STANY NAGŁEGO

ZAGROŻENIA ŻYCIA U

CHORYCH NA NOWOTWORY

Monika Paluszewska

Katedra i Klinika Hematologii,

Onkologii i Chorób Wewnętrznych

Akademii Medycznej

STANY NAGŁE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



metaboliczne



neurologiczne



kardiologiczne



pulmonologiczne



gastroenterologiczne



urologiczne



zaburzenia hemostazy



złamania patologiczne kości

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS – acute

tumor lysis syndrome)



gwałtownie rozwijające się zaburzenia metaboliczne

występujące u chorych na nowotwory samoistnie lub

w wyniku leczenia cytostatycznego lub

napromieniania



liza komórek nowotworowych prowadzi do uwalniania

metabolitów wewnątrzkomórkowych (kwasu

moczowego i jonów wewnątrz komórkowych) w

stopniu przekraczającym zdolności wydalnicze nerek



zależy od czynników związanych z nowotworem,

związanych z chorym (upośledzona czynność nerek),

z leczeniem

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS)



rozpad komórek nowotworowych powoduje

uwolnienie dużych ilości kwasów nukleinowych,

potasu i fosforanów



kwasy nukleinowe (zbudowane z puryn)

metabolizowane są przez oksydazę ksantynową do

hipoksantyny, ksantyny, a następnie kwasu

moczowego (→ wytrąca się w cewkach nerkowych)



objawy - hiperurykemia, hiperkaliemia,

hiperfosfatemia (wytrącanie w postaci fosforanu

wapnia w tkankach, gł. w nerkach), hipokalcemia,

azotemia, ostra niewydolność nerek

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS)



czynniki ryzyka - duża masa nowotworu, WBC > 50
G/l, wysoka aktywność LDH, nowotwór o wysokiej
frakcji proliferacyjnej i dużej chemiowrażliwości,
podwyższone stężenie kwasu moczowego,
upośledzona funkcja nerek, odwodnienie



najczęściej - chłoniaki złośliwe (np. Burkitta,
limfoblastyczne, DLBCL), ostre białaczki, guzy lite -
rak piersi, jajnika



leki - cytostatyki, glikokortykoidy, immunoterapia,
napromienianie, leki nefrotoksyczne
(aminoglikozydy, niesterydowe leki
przeciwzapalne), diuretyki oszczędzające potas

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS)



objawy znaczącego klinicznie ATLS - stężenie
potasu > 6mmol/l, stężenie wapnia < 6mg/dl,
stężenie kreatyniny >2,4 mg/dl, zwiększenie
stężenia kwasu moczowego, mocznika,
fosforanów o 25% wartości wyjściowych,
zaburzenia rytmu serca



może towarzyszyć zespół wykrzepiania
śródnaczyniowego (DIC)



objawy kliniczne – zaburzenia świadomości,
senność, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia
rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Zapobieganie zespołowi ostrego

rozpadu guza



nawodnienie 24-48 h przed i w czasie chtp. 4-5 l/dzień

+ ewentualnie furosemid (diureza 3-4 l/d)



alkalizacja moczu: 50-100 mEq NaHCO

/1000 ml

płynów (aby pH moczu utrzymać między 7 a-7,5



allopurinol wyjściowo 600-900 mg/dzień



codzienna kontrola wagi i bilansu płynów



monitorowanie badań 1-2/dobę - kw. moczowy, Na, K,

Ca, Mg, fosforany, kreatynina, LDH, glukoza, układ

krzepnięcia, morfologia

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Leczenie zespołu ostrego rozpadu guza



stałe monitorowanie (HR, RR, OCŻ, bilans płynów)

→ OIOM



nawodnienie 5/d i diureza (150-200 ml moczu w

ciągu godziny)



alkalizacja moczu



unikać leków nefrotoksycznych



allopurinol (zredukować dawkę w niewyd.nerek)



rasburicase iv. (Fasturtec) 0,2 mg/kg/d przez 30 min.

