Dr hab. med. Alfred Reroń

FAZY ŻYCIA KOBIETY

CYKL PŁCIOWY KOBIETY

ZAPŁODNIENIE I ROZWÓJ ZARODKA

METODY ANTYKONCEPCJI

Fazy życia kobiety

• Faza noworodkowa
• Dzieciństwo
• Dojrzewanie
• Okres rozrodczy
• Przekwitanie
• Starość

Dzieciństwo

• Stan hormonalny:

– Do 2. msc. ż. FSH i LH względnie wysokie stężenie
– Od 2 do 8 r. ż. gonadotropiny nie wykazują

mierzalnej aktywności. PRL w niskim stężeniu

– Wytwarzanie estrogenów i androgenów minimalne

• Pochwa gładka, sucha, pozbawiona życia

mikrobiologicznego – pH ok. 7,0.

• Macica zwęża się gwałtownie w wymiarze

strzałkowym. Trzon macicy staje się mniejszy,
tak że przy badaniu p.r. macalna jedynie szyjka.

• Gruczoły piersiowe niewyczuwalne.

Okres przed pokwitaniem

• Nabrzmienie piersi (thelarche): 9-10

lat

– Estrogeny jajnikowe

• Pojawienie się owłosienia łonowego

i pachowego (pubarche): 10-11 lat

– Androgeny

• Maksymalny skok wzrostu: 11-12 lat
• Granice wiekowe: 9. – 13. r. ż.

Okres pokwitania

(postmenarche)

• Wystąpienie pierwszego krwawienia z macicy

(menarche) między 11. a 15. r. ż. (średnio w
12,8 roku) aż do regularnych miesiączek.

• W ciągu ostatnich 50 lat obserwuje się

przyspieszenie menarche o ok. 1,5 roku, a w
ciągu 100 lat - nawet o 4 lata (tzw. zjawisko
akceleracji).

• Osiągnięcie zdolności rozmnażania się
• Wydatne owłosienie łonowe: 13-14 lat

Okres dojrzewania

• Feminizacja sylwetki ciała i

dojrzałość piersi: 16 lat

• Zakończenie pokwitaniowego

skoku wzrostu: 16 lat

• Trądzik, ograniczona płodność
• Granice wiekowe: 16. – 18. r. ż.

Dojrzałość płciowa

• Pełna dojrzałość kobieca i

harmonizacja w budowie ciała,
metabolizmie, przemianach
hormonalnych i psychice

• Optymalna płodność (ze wzrastającym

ograniczeniem od końca 4. dekady)

• Granice wiekowe: 18. – 45. r. ż.

Przekwitanie

(premenopauza)

• Wystąpienie zaburzeń miesiączkowania i

okolicznościowych wegetatywnych zaburzeń
wypadowych (uderzenia gorąca) od 2. połowy 5.
dekady do menopauzy – końca cyklicznych
krwawień miesięcznych, tzn. zakończenia
rytmicznej czynności płciowej

• Ograniczona płodność aż do całkowitej

niepłodności

• Przeciętny wiek menopauzy: 50 lat i 6 miesięcy
• Granice wiekowe: 45. – 50. r. ż.

Przekwitanie

(postmenopauza)

• Wegetatywne, somatyczne i

metaboliczne objawy wypadania
czynności („dolegliwości
klimakteryczne”, następstwo inwolucji
narządów płciowych, zaburzenia
metaboliczne)

• Granice wiekowe: od 50 r. ż. z

indywidualnie różnorodnym przejściem
w starość (około 60 r. ż.)

Cykl Jajnikowy

Cykliczne zmiany w okresie dojrzałości
płciowej kobiety służą comiesięcznemu
przygotowaniu zdolnej do zapłodnienia
komórki

jajowej

i jednoczesnemu przygotowaniu błony
śluzowej macicy do jej implantacji.

W okresie pokwitania

w jajnikach znajduje

się około 400000 pęcherzyków.

Jeżeli przyjmie się

, że zdrowa, nie

zachodząca w ciążę kobieta jajeczkuje około 13
– krotnie w roku, to w okresie od 15 do 50 roku
życia

mniej

niż

500

spośród

400000

pęcherzyków dojrzewa do owulacji.

Długość regularnego cyklu wynosi 28 dni

,

ale wahania wynoszące

+/- 3 dni

mieszczą się

w granicach normy.

