I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Dadan
Asystent: dr Łukaszewicz Jerzy
HISTORIA CHOROBY
Imię i nazwisko: E. L.
Płeć: mężczyzna
Data urodzenia: 17.07.1950 r.
Miejsce zamieszkania: Białystok
Data przyjęcia do Kliniki: 07.12.2012 r.
Data wypisu: 10.12.2012 r.
Rozpoznanie: Niepełna niedrożność mechaniczna jelit.
Rak prostaty.
Stan po radio- i hormonoterapii.
Badanie podmiotowe:
Główne skargi chorego
Pacjent lat 62 przyjęty do Kliniki z powodu silnego bólu oraz wzdęcia brzucha, któremu towarzyszyły trwająca kilka dni biegunka i wymioty. Chory z rozpoznanym od roku nowotworem złośliwym gruczołu krokowego leczony jest radio- i hormonoterapią. Ostatnia radioterapia przed miesiącem.
Dotychczasowy przebieg choroby
Pierwsze objawy wystąpiły przed tygodniem pod postacią bólu brzucha ze wzdęciem i towarzyszącą biegunką. 07.12.2012 r. dołączyły wymioty. Bóle od tego czasu stałe o jednakowym nasileniu.
Dolegliwości ze strony innych układów
dolegliwości ogólne
Pacjent w stanie ogólnym dobrym zgłasza stały, silny ból całego brzucha.
układ oddechowy i układ krążenia
Nie zgłasza dolegliwości.
dolegliwości ze strony układu pokarmowego
Pacjent zgłasza silny ból w obrębie całej jamy brzusznej, wzdęcia, biegunkę od kilku dni oraz wymioty. Dodatkowo cienkie, ołówkowate stolce o barwie prawidłowej i uczuciem bolesnego parcia na stolec.
dolegliwości ze strony układu moczowego
Nie zgłasza dolegliwości.
dolegliwości ze strony narządu ruchu
Nie zgłasza dolegliwości.
dolegliwości ze strony skóry i tkanki podskórnej
Nie zgłasza dolegliwości.
dolegliwości ze strony układu nerwowego i narządów zmysłów
Nie zgłasza dolegliwości.
Przebyte choroby i pobyty w szpitalu
Od 06.12.2011 r. leczenie nowotworu złośliwego gruczołu krokowego.
W 2009 r. przebywał w Klinice dwukrotnie z powodu niepełnej niedrożności jelit
Wywiad socjalno-bytowy
Warunki bytowe dobre. Chory od wielu lat pali papierosy.
Wywiad rodzinny
Bez obciążeń.
Badanie przedmiotowe:
Badanie stanu ogólnego
Stan ogólny dobry
Pacjent przytomny. Kontakt zachowany, logiczny.
Położenie ciała
Pozycja swobodna.
Budowa ciała
Budowa ciała prawidłowa, asteniczna.
Układ mięśniowy
Układ mięśniowy prawidłowo rozwinięty. Napięcie mięśni prawidłowe.
Stan odżywienia
Niedożywienie Ist.
Skóra i tkanka podskórna
Skóra barwy cielistej z tatuażami na obu przedramionach, obu podudziach, klatce piersiowej i brzuchu. Ocieplenie skóry prawidłowe, symetryczne. Napięcie i sprężystość skóry prawidłowa. Tkanka podskórna miernie rozwinięta. Brak obrzęków.
Węzły chłonne
Niemacalne.
Temperatura ciała
36,6 ̊C
Wzrost i masa ciała
Wzrost 170 cm. Masa ciała 50 kg. BMI = 17,3.
Badanie szczegółowe
Głowa i szyja
Czaszka: kształtu prawidłowego, bez zmian patologicznych, bez bolesności uciskowej i opukowej.
Twarz: symetryczna, mimika zachowana, punkty wyjścia nerwu trójdzielnego niebolesne.
Oczy: źrenice okrągłe, symetryczne z prawidłową reakcją na światło, zbieżność i nastawność. Barwny pierścień na obu tęczówkach. Objaw Stellwaga (-), objaw Graefego (-), objaw Kochera (-) i objaw Mobiusa (-).
Uszy: małżowiny prawidłowo wykształcone, symetryczne.
