.9X10

1.0-9.9X10

4

4

300-9.9X10

300-9.9X10

3

3

<300

<300

p

p

<0.001

<0.001

Chen CJ at all. JAMA, January 4,2006-Vol 295, No.1

HBV DNA

HBV DNA

- parametr rozwoju

- parametr rozwoju

marskości wątroby

marskości wątroby

0

0

Chen CJ at all. JAMA, January 4,2006-Vol 295, No.1

0

0

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

10

10

11

11

12

12

13

13

14

14

0

0

0.02

0.02

0.04

0.04

0.06

0.06

0.08

0.08

0.12

0.12

0.14

0.14

0.1

0.1

C

z

ę

s

to

ś

ć

w

y

s

tę

p

o

w

a

n

ia

C

z

ę

s

to

ś

ć

w

y

s

tę

p

o

w

a

n

ia

H

C

C

H

C

C

Lata ( follow-up)

Lata ( follow-up)





10

10

5

5

10

10

4

4

to <10

to <10

5

5

<10

<10

4

4

p

p

<0.01

<0.01

Wyjściowy poziom

Wyjściowy poziom

HBV DNA

HBV DNA

HBV DNA parametrem rozwoju raka

HBV DNA parametrem rozwoju raka

wątroby

wątroby

Yang HI, et al. NEJM 2002

RR

RR

HCC vs

HCC vs

niezakażeni

niezakażeni

60.2

60.2

-

-

HBsAg(+)

HBsAg(+)

i

i

HBeAg(+)

HBeAg(+)

9.6

9.6

-

-

HBsAg(+)

HBsAg(+)

i

i

HBeAg(-)

HBeAg(-)

%

%

c

z

ę

s

to

ś

ć

w

y

s

tę

p

o

w

a

n

ia

H

C

C

c

z

ę

s

to

ś

ć

w

y

s

tę

p

o

w

a

n

ia

H

C

C

12

12

10

10

8

8

6

6

4

4

2

2

0

0

0

0

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

10

10

lata

lata

HBsAg+, HBeAg+

HBsAg+, HBeAg+

HBsAg+, HBeAg-

HBsAg+, HBeAg-

HBsAg-, HBeAg-

HBsAg-, HBeAg-

Oznaczenia serologiczne

Oznaczenia serologiczne

a rozwój HCC

a rozwój HCC

(N=11,893)

(N=11,893)

Utajone zakażenia HBV

Utajone zakażenia HBV

Kanada, Ottawa

Kanada, Ottawa

•

n-241 hemodializowanych

n-241 hemodializowanych

–

2 HBsAg (+)

2 HBsAg (+)

→ 0,8%

→ 0,8%

–

9 HBV DNA (+)

9 HBV DNA (+)

→ (10

→ (10

3

3

-10

-10

5

5

kopii/ml)

kopii/ml)

–

7 mutanty S (nt 587)

7 mutanty S (nt 587)

Wnioski:

Wnioski:

•

4-5x więcej zakażonych, niż wynika z badań

4-5x więcej zakażonych, niż wynika z badań

HBsAg

HBsAg

•

dominują mutacje S

dominują mutacje S

•

brakuje wiedzy na temat zakaźności i historii

brakuje wiedzy na temat zakaźności i historii

naturalnej w tych przypadkach

naturalnej w tych przypadkach

•

czułość testów PCR (10 k/ml)

czułość testów PCR (10 k/ml)

Kim Hawkins i wsp. AASLD 2005

Kim Hawkins i wsp. AASLD 2005

Kim Hawkins i wsp. AASLD 2005

Kim Hawkins i wsp. AASLD 2005

HBsAg (-), HBV DNA (+)

HBsAg (-), HBV DNA (+)

HBsAg (-), HBV DNA (+)

HBsAg (-), HBV DNA (+)

Organizacja genomu HBV

Organizacja genomu HBV

P

P

P

P

Core

Core

Core

Core

PC

PC

PC

PC

X

X

X

X

S

S

S

S

PreS2

PreS2

PreS2

PreS2

PreS1

PreS1

PreS1

PreS1

Gen

Gen

Białko

Białko

Gen

Gen

Białko

Białko

PreS1

PreS1

HBsAg - L

HBsAg - L

PreS1

PreS1

HBsAg - L

HBsAg - L

PreS2

PreS2

HBsAg - M

HBsAg - M

PreS2

PreS2

HBsAg - M

HBsAg - M

S

S

HBsAg - S

HBsAg - S

S

S

HBsAg - S

HBsAg - S

P

P

Polimeraza

Polimeraza

P

P

Polimeraza

Polimeraza

Core

Core

HBcAg

HBcAg

Core

Core

HBcAg

HBcAg

PC

PC

HBsAg

HBsAg

PC

PC

HBsAg

HBsAg

X

X

X

X

X

X

X

X

Genetyczne odmiany HBV

Genetyczne odmiany HBV

MUTANTY

MUTANTY

•

szczepy wyselekcjonowane w krótkim czasie,

szczepy wyselekcjonowane w krótkim czasie,

szczególnie pod wpływem działań

szczególnie pod wpływem działań

jatrogennych

jatrogennych

–

po szczepieniach anty-HBV

po szczepieniach anty-HBV

–

u chorych zakażonych wirusami

u chorych zakażonych wirusami

serologicznie niereaktywnymi

serologicznie niereaktywnymi

–

po leczeniu immunoglobulinami

po leczeniu immunoglobulinami

–

w przewlekłym zakażeniu HBV u osób

w przewlekłym zakażeniu HBV u osób

immuno-niekompetentnych

immuno-niekompetentnych

Mutanty HBV

Mutanty HBV

1987r. Senegal

1987r. Senegal

- HBV-2

- HBV-2

HBs(-), HBe(-), anty-HBc(-), anty-HBs(+)

