kallmjolk
gr. 6, rok IV

Historia choroby

Imię i nazwisko: MD
Wiek: 12 lat
Płeć: mężczyzna
Data przyjęcia do Kliniki: 28 listopada 2011r.

Wywiad

Dolegliwości główne; początek i przebieg choroby:

Pacjent lat 12 przyjęty do Kliniki Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii dnia
28.11.2011r. w trybie planowym celem kontynuacji leczenia osteosarcoma przynasady
dalszej kości udowej prawej (6 cykl protokołu EURAMOS).
Na początku wrześnie b.r. u pacjenta wystąpił ból nasilający się podczas poruszania,
obrzęk i nadmierne ucieplenie kolana prawego. Chory nie zgłaszał innych objawów, uraz
kończyny neguje. Pacjenta skierowano do poradni ortopedycznej. Wykonano RTG, TK i
MRI kończyny; badania wykazały guza kości udowej. 14.09 w Klinice Chirurgii
Onkologicznej Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie wykonano biopsję
guza, w badaniu hist-pat osteosarcoma G2/G3 typ mieszany chondroblastyczny,
osteoblastyczny i MFH- like. Pacjenta zakwalifikowano do leczenia protokołem
EURAMOS. Pierwszy cykl leczenia chory otrzymał 22.09 b.r. w Klinice Pediatrii,
Hematologii, Onkologii i Endokrynologii GUMed. Podczas leczenia chory zgłaszał
nudności, wymioty, okresowe zażółcenie rogówek oraz pojedynczy epizod zaczerwienienia
wokół oczu i obrzęku powiek. W badaniach laboratoryjnych wzrost poziomu transaminaz.
Obecnie dolegliwości bólowych kończyny pacjent nie zgłasza; porusza się o kulach.

Dolegliwości dodatkowe i choroby przebyte:

W 2 r.ż. Hispitalizowany z powodu ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego. Urodzony o
czasie (C1, P1), w 40 Hbd, siłami natury, 10 pkt w skali Apgar. Masa urodzeniowa 3350g,
długość ciała 56cm. Rozwój psychomotoryczny prawidłowy. Szczepienia zgodnie z
kalendarzem.
Alergie neguje.

Wywiad zawodowy i środowiskowy:

Pacjent uczęszcza do szkoły podstawowej (6. klasa). Miejsce zamieszkania: dom
jednorodzinny, 5 pokoi. Papierosy, alkohol i inne używki neguje.

Wywiad rodzinny:

Matka: lat 35, z zawodu krawcowa, choruje na chorobę Hashimoto
Ojciec: lat 58, z zawodu mechanik, zdrowy
Siostra: lat 9, zdrowa

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny:

Stan stabilny, pacjent przytomny, chodzący, ułożenie ciała dowolne, kontakt słowny
logiczny. RR 105/70 mmHg, HR 76/min, liczba oddechów 16/min.

Budowa ciała:

Masa ciała: 49 kg (75 centyl)
Wzrost: 164 cm (93 centyl)

Skóra:

Barwa: blada
Wykwity: dwie plamy cafe au lait na tułowiu, na twarzy zmiany trądzikowe
Blizny: okolica prawego stawu kolanowego (po biopsji)
Ucieplenie: prawidłowe
Obrzęki: nie stwierdza się
Tk. podskórna: miernie rozwinięta
Elastyczność: prawidłowa

Węzły chłonne:

Niewyczuwalne

Układ ruchu:

Układ kostno-stawowy: w badaniu bez odchyleń
Obwody kończyn dolnych: udo L 42 cm, udo P 41,5 cm, kolano L 35 cm, kolano P 35 cm
Rozwój i napięcie mięśni: prawidłowe

Głowa i szyja:

