HISTORIA CHOROBY
Student : Agnieszka Mechlińska gr. 4 IVL
Chory : Helena Peplinska l.63
WYWIAD DOTYCZACY CHOROBY OBECNEJ
Pacjentka 63-letnia przywieziona 26.02.06 przez pogotowie z Pruszcza Gdańskiego w stanie ciężkim: odwodniona, osłabiona, od kilku dni oddaje wodniste stolce z dużą ilością świeżej krwi, do 20/dobę, tryskające, występują także w nocy, kurczowe bóle całego brzucha, najsilniejsze w podbrzuszu, nie ustępują po wypróżnieniu, bolesne parcie, gorączka do 40st, dreszcze, nie przyjmuje pokarmów, pije niewiele w obawie przed nasileniem biegunki. Chora zasłabła w domu, pogotowie wezwał mąż chorej. W ciągu ostatnich 3mc schudła 15kg.
Colitis ulcerosa w wywiadzie od lipca 2005. Chora nie jest w stanie podać czy przyjmowała jakieś leki. Nie stosowała żadnej diety.
Z odchyleń w badaniach laboratoryjnych przy przyjęciu: niedokrwistość (Hb 11.17; RBC 4.01; Ht 35; MCHC 31.9; MCH 27.84)
Chora przyjęta na Oddział Gastroenterologii AMG z podejrzeniem zaostrzenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
Ok. 3 lata temu chora zauważyła świeżą krew na powierzchni stolca. Nie towarzyszyły temu bóle brzucha, ani bolesne parcie, nie gorączkowała. Chora wiązała to z hemoroidami. Przyjmowała siemie lniane przez jakiś czas-nie jest w stanie sprecyzować jak długo. Krwiste stolce ustąpiły jednak samopoczucie pogarszało się: osłabienie, nudności, bóle głowy, stany podgorączkowe.
W lipcu 2005 zaostrzenie - pojawiło się więcej krwi w stolcu, stolce smoliste, zwiększyła się częstość wypróżnień (do 20/dobę), stolce wodniste, tryskające, nagłe parcie, nasilił się ból brzucha.
W badaniach z przychodni z 23.02.06 : mierna niedokrwistość, OB. 70, białko w moczu 12 mg/ml.
Kolonoskopia (sigmoidoskopia) z 29.07.05 wykazała : błona śluzowa żywoczerwona z dużą ilością wysięku zapalnego, widoczna krew - samoistne krwawienia. Badanie hist.-pat wykazało zmiany charakterystyczne dla colitis ulcerosa activa gr.II. Badanie przerwana na wysokości esicy z powodu znacznego bólu. Włączono sulfasalazyne - chora zauważyła poprawę - mniej wyróżnień, nie obserwowała krwi, jednak czuła się bardzo osłabiona. Nie utrzymywała diety. Lek przyjmowała ok. 3 tyg, następnie gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia. Przez 2 dni przyjmowała antybiotyk - nie podaje jaki, bez poprawy.
06-15.09.2005 przebywała w szpitalu we Włoszech z powodu osłabienia, nudności, krwistych stolców, chora opisuje skrzepy krwi w stolcu, który wyglądał „jak galaretka”, kurczowych bólów całego brzucha, gorączka 38st, dreszcze. W badaniach dodatkowych stwierdzono agranulocytozę i aplazję(?)-brak dokumentacji z badania szpiku. Odstawiono sulfasalazynę. Chora leczona sterydami dożylnie i mesalazyną. W stanie dobrym wypisana po 9 dobach leczenia. Dalej leczona ambulatoryjnie - przyjmowała leki w postaci iniekcji domięśniowych (nie podaje nazwy leku-brak dokumentacji)
W listopadzie kolejne zaostrzenie - sigmoidoskopia wykonana we Włoszech 4.11.05 wykazała aktywny proces zapalny- proctosigmoiditis. Badanie przerwano z powodu silnego bólu. Stan pacjentki pogarszał się.
W lutym przywieziona przez pogotowie z Pruszcza na KOR w Gdańsku z powodu zaostrzenie colitis ulcerosa.
CHOROBY PRZEBYTE
W 2001 roku - mastektomia piersi prawej, wraz z wycięciem węzłów pachowych; pacjentka poddana radio- i chemioterapii; od tej pory przyjmuje tamoxifen (dawka?); jest pod kontrolą WPO.
26 lat temu - wycięcie pęcherzyka żółciowego z powodu kamicy - nie utrzymywała diety.
WYWIAD RODZINNY
Matka - zmarła w wieku 62 lat z powodu raka piersi
Ojciec - zmarł wieku 78 lat - rak żołądka? Serce?