HBs(-), HBe(-), anty-HBc(-), anty-HBs(+)

mutacja w determinancie „a” HBsAg

mutacja w determinancie „a” HBsAg

poz. 145 Arg -> Gly

poz. 145 Arg -> Gly

1990r. Taiwan, Sardynia

1990r. Taiwan, Sardynia

HBs(-), zmiana aminokwasów

HBs(-), zmiana aminokwasów

poz. 3, 53 i 210 HBsAg, 1,7%; 0,3% HBV

poz. 3, 53 i 210 HBsAg, 1,7%; 0,3% HBV

-DNA

-DNA

1994r. Singapur

1994r. Singapur

- G 145 R

- G 145 R

Mutanty pre-C (e-minus)

Mutanty pre-C (e-minus)

•

mutacja precore stop codon

mutacja precore stop codon

guanina

guanina





adenina w poz. 1896

adenina w poz. 1896





stop codon

stop codon

- zahamowanie translacji białek przedrdzeniowych

- zahamowanie translacji białek przedrdzeniowych

- zniesienie produkcji HBe

- zniesienie produkcji HBe

- często u zakażonych genotypem B HBV, rzadko A

- często u zakażonych genotypem B HBV, rzadko A

- 90% pacjentów HBe(- ) w basenie Morza

- 90% pacjentów HBe(- ) w basenie Morza

Śródziemnego

Śródziemnego

•

podwójna mutacja basal core promoter

podwójna mutacja basal core promoter

T - 1762 / A - 1764

T - 1762 / A - 1764

- obniżenie transkrypcji przedrdzeniowego mRNA

- obniżenie transkrypcji przedrdzeniowego mRNA

- częściej u zakażonych genotypem C HBV

- częściej u zakażonych genotypem C HBV

- 60% pacjentów HBeAg(-) na Tajwanie

- 60% pacjentów HBeAg(-) na Tajwanie

Epidemiologia molekularna pzw B

Epidemiologia molekularna pzw B

HBeAg(-) pzw B (%)

HBeAg(-) pzw B (%)

HBsAg(

HBsAg(

+)

+)

HBsAg(

HBsAg(

-)

-)

pzw B

pzw B

USA, Europa Pn.

USA, Europa Pn.

14%

14%

(13-22)

(13-22)

22%

22%

15-30)

15-30)

25%

25%

(24-33)

(24-33)

Azja Pd.-Wsch.

Azja Pd.-Wsch.

15%

15%

(5-47)

(5-47)

36%

36%

(9-69)

(9-69)

28%

28%

(12-51)

(12-51)

Basen

Basen

M.Śródziemnego

M.Śródziemnego

33%

33%

(10-72)

(10-72)

24%

24%

0-84)

0-84)

68%

68%

(60-85)

(60-85)

Funk M. i wsp. J.Viral.Hepat. 2002

Funk M. i wsp. J.Viral.Hepat. 2002

Funk M. i wsp. J.Viral.Hepat. 2002

Funk M. i wsp. J.Viral.Hepat. 2002

Pzw B u HBeAg ujemnych

Pzw B u HBeAg ujemnych

•

późna faza w historii naturalnej pzw B

późna faza w historii naturalnej pzw B

•

systematyczny wzrost liczby przypadków

systematyczny wzrost liczby przypadków

•

częściej - u zakażonych w dzieciństwie

częściej - u zakażonych w dzieciństwie

- u zakażonych genotypem B, C lub D HBV

- u zakażonych genotypem B, C lub D HBV

•

możliwe ciężkie przebiegi kliniczne z

możliwe ciężkie przebiegi kliniczne z

marskością i/lub HCC

marskością i/lub HCC

•

często zmienne aktywność AlAT i stężenie HBV-

często zmienne aktywność AlAT i stężenie HBV-

DNA

DNA

•

częste nawroty po odstawieniu leczenia

częste nawroty po odstawieniu leczenia

p/wirusowego

p/wirusowego

Hadzyannis Semin.Liv.Dis. 2003

Hadzyannis Semin.Liv.Dis. 2003

Hadzyannis Semin.Liv.Dis. 2003

Hadzyannis Semin.Liv.Dis. 2003

Fazy pzw B

Fazy pzw B

Pungpapong Mayo Clin Proc

Pungpapong Mayo Clin Proc

2007

2007

Pungpapong Mayo Clin Proc

Pungpapong Mayo Clin Proc

2007

2007

Tolerancja

Tolerancja

immunologiczna

immunologiczna

Tolerancja

Tolerancja

immunologiczna

immunologiczna

HBeAg(+)

