Przewlekła białaczka limfatyczna CLL

Przewlekła białaczka

limfatyczna (CLL)- Chronic

Lymphatic Leukemia- należy

do chłoniaków

nieHodkinowskich o niższym

stopniu złośliwości i nieznanej

etiologii. Jest to

najłagodniejszy nieziarniczy

chłoniak złośliwy.

Epidemiologia

• Najczęstsza białaczka- częstość

wzrasta wraz z wiekiem

• w 50 r.ż. 5 osób/ 100 tyś./ rok
• w 80 r.ż. 30 osób/ 100 tyś./ rok
• Mężczyźni chorują dwa razy

częściej

Typy i klasyfikacje (2)

klasyfikacja wg Bineta

OKRES
KLINICZN

OBRAZ KLINICZNY W CHWILI
ROZPOZNANIA

MEDIANA
PRZEŻYCIA (LATA)

Limfocytoza we krwi i szpiku
oraz 2 lub mniej zajęte obszary
tkanki chłonnej

Limfocytoza we krwi i szpiku
oraz 3 lub więcej zajęte
obszary tkanki chłonnej

Niedokrwistość (Hb<11g/dL u
mężczyzn i <10g/dL u kobiet)

i/lub małopłytkowość
(100x10

/L)

2,5

Typy i klasyfikacje (3)

Klasyfikacja wg Raia

STOPIEŃ

ZAAWANSOWANI
A

OBRAZ KLINICZNY W CHWILI

ROZPOZNANIA

MEDIANA

PRZEŻYCI
A (LATA)

Niskie

ryzyko

Limfocytoza we krwi obwodowej
powyżej 5x10

/L i w szpik powyżej

40%

>14,

Pośred

nie

ryzyko

Dodatkowo limfadenopatia

7,5

Dodatkowo hepatosplenomegalia

Wysoki

ryzyko

III

Niedokrwistość (<11g/dL u
mężczyzn i <10g/dL u kobiet)

2,5

Dodatkowo małopłytkowość

(100x10

/L)

1,5

Etiopatogeneza (1)

Zmiany w materiale genetycznym o

niepoznanym mechanizmie powstawania

1. Zachorowalność w predysponowanych

rodzinach

2. Są 3 grupy genów odpowiedzialne za: pierwotną

transformację prawidłowych limfocytów,
akumulacje sfrustrowanych komórek, ewolucję
kariotypu nowotworowych limfocytów CLL

3. W 70% to utrata materiału genetycznego-

dotyczy przede wszystkim ramion dłgich
chromosomu 13.(geny Leu 1, Leu 2! BRCA 2,
bcl-1)

Etiopatogeneza (2)

3. W 70% to utrata materiału genetycznego-

dotyczy przede wszystkim ramion dłgich

chromosomu 13.(geny Leu 1, Leu 2! BRCA

2, bcl-1)

4. Dodatkowe aberracje w obrębie genów

biorących udział w regulacji apoptozy

5. Kolejne defekty genetyczne (p53, del11q,

trisomia 12., często 14q+)

Badania laboratoryjne

• Limfocytoza- limfocyty do kilkuset tysięcy w

mikrogramie szpiku, do 95% we krwi
obwodowej

• Cienie Gumprechta- zmacerowane jądra

limfocytów

• Niedokrwistość i małopłytkowość
• U 10% chorych wykrywa się białka

monoklonalne: IgG, IgM, IgA

• Stwierdzenie antygenów błonowych

limfocytów B (CD 19, CD 20) i antygenów CD
5 oraz CD 23

Przebieg kliniczny (1)

• Początkowo objawy ogólne

(gorączka, męczliwość, utrata
masy, skłonność do infekcji i
zakażeń)

• Limfadenopatia, węzły chłonne

twarde, niebolesne (w
początkowym okresie u 50%
chorych)

• Bóle brzucha wynikające z

hepatosplenomegalii

• Zespół Mikulicza

Powikłania

• 2gi nowotwór: płuca, mózg, skóra, ziarnica

złośliwa

• Niedobór gamma globulin- zakażenia jako

najczęstsza przyczyna zgonu

• Zespół Richtera u 5% chorych- zespół objawów

kliniczno morfologicznych pogarszających
rokowanie- narastająca limfadenopatia,
obecność nacieków w obszarach pozawęzłowych
i pogorszenie stanu klinicznego,

