historia choroby kirko ani APGIR5PLSVVZSNMFXKOU7W74P6BDKJAD2U2ORPA


HISTORIA CHOROBY

Pacjent: Kirko Wiesława

Wiek: 37 lat

Data urodzenia: 24.10.1963

Adres zamieszkania: Kawcze gm. Miastko

Zawód: Bez zawodu - wykształcenie podstawowe

Stan cywilny: Zamężna

Data przyjęcia do szpitala: 20.10.2000

Data badania: 25.10.2000

Nazwa kliniki: Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy

Kierownik kliniki: Prof. zw. dr hab. med. Roman Mazur

Lekarz prowadzący: Lek. med. Piotr Rajewski

Student: Anna Juchacka

WYWIAD

OBECNA CHOROBA ( POWÓD PRZYJĘCIA DO KLINIKI )

Pacjentka 37 letnia przyjęta do szpitala z powodu zawrotów głowy oraz zaburzeń widzenia o typie falowania obrazu.

GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI:

Wrażenie falowania oglądanych przedmiotów; szumy w uszach po stronie prawej; zawroty głowy z uczuciem wirowania samego chorego na stronę prawą.

DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY:

Główne dolegliwości rozpoczęły się 20.10.2000 podczas podróży pociągiem do Bydgoszczy. Pacjentka poczuła , że nagle pojawiło się uczucie falowania obrazu. Po wyjściu z pociągu straciła równowagę, przechylała się do przodu. Miała problemy z przejściem przez ulicę ze względu na falowanie obrazu i zaburzenia widzenia barwnego. Czuła się bardzo osłabiona. W dniu przyjęcia do szpitala ciśnienie tętnicze było znacznie podwyższone 210/160. Od kilku miesięcy u pacjentki występują po przebudzeniu zaburzenia widzenia polegające na pojawieniu się drobnych białych punkcików, które szybko znikają.

DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY POZOSTAŁYCH UKŁADÓW I NARZĄDÓW:

Pacjentka nie zgłasza dolegliwości ze strony innych narządów i układów.

WYWIAD DOTYCZĄCY ŻYCIA CHOREGO

CHOROBY PRZEBYTE:

Pacjentka od 10 roku życia choruje na przewlekłe zapalenie ucha środkowego.

W VI klasie szkoły podstawowej wystąpiły zaburzenia w postaci podwójnego widzenia.

Choroby wieku dziecięcego: ospa, odra, różyczka, szkarlatyna (+).

W wieku kilkunastu lat pacjentka miała operację wyrostka robaczkowego.

Gruźlica(-), Cukrzyca(-), WZW(-)

WARUNKI MISZKANIOWE:

Dobre

PRACA:

Zasiłek dla bezrobotnych.

ODŻYWIANIE:

Dieta mieszana.

UŻYWKI:

Paliła 20 papierosów dziennie od 20 roku życia, obecnie od 1 tygodnia nie pali.

Alkoholu nie pije

SEN:

Bez zastrzeżeń.

WYWIAD DOTYCZĄCY ŻYCIA RODZINNEGO

Ojciec- nie żyje, 64 l. Zmarł z powodu raka płuc.

Matka żyje, ma 69 l. Choruje na cukrzycę, ch. serca. Miała udar mózgu.

Starsze rodzeństwo ( 2 braci i 2 siostry ) zdrowe.

Młodszy brat - wada kręgosłupa.

Dzieci trójka , najstarszy - wada wzroku od urodzenia (-7,-9)

WYWIAD GINEKOLOGICZNY

Pierwsza miesiączka wystąpiła w wieku 13 lat, cykle miesiączkowe regularne. Pacjentka była 4 razy w ciąży, 4 porody siłami natury, 1 dziecko zmarło po porodzie- wcześniak.

BADANIE FIZYKALNE ( dn.25.10.2000 )

STAN OGÓLNY CHOREGO:

Dobry. Pacjentka przytomna, świadoma, zorientowana co do miejsca i czasu. Mowa prawidłowa

BUDOWA CIAŁA:

Prawidłowa

CIĘŻAR CIAŁA:

68kg.

