HISTORIA CHOROBY

Dane personalne:
Imię i nazwisko:
Płeć: męska
Data urodzenia: 03.08.1951r.
Miejsce zamieszkania: Białystok
Zawód : nauczyciel, obecnie rencista
Stan cywilny: kawaler
Data przyjęcia do szpitala: 02.01.2012r.
Data wypisu: 04.01.2012r.

BADANIE PODMIOTOWE

Główne dolegliwości chorego

Chory lat 61 przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej z powodu trwających od trzech miesięcy okresowych bólów brzucha rzutujących się w miejscu blizny po zabiegu usunięcia przepukliny brzusznej.

Wywiad dotyczący obecnej choroby:

Pacjent przebył operację przepukliny brzusznej z plastyką powłok brzusznych (23.12.2010r.), ponieważ doszło do uwięźnięcia przepukliny przy podnoszeniu przez niego ciężkiego przedmiotu. Chory zgłosił się wtedy do szpitala z powodu bólu i wyczuwalnego uwypuklenia w prawym podbrzuszu. Pacjent w czasie 3 lat po zastosowaniu diety schudł około 50kg, co przyczyniło się do zwiotczenia powłok brzusznych i występowania luźnych fałdów skóry na brzuchu, dlatego też operację poszerzono o zabieg dermolipektomii. Chory nie dźwiga ciężarów i przez 2 miesiące nosił pas przepuklinowy. Cały czas pozostaje na lekkostrawnej niskotłuszczowej diecie i dalej chudnie. Ta sytuacja przyczyniła się do pojawienia się kolejnych fałdów luźnej skóry. Rozejście się i bolesność blizny pooperacyjnej grozi też przepukliną nawrotową.

Dolegliwości ze strony pozostałych narządów i układów:

Stan ogólny:

Chory otyły, z wieloletnim wywiadem cukrzycy typu 2, hiperlipidemii, nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej, w stanie ogólnym dobrym, przyjmuje przewlekle następujące leki: Metformax, Bisocard, Afobam, Spironol, Furosemid, Helicid, Trimeductan MR, Cardura, Zaranta, Clexane.

Dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego:

Pacjent od wielu lat ma problemy z układem krążenia, jest pod opieką poradni kardiologicznej. W 1984 roku przebył zawał serca, cierpi na przewlekłą chorobę niedokrwienną serca, w 2008 roku musiał przebyć zabieg kardiochirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego (LIMA-LAD) , w styczniu 2009 roku miał epizod migotania przedsionków, umiarawiony skutecznie kardiowersją elektryczną, chory ma obniżoną tolerancję wysiłku, nie odczuwa dolegliwości w spoczynku(Stan hemodynamiczny II w NYHA), cierpi też na nadciśnienie tętnicze.

Dolegliwości ze strony układu oddechowego

Chory nie skarży się na rzadne dolegliwości ze strony układu oddechowego.

Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego:

Chory nie zgłasza zaburzeń łaknienia, ilość wypijanych płynów jest prawidłowa. Suchość w ustach, krwawienia z dziąseł nie występują. Nie zgłasza wstrętu do mięsa i tłuszczów, utrudnionego połykania. Nie występują kwaśne odbijania , zgaga , nudności i wymioty. Od 2008 roku chory jest na rygorystycznej diecie niskotłuszczowej. Dolegliwości związanych z oddawaniem stolca chory nie zgłasza .

Dolegliwości ze strony układu moczowego:

Chory nie zgłasza bólów w okolicach lędźwiowych. Chory nie zgłasza trudności w oddawaniu moczu oraz zwiększonej częstości oddawania moczu.

Dolegliwości ze strony układu nerwowego:

Pacjent podaje, że nie występują u niego bóle i zawroty głowy .Nie skarży się na bezsenność i uczucie lęku .

Dolegliwości ze strony układu ruchu:

Pacjent nie zgłasza bólów w kościach , stawach , mięśniach , ograniczenia ruchomości , obrzmienia

i bolesności stawów poza sztywnością karku i ograniczoną ruchomością odcinka szyjnego kręgosłupa z powodu skoku do wody w młodym wieku.

Dolegliwości ze strony skóry:

Osłabienia czucia, świądu i przeczulicy skóry chory nie podaje . Przed kilku laty chory przypadkowo polał się benzyną przy rozpalaniu grilla i doszło do poparzeń obu kończyn dolych, brzucha i prawej ręki. Obecnie pozostały jedynie blizny na prawym podudziu. Pacjent czuje dyskomfot z powodu bolesności blizny na brzuchu i luźnych fałdów skóry, skarży się też na odrastanie bliznowca okolicy klatki piersiowej- był już raz usuwany w marcu 2011 roku.