1x dziennie 1-7 dni



leczenie hiperkaliemii



dializoterapia



monitorowanie badań 2-3x/d

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Hiperkalcemia



najczęstsze powikłanie metaboliczne



u ok. 20% chorych na nowotwory



patogeneza - wytwarzanie przez komórki

nowotworowe białka związanego z parathormonem

(PTHrp) → reabsorbcja wapnia z kości i w kanalikach

nerkowych, zwiększenie jelitowego wychwytu

wapnia, cytokiny (IL-1, IL-6,TNF) → aktywacja

osteoklastów



najczęściej: szpiczak mnogi, rak piersi,

niedrobnokomórkowy rak płuca, rzadziej

drobnokomórkowy rak płuca, rak prostaty, nerki

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH

NA NOWOTWORY



Hiperkalcemia



objawy ogólnie i OUN - osłabienie, senność,
zaburzenia psychiczne, śpiączka



objawy nerkowe - wielomocz, odwodnienie,
nadmierne pragnienie



objawy ze strony przewodu pokarmowego -
nudności, wymioty, niedrożność porażenna, objawy
zapalenia trzustki



objawy ze strony układu krążenia - bradykardia,
zaburzenia rytmu,  QT,  PR, poszerzenie T w EKG

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH

NA NOWOTWORY



Leczenie hiperkalcemii



zapobieganie unieruchomieniu



zaprzestanie lub ograniczenie stosowania leków
hamujących nerkowe wydalanie wapnia (np.
tiazydy)



zaprzestanie lub ograniczenie stosowania leków
zmniejszających perfuzję nerek (np. NLPZ, ACE)



zaprzestanie suplementacji witaminy D, A (np.
preparaty wielowitaminowe)

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Leczenie hiperkalcemii



nawodnienie (0,9% NaCl, aby utrzymać diurezę 150-200

ml/godz), wyrównanie zaburzeń gospodarki elektrolitowej i

kwasowo-zasadowej



stosowanie furosemidu (ostrożne!)



glikokorykosterdy (hydrokortyzon 250 mg doż. co 6-8 godz,

prednizon 20-100 mg/d)



bifosfoniany



klodronian 300mg/d we wlewie 2 godz. przez 2-5 dni



pamidronian 30-90 mg we wlewie 2 godz., ew. powtórzyć po 7

dniach



zoledronian 4 mg we wlewie 15 min., ew. powtórzyć po 7 dniach



kalcytonina (niewydolność nerek) 1 j.m./kg /godz doż. lub 100

j.m. 2-4x/d podskórnie lub domięśniowo



hemodializa

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Hipoglikemia



wyspiaki wydzielające insulinę (u 80% chorych
występuje hipoglikemia)



inne nowotwory: mięsaki, międzybłoniak
opłucnej, pierwotny rak wątroby (u 20%
chorych)

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Niewydolność kory nadnerczy



najczęściej pochodzenia jatrogennego: długotrwała
sterydoterapia



inne przyczyny: martwica pokrwotoczna w
przebiegu posocznicy, amyloidoza, pierwotny rak
kory nadnerczy, przerzuty do nadnerczy – rzadko



objawy niecharakterystyczne przypominające
objawy samego nowotworu: osłabienie, chudnięcie,
hipotonia, gorączka, hiperpigmentacja skóry

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Niewydolność kory nadnerczy



objawy biochemiczne - hiponatremia,

hiperkalcemia, kwasica metaboliczna



rozpoznanie: stężenie kortyzolu, test

stymulacji ACTH, CT lub MRI



leczenie – suplementacja (kortykosterydy,

mineralokortykosterdy), w przełomie

nadnerczowym hydrokortyzon 6x100 mg +

nawodnienie 0,9% NaCl

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



zespół ucisku rdzenia kręgowego



wzrost ciśnienia śródczaszkowego



stan drgawkowy



krwotok mózgowy

OSTRE STANY NEUROLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Zespół ucisku rdzenia kręgowego



u 5% chorych na nowotwory (guz pierwotny
lub przerzutowy)



najczęściej zlokalizowane w odcinku
piersiowym kręgosłupa, rzadziej w lędźwiowym
i szyjnym, mogą być ogniska mnogie



mechanizm – bezpośrednie mechaniczne
uszkodzenie rdzenia, złamania kompresyjne
kręgów, niedokrwienie



najczęściej - rak prostaty, płuca, piersi,
szpiczak mnogi

OSTRE STANY NEUROLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Zespół ucisku rdzenia kręgowego



objawy kliniczne - ból okolicy kręgosłupa
miejscowy lub/i korzonkowy , nasila się
podczas wysiłku, kaszlu i w pozycji leżącej,
zaburzenia czucia, zaburzenia funkcji
zwieraczy, niedowłady



rozpoznanie – rtg kości kręgosłupa, MRI
(badanie z wyboru), CT, mielografia, ew.
biopsja guza