HBeAg(+)

HBV DNA ↑ ↑ ↑

HBV DNA ↑ ↑ ↑

AlAT N

AlAT N

HBeAg(+)

HBeAg(+)

HBV DNA ↑ ↑ ↑

HBV DNA ↑ ↑ ↑

AlAT N

AlAT N

HBeAg(+) pzw

HBeAg(+) pzw

HBeAg(+) pzw

HBeAg(+) pzw

HBeAg(+)

HBeAg(+)

HBV DNA ↑ ↑

HBV DNA ↑ ↑

AlAT > N

AlAT > N

HBeAg(+)

HBeAg(+)

HBV DNA ↑ ↑

HBV DNA ↑ ↑

AlAT > N

AlAT > N

HBeAg(-) pzw

HBeAg(-) pzw

HBeAg(-) pzw

HBeAg(-) pzw

HBeAg(-)

HBeAg(-)

HBV DNA ↑

HBV DNA ↑

AlAT > N

AlAT > N

HBeAg(-)

HBeAg(-)

HBV DNA ↑

HBV DNA ↑

AlAT > N

AlAT > N

Inaktywacja

Inaktywacja

Inaktywacja

Inaktywacja

HBeAg(-)

HBeAg(-)

HBV DNA ↓

HBV DNA ↓

AlAT N

AlAT N

HBeAg(-)

HBeAg(-)

HBV DNA ↓

HBV DNA ↓

AlAT N

AlAT N

Progresja

Progresja

w

w

marskość

marskość

Progresja

Progresja

w

w

marskość

marskość

serokonwersja

serokonwersja

HBeAg/anty-HBe

HBeAg/anty-HBe

serokonwersja

serokonwersja

HBeAg/anty-HBe

HBeAg/anty-HBe

mutacje

mutacje

pre core

pre core

mutacje

mutacje

pre core

pre core

Genetyczne odmiany HBV

Genetyczne odmiany HBV

WARIANTY

WARIANTY

•

podtypy zróżnicowane etnicznie,

podtypy zróżnicowane etnicznie,

geograficznie, powstałe w wyniku

geograficznie, powstałe w wyniku

długotrwałych procesów naturalnych w

długotrwałych procesów naturalnych w

relacji gospodarz-wirus;

relacji gospodarz-wirus;

•

8 odmian genotypowych A-H.

8 odmian genotypowych A-H.

F

F

F

F

A, B

A, B

C, D

C, D

A, B

A, B

C, D

C, D

F

F

F

F

A

A

A

A

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

E

E

E

E

A

A

A

A

C

C

C

C

C

C

C

C

Bj

Bj

Bj

Bj

Ba

Ba

Ba

Ba

F

F

F

F

A, B, C, D

A, B, C, D

A, B, C, D

A, B, C, D

H

H

H

H

Rozkład genotypów HBV na świecie

Rozkład genotypów HBV na świecie

genotyp A

genotyp A

Ameryka Północna, Europa

Ameryka Północna, Europa

genotyp B i C

genotyp B i C

Azja Południowo-Wschodnia

Azja Południowo-Wschodnia

genotyp D

genotyp D

Basen Morza Śródziemnego, Bliski Wschód,

Basen Morza Śródziemnego, Bliski Wschód,

Indie

Indie

genotyp E

genotyp E

Afryka Subsaharyjska

Afryka Subsaharyjska

genotyp F

genotyp F

Ameryka Południowa i Środkowa, Polinezja

Ameryka Południowa i Środkowa, Polinezja

genotyp G

genotyp G

USA, Francja

USA, Francja

genotyp H

genotyp H

Ameryka Południowa i Środkowa

Ameryka Południowa i Środkowa

Fung et al.: Hepatology

2004

Fung et al.: Hepatology

2004

Genotyp a kliniczne następstwa

Genotyp a kliniczne następstwa

zakażenia HBV

zakażenia HBV

Sanchez-Tapias et al.: Gastroenterology

2002

razem

razem

Genotypy HBV

Genotypy HBV

A

A

D

D

F

F

n

n

leczeni IFN

leczeni IFN

AlAT-N, zanik

AlAT-N, zanik

wiremii

wiremii

utrata HBsAg

utrata HBsAg

niewydolność

niewydolność

wątroby

wątroby

HCC

HCC

przeszczep

przeszczep

wątroby

wątroby

zgon

zgon

258

258

67

67

110

110

29

29

20

20

6

6

7

7

13

13

100

100

%

%

26%

26%

43%

43%

11%

11%

8%

8%

3%

3%

3%

3%

5%

5%

13

13

1

1

38

38

72

72

21

21

10

10

3

3

3

3

6

6

52

52

%

%

29

29

%

%

55

55

%

%

16

16

%

%

8%

8%

2%

2%

2%

2%

5%

5%

94

94

20

20

30

30

8

8

4

4

1

1

3

3

1

1

35%

35%

21%

21%

32%

32%

8%

8%

4%

4%

1%

1%

3%

3%

1%

1%

19

19

8

8

5

5

0

0

4

4

1

1

1

1

4

4

7%

7%

42

42

%

%

26

26

%

%

-

-

21

21

%

%

5%

5%

5%

5%

21

21

%

%

Okres obserwacji wynosił od 91 do 97 miesięcy

Okres obserwacji wynosił od 91 do 97 miesięcy

Okres obserwacji wynosił od 91 do 97 miesięcy

Okres obserwacji wynosił od 91 do 97 miesięcy

Genotypowanie

Genotypowanie

Konsekwencje kliniczne

Konsekwencje kliniczne

•

bardziej ciężki przebieg choroby (C gorsze niż

bardziej ciężki przebieg choroby (C gorsze niż

B)

