kallmjolk
gr. 13, rok V

Historia choroby

Imię i nazwisko: ZB
Wiek: 68 lat
Płeć: mężczyzna
Data przyjęcia do Kliniki: 8 października 2012r.

Wywiad

Dolegliwości główne; początek i przebieg choroby:

Pacjent lat 68, przyjęty do Kliniki dnia 8.10.2012 w trybie planowym z powodu wykrytej
zmiany guzowatej w okolicy pachwinowej prawej. Zmiana obecna od ponad trzech
miesięcy. Innych dolegliwości chory nie zgłasza.

Dolegliwości dodatkowe i choroby przebyte:

Od dwóch lat chory leczony z powodu łagodnego przerostu gruczołu krokowego. Chory
zgłasza okresowe bóle odcinka szyjnego kręgosłupa, leczone doraźnie środkami
przeciwbólowymi, rehabilitacja. Zdiagnozowano zwyrodnienie odcinka szyjnego
kręgosłupa.
Poprzednie hospitalizacje: około 40 lat temu z powodu żółtaczki, wymiotów i bólów
brzucha.
Przebyte zabiegi: ostrogi piętowe, dwukrotnie z powodu żylaków kończyn dolnych.
Cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową, chorobę wrzodową, alergie (w tym na
leki) neguje. W przeszłości dwukrotnie popunkcyjne bóle głowy po znieczuleniu
podpajęczynówkowym.
Palenie i nadużywanie alkoholu neguje. Szczepiony przeciwko WZW B.
W rodzinie brak chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy, nowotworów.

Przyjmowane leki:

Bazetham 0,4mg 1x1

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny:

Stan ogólny dobry, pacjent przytomny, świadomy, ułożenie ciała dowolne, zorientowany co
do miejsca i czasu.
RR 130/80 mmHg, HR 88/min, liczba oddechów 12/min.

Budowa ciała:

Prawidłowa
Masa ciała: 92 kg
Wzrost: 190 cm

Skóra:

Barwa: różowa
Wykwity: nie stwierdza się
Blizny: obustronnie na podudziach po zabiegach usunięcia żylaków kończyn dolnych
Ucieplenie: prawidłowe
Obrzęki: nie stwierdza się
Tk. podskórna: dobrze rozwinięta

Węzły chłonne obwodowe:

Niemacalne

Układ kostno-stawowy:

Zewnętrznie b/z

Głowa i szyja:

Czaszka: symetryczna, średniomiarowa, na opuk niebolesna
Punkty n. V: na ucisk niewrażliwe
Oczy: osadzone prawidłowo, ruchome prawidłowo
Objaw Grafego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga: ujemne
Spojówki: różowe
Twardówki: białe
Źrenice: równe, okrągłe, reakcja na światło i nastawność prawidłowa
Ostrość wzroku: prawidłowa
Pole widzenia: prawidłowe
Nos: symetryczny, drożny, patologicznej wydzieliny nie stwierdza się
Uszy: symetryczne, zewnętrznie bez zmian, wyrostek sutkowy na opuk niebolesny,
skrawek na ucisk niebolesny, patologicznej wydzieliny nie stwierdza się
Jama ustna: czerwień wargowa prawidłowa, śluzówki wilgotne, różowe, nieobłożone
nalotem
Język: nieobłożony nalotem, barwy różowej, wilgotny, prawidłowo ruchomy
Migdałki: niepowiększone
Gardło: różowe
Szyja: symetryczna, ruchoma prawidłowo
Tarczyca: niepowiększona, symetryczna, konsystencji prawidłowej
Tt. Szyjne: szmeru nie stwierdza się

Klatka piersiowa:

Wygląd ogólny: symetryczna, normosteniczna
Tor oddechowy: mieszany
Ruchomość oddechowa: prawidłowa
Drżenie głosowe: symetryczne, prawidłowe
Odgłos opukowy: jawny, symetryczny
Granice dolne płuc:

płuco lewe

płuco prawe

IV

VI

VIII

VIII

X

X

X

X

Osłuchowo: szmer pęcherzykowy prawidłowy
Okolica serca: niezmieniona
Uderzenie koniuszkowe: niewidoczne, niewyczuwalne
Osłuchowo: akcja serca miarowa, 88/min
Tony: głośne, dźwięczne, prawidłowo akcentowane
Szmery: nie stwierdza się
Tętno na tętnicach obwodowych: zgodne z akcją serca
Ciśnienie tętnicze: 130/80 mmHg

Jama brzuszna:

Wygląd ogólny: brzuch symetryczny, wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, w pozycji
stojącej widoczne uwypuklenie w okolicy pachwinowej prawej
Krążenie oboczne: nie stwierdza się
Pępek: w poziomie powłok
Powłoki: miękkie
Obrona mięśniowa: nie stwierdza się
Obj. otrzewnowe, Goldflama, Chełmońskiego: ujemne
Perystaltyka: obecna, prawidłowa, słyszalna w każdym kwadrancie
Opór patologiczny: nie stwierdza się
Wątroba: niemacalna
Śledziona: niemacalna