Czaszka: symetryczna, średniomiarowa, na opuk niebolesna
Punkty n. V: na ucisk niewrażliwe
Oczy: osadzone prawidłowo, ruchome prawidłowo
Objaw Grafego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga: ujemne
Spojówki: różowe
Twardówki: białe
Źrenice: równe, okrągłe, reakcja na światło i nastawność prawidłowa
Ostrość wzroku: prawidłowa
Pole widzenia: prawidłowe
Nos: symetryczny, drożny, patologicznej wydzieliny nie stwierdza się
Uszy: symetryczne, zewnętrznie bez zmian, wyrostek sutkowy na opuk niebolesny,
skrawek na ucisk niebolesny, patologicznej wydzieliny nie stwierdza się
Jama ustna: czerwień wargowa prawidłowa, śluzówki wilgotne, różowe, nieobłożone
nalotem
Język: nieobłożony nalotem, barwy różowej, wilgotny, prawidłowo ruchomy
Zęby: zdrowe
Migdałki: niepowiększone
Szyja: symetryczna, ruchoma prawidłowo
Tarczyca: niepowiększona, symetryczna, konsystencji prawidłowej
Tt. Szyjne: szmeru nie stwierdza się

Klatka piersiowa:

Wygląd ogólny: symetryczna, normosteniczna, po prawej stronie kl. piers. założony kateter
Tor oddechowy: mieszany
Ruchomość oddechowa: prawidłowa
Drżenie głosowe: symetryczne, prawidłowe
Odgłos opukowy: jawny
Granice dolne płuc:

płuco lewe

płuco prawe

l. przymostkowa

IV

V

l. środkowo-obojczykowa

VI

VI

l. pachowa środkowa

VIII

VIII

l. łopatkowa

X

X

l. przykręgosłupowa

XI kr. piers.

X kr. piers.

Osłuchowo: szmer pęcherzykowy prawidłowy
Okolica serca: niezmieniona
Uderzenie koniuszkowe: niewidoczne, wyczuwalne w IV przestrzeni międzyżebrowej w l.
Środkowo-obojczykowej lewej
Osłuchowo: akcja serca miarowa 76/min
Tony: głośne, dźwięczne, prawidłowo akcentowane
Szmery: nie stwierdza się
Tętno na tętnicach obwodowych: wyczuwalne, symetryczne, zgodne z akcją serca
Układ żylno-obwodowy: b/z.

Jama brzuszna:

Wygląd ogólny: brzuch symetryczny, w poziomie klatki piersiowej
Krążenie oboczne: nie stwierdza się
Pępek: wciągnięty
Powłoki: miękkie
Obrona mięśniowa: nie stwierdza się
Obj. otrzewnowe, Goldflama, Chełmońskiego: ujemne
Perystaltyka: obecna, prawidłowa
Opór patologiczny: nie stwierdza się
Wątroba: niemacalna
Śledziona: niemacalna

Układ moczowo-płciowy:

Narządy moczowo-płciowe zewn.: b/z
Jądra: obecne w mosznie

Badanie nwurologiczne:

Objawy oponowe sztywności karku, Brudzińskiego górny, dolny, karkowo-mydriatryczny,
Kerniga: ujemne
Obj. Babińskiego: ujemny

Obserwacje dzienne

5 grudnia:
Stan ogólny stabilny, pacjent wydolny krążeniowo-oddechowo. Dolegliwości nie zgłasza,
samopoczucie dobre. W badaniu fizykalnym bez cech infekcji. RR 105/70 mmHg, HR
76/min, liczba oddechów 16/min

6 grudnia
Stan ogólny stabilny, pacjent wydolny krążeniowo-oddechowo. Dolegliwości nie zgłasza,
samopoczucie dobre. W badaniu fizykalnym bez cech infekcji. RR 105/70 mmHg, HR
110/min, liczba oddechów 16/min. Włączono wlew chemioterapii (metotreksat). Pacjent

otrzymał leki przeciwwymiotne.

7 grudnia
Stan ogólny stabilny, pacjent wydolny krążeniowo-oddechowo. W badaniu fizykalnym bez
cech infekcji. RR 110/70 mmHg, HR 80/min, liczba oddechów 18/min. Zgłasza nudności,
brak apetytu. W godzinach wieczornych stwierdzono zaczerwienienie wokół oczu i obrzęk
powiek. W badaniach podwyższenie transaminaz, włączono leki przeciwwymiotne.

