OBJAWY

OBJAWY

chorobowe w pediatrii

chorobowe w pediatrii

Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Wieku

Rozwojowego

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

dr n. med. Marzenna Wosik -Erenbek

GORĄCZKA

GORĄCZKA

1/ częsty objaw chorobowy u dzieci

1/ częsty objaw chorobowy u dzieci

2/ wysokość nie koreluje z ciężkością choroby

2/ wysokość nie koreluje z ciężkością choroby

3/ powyżej 38 st.C

3/ powyżej 38 st.C

4/ 40-41 st.C gorączka nadmierna

4/ 40-41 st.C gorączka nadmierna

5/ do 38 st.C stan podgorączkowy

5/ do 38 st.C stan podgorączkowy

6/ narastanie ( dreszcze), szczyt ( kilka dni)

6/ narastanie ( dreszcze), szczyt ( kilka dni)

spadek

spadek

( zlewne poty)

( zlewne poty)

GORĄCZKA ( febris)

Miejsca określania temperatury

Miejsca określania temperatury

ciała:

ciała:



Usta 37,0 st.C

Usta 37,0 st.C



Odbyt 37,6 stC

Odbyt 37,6 stC



Pod pachą 36,6 st C

Pod pachą 36,6 st C



W przewodzie słuchowym

W przewodzie słuchowym

zewnętrznym

zewnętrznym

GORĄCZKA
( febris)

GORĄCZKA ( febris)



tor gorączki:

tor gorączki:

-

-

ciągła

ciągła

( wahania dzienne mniej niż 1 st.C)

( wahania dzienne mniej niż 1 st.C)

-

-

zwalniająca

zwalniająca

( wahania 1,1 - 1,5 st.C, krzywa

( wahania 1,1 - 1,5 st.C, krzywa

ząbkowana, )

ząbkowana, )

-

-

trawiąca

trawiąca

( septyczna) wahania większe od 2-4 st.C

( septyczna) wahania większe od 2-4 st.C

( posocznica, choroby nowotworowe)

( posocznica, choroby nowotworowe)

-

-

przerywana

przerywana

o charakterze napadowym (zimnica

o charakterze napadowym (zimnica

)

)

-

-

powrotna

powrotna

-nawracająca

-nawracająca

-falista

-falista

-dwufazowa

-dwufazowa

PRZYCZYNY

PRZYCZYNY

1/ infekcyjne

1/ infekcyjne

2/ nieinfekcyjne: choroby krwi, układu krwiotwórczego,

2/ nieinfekcyjne: choroby krwi, układu krwiotwórczego,

endokrynologiczne, reakcje polekowe, urazy z rozległymi

endokrynologiczne, reakcje polekowe, urazy z rozległymi

krwiakami, pochodzenia mózgowego, nowotworowe

krwiakami, pochodzenia mózgowego, nowotworowe

noworodki i niemowlęta: przegrzanie, odwodnienie,

noworodki i niemowlęta: przegrzanie, odwodnienie,

krwawienie śródczaszkowe,

krwawienie śródczaszkowe,

stany podgorączkowe : często trudne diagnostycznie

stany podgorączkowe : często trudne diagnostycznie

GORĄCZKA

OBJAWY GORĄCZKI

OBJAWY GORĄCZKI

apatia, ciepła, sucha skóra, zwłaszcza na głowie i

apatia, ciepła, sucha skóra, zwłaszcza na głowie i

plecach

plecach

wilgotna , zimna skóra na ramionach i nogach

wilgotna , zimna skóra na ramionach i nogach

przyśpieszone tętno

przyśpieszone tętno

przyśpieszony oddech

przyśpieszony oddech

zwiększone pragnienie

zwiększone pragnienie

może być biegunka

może być biegunka

POWIKŁANIA GORĄCZKI

POWIKŁANIA GORĄCZKI

odwodnienie

odwodnienie

drgawki gorączkowe

drgawki gorączkowe

GORĄCZKA

POSTĘPOWANIE

POSTĘPOWANIE

1/ zmierzyć temperaturę

1/ zmierzyć temperaturę

2/ napoić - koniecznie!

2/ napoić - koniecznie!