ZMIANY ZACHODZĄCE W JAJNIKU ORAZ

ENDOMETRIUM W POSZCZEGÓLNYCH

FAZACH CYKLU MIESIĄCZKOWEGO

Faza krwawienia miesiączkowego

(1 – 5 dzień cyklu):

• jajnik:

Formowanie się ciałka białego z ciałka

żółtego

poprzedniego

cyklu.

Wybór

pęcherzyków dla zaczynającego się cyklu.

Faza krwawienia miesiączkowego

(1 – 5 dzień cyklu) c.d.:

• estrogeny:

Wartości małe, niewielkie ilości estradiolu

syntetyzowane przez jajniki.

• progesteron:

wartości

małe,

w

niewielkiej

ilości

wytwarzany przez korę nadnerczy i ciałko żółte
poprzedniego cyklu, które jest w stadium
regresji.

Faza krwawienia miesiączkowego

(1 – 5 dzień cyklu) c.d.:

• endometrium:

Miesiączkowe złuszczanie się i wczesna

reorganizacja.

• przysadkowe wydzielanie FSH:

Obniżenie stężenia FSH.

• przysadkowe wydzielanie LH:

Wartości małe.

Faza folikularna (6 – 13 dzień cyklu):

• jajnik:

Dojrzewanie pęcherzyków oraz rozwój

pęcherzyka dominującego.

• estrogeny:

Zwiększenie wydzielania przez komórki

ziarniste pęcherzyków 17ß - estradiolu.

• progesteron:

Wartości stężeń pozostają małe.

Faza folikularna (6 – 13 dzień cyklu) c.d.:

• endometrium:

Proliferacja nabłonka gruczołowego oraz zmiany

podścieliska. Nie obserwuje się czynności wydzielniczej
gruczołów.

• przysadkowe wydzielanie FSH:

Ma charakter pulsacyjny, ale wartości stężeń

utrzymują się na małym poziomie, aż do szczytu
wydzielania LH.

•

przysadkowe wydzielanie LH:

Wartości małe, utrzymujące się na takim samym

poziomie, aż do momentu tuż przed owulacją.

Faza owulacyjna (14 dzień cyklu):

• jajnik:

Jajeczkowanie oraz luteinizacja komórek

ziarnistych pękniętego pęcherzyka jajnikowego.

• estrogeny:

Natychmiast

po

jajeczkowaniu

lub

równocześnie z jajeczkowaniem następuje
gwałtowne

zmniejszenie

stężeń

17ß

–

estradiolu.

• progesteron:

Stałe zwiększanie się jego wydzielania.

Faza owulacyjna (14 dzień cyklu) c.d.:

• endometrium:

Pojawienie się bogatych w glikogen

wodniczek w elementach gruczołowych.

• przysadkowe wydzielanie FSH:

Wyraźne

zwiększenie

wydzielania,

aczkolwiek mniejsze niż LH.

• przysadkowe wydzielanie LH:

Ostry szczyt wydzielania LH, co oznacza

początek procesu owulacji.

Faza lutealna (15 – 28 dzień cyklu):

• jajnik:

Wytworzenie ciałka żółtego i podjęcie

przez nie czynności hormonalnej.

W fazie przedmiesiączkowej (26 – 28

dzień) rozpoczyna się inwolucja ciałka żółtego
oraz wybór pęcherzyków dla następnego
cyklu.

Faza lutealna (15 – 28 dzień cyklu) c.d.:

• estrogeny:

Stopniowe zwiększanie wydzielania z

maksimum w późnej fazie lutealnej, wartości te
są jednak mniejsze od spotykanych w okresie
przedowulacyjnym.

W fazie przedmiesiączkowej (26 – 28 dzień

cyklu) zmniejszenie wydzielania.

Faza lutealna (15 – 28 dzień cyklu) c.d.:

• progesteron:

Wydzielanie duże aż do końca fazy

lutealnej.

W fazie przedmiesiączkowej zmniejszenie

stężenia związane z inwolucją ciałka żółtego.

• endometrium:

Faza wydzielnicza.

Komórki gromadzą: glikogen, białka, lipidy,

a

więc

substancje

odżywcze,

jako

przygotowanie na przyjęcie zapłodnionego jaja.

