Przewlekła
białaczka
limfatyczna
CLL
Blauman Marcin
Bukvic Anna
Łakomska Aleksandra
Sztuder Ola
Przewlekła białaczka
limfatyczna (CLL)- Chronic
Lymphatic Leukemia- należy
do chłoniaków
nieHodkinowskich o niższym
stopniu złośliwości i nieznanej
etiologii. Jest to
najłagodniejszy nieziarniczy
chłoniak złośliwy.
Epidemiologia
• Najczęstsza białaczka- częstość
wzrasta wraz z wiekiem
• w 50 r.ż. 5 osób/ 100 tyś./ rok
• w 80 r.ż. 30 osób/ 100 tyś./ rok
• Mężczyźni chorują dwa razy
częściej
Typy i klasyfikacje (1)
Typy:
1. z limfocytów B
2. Zespół rozrostowy limfocytów T
3. Zespół rozrostowy prolimfocytów
B i T- gorsze rokowanie
Typy i klasyfikacje (2)
klasyfikacja wg Bineta
OKRES
KLINICZN
Y
OBRAZ KLINICZNY W CHWILI
ROZPOZNANIA
MEDIANA
PRZEŻYCIA (LATA)
A
Limfocytoza we krwi i szpiku
oraz 2 lub mniej zajęte obszary
tkanki chłonnej
14
B
Limfocytoza we krwi i szpiku
oraz 3 lub więcej zajęte
obszary tkanki chłonnej
5
C
Niedokrwistość (Hb<11g/dL u
mężczyzn i <10g/dL u kobiet)
i/lub małopłytkowość
(100x10
9
/L)
2,5
Typy i klasyfikacje (3)
Klasyfikacja wg Raia
STOPIEŃ
ZAAWANSOWANI
A
OBRAZ KLINICZNY W CHWILI
ROZPOZNANIA
MEDIANA
PRZEŻYCI
A (LATA)
Niskie
ryzyko
0
Limfocytoza we krwi obwodowej
powyżej 5x10
9
/L i w szpik powyżej
40%
>14,
5
Pośred
nie
ryzyko
I
Dodatkowo limfadenopatia
7,5
II
Dodatkowo hepatosplenomegalia
>6
Wysoki
e
ryzyko
III
Niedokrwistość (<11g/dL u
mężczyzn i <10g/dL u kobiet)
2,5
IV
Dodatkowo małopłytkowość
(100x10
9
/L)
1,5
Etiopatogeneza (1)
Zmiany w materiale genetycznym o
niepoznanym mechanizmie powstawania
1. Zachorowalność w predysponowanych
rodzinach
2. Są 3 grupy genów odpowiedzialne za: pierwotną
transformację prawidłowych limfocytów,
akumulacje sfrustrowanych komórek, ewolucję
kariotypu nowotworowych limfocytów CLL
3. W 70% to utrata materiału genetycznego-
dotyczy przede wszystkim ramion dłgich
chromosomu 13.(geny Leu 1, Leu 2! BRCA 2,
bcl-1)
Etiopatogeneza (2)
3. W 70% to utrata materiału genetycznego-
dotyczy przede wszystkim ramion dłgich
chromosomu 13.(geny Leu 1, Leu 2! BRCA
2, bcl-1)
4. Dodatkowe aberracje w obrębie genów
biorących udział w regulacji apoptozy
5. Kolejne defekty genetyczne (p53, del11q,
trisomia 12., często 14q+)
Badania laboratoryjne
• Limfocytoza- limfocyty do kilkuset tysięcy w
mikrogramie szpiku, do 95% we krwi
obwodowej
• Cienie Gumprechta- zmacerowane jądra
limfocytów
• Niedokrwistość i małopłytkowość
• U 10% chorych wykrywa się białka
monoklonalne: IgG, IgM, IgA
• Stwierdzenie antygenów błonowych
limfocytów B (CD 19, CD 20) i antygenów CD
5 oraz CD 23
Przebieg kliniczny (1)
• Początkowo objawy ogólne
(gorączka, męczliwość, utrata
masy, skłonność do infekcji i
zakażeń)
• Limfadenopatia, węzły chłonne
twarde, niebolesne (w
początkowym okresie u 50%
chorych)
• Bóle brzucha wynikające z
hepatosplenomegalii
• Zespół Mikulicza
Przebieg kliniczny (2)
• Objawy skórne- świąd, wyprysk,
zmiany zapalne, grzybice,
wybroczyny krwawe, guzowate
nacieki na skórze, swędząca
erytrodermia
Powikłania
• 2gi nowotwór: płuca, mózg, skóra, ziarnica
złośliwa
• Niedobór gamma globulin- zakażenia jako
najczęstsza przyczyna zgonu
• Zespół Richtera u 5% chorych- zespół objawów
kliniczno morfologicznych pogarszających
rokowanie- narastająca limfadenopatia,
obecność nacieków w obszarach pozawęzłowych
i pogorszenie stanu klinicznego,
• Przekształcenie chłoniaka o wyższym stopniu
złośliwości- chłoniak rozlany
olbrzymiokomórkowy
Czynniki rokownicze (1)
• Stopień zaawansowania oceniany wg
klasyfikacji Raia i Bineta
• (-) zaawansowany wiek chorego, ale...