Babcia - z powodu raka piersi
WYWIAD CIAŻOWY
Dwie córki - 38 i 40 lat - obie urodzone drogami natury, poród o czasie - zdrowe
Kontrolują się w Poradni Onkologicznej
WYWIAD SOCJALNY
Warunki mieszkaniowe dobre
Paliła do 50rż ok. 10 papierosów dziennie
Alkohol sporadycznie
Od 15 lat na rencie - ksiegowa
WYWIAD INTERNISTYCZNY,
Choroby sercowo-naczyniowe (nadciśnienie), ch.tarczycy, jaskra, cukrzyca, alergie - neguje
Od 55rż przyjmowała HTZ przez rok, z powodu bólów brzucha,
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Stan ogólny chorej średni - krążeniowo-oddechowo wydolna, bez cech duszności, tętno 80/min, oddechy 20/min, ciśnienie 120/80 na prawej i lewej kończynie górnej.Chora przytomna , kontakt słowno-logiczny zachowany, jednak przypomnienie niektórych faktów sprawia jej trudność, dłuższa rozmowa jest bardzo dla niej wyczerpująca. Chora leżąca, chodzenie sprawia jej trudność -łatwo się męczy, osłabiana, zawroty głowy, nie podaje kołatania serca, nie zgłasza bólu w klatce piersiowej ani tachypnoe.
Budowa ciała prawidłowa. Waga ok. 55kg - schudła ok. 15kg w ciągu ostatnich 3mc.
Skóra blada, wykwitów patologicznych nie stwierdza się. Blizna w lini pośrodkowej brzucha -od wyrostka mieczykowatego do wysokości pępka - po wycięciu pęcherzyka żółciowego; bez obecności przepukliny (pierścienie przepuklinowe bez zmian). Skóra ciepła, wilgotna; fałd na brzuchu rozprostowuje się wolno. Obrzęki ciastowate na obu stopach, wokół stawów skokowych -pozostawiają wgłębienie po uciśnięciu palcem - sięgają do połowy wysokosci goleni. Tętno na obu tętnicach stopy wyczuwalne.
Tkanka podskórna miernie rozwinięta.
Węzły głowy, szyi, nad i podobojczykowe, pachowe, pachwinowe, podkolanowe- niewyczuwalne.
Czaszka średniomiarowa, na opuk niebolesna. Pkt. N.V na ucisk nie wrażliwe. Oczy osadzone prawidłowo, ruchome prawidłowo. Spojówki gładkie, blade, lśniące. Twardówki białe , bez cech zapalenia. Źreniece równe, okrągłe, reagują prawidłowo na światło i nastawność. Dalekowzroczność - 2,5 dioptrii na obu oczach.
Nos drożny, wydzieliny patologicznej nie stwierdza się Uszy osadzone prawidłowo, wydzieliny patologicznej nie stwierdza się, skrawek, płatek, wyr.sutkowate - na ucisk nie bolesne.
Śluzówki jamy ustnej wilgotne, różowe, nie obłożone - stanu zapalnego, nadżerek, aft - nie stwierdza się. Język obłożony białym, nalotem, podsychający, ruchomy prawidłowo. Migdałki schowane za łukami, protezy zębowe górna i dolna.
Szyja ruchoma prawidłowo. Na skórze karku po prawej stronie guzek barwy białej, ok. 0.5 cm średnicy, niebolesny. Tarczyca niewyczuwalna
Chora po mastektomii piersi prawej. Odgłos opukowy symetryczny, jawny - granice płuc : prawe 6,8,10,10; lewe 4,8,10,10. Skóra klatki piersiowej niezmieniona.
Szmer pęcherzykowy prawidłowy.
Okolica zewnętrzna serca bez zmian. Granic serca nie badano. Osłuchowo akcja serca miarowa 80/min. Tony , głośne, dzwięczne, prawidłowo akcentowane, zgodne z tętnem na obwodzie. Cichy szmer skurczowy w punkcie Erba, nie promieniuje.
Brzuch symetryczny, poniżej klatki piersiowej- nieznacznie wzdęty w podbrzuszu. Pępek wciągnięty .Obrona mięśniowa uniemożliwia głęboką palpację. Brzuch tkliwy. Objawy otrzewnowe+/-, obj. Chełmińskiego +, Goldflama +/- , perystaltyka żywa, głośna .Oporów patologicznych nie stwierdza się. Wątroba wystaje na 1cm gładka, miękka. Śledziona niebadalna. Układ mięśniowy i kostno - stawowy bez zmian i deformacji.
Narządy płciowe nie badano. Per rectum nie badano.
Objawy oponowe ujemne.
ROZPOZNANIE WSTEPNE
Zaostrzenie choroby podstawowej - colitis ulcerosa
ODCHYLENIA W BADANICH DODATKOWYCH
niedokrwistość : Hb 11.17; RBC 4.01; Ht 35; MCHC 31.9; MCH 27.84
sigmoidoskopia : błona śluzowa żywoczerwona z dużą ilością wysięku zapalnego, widoczna krew - samoistne krwawienia. Badanie hist.-pat wykazało zmiany charakterystyczne dla colitis ulcerosa activa gr.II
elektrolity: sód 132,
OB. 50, CRP 24.7, fibrynogen 5.84
Żelazo < 6 ug/dl
Kał : leukocyty i erytrocyty gęsto pokrywają pole widzenia
HbsAg ujemny
Posiew kału : toksyna C.difficile ujemne; E.coli +++; E.cloace+++; Enterococus+++; C.albicans++ (flora fizjologiczna)
RÓŻNICOWANIE
1.choroba Cohna
Wywiad i badanie przedmiotowe: biegunka, żadziej krwista, chudnięcie, ZZW, hipoproteinemia - enteropatia z utratą białka, artralgia, zapalenie stawów często współtowarzyszące, ZZSK; hepatosplenomegali, adenopatia uogólniona, częściej występują objawy pozajeltowe
Bad. Laboratoryjne: podobne ja w CU (wzjg)
Kolonoskopia: (rozstrzygajaca) spłaszczone kosmki, nacieki blaszki właściwej błony śluzowej, zachowane krypty; odcinkowe zapalenia, zwężenia, przetoki,
;zmiany dotyczą całej ściany jelita i mogą zajmować dowolny fragment przewodu pokarmowego.