3/ okłady, kąpiel

3/ okłady, kąpiel

4/ środki farmakologiczne

4/ środki farmakologiczne

GORĄCZKA

DRGAWKI GORĄCZKOWE

DRGAWKI GORĄCZKOWE

6 m.ż - 5 r.ż

6 m.ż - 5 r.ż

proste

proste

złożone

złożone

postępowanie

postępowanie

GORĄCZKA

KASZEL

KASZEL

tussis

tussis

czynność odruchowa lub dowolna

czynność odruchowa lub dowolna

choroba różnych części układu oddechowego

choroba różnych części układu oddechowego

drażnienie przewodów słuchowych

drażnienie przewodów słuchowych

zewnętrznych

zewnętrznych

choroby układu krążenia

choroby układu krążenia

guzy śródpiersia

guzy śródpiersia

nerwica

nerwica

różne nasilenie

różne nasilenie

napady kaszlu ( krztusiec), mukowiscydoza,

napady kaszlu ( krztusiec), mukowiscydoza,

alergie

alergie

KASZEL

RODZAJE KASZLU

RODZAJE KASZLU

√ napady kaszlu

√ napady kaszlu

- krztusiec, ciało obce, często w nocy

- krztusiec, ciało obce, często w nocy

√ kaszel krtaniowy

√ kaszel krtaniowy

- ochrypły podźwięk, szczekający

- ochrypły podźwięk, szczekający

√ kaszel bitonalny

√ kaszel bitonalny

- w zapaleniu krtani, tchawicy, oskrzeli i

- w zapaleniu krtani, tchawicy, oskrzeli i

oskrzelików

oskrzelików

√ kaszel wilgotny z odpluwaniem wydzieliny

√ kaszel wilgotny z odpluwaniem wydzieliny

-zap.oskrzeli i rozstrzenie oskrzeli)

-zap.oskrzeli i rozstrzenie oskrzeli)

√ kaszel noworodków

√ kaszel noworodków

- przetoka przełykowo-tchawiczna

- przetoka przełykowo-tchawiczna

√ kaszel bolesny

√ kaszel bolesny

- zapalenie opłucnej, krtani

- zapalenie opłucnej, krtani

KASZEL

KASZEL



Suchy

Suchy



Wilgotny

Wilgotny



przewlekły

przewlekły

DUSZNOŚĆ

DUSZNOŚĆ

dyspnoe

dyspnoe

DUSZNOŚĆ

DUSZNOŚĆ

uczucie utrudnienia oddechu

uczucie utrudnienia oddechu

pochodzenia : płucne, sercowo- naczyniowe,

pochodzenia : płucne, sercowo- naczyniowe,

metaboliczne, psychogenne, nerwowo-mięśniowe

metaboliczne, psychogenne, nerwowo-mięśniowe

wdechowa

wdechowa

wydechowa

wydechowa

wdechowo-wydechowa

wdechowo-wydechowa

( zapalenie płuc, choroby

( zapalenie płuc, choroby

opłucnej, ciało obce w tchawicy, ucisk z zewnątrz)

opłucnej, ciało obce w tchawicy, ucisk z zewnątrz)