• Płeć („mężczyźni rokują gorzej”)
• (-) liczba limfocytów we krwi(im więcej tym
gorzej)
• (-) duży odsetek atypowych komórek
limfoidalnych
• (-) LTD czyli podwojenie limfocytozy < 12
miesięcy to progresyjna postać choroby
• Sposób nacieczenia szpiku przez komórki
białaczkowe, (-) naciekanie rozlane, (+)
naciekanie grudkowe
Czynniki rokownicze (2)
• Stopień nacieczenia szpiku
• Mutacja genów IgV
H
• Wzrost markerów osoczowych (-) sCD23,
B2mikroglobulina, LDL, TK, antygen PCNA,
antygen Ki67
• Wzrost stężenia w osoczu prozapalnych
cytokin (-) TNF, LTalfa, INFgamma, IL4,
• Wzrost stężenia IL10 (+)
• Ekspresja antygenu CD95 (+)
• Ekspresja CD54 (-); CD44 (-); CD38(-); ZAP
70 (-)
• Obniżenie poziomu VEGF; bFGF
Czynniki rokownicze (3)
• Zespół Richtera (-)
• Oporność na terapię lekami alkilującymi (-)
•Zmiany genetyczne (-) trsomia 12.,
del11q, aberracje dotyczące 17p,
18%
3%
6%
45%
15%
13%
Bez aberracji
Inne
del 17p; 32
m
iesiące
del 13q; 133
m
iesiące
del 11q; 79
m
iesięcy
del 12q; 32
m
iesiące
Kiedy leczyć ?
Do stanów w których można rozpocząć
leczenie zaliczamy:
• Obecność objawów ogólnych (utrata wagi
ciała <10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy,
bardzo duże osłabienie, gorączki
utrzymujące się <38,1*C przez co najmniej
dwa tygodnie i/lub nocne poty bez cech
infekcji)
• Narastająca niedokrwistość lub
małopłytkowość związana z nacieczeniem
szpiku kostnego
• Masywne lub postępujące powiększenie
węzłów chłonnych
• Masywna (>6cm poniżej łuku żebrowego
lub postępująca splenomegalia)
• Cytopenia autoimmunologiczna nie
poddająca się leczeniu kortykosteroidami
• Gwałtownie narastająca liczba
limfocytów we krwi obwodowej (LTD < 6
miesięcy)
• Transformacja Richtera
Nie leczymy
• Izolowanej hipogammaglobulinemii lub
pojawienie się białka monoklonalnego
• Izolowanej leukocytozy
• Grup niskiego ryzyka (0,I,II wg. Raia; A i
B wg. Bineta- jest to choroba stabilna,
nie leczymy aż do pojawienia progresji)
Leczenie (1)
Chemioterapia konwencjonalna
• Pulsacyjnie chlorambucyl i prednisolon
lub monoterapia chlorambucylem
• COP i CVP (cyklofosfamid, winkrystyna
i prednison)
• CHOP ze zredukowaną dawką
doxorubicyny
Leczenie (2)
analogi puryn
• Fludarabina lub fludarabina i
chlorambucyl
• Fludarabina z mitoxantronem lub
doxorubicyną
• Fludarabina z cyklofosfamidem
• 2CDA (2-chlorodeoksyadenozyna)-
ale jako powikłania ciężkie
cytopenie i inne objawy uboczne
Leczenie (3)
przeszczepianie kom.
macierzystych
• ABMT- przeszczepianie komórek macierzystych
szpiku jest możliwe ze względu na rozwój
nowych metod oczyszczania ex vivo materiału
przeszczepowego z komórek nowotworowych
• APBSCT- przeszczepianie
komórek macierzystych
krwi obwodowej
Leczenie (4)
nowe metody
• Anty CD52 (CYAMPATH 1H;
ALEMTUZUMAB)- przeciwciało
monoklonalne obecnie stosowane w CLL
opornych i nawrotowych skarbuniu
• FLAVOPIRYDOL- nasilenie apoptozy lini
kom. CLL in vivo
• BRIOSTATYNA- preparat powodujący in
vitro różnicowanie komórek CLL do
stadium limfocytów włochatych silnie
wrażliwych na 2CDA
KONIEC