B)

•

rozwój raka pierwotnego wątroby (C większe

rozwój raka pierwotnego wątroby (C większe

ryzyko niż B)

ryzyko niż B)

•

serokonwersja (HBeAg/anty-HBe)

serokonwersja (HBeAg/anty-HBe)

- częstsze w zakażeniach A i B

- częstsze w zakażeniach A i B

- rzadsze w zakażeniach C i D

- rzadsze w zakażeniach C i D

•

odpowiedź na leczenie interferonem A > B, C,

odpowiedź na leczenie interferonem A > B, C,

D

D

A > B >

A > B >

C > D

C > D

Janssen AASLD 2003

Lau G et al. AASLD 2004

Keeffe EB et al. Clin.Gastroenterol.Hepatol. 2004; 2: 87-106

Janssen AASLD 2003

Lau G et al. AASLD 2004

Keeffe EB et al. Clin.Gastroenterol.Hepatol. 2004; 2: 87-106

Standard postępowania

Standard postępowania

•

wszyscy zakażeni HBV powinni być

wszyscy zakażeni HBV powinni być

monitorowani w kierunku

monitorowani w kierunku

pierwotnego raka wątroby (HCC)

pierwotnego raka wątroby (HCC)

w odstępach 6 miesięcznych

w odstępach 6 miesięcznych

- badanie ultrasonograficzne wątroby

- badanie ultrasonograficzne wątroby

- AFP

- AFP

- CEA

- CEA

•

badanie TK i MRI

badanie TK i MRI

Cochrane Database 2005

Cochrane Database 2005

Cochrane Database 2005

Cochrane Database 2005

Keeffe 2005

Keeffe 2005

Keeffe 2005

Keeffe 2005

Rejestracja wzw w Polsce

Rejestracja wzw w Polsce

w latach 1997-2006

w latach 1997-2006

wzw C

wzw B

dane PZH

L

ic

zb

a

z

a

ch

o

ro

w

a

ń

L

ic

zb

a

z

a

ch

o

ro

w

a

ń

1997

1997

1998

1998

1999

1999

2000

2000

2001

2001

2002

2002

2003

2003

2004

2004

2005

2005

2006

2006

0

0

1000

1000

2000

2000

3000

3000

4000

4000

5000

5000

4830

4830

998

998

1561

1561

3925

3925

1836

1836

3356

3356

1956

1956

2695

2695

1839

1839

2280

2280

1894

1894

1937

1937

2137

2137

1694

1694

2157

2157

1570

1570

2995

2995

1725

1725

2933

2933

1688

1688

HCV

HCV

1974

1974

- potransfuzyjne zapalenie wątroby nie-B

- potransfuzyjne zapalenie wątroby nie-B

1981

1981

- nie-A, nie-B w doświadczeniach na

- nie-A, nie-B w doświadczeniach na

zwierzętach

zwierzętach

- dwa różne typy nie-A, nie-B

- dwa różne typy nie-A, nie-B

1983

1983

- charakterystyka dwóch nowych wirusów

- charakterystyka dwóch nowych wirusów

1989

1989

- HCV

- HCV

Prince

Prince

Prince

Prince

Feinstone

Feinstone

Feinstone

Feinstone

Yoskizawa

Yoskizawa

Yoskizawa

Yoskizawa

Bradley

Bradley

Bradley

Bradley

Choo

Choo

Choo

Choo

WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:18-19.

Rozpowszechnienie zakażeń HCV

Rozpowszechnienie zakażeń HCV

<1%
1%–2.4%
2.5%–4.9%
5%–10%
>10%
Brak danych

Częstość zakażeń HCV

Częstość zakażeń HCV

Pol

Pol

ska

ska

4% ?

4% ?

•

14.435

14.435

badanych ochotników

badanych ochotników

•

1.000

1.000

hospitalizowanych dzieci

hospitalizowanych dzieci

Hoffmann, praca doktorska 1995,

Hoffmann, praca doktorska 1995,

Bydgoszcz

Bydgoszcz

•

320

320

chorych na cukrzycę

chorych na cukrzycę

Muszyńska, praca

Muszyńska, praca

doktorska 1999, Bydgoszcz

doktorska 1999, Bydgoszcz

Polska

Polska

1,9% ?

1,9% ?

Bielawski i wsp. Arch.Med.Res. 2000, 31: 537

Bielawski i wsp. Arch.Med.Res. 2000, 31: 537

70% IVDU (

70% IVDU (

do

do

90% HIV+)

90% HIV+)

;

;

30-60% hemodializ

30-60% hemodializ

owani

owani

WHO

WHO

Pol

Pol

ska

ska

1,5%

1,5%

?

?