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Zespół ucisku rdzenia kręgowego -
leczenie



bez objawów neurologicznych



kontrola bólu



nie ma konieczności podawania kortykosterydów



radioterapia do dawki 3000-3500 cGy



chemioterapia w nowotworach chemiowrażliwych



z objawami neurologicznymi



hospitalizacja



leczenie przeciwbólowe



podanie deksametazonu 4x8g /d + szybka diagnostyka



leczenie operacyjne

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Wzrost ciśnienia środczaszkowego



przyczyny - pierwotne i wtórne nowotwory,
krwawienie śródczaszkowe, zakrzepica żylna,
zapalenie opon mózgowych, ropień



przerzuty - u 10-30% chorych na nowotwory,
najczęściej rak płuca, piersi, czerniak



objawy - bóle głowy, zaburzenia

świadomości, nudności, wymioty, objawy

oponowe , obrzęk tarczy n. II, nierówność

źrenic, ogniskowe objawy neurologiczne

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE U

CHORYCH NA

NOWOTWORY



Wzrost ciśnienia śródczaszkowego



rozpoznanie - badania CT, MRI



leczenie objawowe - podanie mannitolu,
deksametazonu



leczenie przyczynowe w przypadku

przerzutów zależnie od rodzaju nowotworu –

operacyjne, napromienianie, chemioterapia



leczenie wspomagające - KKP,

antybiotykoterapia, przeciwzakrzepowe

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE U

CHORYCH NA

NOWOTWORY



Stan drgawkowy



przyczyny - najczęściej przerzuty, jako
powikłanie radioterapii i chemioterapii
(cytostatyki - MTX, ARA-C, ifosfamid,
cisplatyna)



Krwotok mózgowy



przyczyny - przerzuty, małopłytkowość, inne

zaburzenia krzepnięcia (DIC), leukostaza,



najczęściej - czerniak, nowotwory

zarodkowe, rak nerki, ostre białaczki

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA

NOWOTWORY



Nowotworowy wysięk osierdziowy

i tamponada serca



występowanie – najczęściej w zaawansowanym raku

płuca, piersi oraz w u chorych na białaczki, chłoniaki

nieziarnicze, czerniaka, rzadziej po chemioterapii (np.

AraC), radioterapii



objawy zależą od nasilenia wysięku – często

bezobjawowy, duszność, ból w klp, kołatanie serca,

osłabienie, zmęczenie



w badaniu przedmiotowym – tachykardia, ściszenie

tonów serca, nadmierne wypełnienie żył szyjnych,

obrzęki obwodowe, w tamponadzie – tętno

paradoksalne (obniżenie ciśnienia skurczowe w czasie

wdechu o ponad 10 mm Hg), spadek RR

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA

NOWOTWORY



Nowotworowy wysięk osierdziowy

i tamponada serca



rozpoznanie - USG, rtg klp, ekg, CT klp, nakłucie

osierdzia + badanie płynu biochemiczne,

bakteriologiczne, cytologiczne



leczenie zależy od nasilenia objawów

hemodynamicznych – leczenie cytostatyczne (n.

chemiowrażliwych – białaczki, chłoniaki, rak piersi,

rak płuca), w wybranych przypadkach radioterapia, u

chorych z tamponadą – nakłucie osierdzia, leczenie

operacyjne (ew. podanie leków obliterujących)



ostre popromienne zapalenie osierdzia – podanie

kortykosterydów, NLPZ

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA

NOWOTWORY



Ostre niedokrwienie mięśnia serca



występowanie - fluorouracyl (wlewy ciągłe, z

cisplatyną), napromienianie klp



objawy kliniczne (mogą wystąpić zanurzenia rytmu,

zatrzymanie krążenia) + ekg



koronarografia – bez zmian miażdżycowych zwykle

skurcz tętnicy wieńcowej



leczenie – odstawienie cytostatyku, podanie nitratów i

blokerów kanału wapniowego



Zaburzenia rytmu serca



przyczyny -naciekanie serca, leki cytostatyczne

(antracykliny)



leczenie – leki antyarytmiczne

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA

NOWOTWORY



Kardiomiopatia i zastoinowa

niewydolność krążenia



przyczyny – antracykliny, mitoksantron, cyklofosfamid,

ifosfamid, pakitaksel, IL-2, interferon α



ostra i przewlekła zwykle kumulacyjna, zależna od dawki
leku (u 7-15% chorych po przekroczeniu dawki 450-
500mg/m