Wywiad dotyczący przeszłości chorego i trybu życia:

Chory z zawodu jest nauczycielem, obecnie jest na rencie. Mieszka w domu wolnostojącym wraz z konkubiną, nie ma dzieci. Pacjent po przebytej operacji kardiochirurgicznej w 2008 roku zmienił tryb życia, zaczął stosować rygorystyczną dietę niskotłuszczową, odstawił alkohol i zmniejszył ilość wypalanych papierosów z 30 do 15 dziennie (palił od 12 roku życia).

Choroby przebyte:

1984r. Zawał mięśnia sercowego.

30.08.2008r. Pomostowanie tętnic wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego: zespolenie, czyli zespolenie tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej z gałęzią międzykomorową przednią lewej tętnicy wieńcowej. (OPCAB: LIMA-LAD)

23.01.2009r. Napadowe migotanie/trzepotanie przedsionków. Skuteczna kardiowersja elektryczna.

23.12.2010r. Operacja przepukliny brzusznej z plastyką powłok brzusznych.

04.03.2011r. Chory leczony chirurgicznie z powodu bliznowca okolicy klatki piersiowej po przebytej operacji kardiochirurgicznej.

Wywiad dotyczący chorób występujących w rodzinie chorego i najbliższym otoczeniu:

Ojciec miał cukrzycę, otyłość , choroby układu krążenia, zmarł w wieku 72lat na wylew. Matka miała nowotwór wątroby zmarła w wieku 60 lat. Siostra żyje, miała mastektomię z powodu raka piersi.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Wzrost	Waga	Ciepłota	Tętno	Ciśnienie krwi
186cm	103 kg	36,4°C	77/min	130/80 mmHg

Stan ogólny:

Chory w stanie ogólnym dobrym, przytomny, w pełnym kontakcie słowno - logicznym. Położenie ciała dowolne . Głos wyraźny, mowa zrozumiała. Budowa ciała prawidłowa . Pacjent z otyłościa typu brzusznego, fałdy luźnej skóry na brzuchu.

Skóra :

Zabarwienie skóry prawidłowe, ucieplenie w miejscach symetrycznych jednakowe. Napięcie, sprężystość i wilgotność w granicach normy. Brak obrzęków, żylaków, tkanka podskórna nadmiernie rozwinięta. Na prawym podudziu widoczne blizny po przypadkowym samopodpaleniu się. Węzły chłonne (karkowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym) niewyczuwalne, niebolesne, skóra nad węzłami nie zmieniona.

Głowa i szyja:

Czaszka o normalnej wielkości i kształcie, symetryczna, prawidłowe owłosienie. Uciskowo i opukowo niebolesna. Twarz prawidłowa, o prawidłowej mimice i symetrii. Bez bolesności uciskowej gałązek nerwu V. Brwi, rzęsy prawidłowe, szpary oczne symetryczne, spojówki różowe,  wilgotne, błyszczące, gałki osadzone prawidłowe, ruchome, patologiczne objawy oczne ujemne, białkówki prawidłowe, tęczówki prawidłowe, źrenice równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowa reakcja na światło, zbieżność, nastawność, odruch skrzyżowany na światło prawidłowy.

Nos symetryczny, drożny. Uszy- małżowiny uszne prawidłowe, wyrostek sutkowaty niebolesne uciskowo, przewód słuchowy drożny, bez wydzieliny patologicznej.Jama ustno-gardłowa: wargi prawidłowym zabarwione, śluzówki różowe, wilgotne, bez zmian patologicznych, język wilgotny, ruchomy, symetryczny, łuki podniebienne, gardło prawidłowe, zęby zdrowe(sztuczna górna szczęka). Szyja symetryczna, ruchoma.Tarczyca oglądaniem niewidoczna, niebolesna dotykowo. 

Klatka piersiowa:

Symetryczna, o prawidłowej budowie i ruchomości oddechowej, tor oddychania brzuszny, drżenie piersiowe prawidłowe, ,bez cech duszności. Obecność blizny po zabiegu kardiochirurgicznym w linii pośrodkowej ciała.

Płuca: odgłos opukowy jawny, granice płuc prawidłowe, kończą się na poziomie 10. żebra w linii łopatkowej i 8. żebra w linii pachowej. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Bez zmian patologicznych.

Serce: okolica przedsercowa niezmieniona, uderzenie koniuszkowe 1,5 cm przyśrodkowo od linii środkowo – obojczykowej w 5. lewym międzyżebrzu, granice stłumienia względnego prawidłowe, czynność serca miarowa, o częstości 77/min., tony serca ciche, o prawidłowej akcentacji, brak tonów dodatkowych, tętno obwodowe wyczuwalne na czterech kończynach, miarowe, zgodne z uderzeniem koniuszkowym, dobrze wypełnione.