świat

świat

3%

3%

Zakażeni HBV i HCV

Zakażeni HBV i HCV

dializowani w latach 1987-2003 w

dializowani w latach 1987-2003 w

Polsce

Polsce

Procent wszystkich dializowanych

Procent wszystkich dializowanych

5

5

5

5

10

10

10

10

15

15

15

15

20

20

20

20

25

25

25

25

30

30

30

30

35

35

35

35

40

40

40

40

45

45

45

45

50

50

50

50

0

0

0

0

8

8

7

7

8

8

7

7

8

8

8

8

8

8

8

8

8

8

9

9

8

8

9

9

9

9

0

0

9

9

0

0

9

9

1

1

9

9

1

1

9

9

2

2

9

9

2

2

9

9

3

3

9

9

3

3

9

9

4

4

9

9

4

4

9

9

5

5

9

9

5

5

9

9

6

6

9

9

6

6

9

9

7

7

9

9

7

7

9

9

8

8

9

9

8

8

9

9

9

9

9

9

9

9

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

1

0

0

1

1

0

0

2

2

0

0

2

2

0

0

3

3

0

0

3

3

HBV

HBV

HBV

HBV

HCV

HCV

HCV

HCV

Hospitalizacje z powodu zakażeń HCV

Hospitalizacje z powodu zakażeń HCV

w ogólnej liczbie hospitalizacji (%)

w ogólnej liczbie hospitalizacji (%)

dane Wojewódzkiego Szpitala Obserwacyjno-Zakaźnego w

Bydgoszczy

2000

2000

2001

2001

2002

2002

2003

2003

2004

2004

2005

2005

2006

2006

2007 (I-VII)

2007 (I-VII)

21,23%

21,23%

16,85%

16,85%

16,07%

16,07%

15,37%

15,37%

21,41%

21,41%

17.16%

17.16%

10,99%

10,99%

20,93%

20,93%

%

h

o

sp

it

a

li

za

c

ji

%

h

o

sp

it

a

li

za

c

ji

0

0

20

20

40

40

60

60

80

80

100

100

Porady udzielone zakażonym HCV (%)

Porady udzielone zakażonym HCV (%)

dane Wojewódzkiej Poradni Chorób Zakaźnych w

Bydgoszczy

2000

2000

2001

2001

2002

2002

2003

2003

2004

2004

2005

2005

2006

2006

2007 (I-VII)

2007 (I-VII)

0

0

10

10

20

20

30

30

40

40

28,48

28,48

33,16

33,16

27,34

27,34

26,00

26,00

27,28

27,28

19,49

19,49

15,11

15,11

22,43

22,43

%

p

o

ra

d

%

p

o

ra

d

23,78

23,78

22,73

22,73

22,06

22,06

21,51

21,51

21,90

21,90

19,69

19,69

17,59

17,59

23,61

23,61

dzieci

dzieci

dorośli

50

50

Nowe zakażenia HCV

Nowe zakażenia HCV

dane Wojewódzkiej Poradni Chorób Zakaźnych w

Bydgoszczy

2000

2000

2001

2001

2002

2002

2003

2003

2004

2004

2005

2005

2006

2006

2007 (I-VII)

2007 (I-VII)

li

c

zb

a

li

c

zb

a

dzieci

dzieci

dorośli

277

277

35

35

37

37

37

37

27

27

22

22

33

33

30

30

16

16

261

261

265

265

241

241

212

212

165

165

137

137

108

108

0

0

100

100

200

200

300

300

400

400

500

500

Struktura genomu HCV

Struktura genomu HCV

rodzina Flaviviridae, rodzaj

rodzina Flaviviridae, rodzaj

Hepacivirus

Hepacivirus

5` UTR

5` UTR

Białka

Białka

strukturalne

strukturalne

Białka niestrukturalne

Białka niestrukturalne

3` UTR

3` UTR

peptydaza

peptydaza

NS3 proteinaza serynowa

NS3 proteinaza serynowa

NS2-3 metaloproteinaza

NS2-3 metaloproteinaza

3

3

`

`

C

C

E1

E1

E2

E2

NS2

NS2

NS3

NS3

a

a

b

b

NS4

NS4

A B

A B

NS5A

NS5A

NS5B

NS5B

5`

5`

1

1

192

192

384

384

810

810

102

102

7

7

747

747

148

148

9

9

165

165

8

8

171

171

2

2

197

197

3

3

242

242

1

1

3011a

3011a

a

a

(odkrycie 1989, testy diagnostyczne 1990)

(odkrycie 1989, testy diagnostyczne 1990)

POLSKA

POLSKA

1b

1b

~

~

75%

75%

1a

1a

~

~

5%

5%

3a

3a

~

~

17%

17%

4c+d

4c+d

<

<

1%

1%

Cykl życiowy HCV i patogeneza

Cykl życiowy HCV i patogeneza

zakażenie

zakażenie

składanie i uwalnianie wirusa

składanie i uwalnianie wirusa

rozpoznanie

rozpoznanie

Efektor

Efektor

odpowiedź immunologiczna

odpowiedź immunologiczna

Cytokiny

Cytokiny

k.gwiaździste

k.gwiaździste

włóknienie

włóknienie

Replikacja

Replikacja

HCV

HCV

CD4

CD4

CD8

CD8

NK

NK

DC

DC

Jak przenosi się HCV?