)



mechanizm - tworzenie wewnątrz komórek wolnych
rodników (doksorubicyna)



czynniki ryzyka - całkowita dawka kumulacyjna, wiek (>
65 rż i < 4 rż), wcześniejsza lub jednoczesna radioterapia
śródpiersia, wcześniejsze leczenie antracyklinami,
choroby serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA

NOWOTWORY



Kardiomiopatia i zastoinowa

niewydolność krążenia



objawy - różnego stopnia objawy niewydolności krążenia



rozpoznanie i monitorowanie leczenia – usg z oceną
frakcji wyrzutowej (EF), biopsja z oceną histologiczną



zapobieganie - przestrzeganie dawki do 550 mg/m

(450

mg/m

)

doksorubicyny, przerwanie leczenie po

wystąpieniu zmian w badaniach dodatkowych,
ograniczenie stosowania po 70 rż i przy chorobach
współistniejących, podawanie dekstrazoksanu



leczenie – nie ma leczenia które może cofnąć
kardiomiopatię poantracyklinową, leczenie
niewydolności krążenia, przeszczep serca

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Zespół żyły głównej górnej



zespół objawów spowodowanych
utrudnieniem przepływu krwi przez żyłę
główną górną do prawego przedsionka



przyczyny – ucisk, naciekanie, zakrzepica, w
ok. 85-95% przyczyną jest nowotwór



najczęściej - rak płuca (52-81%), chłoniaki (2-
20%), przerzuty do węzłów śródpiersia (8-
10%)

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Zespół żyły głównej górnej



objawy ostre lub podostre zależnie od przyczyny,
szybkości narastania, umiejscowienia
niedrożności, występowania zakrzepicy i
sprawności krążenia obocznego



objawy - obrzęk twarzy i szyi, duszność, kaszel,
zaczerwienienie twarzy, bóle i zawroty głowy,
bóle w kl. piersiowej, dysfagia, chrypka, stridor



przedmiotowo - obrzęk twarzy i kończyn
górnych, poszerzenie żył powierzchownych,
sinica, przekrwienie spojówek, tarcza
zastoinowa, senność

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Zespół żyły głównej górnej



badania diagnostyczne - rtg klp (masa guzowata w
górnym śródpiersiu lub poszerzenie śródpiersia (u
10-40% w prawej wnęce, u 25% płyn w opłucnej),
CT klp, MRI, badanie cytologiczne plwociny,
bronchoskopia, mediastinoskopia, torakotomia,
ocena histologiczna pobranych wycinków



leczenie – radioterapia (skuteczna u 70-90%
chorych), chemioterapia, leczenie
przeciwkrzepliwe?, leczenie operacyjne (stenty, by-
passy), leczenie wspomagające (kortykosterydy,
diuretyki, tlen, tracheotomia, intubacja)

OSTRE STANY

PULMONOLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Niedrożność dróg oddechowych



Stany nagłe w przebiegu chorób
miąższu płuc



pierwotne lub przerzutowe zajęcie miąższu płuc,
zapalenie płuc, popromienne zapalenie płuc,
zapalenie płuc po chtp. (bleomycyna),
nowotworowe zapalenie naczyń chłonnych



Zmiany w obrębie opłucnej



guz opłucnej, wysięk w opłucnej

UROLOGICZNE STANY

NAGŁE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Niewydolność nerek



przednerkowa - (hipowolemia, spadek
objętości minutowej, układowe rozszerzenie
naczyń, skurcz naczyń nerkowych ←
hiperkalcemia, zespół nadlepkości)



nerkowa – naciek nowotworowy, zapalenie
spowodowane radioterapią, toksyczność
chemioterapii (ostra martwica cewek),
uszkodzenie cewek (szpiczak mnogi), ucisk
naczyń nerkowych przez guz lub przerzut



pozanerkowa - naciek nowotworu, ucisk przez
węzły, zwłoknienie przestrzeni zaotrzewnowej

UROLOGICZNE STANY

NAGŁE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Niewydolność nerek



cisplatyna → martwica bliższych cewek,
zapobieganie - nawodnienie z manitolem,
dawki na podstawie klirensu kreatyniny,
unikanie leków nefrotoksycznych



karboplatyna → uszkodzenie cewek,
zapobieganie - dawki na podstawie
klirensu kreatyniny, unikanie leków
nefrotoksycznych



metotreksat → martwica cewek krętych,
zapobieganie - nawodnienie + alkalizacja
(pH moczu ≥ 7), folinian wapnia