Faza lutealna (15 – 28 dzień cyklu) c.d.:

• przysadkowe wydzielanie FSH:

Początkowo wzrost a następnie spadek

wartości.

W fazie przedmiesiączkowej następuje

nieznaczne zwiększenie wydzielania FSH.

• przysadkowe wydzielanie LH:

Wartości małe.

Zapłodnienie

• Aby mogło dojść do rozwinięcia ciąży,

nieodzowne jest połączenie gamety męskiej
(plemnika) z gametą żeńską (komórką jajową)
uwolnioną z jajnika w procesie owulacji.

• Zapłodnienie następuje zwykle w bańce

jajowodu, po ok. 12h od pęknięcia dojrzałego
pęcherzyka jajnikowego

• Po połączeniu się jąder gamet (koniugacja)

powstaje zygota z typowym dla człowieka
diploidalnym garniturem 46 chromosomów.

Rozwój zygoty w obrębie

jajowodu

• Po 12-36h od koniugacji, w wyniku

rozpoczętych podziałów mitotycznych zygoty,
powstają dwie komórki zwane

blastomerami

.

• Blastomery

dzielą się dalej zmniejszając swoją

objętość (

bruzdkowanie

).

• Po 60-72h zygota zbudowana jest z 32

komórek – stadium

moruli

.

• 4. Dzień po zapłodnieniu – zarodek dociera do

jamy macicy.

Morula

przekształca się w

blastocystę

– strukturę zawierającą niewielką

jamkę wypełnioną płynem.

Zagnieżdżenie (nidatio,

implantatio)

• W jamie macicy blastocysta przywiera ściśle do

endometrium – najczęściej w okolicy górnej
części tylnej ściany trzonu macicy.

• Zarodek zagłębia się w błonie śluzowej macicy

(tzw. doczesnej) dzięki reakcjom enzymatycznym
trofoblastu - zewnętrznej warstwy blastocysty.

• Ok. 23. Dnia po ostatniej miesiączce może

wystąpić nieznaczne krwawienie z dróg rodnych –
„krwawienie implantacyjne lub nidacyjne”

Rozwój zarodka

• Powstanie tarczy zarodkowej w obrębie węzła

zarodkowego, który leży ekscentrycznie na jednej
ze ścian blastocysty.

• Na skutek gromadzenia się płynu pomiędzy

warstwami komórek węzła zarodkowego
(ektodermą
i endodermą) powstaje jama, początkowo w postaci
szczeliny, która przekształci się w jamę owodni.

• Z przedniej części węzła pierwotnego (węzeł

Hansena) powstaje głowa zarodka z zaznaczonymi
zawiązkami twarzy.

• Pojawiają się również pączki kończyn górnych i

dolnych.

CZĘSTOTLIWOŚĆ WSPÓŁŻYCIA

•

USA – 124/rok,

•

Francja – 110/rok,

•

Rosja – 110/rok,

•

Niemcy – 105/rok,

•

Węgry – 105/rok,

•

Holandia – 94/rok,

•

Polska – 93/rok,

•

Chiny – 72/rok.

DUREX 2001

INICJACJA SEKSUALNA

•

USA – 16 lat,

•

Niemcy – 16.6 lat,

•

Francja – 16.7 lat,

•

Holandia – 17.2 lat,

•

Węgry – 17.3 lat,

•

Polska – 18.3 lat,

•

Chiny – 22 lat.

DUREX 2001

JAK POLACY ZAPOBIEGAJĄ CIĄŻY:

•

prezerwatywa

40

%

•

metody naturalne

22 %

•

stosunek przerywany

16 %

•

pigułka antykoncepcyjna

13

%

•

wkładka wewnątrzmaciczna

4 %

•

inne ( globulki dopochwowe, kapturki, żele )

3 %

OCENA SKUTECZNOŚCI ANTYKONCEPCJI:

Do ceny skuteczności służy tak zwany

współczynnik Pearla

. Oznacza on liczbę ciąż, które

stwierdza się w grupie 100 kobiet stosujących
ocenianą metodę przez rok.

np.:

współczynnik równy 0.2

oznacza 2 ciąże

w grupie 1000 kobiet w ciągu roku.