Nos: symetryczny, prosty, drożny.
Jama ustno-gardłowa: błona śluzowa barwy różowej, wilgotna, bez nalotów.
Szyja: symetryczna, o prawidłowej ruchomości, węzły chłonne niewyczuwalne.
Klatka piersiowa
Klatka piersiowa symetryczna.
Układ oddechowy: tor oddychania brzuszny, częstość oddychania 18/min, drżenie piersiowe zachowane symetrycznie, ruchomość oddechowa zachowana.
Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, bez szmerów dodatkowych.
Układ krążenia: uderzenie koniuszkowe niewidoczne i macane, czynność serca miarowa o czestości 76/min, tony średniogłośne o prawidłowej akcentacji, bez szmerów patologicznych, zgodna z tętnem na obwodzie.
Jama brzuszna
Oglądanie: Brzuch prawidłowo wysklepiony uwypuklony powyżej poziomu klatki piersiowej. Stan kresy białej i pępka prawidłowy. W okolicy pępkowej znajdują się dwa tatuaże. W okolicy łonowej znajdują się oznaczone tuszem punkty centrowania do radioterapii. Ruchy robaczkowe niewidoczne.
Obmacywanie: Napięcie powłok brzusznych wzmożone. Brzuch bolesny. Objawy otrzewnowe ujemne.
Opukiwanie: Odgłos opukowy metaliczny.
Osłuchiwanie: Perystaltyka leniwa.
Wątroba: brak zmian w jej okolicy, niemacalna, nie wystaje spod łuku żebrowego.
Śledziona: niemacalna
Trzustka: niemacalna.
Żołądek i jelita: niewyczuwalne.
Układ moczowy: nerki i pęcherz moczowy niemacalny, objaw Goldflama (-).
Badania dodatkowe:
morfologia krwi obwodowej
| 17:02 07/12/12 | 17:15 07/12/2012 | ||
|---|---|---|---|
| WBC | 9,35 | 5,21 | 103/µl |
| RBC | 4,27 | 4,57 | 106/µl |
| HGB | 13,6 | 14,3 | g/dl |
| HCT | 40,7 | 42,9 | % |
| MCV | 95,3 | 93,9 | fL |
| MCH | 31,9 | 31,3 | pg |
| MCHC | 33,4 | 33,3 | g/dl |
| RDW-CV | 13,8 | 13,3 | % |
| RDW-SD | 46,1 | 44,1 | fL |
| PLT | 235 | 213 | 103/µl |
| MPV | 11,4 | 12,7↑ | fL |
| PDW | 12,6 | 16,4↑ | fL |
| P- LCR | 35,4 | 45,1↑ | % |
układ krzepnięcia
| PT | 106/13 | %/sec. |
|---|---|---|
| INR | 0,97 | |
| fibrynogen | 737↑ | mg/dl |
| APTT | 29,7 | sec. |
badania laboratoryjne
| ALT | 69↑ | IU/l |
|---|---|---|
| Amy | 88 | IU/l |
| AST | 51↑ | IU/l |
| BiliT | 0,40 | mg/dl |
| CreaC | 1,29↑ | mg/dl |
| GluC | 133↑ | mg/dl |
| K-C | 4,22 | mmol/l |
| Na-C | 138 | mmol/l |
| Tnl II | 0,000 | ng/ml |
| Urea | 96↑ | mg/dl |
zdjęcie RTG jamy brzusznej w pozycji stojącej
W rzucie jamy brzusznej masywne poziomy płynu w rozdętych jelitach.
USG jamy brzusznej
Niewielka ilość płynu podbrzuszu. Bardzo duża ilość gazów w j. b. – trzustka, duże naczynia, wnęka wątroby niewidoczne. Wątroba jednorodna, normoechowa, niepowiększona. Pęcherzyk żółciowy o wym. 89x43mm, wypełniony zagęszczoną treścią, bez złogów. Cech pogrubienia ściany nie wykazano. Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe nieposzerzone. Nerki położone typowo, porównywalnej wielkości, o równym obrysie, bez cech poszerzenia układów kielichowo-miedniczkowych. Śledziona niepowiększona, normo echowa, jednorodna. Pęcherz moczowy opróżniony. Wśród- i podbrzuszu poszerzone wypełnione treścią pętle jelit, bez widocznej perystaltyki.