8 grudnia
Stan ogólny stabilny, pacjent wydolny krążeniowo-oddechowo. Dolegliwości nie zgłasza,
samopoczucie dobre. RR 110/70 mmHg, HR 100/min, liczba oddechów 14/min. W badaniu
fizykalnym temp. 37,7 C,

⁰ bez innych cech infekcji. Pobrano materiał na posiew z kateteru.

Ustąpienie zaczerwienienia i obrzęku wokół oczu. Pacjent zgłasza nudności, podano leki
przeciwwymiotne.

9 grudnia
Stan ogólny stabilny, pacjent wydolny krążeniowo-oddechowo. Dolegliwości nie zgłasza,
samopoczucie dobre. W badaniu fizykalnym temp. 37,3 C, bez innych cech infekcji. RR

⁰

110/75 mmHg, HR 80/min, liczba oddechów 14/min.

Diagnostyka różnicowa

(ból i obrzęk stawu kolanowego)

Pierwotne zapalenia stawów

Infekcyjne zapalenia stawów:
Brak ogólnych objawów infekcji, w wywiadzie brak przebytych infekcji, naruszenia
ciągłości tkanek (urazy, zabiegi w obrębie zajętej kończyny). W celu wykluczenia IZS:
morfologia, CRP, OB, posiewy krwi i ew. badanie płynu stawowego, bad. serologiczne w
kierunku boreliozy.

Zespół skórno-stawowy w przebiegu rzeżączki
Pacjent nie zgłasza przebycia rzeżączki, brak innych charakterystycznych zmian w
badaniu fizykalnym (wykwity na dłoniach i stopach, gorączka)

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
Brak gorączki, wysypki i limfadenopatii. W celu wykluczenia: RTG, morfologia, CRP, OB.

Wtórne zapalenia stawów

SLE
Nie są spełnione kryteria ARA (konieczne 4 z 11):

1. Zmiany skórne typu rumienia w kształcie motyla na twarzy
2. Zmiany skórne rumieniowo-bliznowaciejące typu DLE
3.

Nadwrażliwość na światło słoneczne

4. Nadżerki w jamie ustnej
5. Zapalenie lub ból stawów bez zmian w obrazie

RTG

6. Zapalenie błon surowiczych
7. Zmiany w nerkach – utrzymująca się proteinuria powyżej 0,5 g/dobę lub obecność

wałeczków nerkowych w moczu

8. Zaburzenia neuropsychiatryczne
9. Zaburzenia hematologiczne – niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą lub

limfopenia (poniżej 100/mm³) lub leukopenia (poniżej 4000/mm³) lub
trombocytopenia (poniżej 100 000/mm³)

10.Zaburzenia immunologiczne – obecność komórek LE lub przeciwciał przeciw

dsDNA (natywne DNA), lub przeciwciał anty-Sm, lub fałszywie dodatnie
serologiczne odczyny kiłowe przy ujemnym teście na immobilizację krętków

11.

Przeciwciała przeciwjądrowe

(ANA) – w mianie nie niższym niż 80 (zwykle

ANA>160), badane metodą immunofluorescencji lub inna odpowiednia jeśli nie
stosowano leków powodujących lekowe zespoły LE.

Choroba Schönleina-Henocha
Brak gorączki, wybroczyn na skórze, objawów nerkowych (krwiomocz, białkomocz),
objawów z przewodu pokarmowego. Celem wykluczenia wykonanie biopsji skóry lub nerki
(uwidocznienie złogów IgA w ścianie naczyń lub kłębuszkach nerkowych).

Łuszczycowe zapalenie stawów
Wyklucza zajęcie tylko jednego stawu i brak typowych zmian skórnych, w postaci
hiperkeratotycznych, zlewających się grudek i blaszek łuszczycowych.

Zapalenie stawów w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit
Brak objawów choroby Crohna i CU (bóle brzucha, biegunki, zaparcia, krew w stolcu).
Celem wykluczenia badania endoskopowe jelita grubego, ocena śluzówek jamy ustnej
(CD).