SKUTECZNOŚĆ ANTYKONCEPCJI /wsp. Pearla/:

•

ubezpłodnienie chirurgiczne

0

•

hormonalne środki doustne

0.07 –

0.5
•

wkładki domaciczne

0.3

– 3.0
•

metoda termiczna i objawowo – termiczna

6 -

25
•

prezerwatywa

15.0
•

dopochwowe środki plemnikobójcze

5.0

- 20
•

metoda Billingsów

15

– 32
•

stosunek przerywany

25.0

Systematyzując współcześnie dostępne

formy antykoncepcji możemy wyróżnić

metody:

•

Naturalne

•

Mechaniczne

•

Chemiczne

•

Wkładki wewnątrzmaciczne

•

Hormonalne

NATURALNE METODY ANTYKONCEPCJI:

• Wstrzemięźliwość seksualna
• Metoda termiczna
• Metoda obserwacji śluzu
• Metoda objawowo – termiczna

Metody naturalne są metodami

wyłącznie planowania rozrodu, a nie

skutecznej antykoncepcji.

NATURALNE METODY ANTYKONCEPCJI:

Zalety ich stosowania

polegają na powszechnie

znanym braku skutków ubocznych ich stosowania.
• Stosowanie ich nie jest praktycznie związane z

żadnymi kosztami.
• Pozwalają parom pozostawać w zgodzie z

przekonaniami kulturowo – religijnymi.

• Negatywną cechą

ich stosowania jest ich duża

zawodność.
• Spełnienie wszystkich wymogów bezpiecznego

stosowania metod naturalnych jest bardzo trudne.
• Czynniki takie jak: stres zawodowy, podróże,

kłopoty rodzinne, infekcje, leki zdecydowanie

ograniczają skuteczność metod naturalnych.

METODY MECHANICZNE

Mechanizm

zabezpieczenia

antykoncepcyjnego tych metod polega na
wytworzeniu

mechanicznej

bariery

uniemożliwiającej przedostanie się plemników z
pochwy do kanału szyjki i jamy macicy.

Obecnie stosuje się:
•

prezerwatywę dla mężczyzn

•

prezerwatywę dla kobiet

•

błonę pochwową

•

kapturek szyjkowy lub sklepieniowy

METODY MECHANICZNE

Zalety

:

•

brak efektów ubocznych

•

niskie koszty użycia

•

zmniejszenie niebezpieczeństwa zakażenia

chorobami przenoszonymi drogą płciową

•

mogą być stosowane niezależnie od fazy cyklu

miesiączkowego

Wady:

•

duża zawodność w zapobieganiu ciąży

•

krążki

pochwowe

przeciwwskazane

w

zaburzeniach statyki narządu rodnego

•

kapturki naszyjkowe przeciwwskazane w

sytuacjach poporodowych deformacji szyjki macicy.

METODY CHEMICZNE

Zasada działania

tych preparatów polega na

wykorzystaniu w celach antykoncepcyjnych
związków chemicznych o właściwościach
niszczących i unieruchamiających plemniki.

Nowoczesne

środki

plemnikobójcze

( spermicydy ) zawierają w swym składzie

nonoksynol lub oktoksynol

.

Preparaty występują w postaci:

•

kremu, globulek, past, żeli, pianek, tamponów,

aerozoli

HORMONALNE METODY ANTYKONCEPCYJNE

1. Złożone

(estrogenowo – progestagenowe)

2. Jednoskładnikowe

(zawierające progestagen)

3. Implanty lub Iniekcje

progestagenowe

4. Wewnątrzmaciczne systemy uwalniania

progestagenów

np. MIRENA

DOUSTNE TABLETKI ZŁOŻONE

Podstawową komponentą estrogenową

jest

w większości preparatów: ETYNYLOESTRADIOL.

Drugim elementem składowym jest

progestagen

np.:

•

lewonorgestrel,

•

noretysteron,

•

norgestymat,

•

dezogestrel.

MECHANIZM DZIAŁANIA TABLETKI ZŁOŻONEJ

Polega na hamowaniu jajeczkowania poprzez

blokowanie

fizjologicznych

oddziaływań

hormonalnych na

osi podwzgórze – przysadka –

jajnik

oraz zahamowaniu wzrostu błony śluzowej

jamy macicy.

MECHANIZM DZIAŁANIA TABLETKI ZŁOŻONEJ

Pod wpływem hormonów zawartych w

tabletkach następuje zmniejszenie wydzielania

FSH uniemożliwiające dojrzewanie pęcherzyków
jajnikowych, co wraz ze zniesieniem szczytu
wydzielania LH skutecznie zapobiega owulacji.