Jak przenosi się HCV?

Przez uszkodzoną skórę, krew,

Przez uszkodzoną skórę, krew,

rzadziej drogą seksualną i z matki na płód

rzadziej drogą seksualną i z matki na płód

Zakażenia

poza

zakładami

służby

zdrowia

Zakażenia

w

warunkach

szpitalnych

20 proc.

80 proc.

29

22

15

3

63

8

22

19

64

17

25

22

54

20

61

6

71

21

78

14

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1991-92

1993-95

1996-97

1998-99

2000-01

Zakażenie szpitalne

Zakażenie szpitalne





potransfuzyjne

potransfuzyjne

(n=654)

(n=654)

iniekcje (281)

zabiegi chirurgiczne
z przetoczeniem
krwi (88)

zabiegi chirurgiczne
bez przetoczeń krwi
(201)

przetoczenia krwi
(20)

bez kontaktów z
jednostkami służby
zdrowia (64)

n=7

3

n=7

3

n=1

15

n=1

15

n=1

33

n=1

33

n=1

46

n=1

46

n=1

87

n=1

87

Pawłowska M.: 2002

Zakażenie HCV

Zakażenie HCV

w warunkach szpitalnych

w warunkach szpitalnych

•

Najczęściej do zakażenia dochodzi podczas

Najczęściej do zakażenia dochodzi podczas

„drobnych” zabiegów medycznych, np.:

„drobnych” zabiegów medycznych, np.:

–

usuwanie znamion

usuwanie znamion

–

iniekcje

iniekcje

–

pobieranie krwi

pobieranie krwi

–

zabiegi stomatologiczne

zabiegi stomatologiczne

•

Prewencja:

Prewencja:

–

mycie rąk przez lekarzy i personel medyczny

mycie rąk przez lekarzy i personel medyczny

–

sterylizacja narzędzi i urządzeń medycznych

sterylizacja narzędzi i urządzeń medycznych

–

używanie sprzętu jednorazowego użytku

używanie sprzętu jednorazowego użytku

–

opracowanie i przestrzeganie procedury

opracowanie i przestrzeganie procedury

zabiegów

zabiegów

Zakażenia wertykalne HCV

Zakażenia wertykalne HCV

3-5% noworodków matek replikujących

3-5% noworodków matek replikujących

HCV

HCV

15-20% jeśli matka HIV + HCV

15-20% jeśli matka HIV + HCV

wysoka replikacja HCV

wysoka replikacja HCV

leki odurzające przyjmowane

leki odurzające przyjmowane

drogą dożylną

drogą dożylną

ryzykowne zabiegi położnicze

ryzykowne zabiegi położnicze

Pembrey J.Hepatol. 2005

Zakażenia HCV drogą płciową

Zakażenia HCV drogą płciową

Francja, Hiszpania

Francja, Hiszpania

•

stężenie HCV w nasieniu niewielkie

stężenie HCV w nasieniu niewielkie

•

heterogenna populacja cząstek HCV o różnej

heterogenna populacja cząstek HCV o różnej

gęstości

gęstości

–

około 50% wirusów to kompleksy wirusów z

około 50% wirusów to kompleksy wirusów z

lipoproteiną, hybrydy o niskiej gęstości

lipoproteiną, hybrydy o niskiej gęstości

–

charakteryzują się wysoką zakaźnością (też

charakteryzują się wysoką zakaźnością (też

szympansy)

szympansy)

Wniosek:

Wniosek:

•

w przypadku takiej populacji wirusów łatwiej

w przypadku takiej populacji wirusów łatwiej

dochodzi do transmisji seksualnej

dochodzi do transmisji seksualnej

O.Diaz i wsp. EASL 2006

O.Diaz i wsp. EASL 2006

O.Diaz i wsp. EASL 2006

O.Diaz i wsp. EASL 2006

(Ryzyko niewielkie, kontrowersyjne!)

(Ryzyko niewielkie, kontrowersyjne!)

(Ryzyko niewielkie, kontrowersyjne!)

(Ryzyko niewielkie, kontrowersyjne!)

Historia naturalna zakażenia HCV

Historia naturalna zakażenia HCV

Czynniki
wirusowe
- genotyp HCV
- quasispecies

- HLA-II

- płeć męska
- późny wiek zakażenia
- alkohol
-

BMI, oporność na

insulinę,
stłuszczenie

,

immunosupresja

Ostre

zakażenie

Zakażenie

przewlekłe

Marskość

wątroby

Spontanicz

ne

wyzdrowien

ie

Powolny

postęp

choroby

Czynniki gospodarza genetyczne i

środowiskowe

~70%

20%

~30%

80%

Asselah T, Semin Liver Dis 2007

Asselah T, Semin Liver Dis 2007

Domniemane uwarunkowania

Domniemane uwarunkowania

manifestacji klinicznej

manifestacji klinicznej

•

szybkość replikacji

szybkość replikacji

•

mutacje

mutacje

•

presja

presja

immunologiczna

immunologiczna

•

droga zakażenia

droga zakażenia

•

dawka zakażająca

dawka zakażająca

•

genotyp

genotyp

•

pseudotypy

pseudotypy

•

ostra faza, manifestacja kliniczna

ostra faza, manifestacja kliniczna

•

wiek w momencie ekspozycji

wiek w momencie ekspozycji

•

HLA-II (DQB1*0301, DRB1*01)