1/ zaporowa lub obturacyjna

1/ zaporowa lub obturacyjna

2/ ograniczająca, restrykcyjna

2/ ograniczająca, restrykcyjna

3/ blok pęcherzykowo- włośniczkowy

3/ blok pęcherzykowo- włośniczkowy

DUSZNOŚĆ

Duszność przewlekła

Duszność przewlekła

napadowa

napadowa

duszność w następstwie kwasicy

duszność w następstwie kwasicy

metabolicznej

metabolicznej

pochodzenia mózgowego

pochodzenia mózgowego

zatrucia np. salicylanami

zatrucia np. salicylanami

psychogenna z hiperwentylacją

psychogenna z hiperwentylacją

DUSZNOŚĆ

Duszność

Duszność

lekka

lekka

: przy chodzeniu, przy

: przy chodzeniu, przy

jedzeniu, trudności ze ssaniem

jedzeniu, trudności ze ssaniem

duszność

duszność

umiarkowana

umiarkowana

: uczucie duszności

: uczucie duszności

przy mówieniu, niemowlę na duszność

przy mówieniu, niemowlę na duszność

reaguje cichym płaczem, lęk , strach,

reaguje cichym płaczem, lęk , strach,

dziecko nie chce się położyć

dziecko nie chce się położyć

duszność

duszność

ciężka

ciężka

: w trakcie spoczynku, nie

: w trakcie spoczynku, nie

chce jeść pić, gra skrzydełek nosa, chory

chce jeść pić, gra skrzydełek nosa, chory

siedzi przygarbiony, wciąganie

siedzi przygarbiony, wciąganie

międzyżebrzy, ,

międzyżebrzy, ,

DUSZNOŚĆ

WYMIOTY

WYMIOTY

1/

1/

w przebiegu różnych chorób

w przebiegu różnych chorób

2/ powodują: odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe i kw-zas.,

2/ powodują: odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe i kw-zas.,

acetonemia, niedobory energii

acetonemia, niedobory energii

3/ sporadyczne ( połykanie plwociny, kaszel, zmuszanie do

3/ sporadyczne ( połykanie plwociny, kaszel, zmuszanie do

jedzenia)

jedzenia)

4/ lub stałe

4/ lub stałe

5/ przyczyny

5/ przyczyny

choroby:

choroby:

przewodu pokarmowego ( biegunka, zatrucia

przewodu pokarmowego ( biegunka, zatrucia

pokarmowe, błędy w żywieniu. Wady rozwojowe przewodu

pokarmowe, błędy w żywieniu. Wady rozwojowe przewodu

pokarmowego, niewydolność wpustu lub achalazja,

pokarmowego, niewydolność wpustu lub achalazja,

przepuklina rozworu przełykowego, pylorospasmus,

przepuklina rozworu przełykowego, pylorospasmus,

pylorostenosis, zespół niedokonanego zwrotu krezki,

pylorostenosis, zespół niedokonanego zwrotu krezki,

choroba

choroba

Hirschsprunga

Hirschsprunga

choroby zakaźne,

choroby zakaźne,

zapalenie ucha środkowego

zapalenie ucha środkowego

WYMIOTY

Ważne!!!! wymioty w przebiegu chorób układu

Ważne!!!! wymioty w przebiegu chorób układu

nerwowego ( stany zapalne, urazy, guzy, wylewy, )

nerwowego ( stany zapalne, urazy, guzy, wylewy, )

Wymioty

Wymioty

nawykowe: aerofagia, dzieci neuropatyczne, wymioty

nawykowe: aerofagia, dzieci neuropatyczne, wymioty

acetonemiczne

acetonemiczne

inne przyczyny: zakażenia układu moczowego, nerek,

inne przyczyny: zakażenia układu moczowego, nerek,

kamica nerkowa, choroby wątroby, cukrzyca, mocznica,

kamica nerkowa, choroby wątroby, cukrzyca, mocznica,

pasożyty przewodu pokarmowego, zatrucia

pasożyty przewodu pokarmowego, zatrucia

zewnątrzpochodne, choroby błędnika, zatrucia lekami,

zewnątrzpochodne, choroby błędnika, zatrucia lekami,

bulimia , anorexia nervosa, alergie pokarmowe

bulimia , anorexia nervosa, alergie pokarmowe

niedrożność jelit,

niedrożność jelit,

WYMIOTY

BÓLE BRZUCHA

BÓLE BRZUCHA

CHOROBY JAMY BRZUSZNEJ

CHOROBY JAMY BRZUSZNEJ

POZA JAMĄ BRZUSZNĄ

POZA JAMĄ BRZUSZNĄ

√

√

przyczyny chirurgiczne:

przyczyny chirurgiczne:

ostre schorzenia jamy brzusznej, biegunki, zaparcia, kolki

ostre schorzenia jamy brzusznej, biegunki, zaparcia, kolki

jelitowe, jelito drażliwe,

jelitowe, jelito drażliwe,

√

√

inne przyczyny:

inne przyczyny:

choroby pasożytnicze, nieżyt żołądka, choroba wrzodowa,

choroby pasożytnicze, nieżyt żołądka, choroba wrzodowa,

wrzodziejące zapalenie jelita grubego, odmiedniczkowe

wrzodziejące zapalenie jelita grubego, odmiedniczkowe

zapalenie nerek, wodonercze, zapalenie pęcherza

zapalenie nerek, wodonercze, zapalenie pęcherza

moczowego, zapalenia i dyskinezy dróg żółciowych,

moczowego, zapalenia i dyskinezy dróg żółciowych,

kamica żółciowa, zapalenie trzustki, choroba Crohna,

kamica żółciowa, zapalenie trzustki, choroba Crohna,

przepukliny, zapalenie węzłów krezkowych,

przepukliny, zapalenie węzłów krezkowych,

choroba Schonleina-Henocha, anginy, grypa, zapalenie

choroba Schonleina-Henocha, anginy, grypa, zapalenie

opłucnej i płuc,

opłucnej i płuc,

zapalenie przydatków, skręt torbieli jajnika,

zapalenie przydatków, skręt torbieli jajnika,

miesiączkowanie, przełomy hematologiczne, zespół

miesiączkowanie, przełomy hematologiczne, zespół

nerczycowy, cukrzyca, padaczka,

nerczycowy, cukrzyca, padaczka,

BÓLE BRZUCHA

ZAPARCIA

ZAPARCIA

ZAPARCIA

ZAPARCIA

nagłe i przewlekłe,

nagłe i przewlekłe,

wykluczenie przyczyn organicznych, atonia jelita

wykluczenie przyczyn organicznych, atonia jelita

grubego , stany spastyczne jelita grubego

grubego , stany spastyczne jelita grubego

ZAPARCIA

ŁAKNIENIE

ŁAKNIENIE

zależy od fazy rozwoju, niemowlęta największe i

zależy od fazy rozwoju, niemowlęta największe i

dzieci w okresie dojrzewania,

dzieci w okresie dojrzewania,

utrata łaknienia:

utrata łaknienia:

choroby ( ostre lub przewlekłe)

choroby ( ostre lub przewlekłe)

jednostronne odżywianie

jednostronne odżywianie

nastolatek : nadużywanie alkoholu, narkotyków,

nastolatek : nadużywanie alkoholu, narkotyków,

palenie papierosów

palenie papierosów

problemy psychiczne

problemy psychiczne

zaparcia

zaparcia

skutki uboczne zażywanych leków

skutki uboczne zażywanych leków

dolegliwości (bóle brzucha, głowy)

dolegliwości (bóle brzucha, głowy)

anorexia

anorexia

bulimia

bulimia

ŁAKNIENIE

ULEWANIE

ULEWANIE

ULEWANIE

ULEWANIE

fizjologiczna reakcja polegajaca na wylaniu niewielkiej

fizjologiczna reakcja polegajaca na wylaniu niewielkiej

ilości treści pokarmowej kącikiem ust po zjedzeniu

ilości treści pokarmowej kącikiem ust po zjedzeniu

posiłku przez dziecko, charakterystyczne dla niemowląt i

posiłku przez dziecko, charakterystyczne dla niemowląt i

noworodków,

noworodków,

niewydolność zwieracza przełyku.

niewydolność zwieracza przełyku.

mija samoistnie w miarę dojrzewania układu

mija samoistnie w miarę dojrzewania układu

pokarmowego oraz zmiany diety.

pokarmowego oraz zmiany diety.

Jeśli dziecko prawidłowo przybiera na wadze

Jeśli dziecko prawidłowo przybiera na wadze

nie musi być tak bardzo niepokojące.

nie musi być tak bardzo niepokojące.

Ulewanie zaraz po posiłku lub nawet do godziny, wtedy

Ulewanie zaraz po posiłku lub nawet do godziny, wtedy

treść może być nadtrawiona przez soki żołądkowe

treść może być nadtrawiona przez soki żołądkowe

może przypominać twarożek

może przypominać twarożek

ULEWANIE cd.

inne przyczyny:

inne przyczyny:

1/ duża ilość pokarmu matki

1/ duża ilość pokarmu matki

oraz połykane powietrze

oraz połykane powietrze

2/ przekarmianie dziecka

2/ przekarmianie dziecka

3/ nietolerancja pokarmu ( np. uczulenie na pokarm )

3/ nietolerancja pokarmu ( np. uczulenie na pokarm )