Powodują także zmiany w śluzie szyjkowym

–

gęsty i nieprzenikliwy dla plemników.

MECHANIZM DZIAŁANIA TABLETKI ZŁOŻONEJ

W błonie śluzowej jamy macicy

powodują

zahamowanie wzrostu nabłonka gruczołowego co
przeciwdziała możliwości implantacji.

W

jajowodach

wywołują

zwiększone

wydzielanie śluzu oraz zahamowanie ruchów
perystaltycznych, co prowadzi do zaburzenia
ruchu plemników i komórek jajowych.

Analizując skład hormonalny złożonych

tabletek

antykoncepcyjnych

wyróżnia

się

preparaty:

•

jednofazowe,

•

dwufazowe,

•

trójfazowe.

JEDNOFAZOWE

Każda z 21 tabletek

ma identyczny skład

hormonalny.

Tego typu preparaty

są szczególnie chętnie

polecane młodym kobietom stosującym po raz
pierwszy antykoncepcję hormonalną – niska
zawartość

etynyloestradiolu

zmniejsza

prawdopodobieństwo

występowania

objawów

ubocznych.

DWUFAZOWE

Zawartość etynyloestradiolu jest stała,

natomiast zmienia się ilość progestagenu.

TRÓJFAZOWE

Zawartość etynyloestradiolu oraz

progestagenu jest zmienna.

Doustne tabletki dwu- i trójfazowe w większym
stopniu naśladują naturalny cykl miesiączkowy
kobiety, dlatego też są chętnie polecane
kobietom po 35 roku życia.

DOUSTNE TABLETKI JEDNOSKŁADNIKOWE

• Zawierają w swoim składzie tylko progestagen

i

wywołują efekt antykoncepcyjny poprzez oddziaływanie

na zmiany w śluzie szyjkowym oraz błonie śluzowej jamy

macicy.

• Są szczególnie polecane kobietom

starszym oraz tym, u

których ze względu na współistniejące schorzenia np.:

nadciśnienie, cukrzyca, migrena pigułki zawierające

estrogeny nie powinny być stosowane.

• Można stosować u kobiet karmiących.

KORZYŚCI STOSOWANIA TABLETEK

ANTYKONCEPCYJNYCH

Wysoka skuteczność –

wskaźnik Pearla dla tabletek

dwuskładnikowych wynosi ok. 0.07, natomiast dla
jednoskładnikowych od 1 do 3.

Po odstawieniu tej formy antykoncepcji

brak wpływu

na ograniczenia płodności.

Regularność krwawień miesięcznych

i zmniejszenie ich

obfitości.

Zmniejszenie ryzyka

stanów zapalnych przydatków

oraz ciąży ektopowej.

Obniżenie o około 50%

ryzyka rozwoju raka jajnika.

NEGATYWY STOSOWANIA TABLETEK

ANTYKONCEPCYJNYCH

Zmniejszenie tolerancji na glukozę

oraz

umiarkowany hiperinsulinizm.

Wzrost ryzyka rozwoju choroby zakrzepowo –

zatorowej

, szczególnie u kobiet palących.

Możliwość wzrostu ciśnienia tętniczego krwi.

Zwiększenie ryzyka

rozwoju miażdżycy i choroby

niedokrwiennej mięśnia sercowego poprzez

wpływ na gospodarkę lipidami.

Niekorzystny wpływ

na funkcje wątroby.

WKŁADKI WEWNĄTRZMACICZNE ( IUD )

Są to przedmioty wykonane

z polietylenu lub

polipropylenu z domieszką silikonu.

Zakładane są

do wnętrza jamy macicy przez

kanał szyjki między

5 – 14

dniem cyklu.

Posiadają różny kształt

, jednak najczęściej

przypominają literę

T

, do której ramienia

podłużnego dołączone są

1 lub 2 nitki

.

WKŁADKI WEWNĄTRZMACICZNE ( IUD )

Można je podzielić na trzy kategorie:

•

wkładki obojętne

•

wkładki z miedzią

•

wkładki z progestagenem

WKŁADKI OBOJĘTNE

Najpopularniejsza

kształtem przypominała

literę S i była wykonana z polietylenu z dodatkiem
baru, a dla zwiększenia elastyczności dodawano
sole bizmutu.