• Przekształcenie chłoniaka o wyższym stopniu

złośliwości- chłoniak rozlany
olbrzymiokomórkowy

Czynniki rokownicze (1)

• Stopień zaawansowania oceniany wg

klasyfikacji Raia i Bineta

• (-) zaawansowany wiek chorego, ale...
• Płeć („mężczyźni rokują gorzej”)
• (-) liczba limfocytów we krwi(im więcej tym

gorzej)

• (-) duży odsetek atypowych komórek

limfoidalnych

• (-) LTD czyli podwojenie limfocytozy < 12

miesięcy to progresyjna postać choroby

• Sposób nacieczenia szpiku przez komórki

białaczkowe, (-) naciekanie rozlane, (+)

naciekanie grudkowe

Czynniki rokownicze (2)

• Stopień nacieczenia szpiku
• Mutacja genów IgV

• Wzrost markerów osoczowych (-) sCD23,

B2mikroglobulina, LDL, TK, antygen PCNA,

antygen Ki67

• Wzrost stężenia w osoczu prozapalnych

cytokin (-) TNF, LTalfa, INFgamma, IL4,

• Wzrost stężenia IL10 (+)
• Ekspresja antygenu CD95 (+)
• Ekspresja CD54 (-); CD44 (-); CD38(-); ZAP

70 (-)

• Obniżenie poziomu VEGF; bFGF

Czynniki rokownicze (3)

• Zespół Richtera (-)
• Oporność na terapię lekami alkilującymi (-)

•Zmiany genetyczne (-) trsomia 12.,
del11q, aberracje dotyczące 17p,

18%

45%

15%

13%

Bez aberracji

Inne

del 17p; 32

iesiące

del 13q; 133

iesiące

del 11q; 79

iesięcy

del 12q; 32

iesiące

Kiedy leczyć ?

Do stanów w których można rozpocząć

leczenie zaliczamy:

• Obecność objawów ogólnych (utrata wagi

ciała <10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy,
bardzo duże osłabienie, gorączki
utrzymujące się <38,1*C przez co najmniej
dwa tygodnie i/lub nocne poty bez cech
infekcji)

• Narastająca niedokrwistość lub

małopłytkowość związana z nacieczeniem
szpiku kostnego

• Masywne lub postępujące powiększenie

węzłów chłonnych

• Masywna (>6cm poniżej łuku żebrowego

lub postępująca splenomegalia)

• Cytopenia autoimmunologiczna nie

poddająca się leczeniu kortykosteroidami

• Gwałtownie narastająca liczba

limfocytów we krwi obwodowej (LTD < 6
miesięcy)

• Transformacja Richtera

Nie leczymy

• Izolowanej hipogammaglobulinemii lub

pojawienie się białka monoklonalnego

• Izolowanej leukocytozy
• Grup niskiego ryzyka (0,I,II wg. Raia; A i

B wg. Bineta- jest to choroba stabilna,
nie leczymy aż do pojawienia progresji)

Leczenie (1)

Chemioterapia konwencjonalna

• Pulsacyjnie chlorambucyl i prednisolon

lub monoterapia chlorambucylem

• COP i CVP (cyklofosfamid, winkrystyna

i prednison)

• CHOP ze zredukowaną dawką

doxorubicyny

Leczenie (2)

analogi puryn

• Fludarabina lub fludarabina i

chlorambucyl

• Fludarabina z mitoxantronem lub

doxorubicyną

• Fludarabina z cyklofosfamidem
• 2CDA (2-chlorodeoksyadenozyna)-

ale jako powikłania ciężkie
cytopenie i inne objawy uboczne

Leczenie (3)

przeszczepianie kom.

macierzystych

• ABMT- przeszczepianie komórek macierzystych

szpiku jest możliwe ze względu na rozwój
nowych metod oczyszczania ex vivo materiału
przeszczepowego z komórek nowotworowych

• APBSCT- przeszczepianie
komórek macierzystych
krwi obwodowej

Leczenie (4)

nowe metody

• Anty CD52 (CYAMPATH 1H;

ALEMTUZUMAB)- przeciwciało
monoklonalne obecnie stosowane w CLL
opornych i nawrotowych skarbuniu

• FLAVOPIRYDOL- nasilenie apoptozy lini

kom. CLL in vivo

• BRIOSTATYNA- preparat powodujący in

vitro różnicowanie komórek CLL do
stadium limfocytów włochatych silnie
wrażliwych na 2CDA

Document Outline