Obserwacje:
10.12.2012 r.
Stan ogólny dobry. Temperatura ciała 36,4 ̊C. Ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg, czynność serca miarowa o czestości 79/min. Szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy nad polami płucnymi. Brzuch miękki, niebolesny uciskowo, perystaltyka żywa.
Przypuszczalna diagnoza i różnicowanie:
Badanie podmiotowe oraz przedmiotowe wskazują, iż przyczyną wystąpienia objawów jest niepełna niedrożność jelit. Świadczą o tym następujące objawy: ból brzucha, wymioty oraz wzdęcia. Niedrożność ma charakter niepełny, ponieważ nie nastąpiło całkowite zatrzymanie stolca, a jedynie zmiana jego charakteru na „ołówkowaty”. W dniu przyjęcia do szpitala do wyżej wymienionych objawów dołączyła biegunka.
W badaniach laboratoryjnych widoczne jest charakterystyczne podwyższone stężenie mocznika oraz fibrynogenu będącego wskaźnikiem toczącego się stanu zapalnego.
Wykonane badania obrazowe (RTG jamy brzusznej wykonane w pozycji stojącej oraz USG jamy brzusznej) potwierdzają obecność płynu oraz gazów charakterystyczną dla tego schorzenia.
Dokładniejsze różnicowanie konieczne jest do określenia charakterystyki napotkanej niedrożności jelit. Wywiad onkologiczny i leczenie radioterapią każą przypuszczać, iż mamy tutaj do czynienia z niedrożnością mechaniczną ze zwężeniem popromiennym.
Inne jednostki chorobowe, które należy wziąć pod uwagę przy różnicowaniu:
Zatrucie pokarmowe
Ostry ból brzucha oraz biegunka mogą być kliniczną manifestacją zatrucia pokarmowego. W celu wykluczenia tego schorzenia wykonujemy badanie fizykalne oraz obrazowe brzucha oraz posiew kału na obecność drobnoustrojów. W badaniu fizykalnym perystaltyka winna być zachowana lub wzmożona (podobnie jest w niedrożności mechanicznej jelit wraz z rozwojem stanu chorobowego). Istotną różnicę rozpoznajemy podczas opukiwania brzucha, kiedy to słyszymy odgłos bębenkowy, nie tylko na szczycie wypełnionego gazami brzucha, lecz także na bokach. Ma to znaczenie w odróżnieniu wzdęcia od wodobrzusza. W badaniach obrazowych zatrucia brak istotnych odchyleń, podczas gdy w niedrożności uwidaczniają się poziomy płynów, dając charakterystyczny obraz pustego zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej.
Zaostrzenie choroby wrzodowej
Diagnostyka choroby wrzodowej polega na wykonaniu gastroskopii z pobraniem wycinków (celem wykluczenia nowotworu żołądka).
Zastosowane leczenie: Metoklopramid , 5% glukoza, laktuloza, Clexane, Pyralgin, Relanium, No-spa, czopek glicerynowy, Furosemid, Xylokaina, hipertoniczna kroplówka, PWE, roztwór Ringera, NaCl.
Epikryza:
62 – letni pacjent z rozpoznanym rakiem prostaty, leczonym radio- i hormonoterapią został przyjęty do Kliniki z powodu silnego bólu i wzdęcia brzucha. Przy przyjęciu stan ogólny dobry; brzuch miękki, wzdęty, perystaltyka leniwa. Objawy otrzewnowe ujemne.
Badania laboratoryjne i obrazowe wskazują na niepełną niedrożność jelit.
Wdrożono leczenie objawowe.
W trakcie hospitalizacji pacjent pozostawał w stanie ogólnym dobrym. Leczenie zachowawcze doprowadziło do poprawy stanu klinicznego. Chory został wypisany w stanie ogólnym dobrym w 4 dobie pobytu z zaleceniami:
- okresowej kontroli w Poradni Chirurgicznej
- zastosowanie diety bogatoresztkowej
- regularne przyjmowanie leków: Polprazol 40mg 1x1caps, Spasmolina 2x1tabl, Duphalac Fruit 3x5ml