4/ nieprawidłowości postępowania po karmieniu : zbyt

4/ nieprawidłowości postępowania po karmieniu : zbyt

pozioma pozycja, brak odpowiedniej przerwy

pozioma pozycja, brak odpowiedniej przerwy

pomiędzy karmieniami, nerwowe

pomiędzy karmieniami, nerwowe

postępowanie z dzieckiem

postępowanie z dzieckiem

5/ nieprawidłowości w diecie - zbyt wczesne

5/ nieprawidłowości w diecie - zbyt wczesne

wprowadzenie pokarmów stałych

wprowadzenie pokarmów stałych

6/ zmiany morfologiczne : przepuklina rozworu

6/ zmiany morfologiczne : przepuklina rozworu

przełykowego, zwężenie odźwiernika

przełykowego, zwężenie odźwiernika

7/ inne: uczulenia na leki, zatrucia

7/ inne: uczulenia na leki, zatrucia

ULEWANIE cd

objawy niepokojące:

objawy niepokojące:

- niewielki przybór masy ciała bądź jego brak

- niewielki przybór masy ciała bądź jego brak

- nagłe wystąpienie wymiotów poprzedzone

- nagłe wystąpienie wymiotów poprzedzone

okresem bezobjawowym

okresem bezobjawowym

- stwierdzenie krwi w wymiocinach

- stwierdzenie krwi w wymiocinach

- nawracające zakażenia układu oddechowego

- nawracające zakażenia układu oddechowego

- chlustające wymioty po każdym posiłku

- chlustające wymioty po każdym posiłku

ULEWANIE

cd.

cd.

BIEGUNKA

BIEGUNKA

BIEGUNKA

BIEGUNKA

√

√

Częsty problem w okresie dzieciństwa

√

√

Poważny problem u niemowląt

√

√

3 x/ dobę lub więcej u karmionych sztucznie, lub

1x/dobę ale z krwią, śluzem

√

√

6x /dobę u karmionych naturalnie ( czasami trudno

ocenić sytuację, jeśli nastąpiła zmiana w
dotychczasowej ilości i jakości

√

√

Powyżej 2 r.ż - więcej niż zazwyczaj lub nawet

jeden z krwią, śluzem i ropą

BIEGUNKA

BIEGUNKA



Ostra

Ostra



Przewlekła

Przewlekła

BIEGUNKA

BIEGUNKA

PRZYCZYNY

PRZYCZYNY



Wirusowe ( rotawirusy, adenowirusy)

Wirusowe ( rotawirusy, adenowirusy)



Bakteryjne ( Eschericha coli,

Bakteryjne ( Eschericha coli,

Salmonella, Shigell)

Salmonella, Shigell)



Choroby pasożytnicze ( np.lamblioza)

Choroby pasożytnicze ( np.lamblioza)



Nietolerancja pokarmów ( białek,

Nietolerancja pokarmów ( białek,

cukrów)

cukrów)



Nadwrażliwość na gluten

Nadwrażliwość na gluten



mukowiscydoza

mukowiscydoza

ODWODNIENIE

ODWODNIENIE

ODWODNIENI

ODWODNIENI

E

E

CECHY

CECHY

•Rzadkie, skąpe oddawanie moczu
•Chłodna skóra, szczególnie dystalne części kończyn
•Płacz bez łez
•Zapadnięte gałki oczne
•Tachykardia
•Niepokój lub nadmierna senność
•Suche śluzówki
•Upośledzenie elastyczności tkanki podskórnej

( objaw „fałdu”)

•Gorączka
•Bóle brzucha

ODWODNIENIE

ODWODNIENIE



Izotoniczne

Izotoniczne



Hipotoniczne

Hipotoniczne



Hipertoniczne

Hipertoniczne

ODWODNIENIE

ODWODNIENIE



Do 5% masy ciała- łagodne

Do 5% masy ciała- łagodne



5-10% masy ciała umiarkowane

5-10% masy ciała umiarkowane



10-15% masy ciała ciężkie

10-15% masy ciała ciężkie

DRGAWKI

DRGAWKI

DRGAWKI GORĄCZKOWE

DRGAWKI GORĄCZKOWE

DRGAWKI INNE

DRGAWKI INNE

( padaczka, metaboliczne,

( padaczka, metaboliczne,

zatrucia, stany zapalne OUN

zatrucia, stany zapalne OUN

)

)