Działanie

poprzez

indukowanie

aseptycznego stanu zapalnego endometrium.

Ten rodzaj wkładki został wycofany

ze

sprzedaży w 1986 roku.

WKŁADKI Z MIEDZIĄ

Najczęściej w kształcie litery T

, owinięte

drucikiem miedzianym o powierzchni od 200 do
380mm².

Rozpowszechnione w latach 70

, stosowane

są do dzisiaj.

Są bioaktywne

ponieważ uwalniają miedź do

otoczenia w ilości około 50 mikrogramów na
dobę.

Jony miedzi

są toksyczne dla plemników,

powodując

zmniejszenie

ich

ruchliwości

i

żywotności.

WKŁADKI Z MIEDZIĄ

Powodują słabą aseptyczną reakcję zapalną

w błonie śluzowej macicy.

Utrudniają transport komórki jajowej

z

jajnika do jamy macicy.

WKŁADKI Z PROGESTAGENEM

W kształcie litery T

, z zawartą w pionowym

ramieniu

kapsułką

z

syntetycznym

lewonorgestrelem.

Obecnie najczęściej stosowana

jest wkładka

MIRENA

,

czyli

wewnątrzmaciczny

system

uwalniania lewonorgestrelu – 20 mikrogramów na
dobę przez okres około 5 lat.

Dostarczany lewonorgestrel

wywołuje w

błonie

śluzowej

macicy

atrofię

gruczołów

endometrialnych.

WKŁADKI Z PROGESTAGENEM

Lewonorgestrel

powoduje także w błonie

śluzowej macicy wyraźny naciek komórek
odczynu zapalnego.

Wszystkie wymienione zmiany

wywołują

osłabienie zdolności proliferacyjnej endometrium
co praktycznie uniemożliwia

nidacje

.

WKŁADKI Z PROGESTAGENEM

System MIRENA

powoduje także zmiany w

śluzie szyjkowym, zwiększając jego lepkość,
gęstość oraz upośledza kapacytację plemników.

Możliwe że lewonorgestrel

blokuje także

jajeczkowanie

oraz

wpływa

na

produkcję

estradiolu i funkcję ciałka żółtego.

ZALETY WKŁADEK WEWNĄTRZMACICZNYCH

Bezpieczna i tania

metoda antykoncepcji,

polecana dla starszych kobiet które urodziły
dzieci.

Wskaźnik zawodności Pearla wynosi 0.3 –

3.0.

Podczas

stosowania

systemu

MIRENA

zmniejsza

się

intensywność

krwawień

miesięcznych oraz możliwe jest skrócenie o 1 – 2
dni czasu trwania miesiączki.

Można stosować u kobiet

po porodzie i

podczas laktacji ponieważ nie wpływają na skład
mleka.

WADY WKŁADEK WEWNĄTRZMACICZNYCH

Okresowe bóle w podbrzuszu

nasilające się

podczas menstruacji.

Zakładanie wkładek

wiąże się z ryzykiem

powikłań np. infekcyjnych.

Nie powinny być stosowane

u młodych

kobiet które jeszcze nie rodziły, ze względu na
prawdopodobieństwo ograniczenia płodności.

Stosowaniu

ich

towarzyszy

ryzyko

wystąpienia ciąży pozamacicznej.

IMPLANTY PROGESTAGENOWE

W Polsce są mało popularnymi

metodami

antykoncepcji.

W formie pręcików są wszczepiane

(w czasie

miesiączki)

podskórnie

na

wewnętrznej

powierzchni przedramienia lub ramienia.

Czas ich działania to 5 lat, natomiast

skuteczność wynosi od 0.0 do 0.7.

HORMONALNA ANTYKONCEPCJA PO STOSUNKU

Podanie po stosunku

0.6mg. progestagenu a

następnie po 12 godzinach kolejna dawka 0.6mg.

Mechanizm działania polega na

zmianach w

błonie

śluzowej

macicy

uniemożliwiających

implantację.

STERYLIZACJA

Trwałe pozbawienie funkcji rozrodczych

kobiety lub mężczyzny.

Polega

na

przerwaniu

ciągłości

nasieniowodów

lub

jajowodów

przez

ich

podwiązanie, wycięcie, koagulację lub zaciśnięcie.

Najpewniejszy sposób antykoncepcji.

SERDECZNIE DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