Reaktywne zapalenie stawów
Brak zakażenia układu moczowego (Chlamydie) i pokarmowego (pałeczki jelitowe) w
wywiadzie. Brak objawów ogólnych, gorączki, osłabienia. Badania w celu wykluczenia:
morfologia, CRP, OB, posiew moczy, kału, badanie płynu stawowego.

Inne choroby stawów

Choroba Osgooda-Schlattera (jałowa martwica guzowatości kości piszczelowej)
Brak zaczerwienienia i wzmożonego ucieplenia skóry w okolicy zajętego stawu.
Różnicowanie: RTG, USG stawu.

Uraz, przeciążenie, ucisk np. uszkodzenie łąkotek, chrząstki stawowej, złamania
śródstawowe kolana, zapalenie kaletek maziowych lub pochewek ścięgien
Brak urazu i nadmiernego obciążenia kończyny w wywiadzie, brak ograniczonej lub
nadmiernej ruchomości w stawie (występującej w przypadku uszkodzenia aparatu
więzadłowego). W celu wykluczenia badania obrazowe kończyny (RTG, USG stawu, ew.
MRI) w celu uwidocznienia miejsca uszkodzenia.

Gorączka reumatyczna
Brak infekcji paciorkowcowej gardła i migdałków w wywiadzie, nie są spełnione kryteria
Jonesa (dwa większe lub jedno większe i dwa mniejsze):
Kryteria większe

1. wędrujące zapalenie stawów
2. zapalenie serca (pancarditis)
3. guzki podskórne

4. rumień obrączkowaty (brzeżny)
5. pląsawica Sydenhama

Kryteria mniejsze

1. gorączka
2. bóle stawów
3. zwiększone OB lub CRP
4. wydłużony odstęp PQ w EKG.

Badania w celu wykluczenia: ASO, CRP, OB, EKG, echo serca

Hemofilia
Brak obciążonego wywiadu rodzinnego, chory neguje tendencję do nasilonych lub
wydłużonych krwawień, krwiomoczu. Celem wykluczenia oznaczenie czasów krzepnięcia
(wydłużenie APTT) i aktywności czynników VIII i IX.

Białaczka
Brak objawów ogólnych związanych z zaburzeniem hematopoezy, m.in. niedokrwistości,
objawów skazy krwotocznej, zakażeń, gorączki, osłabienia, a także zmian w obrazie krwi
charakterystycznych dla poszczególnych rodzajów białaczki. Celem wykluczenia
konieczne wykonanie morfologii krwi i biopsji szpiku.

Osteomalacja
Brak innych objawów kostnych, m.in. w obrębie kręgosłupa, miednicy. Nie występuje
męczliwość mięśni ani zaburzenia chodu. Wykluczenie: oznaczenie poziomu witaminy D3,
wapnia i fosforanów we krwi i moczu.

Choroba Pageta, młodzieńcza postać choroby Pageta
Brak złamań i zniekształceń kości. Choroba może przebiegać bezobj., więc konieczne
wykonanie badań laboratoryjnych (stężenie izoenzymu kostnego fosfatazy alkalicznej,
wapnia we krwi, izoproliny w moczu) oraz badań obrazowych (RTG, scyntygrafia, biopsja,
TK kości)

Mięsak Ewinga
W celu różnicowania osteosarcoma i mięsaka Ewinga konieczna jest biopsja zmiany i
wykonanie badania histopatologicznego pobranego materiału.

Choroba Albersa-Schönberga (choroba marmurowych kości )
Brak wywiadu rodzinnego (choroba uwarunkowana genetycznie). W wywiadzie brak ropni
zębopochodnych i bólów kostnych w dzieciństwie. Celem wykluczenia: RTG kończyny, ew.
badania genetyczne.

Choroba kesonowa
Pacjent nie zgłasza epizodów nurkowania, lotów samolotem ani przebywania w kesonie.

Epikryza

Pacjent lat 12, z rozpoznanym osteosarcoma przynasady dalszej kości udowej prawej,
przyjęty celem podania 6 cyklu chemioterapii. W dniu przyjęcia stan ogólny wyrównany,
pacjent wydolny krążeniowo-oddechowo, dolegliwości nie zgłasza. Podwyższenie
transaminaz w trakcie leczenia.