Układ pokarmowy:

Brzuch równomiernie wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej, symetryczny . Stawiania się żołądka i jelit, rozstępów mięśniowych, krążenia obocznego nie stwierdza się . Osłuchiwaniem stwierdza się średniożywe ruchy perystaltyczne .Tarcie otrzewnej nie stwierdza się . Brzuch miękki, napięcie powłok prawidłowe. Bolesności ograniczona w miejscu blizny po operacji usunięcia przepukliny brzusznej i plastyce powłok brzusznych. Blizna w kształcie odwróconej litery T część poprzeczna w rzucie podbrzusza, rozciąga się między kolcami biodrowymi górnymi, część pionowa w linni pośrodkowej ciała, blizna zaczerwieniona, bolesna dotykowo, około 1cm szerokości. Bolesności rozlanej, rozszerzenia pierścieni przepuklinowych, rozstępu mięśni prostych brzucha, przepuklin, obrzęku powłok, nie stwierdza się. Ściana jamy brzusznej zwiotczała, fałdy luźnej skóry na brzuchu.Obmacywaniem głębokim oporów patologicznych nie stwierdza się. Wyczuwalne zrosty w rzucie blizny. Objawy otrzewnowe ujemne, brak cech płynu w jamie otrzewnej, odgłos opukowy bębenkowy, objaw Chełmońskiego ujemny, wątroba i śledziona nie powiększone, trzustka niebolesna, perystaltyka prawidłowa

Układ moczowy:

Oglądaniem nie stwierdza się uwypukleń w okolicach lędźwiowych ani podżebrowych. Nerki niewyczuwalne. Objaw Goldflamma obustronnie ujemny. Bolesności w rzucie moczowodów nie stwierdza się. Pęcherz moczowy nie wystaje ponad spojenie łonowe.

Układ ruchu:

Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa zachowane. Ruchomość czynna i bierna kręgosłupa szyjnego ograniczona w wyniku wpadku w młodości(skok do wody). Kończyny górne i dolne bez wad rozwojowych, zgrubień, zniekształceń, zmian krzywiczych, symetryczne, mięśnie rozwinięte prawidłowo, bez zaników. Ruchomość bierna i czynna w stawach prawidłowa.

ROZPOZNANIE

Przepuklina brzuszna nawrotowa.

WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH

Badanie morfologiczne krwi:

WBC:	8,38	×10³/l
RBC:	4,59	×10^6/l
HGB:	14,6	g/dl
HCT:	40,3	%
MCV:	87,8	fl
MCH	31,9	pg
MCHC CHCM	36,3 35,6	g/dl g/dl
PLT:	195	×10³/l
PCT:	0,16	%
HDW:	2,54	g/dl
RDW:	14,4	%
MPV:	8,2	fl
PDW:	49,1	%

Badanie biochemiczne krwi:

Na^+	139	mmol/l
K^+	4,08	mmol/l
glukoza:	92	mg/dl
PT		112% 0,93 INR 12,5 sec
Fibrynogen	784	mg/dl
APTT		28,3 sec 0,95 ratio
Grupa krwi		B RD-

EKG :

Normogram, rytm zatokowy miarowy, o częstości 77/min.

Echokardiografia: 15.12.2011r:

Hipokineza seg. Przypodstawnych PMK, ściany dolno bocznej.

Zastawka mitralna prawidłowa. Napływ mitralny o typie upośledzonej relaksacji.

Zastawka aortalna trójpłatkowa, prawidłowa.

Zastawka trójdzielna prawidłowa. Śladowa fala zwrotna. Spektrum fali zwrotnej słabo wysycone, trudne do okonturowania.

zastawka płucna prawidłowa. Skrócony czas akceleracji do 78ms, bez zazębienia śródskurczowego.

Bez płynu w worku osierdziowym. Normokineza wolnej ściany prawej komory. ŻGD wąska, ruchoma oddechowo.

Wnioski: Lewa komora z w/w zaburzeniami kurczliwości regionalnej, z cechami przerostu ścian, o zacowanej w granicach normy globalnej funkcji skurczowej, łagodnie upośledzonej rozkurczowej. Bez cech wady zastawkowej serca.

OBSERWACJE:

03.01.2012: Chory w stanie ogólnym dobrym, nie zgłasza żadnych dolegliwości oprócz bolesności dotykowej w miejscu blizny na brzuchu. Ciśnienie120/80: , tętno 60,

04.01.2012: Pacjent w pierwszej dobie po zabiegu dermolipektomii. Zgłasza umiarkowane dolegliwości bólowe rany pooperacyjnej, sam wstaje z łóżka, stan ogólny dobry, ciśnienie: 105/65 Tętno:66

RÓŻNICOWANIE

Przepuklina brzuszna jest to nieprawidłowe wypuklenie błony otrzewnej poza anatomiczne granice jamy brzusznej.