DRGAWKI

DRGAWKI

DRGAWKI

DRGAWKI

GORĄCZKOWE

GORĄCZKOWE



Między 6 m. życia a 5 r.ż

Między 6 m. życia a 5 r.ż



Proste ( 85%) uogólniony napad toniczno-

Proste ( 85%) uogólniony napad toniczno-

kloniczny nie dłużej niż 15’, raz

kloniczny nie dłużej niż 15’, raz

na dobę

na dobę



Złożone ( 15%) ogniskowe, dłużej niż 15’

Złożone ( 15%) ogniskowe, dłużej niż 15’

OBRZĘKI

OBRZĘKI

oedemata

oedemata

OBRZĘKI

OBRZĘKI



Alergiczne

Alergiczne



Nerkowe ( zespół nerczycowy,

Nerkowe ( zespół nerczycowy,

kłębkowe zapalenia nerek)

kłębkowe zapalenia nerek)



Stany zapalne ( tkanek miękkich,

Stany zapalne ( tkanek miękkich,

stawów, układu kostnego)

stawów, układu kostnego)



urazy

urazy

OBRZĘKI

OBRZĘKI



Klasyczny – zastój żylny

Klasyczny – zastój żylny



Fizjologiczny

Fizjologiczny



Ortostatyczny

Ortostatyczny



Niedokrwienny

Niedokrwienny



Limfatyczny

Limfatyczny



Zapalny

Zapalny



Naczynioruchowy

Naczynioruchowy



Napadowy zespół obrzękowy

Napadowy zespół obrzękowy

OBRZĘKI

OBRZĘKI



Tłuszczowaty

Tłuszczowaty



Śluzowaty

Śluzowaty



Alergiczny

Alergiczny



Włóknisty

Włóknisty



słoniowacizna

słoniowacizna

Zaburzenia diurezy

Zaburzenia diurezy



Wielomocz ( poliuria)> 2l/1,73 m2

Wielomocz ( poliuria)> 2l/1,73 m2



Skąpomocz, bezmocz

Skąpomocz, bezmocz

( oliguria, anuria)

( oliguria, anuria)

poniżej 500ml/1,73m2,

poniżej 500ml/1,73m2,

poniżej 100ml/m2

poniżej 100ml/m2

-

-

ogólnie przyjęte zasady

ogólnie przyjęte zasady

-odrębności wieku rozwojowego

-odrębności wieku rozwojowego

-wywiad

-wywiad

-z uwagą słuchamy rodziców

-z uwagą słuchamy rodziców

-zachowujemy inicjatywę

-zachowujemy inicjatywę

-książeczka zdrowia

-książeczka zdrowia

-informacje o obecnym zachorowaniu

-informacje o obecnym zachorowaniu

-okres przed zachorowaniem ( ciąża, poród, okres

-okres przed zachorowaniem ( ciąża, poród, okres

noworodkowy, rozwój psychoruchowy, somatyczny, żywienie

noworodkowy, rozwój psychoruchowy, somatyczny, żywienie

dziecka, tryb życia, przebyte choroby, szczepienia, wywiad

dziecka, tryb życia, przebyte choroby, szczepienia, wywiad

rodzinny , warunki bytowe, rozwój mowy, ząbkowanie,

rodzinny , warunki bytowe, rozwój mowy, ząbkowanie,

zapobieganie krzywicy, dojrzewanie płciowe, nauka,

zapobieganie krzywicy, dojrzewanie płciowe, nauka,

trudności wychowawcze, choroby matki w ciąży, nałogi,

trudności wychowawcze, choroby matki w ciąży, nałogi,

żywienie matki , przyjmowane leki)

żywienie matki , przyjmowane leki)

BADANIE PODMIOTOWE

BADANIE PODMIOTOWE

BADANIE PRZEDMIOTOWE

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Ocena stanu ogólnego

Ocena stanu ogólnego

Ocena zachowania dziecka

Ocena zachowania dziecka

Ocena budowy ciała

Ocena budowy ciała

Ocena rozwoju somatycznego

Ocena rozwoju somatycznego

Ocena rozwoju psychoruchowego

Ocena rozwoju psychoruchowego

Odżywienie dziecka

Odżywienie dziecka

Ocena skóry

Ocena skóry

Węzłów chłonnych

Węzłów chłonnych

BADANIE PRZEDMIOTOWE SZCZEGÓŁOWE

BADANIE PRZEDMIOTOWE SZCZEGÓŁOWE