HLA-II (DQB1*0301, DRB1*01)

•

rasa

rasa

•

płeć

płeć

•

odpowiedź immunologiczna

odpowiedź immunologiczna

Zespół ostrego

Zespół ostrego

zakażenia HCV czy ostre wzw typu C

zakażenia HCV czy ostre wzw typu C

•

okres wylęgania

okres wylęgania





5-12 tygodni;średnio 8 tygodni

5-12 tygodni;średnio 8 tygodni

•

czas trwania

czas trwania





2-12 tygodni

2-12 tygodni

•

HCV RNA

HCV RNA





2-14 dni po ekspozycji

2-14 dni po ekspozycji

•

AlAT

AlAT





wkrótce potem

wkrótce potem

•

anty-HCV

anty-HCV





20-150 dni; średnio 60 dni

20-150 dni; średnio 60 dni

•

ustępowanie HCV RNA

ustępowanie HCV RNA





3-6 miesięcy po wzw (lub

3-6 miesięcy po wzw (lub

później)

później)

•

przewlekłość zakażenia

przewlekłość zakażenia





po 6 miesiącach

po 6 miesiącach

(?)

(?)

HCV RNA w teście TMA (5-10 IU) nie HCV core Ag !

HCV RNA w teście TMA (5-10 IU) nie HCV core Ag !

Spontaniczna eliminacja wiremii

Spontaniczna eliminacja wiremii

w przebiegu wzw C

w przebiegu wzw C

•

częstość 1:4

częstość 1:4

•

częściej u kobiet (40%) - estrogeny?, niż u

częściej u kobiet (40%) - estrogeny?, niż u

mężczyzn (19%)

mężczyzn (19%)

•

bez związku z wiekiem i genotypem

bez związku z wiekiem i genotypem

•

częściej „objawowe” wzw niż potransfuzyjne

częściej „objawowe” wzw niż potransfuzyjne

i zawodowe

i zawodowe

(sero-incident)

(sero-incident)

•

występuje głównie do 6 miesiąca zakażenia

występuje głównie do 6 miesiąca zakażenia

co najmniej 26% w ciągu 2 lat a nie 10-15% !

co najmniej 26% w ciągu 2 lat a nie 10-15% !

zniechęca do leczenia ?

zniechęca do leczenia ?

niejednolite kryteria rozpoznania:

niejednolite kryteria rozpoznania:

anty-HCV, HCV RNA, AlAT

anty-HCV, HCV RNA, AlAT

Micalef J.M.: J.Viral.Hepat. 2006

Zakażenia wertykalne HCV

Zakażenia wertykalne HCV

•

samoistna eliminacja HCV

samoistna eliminacja HCV

20%

20%

•

długotrwały bezobjawowy przebieg

długotrwały bezobjawowy przebieg

z okresową replikacją HCV

z okresową replikacją HCV

50%

50%

•

przewlekłe aktywne zapalenie wątroby

przewlekłe aktywne zapalenie wątroby

z replikacją HCV,

z replikacją HCV,





AlAT, hepatomegalia

AlAT, hepatomegalia

30%

30%

Pembrey J.Hepatol. 2005

Zakażenie HCV

Zakażenie HCV

Mondelli M.U.: J.Hepatol.

2005

SAMOOGRANICZAJĄCE SIĘ

PRZEWLEKŁE

0 1 2 3 4 5 6

1 2 3

4

Czas po
ekspozycji

Lat
a

Miesią
ce

C

za

s

anty-
HCV

AlA
T

objawy
+/-

HCV RNA

Core Ag

1 2 3

4

Czas po
ekspozycji

Lat
a

Miesią
ce

C

za

s

anty-
HCV

AlA
T

objawy
+/-

HCV RNA

Core Ag

0 1 2 3 4 5 6

Modele progresji choroby

Modele progresji choroby

Alberti, London 1998

szybka

szybka

Progresja

Progresja

marskość

marskość

5-10 lat

5-10 lat

15-30 lat

15-30 lat

> 30 lat

> 30 lat

wolna

wolna

pośrednia

pośrednia

HCC

HCC

3% /

3% /

r

r

niewyrównanie

niewyrównanie

5% - 10% /r

5% - 10% /r

zgon

zgon

2% -

2% -

5% /r

5% /r

włóknienie

włóknienie

0

0

1

1

2

2

3

3

4

4

Zakażenie wirusem HCV?

Zakażenie wirusem HCV?

•

aktywność enzymów wątrobowych (AspAT i AlAT)

aktywność enzymów wątrobowych (AspAT i AlAT)

powyżej N

powyżej N

•

powiększenie wątroby

powiększenie wątroby

•

pacjent z grupy ryzyka

pacjent z grupy ryzyka

–

przetaczanie krwi przed 1992 rokiem

przetaczanie krwi przed 1992 rokiem

–

wielokrotne hospitalizacje

wielokrotne hospitalizacje

–

przyjmowanie leków w iniekcjach lub

przyjmowanie leków w iniekcjach lub

pobieranie krwi

pobieranie krwi

–

„

„

drobne” zabiegi chirurgiczne

drobne” zabiegi chirurgiczne

–

kolczykowanie

kolczykowanie

–

tatuowanie

tatuowanie

–

stosowanie dożylnych środków odurzających

stosowanie dożylnych środków odurzających

Zakażenie wirusem HCV?