Szczególnie małe przepukliny należy różnicować z innymi wypukleniami powłok brzusznych:

Przepuklina brzuszna:	inne wypuklenia powłok brzusznych:
- brak dolegliwości lub uczucie pociągania - przy dużych przepuklinach ograniczenie możliwości poruszania - przemieszczanie się zawartości jamy brzusznej (krezka, pętle jelitowe) do worka przepukliny w pozycji stojącej lub w razie wzrostu ciśn w j. brzusznej (np. kaszel) - znikanie przepukliny po ucisku - stopniowe powiększanie się w przeciągu kilku lat	- powiększony węzeł chłonny(zapalnie lub nowotworowo) - tłuszczak(miękki w dotyku, bezbolesny, przesuwalny) - żylak - ropień(zaczerwienienie skóry, bolesność, chełbotanie) - guz (lita struktura, opór przy palpacji, ograniczony, nieprzesuwalny) charakterystyczną cechą różnicującą w tych stanach jest brak znikania po ucisku i ponownego pojawienia się w trakcie kaszlu

Gdy jesteśmy pewni, że mamy do czynienia z przepukliną należy sprawdzić czy nie doszło do jej uwięźnięcia, bo może to prowadzić do martwicy jelita i zapalenia otrzewnej:

Przepukliny brzuszne:

odprowadzalne	nieodprowadzalne	uwięźnięte
( zawartość przepukliny można odprowadzić do jamy brzusznej przy lekkim ucisku)	(nie można opróżnić zawartości przepukliny, ale nie występują żadne zaburzenia, obecne są zrosty w worku przepukliny)	(przerwanie pasażu treści jelitowej i upośledzenie ukrwienia jelita ) występują objawy: - miejscowe: żywobolesne uwypuklenie w miejscu uwięźnięcia przepukliny, później dołącza się zaczerwienienie skóry w tym miejscu - ogólne objawy niedrożności jelita( wymioty, wzdęcie brzucha, przyspieszone tętno, leukocytoza, silne bóle nadchodzące falowo)

W wypadku trafienia na oddział przypadku ostrgo brzucha( ból w jamie brzusznej, nudności i wymioty, zatrzymanie wiatrów i stolca), należy oprócz uwięźniętej przepukiny rozważyć także inne przyczyny niedrożności jelit:

porażenna:	mechaniczna z zadzierzgnięcia:	mechaniczna z zatkania:
Spowodowana zapaleniem otrzewnej, kolką nerkową, żółciową, zaburzeniami metabolicznymi, krwiakiem poza lub wewnątrzotrzewnowym, -cisza w jamie brzusznej - objawy zapalenia otrzewnej (ból i obrona mięśniowa) w początkowym stadium mogą lokalizować się w miejscu pierwotnej patologii np w prawym podbrzuszu przy zapaleniu wyrostka - wzrost temp ciała	- ból nasila się i słabnie falowo, z upływem czasu może być stały - słyszalne wysokie tony perystaltyczne podźwięku metalicznym, zwłaszcza w czasie bólu - obj odwodnienia i hipowolemii - w badaniu przedmiotowym obecność blizn po zabiegach operacyjnych( zrosty w j. otrzewnej) lub obecność uwięźniętej przepukliny (bolesność, zaczerwienienie skóry w miejscu przepukliny)	- ból nasila się i słabnie falowo, z upływem czasu może być stały - słyszalne wysokie tony perystaltyczne podźwięku metalicznym, zwłaszcza w czasie bólu - obj odwodnienia i hipowolemii - w wywiadzie naprzemienne zatrzymanie stolca i biegunki, narastające trudności w oddaniu stolca i wiatrów - w razie raka jelita grubego można stwierdzić guz bad per rectum

LECZENIE

Chory po przeprowadzeniu ogólnych badań potwierdzających stabilny stan chorego został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego. Wykonano plastykę powłok brzusznych pacjenta.

Zastosowano analgetyki, płyny infuzyjne, osłonę antybiotykową oraz dietę.

EPIKRYZA:

61letni chory po przebytym zawale mięśnia sercowego, przebytym zabiegu kardiochirurgicznym, z wieloletnim wywiadem nadciśnienia tętniczego i cukrzycą typu 2 został przyjęty do kliniki w trybie planowym w celu leczenia operacyjnego przepukliny brzusznej. Dnia 03.01.2011 wykonano zabieg plastyki powłok brzusznych. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu z zakazem noszenia ciężkich przedmiotów i regularnej kontroli w poradni chirurgicznej.