2.inne zapalenia jelit
Limfocytarny: charakterystyczne nacieki w badaniu biopsyjnym i kolonoskopii
Kolagenowe: zmiany włókniste w błonie podśluzowej w biopsji.
Po lekach antykoncepcyjnych: rozstrzyga badanie kolonoskopwe i biopsja
Popromienne: zanik śluzówki jelita, teleangiektazje, kruchość błony, owrzodzenia - wywiad w kierunku naświetlania miednicy ujemny.
z.Behceta: współistnieje z aftopodobnymi owrzodzeniam jamy ustnej, zapaleniem tęczówki, zapaleniem cewki moczowej.
Rzekomobłoniaste ; wywiad w kierunku przyjmowania antybiotyków, obecność błon rzekomych i charakterystycznych zmian w kolonoskopii; posiew kału w kierunku C.difficile
3.krwawienie z uchyłków
Wywiad i badanie przedmiotowe: chora po 60rż, silne krwawienie, bez bólu, zatrzymuje się samoistnie w spoczynku lub po przetoczeniu krwi , bez istotnych odchyleń w badaniu podmiotowym i przedmiotowym- można wykonać scyntygrafie lub arteriografie; brak zmian śluzówkowych w kolonoskopii
Bad. Laboratoryjne: niedokrwistość niedobarwliwa
4. angiodysplazje i niedokrwienie krezki
Wywiad i badanie przedmiotowe: silne bóle w podbrzuszu, krwawienie, spadek ciśnienia, rozdęcie okrężnicy, objawy zapalenia otrzewnej
Bad. Obrazowe: rtg: „odciski kciuka”, kolonoskopia: wybroczyny, obrzek błony śluzowej, gwiaździste rozgałęzienia naczyń w błonie podśluzowej w katnicy i zstępnicy
Podostre niedokrwienne zapalenie jelita: ból i krwawienie jak w wzjg, zajęta lewa połowa okrężncy; różnicowanie z wzjg: odbytnica wolna (bogate unaczynienie oboczne)
Niedokrwienie w przebiegu cukrzycy, chorób naczyn,
Skaza krwotoczna
5. choroby odbytu i odbytnicy
Zmiany ograniczone, niewielka ilość jasnoczerwonej krwi na powierzchni stolca i na papierze toaletowym, guzki krwawnicze widoczne w badaniu per rectu, bolesne parcie i oddawanie twardego stolca
6. nowotwory jelita
Przewlekła obecność krw utajonej w kale, zmiany rytmu wypróżnień, rzadko ostre krwawienia; zmiany błony śluzowej w postaci owrzodzeń, polipów; podniesiony poziom AFP
7. choroby zapalne spowodowane:
Shigella, Salmonella, C.jejuni,EHEC,Y.enterocolitica amebiaza, pasożyty :wszystkie wymienione daja krwiste biegunki,także w nocy bóle brzucha, gorączka , zmęczenie, chudnięcie rozstrzyga posiew kału, ewentualnie krwi
Bad.lab: niedokrwistość , OB. Podwyższone, krew utajona w kale, leukocytoza w kale
EPIKRYZA
Pacjentka 63-letnia przywieziona przez Pogotowie z Pruszcza Gdańskiego z powodu zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego :zasłabnięcia, goraczki, krwistych stolców (20/dobe) utrzymujacych się od kilku dni. Chora odwodniona, osłabiona, nie przyjmowała pokarmów. Kurczowe bóle brzucha nieustępujace po wpróznieniu.Ciastowate obrzęki obu kończyn dolnych do wysokości połowy podudzia.
Na Oddziale Gastroenterologii AMG leczona sterydami dozylne i doodbytniczo. 3 lata temu po leczenieu sulfsalazyna wystąpiła agranuocytaza - obecnie włacząno mesalazyne,
Ilość stolców zmniejszyła się do ok. 10/dobe, krew sporadycznie, niewieka ilość, czejściej stolce bez krwi w ogóle o konsystencji papkowatej, tryskające. Bóle kurczowe podbrzusza utrzymują się, brzuch tkliwy. Nie zgłasza dolegliwości z innych układów
Z powodu przewlekłego ostrego stanu choroby istnieje zagrozne wystąpienia megacoln toxicum