UROLOGICZNE STANY

NAGŁE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Krwawienie z pęcherza moczowego



przyczyny - nowotwory dróg moczowych,
zakażenie (wirusy), zapalenie popromienne lub
polekowe (cyklofosfamid, ifosfamid w
dużychdawkach), zaburzenia hemostazy



zapobieganie – zredukowanie dawek cytostatyków
lub zmiana leku, nawodnienie z forsowaną
diurezą, mesna (uromitexan) - mesna reaguje z
akroleiną tworząc nieaktywne połączenie (sposób
podawania zależy od dawki cytostatyku i
schematu leczenia), cewnik, alkalizacja moczu

UROLOGICZNE STANY

NAGŁE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Postępowanie w krwawieniu z

pęcherza moczowego:



forsowana diureza



stałe płukanie pęcherza roztworem NaCl przez cewnik



przetoczenie KKP u chorych z małopłytkowością



leczenie przeciwwirusowe w razie dodatnich testów



leki zwiotczające mięśnie gładkie



płukanie pęcherza - azotanem srebra, formaliną (w
znieczuleniu ogólnym), analogami prostaglandyny
F2alfa



cystoskopia, ewakuacja skrzepu i ewent. diatermia



cystektomia

ZŁAMANIA PATOGICZNE W PRZEBIEGU

PRZERZUTÓW DO KOŚCI



występują u ok. 20% chorych na
nowotwory, gł. na raka piersi, szpiczaka



najczęściej - kręgosłup, miednica, żebra



objawy - nagły ból, objawy ubytkowe



leczenie - zaopatrzenie ortopedyczne
(zabiegi stabilizujące, gwoździowanie,
rekonstrukcja kostna), radioterapia,
chemioterapia, hormonoterapia,
leczenie wspomagające - bifosfoniany

ZABURZENIA HEMOSTAZY U

CHORYCH NA NOWOTWORY



w chorobach rozrostowych układu
krwiotwórczego - gł. krwawienia, w guzach
litych - gł. powikłania zakrzepowo-zatorowe



Powikłania krwotoczne



Małopłytkowość



Zaburzenia funkcji płytek krwi



DIC



Pierwotna aktywacja fibrynolizy



Naciekanie wątroby przez nowotwór



Nabyty zespół von Willebranda



Jatrogenne powikłania krwotoczne

ZAKRZEPICA U CHORYCH NA

NOWOTWORY



najczęstsze powikłanie i druga przyczyna
zgonów w tej grupie



u ok. 15% chorych występują kliniczne objawy
zakrzepicy, w badaniach autopsyjnych nawet
u 90% chorych z ch. nowotworową zakrzepica,
a u ok. 50% zatorowość płucna



najczęściej w przebiegu nowotworów trzustki
(30%), płuca (30%), żołądka (15%), jelita
grubego (3-16%), jajnika (7%), macicy (7%),
prostaty (2-7%)

ZAKRZEPICA U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych



Zatorowość płucna



Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych



Wędrujące zapalenie żył powierzchownych



Zespół Budd-Chiari



Mikroangiopatia zakrzepowa - przyczyną jest
agregacja płytek z powodu braku
metaloproteinazy osoczowej rozkładającej
wielkocząsteczkowe multimery cz. von
Willebranda

ZESPÓŁ WYKRZEPIANIA

ŚRÓDNACZYNIOWEGO



występuje u 10-75% chorych na nowotwory



najczęściej w przebiegu - ostrych białaczek
(promielocytarna, mielomonocytowa,
limfoblastyczna), chłoniaków
immunoblastycznych, czerniaka, raka jajnika,
drobnokomórkowego raka płuca, raka piersi,
żołądka

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
STANY NAGŁE W ONKOLOGII
Stany nagłe w chorobach hematologicznych i onkologicznych
Stany nagle w położnictwie PR
Stany nagle przełomy
Stany nagłe u dzieci XXX
stany nagle w ginekologii i poloznictwie
Inne stany nagłe
Medycyna Ratunkowa, 5. Stany nagłe u dzieci, MEDYCYNA RATUNKOWA WYKŁAD 5
Stany nagłe w psychiatrii
STAR, Pielęgniarstwo Ratunkowe, stany nagłe
stany nagłe 5
Stany nagłe w zaburzeniach endokrynnych
STANY NAGŁE W CHOROBACH ALERGICZNYCH I REUMATYCZNYCH
ZABEZPIECZENIE KRWI STANY NAGŁE, OPERACJE, TRANSFUZJA AUTOLOGICZNA

więcej podobnych podstron

Stany nagłe u chorych onkologicznie

Document Outline