Pierścienie przepuklinowe: przepuklina pachwinowa prawostronna
Narządy płciowe zewnętrzne: b/z

Badanie neurologiczne:

Objawy oponowe sztywności karku, Brudzińskiego górny, dolny, karkowo-mydriatryczny:
ujemne
Obj. Babińskiego: ujemny

Rozpoznanie wstępne

Przepuklina pachwinowa prawostronna odprowadyalna

Dotychczasowa diagnostyka

Badania zlecone przed zabiegiem:

morfologia
grupa krwi
próba krzyżowa
koagulogram
elektrolity
stężenie kreatyniny
BUN
GFR
glikemia
HBsAg

Badania proponowane celem diagnostyki różnicowej:

USG jamy brzusznej

Diagnostyka różnicowa

Przepuklina udowa prawostronna
Wykluczenie: w badaniu przedmiotowym guz powyżej więzadła pachwinowego.

Guzy nowotworowe, powiększone węzły chłonne, torbiele
Wykluczenie: powiększanie się zmiany w trakcie kaszlu, badanie USG.

Ropień
Wykluczenie: brak cech stanu zapalnego w badaniu przedmiotowym, badanie USG.

Tętniak tętnicy udowej
Wykluczenie: brak wyczuwalnego palpacyjnie tętnienia zmiany, powiększanie się zmiany
w trakcie kaszlu, badanie USG.

Rozpoznanie ostateczne

Przepuklina pachwinowa prawostronna prosta odprowadyalna
Łagodny przerost gruczołu krokowego
Zwyrodnienie odcinka szyjnego kręgosłupa
Stan po obustronnej operacji żylaków kończyn dolnych
Stan po operacji ostróg piętowych

Obserwacje dzienne i leczenie

9.10.2012r.
Stan ogólny dobry, pacjent wydolny krążeniowo-oddechowo. HR 88/min, RR 130/80
mmHg, l.odd. 12/min. Brak cech duszności, gorączki i obrzęków. Brzuch miękki,
niebolesny, bez objawów otrzewnowych i oporów patologicznych. Żadnych innych
dolegliwości chory nie zgłasza.
Wykonano zabieg naprawy przepukliny metodą Lichtensteina ze wszczepem
syntetycznym.
1. Chory w znieczuleniu ogólnym.
2. Przepuklina typu 5 wg Gilberta-Rutkowa.
3. Naprawa sposobem Lichtensteina, bez otwierania worka, szwy na tylną ścianę kanału
pachwinowego, siatka grena.
4. Hemostaza, szwy warstwowe, na skórę szew wchłanialny.

10.10.2012r.
Stan ogólny dobry, pacjent wydolny krążeniowo-oddechowo. RR 120/80 mmHg, l.odd.
12/min. Brak cech duszności, gorączki i obrzęków. Brzuch miękki, niebolesny, bez
objawów otrzewnowych i oporów patologicznych. Żadnych innych dolegliwości chory nie
zgłasza. Rana operacyjna czysta, sucha. Chory w stanie ogólnym dobrym wypisany do
domu z zaleceniami: codziennej zmiany opatrunku i zakazu dźwigania ciężarów powyżej 3
kg przez okres co najmniej 3 miesięcy.
Kontrola za 7 i 30 dni w poradni chirurgicznej

Rokowanie

Pomyślne co do wyleczenia i przeżycia. Wg piśmiennictwa w <1% możliwe nawroty,
zwłaszcza w przypadku niestosowania się do zaleceń.

Epikryza

Pacjent lat 86 przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej GUMed dnia 8.10.2012r. w trybie
planowym celem operacyjnego usunięcia przepukliny pachwinowej prawostronnej. W
wywiadzie łagodny przerost gruczołu krokowego (tamsulozyna), stan po leczeniu
operacyjnym żylaków obu kończyn dolnych oraz ostróg piętowych.
W dniu przyjęcia żadnych dolegliwości chory nie zgłaszał, stan ogólny dobry, pacjent
wydolny krążeniowo-oddechowo. HR 88/min, RR 130/80 mmHg, l.odd. 12/min. Brak cech
duszności, gorączki i obrzęków. Brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych i
oporów patologicznych. Wykonano zabieg metodą Lichtensteina. Przebieg bez powikłań.
Dnia 10.10.2012r. chorego w stanie dobrym wypisano do domu.
Zalecenia:
1. Kontrola za 7 i 30 dni w Poradni Chirurgicznej.
2. Zakaz dźwigania powyżej 3kg przez okres 3 miesięcy.
3. Codzienna zmiana opatrunku.