Zakażenie wirusem HCV?

•

długotrwałe zmęczenie

długotrwałe zmęczenie

•

apatia

apatia

•

nadmierna senność

nadmierna senność

•

stany depresyjne

stany depresyjne

•

objawy „grypopodobne” (bóle stawów, kości,

objawy „grypopodobne” (bóle stawów, kości,

mięśni, stany podgorączkowe)

mięśni, stany podgorączkowe)

•

zaburzenia dyspeptyczne (niestrawność,

zaburzenia dyspeptyczne (niestrawność,

wzdęcia, nudności, wymioty)

wzdęcia, nudności, wymioty)

Podejrzenie zakażenia – co dalej?

Podejrzenie zakażenia – co dalej?

Oznaczenie anty-HCV

Oznaczenie anty-HCV

test przesiewowy

test przesiewowy

•

przeprowadzony nie wcześniej niż po 4

przeprowadzony nie wcześniej niż po 4

tygodniach od potencjalnego momentu

tygodniach od potencjalnego momentu

zakażenia

zakażenia

•

pozytywny wynik testu oznacza jedynie wykrycie

pozytywny wynik testu oznacza jedynie wykrycie

przeciwciał anty-HCV, nie może być wyłączną

przeciwciał anty-HCV, nie może być wyłączną

podstawą rozpoznania zakażenia

podstawą rozpoznania zakażenia

Oznaczenie HCV-RNA

Oznaczenie HCV-RNA

Jeżeli test anty-HCV jest dodatni

Zakażenia wertykalne HCV

Zakażenia wertykalne HCV

•

rozpoznanie

rozpoznanie

2- krotne wykrycie replikacji HCV (HCV-

2- krotne wykrycie replikacji HCV (HCV-

RNA)

RNA)

utrzymywanie się obecności p/ciał anty-

utrzymywanie się obecności p/ciał anty-

HCV

HCV

ponad 18 miesięcy

ponad 18 miesięcy

•

wykluczenie

wykluczenie

minimum 2 ujemne HCV-RNA, zanik p/ciał

minimum 2 ujemne HCV-RNA, zanik p/ciał

anty-HCV przed 18 miesiącem życia

anty-HCV przed 18 miesiącem życia

England Acta Ped 2005

1a, 1b

2a,

2b, 3a

1a, 1b

2a,

2b, 2c,

3a

4

5
a

1b

1b,

6

1b,

3a

1b,

3a

3b

4

Fang JWS et al. Clin Liver Dis. 1997;1:493-514.

Rozkład genotypów HCV na świecie

Rozkład genotypów HCV na świecie

1a,

1b,

2b, 3a

2a

Genotypy HCV

Genotypy HCV

w wybranych grupach pacjentów

w wybranych grupach pacjentów

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

dorosli

dzieci

HIV/HCV

genotyp 1

genotyp 1

HCV

HCV

genotyp 3

genotyp 3

HCV

HCV

genotyp 4

genotyp 4

HCV

HCV

genotyp 2 HCV 1%

%

81

81

14

14

4

4

66

66

2

2

32

32

24

24

57

57

19

19

Poynard et al. J Hepatol. 2001;34:730–739

P

P

rogresj

rogresj

a

a

włóknienia do

włóknienia do

S

S

4

4

a wiek i czas zakażenia

a wiek i czas zakażenia

0

0

10

10

20

20

30

30

40

40

0.00

0.00

0.25

0.25

0.50

0.50

0.75

0.75

1.00

1.00

>50

>50

41

41

–

–

50

50

31

31

–

–

40

40

21

21

–

–

30

30

<21

<21

Czas trwania zakażenia (lata)

Czas trwania zakażenia (lata)

p

p

ra

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

st

w

o

ra

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

st

w

o

wiek

wiek

Wczesna diagnoza zakażeń HCV

Wczesna diagnoza zakażeń HCV

•

Badania wykazują, że na skuteczność terapii

Badania wykazują, że na skuteczność terapii

duży wpływ ma moment zdiagnozowania

duży wpływ ma moment zdiagnozowania

zakażenia HCV

zakażenia HCV

im krótszy czas

od zakażenia wirusem,

tym większe szanse

skutecznej eliminacji HCV

Wczesne wykrycie zakażenia HCV jest bardzo ważne

dla zwiększenia skuteczności terapii

Skuteczność leczenia (SVR)

Skuteczność leczenia (SVR)

a genotyp HCV

a genotyp HCV

5%

20%

15%

40%

35%

80%

48%

88%

63%

94%

0

20

40

60

80

100

IFN 24 tyg.

IFN 48 tyg.

IFN+R

Peg+R

Peg+R >10,6

adherencja

genotyp 1, 4, 5, 6
genotyp 2, 3

Poynard. Lancet 2003