WZROST:

167cm.

STAN ODŻYWIANIA:

Prawidłowy

CIEPŁOTA CIAŁA:

36,6 st. C

SKÓRA:

Zabarwiona prawidłowo, napięcie i sprężystość stosownie do wieku, ucieplenie i wilgotność prawidłowe, bez wykwitów patologicznych. Na brzuchu blizna pooperacyjna po usunięciu wyrostka robaczkowego.

ŚLUZÓWKI:

Zabarwione na różowo, wilgotne, bez patologicznych wykwitów

SINICA:

Nie stwierdza się

OBRZĘKI:

Nie stwierdza się

OWŁOSIENIE:

Typu żeńskiego

WĘZŁY CHŁONNE:

Dostępne w badaniu palpacyjnym, niebolesne uciskowo, przesuwalne i nie powiększone.

GŁOWA I SZYJA:

CZASZKA:

Średniowymiarowa, uciskowo i opukowo niebolesna, wysklepiona prawidłowo, bez zniekształceń

TWARZ:

Spłycenie fałdu nosowo-wargowego po stronie prawej

OCZY:

Osadzone i ruchome prawidłowo, oczopląs przy patrzeniu we wszystkie strony

POWIEK:

Bez zmian patologicznych

SPOJÓWKI:

Bladoróżowe, wilgotne

OBJAWY OCZNE: Graefego , Kochera , Moebiusa ,Stellwaga ujemne (-)

ŹRENICE:

Okrągłe, symetryczne z prawidłową reakcją na zbieżność, światło i akomodację.

POLE WIDZENIA:

Prawidłowe

NOS:

Kształtny, drożny, bez wydzieliny.

USZY:

Małżowiny uszne ukształtowane i osadzone prawidłowo. Przewody słuchowe zewnętrzne czyste, bez wydzieliny. Wyrostki sutkowe i skrawki niebolesne uciskowo.

JAMA USTNA:

Wargi są jasnoróżowe, prawidłowo wilgotne.

Język jest prawidłowego rozmiaru, różowy, wilgotny.

Śluzówki różowe, wilgotne, bez zmian patologicznych.

Uzębienie nieuporządkowane.

SZYJA:

Symetryczna, prawidłowo ruchoma

TARCZYCA:

Nie powiększona, niebolesna, symetryczna. Szmerów naczyniowych nie stwierdza się. Skóra nad tarczycą zabarwiona i ucieplona prawidłowo, węzły chłonne w okolicy tarczycy nie powiększone i niebolesne.

UKŁAD ODDECHOWY:

KLATKA PIERSIOWA:

Typ prawidłowy, symetryczna

ODDYCHANIE: ilość oddechów - 21 /min

tor oddychania - piersiowo-brzuszny.

RUCHOMOŚĆ ODDECHOWA KLATKI PIERSIOWEJ:

Prawidłowa

DRŻENIE PIERSIOWE:

Zachowane, symetryczne

OPUKIWANIE:

Odgłos opukowy jawny, symetryczny w miejscach porównawczych, granice płuc prawidłowe.

OSŁUCHIWANIE:

Nad obydwoma polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy, szmerów patologicznych

nie stwierdzono

UKŁAD KRĄŻENIA:

OSŁUCHIWANIE:

Czynność serca - miarowa

Częstość - 85/min

Tony serca - głośne, prawidłowo zaakcentowane, szmerów patologicznych nie stwierdza się.

Tętno na tętnicach obwodowych wyczuwalne, miarowe, zgodne z akcją serca o prawidłowym wypełnieniu i napięciu. Symetryczne na tętnicach jednoimiennych.

JAMA BRZUSZNA:

OGLĄDANIE:

Brzuch symetryczny, wysklepiony w poziomie klatki piersiowej. Blizna po usunięciu wyrostka robaczkowego.

BADANIE PALPACYJNE POWIERZCHOWNE:

Brzuch miękki, niebolesny, bez patologicznych zrostów.

Objaw chełbotania ujemny.

BADANIE PALPACYJNE GŁĘBOKIE:

Wątroba: nie powiększona, nie wystaje spod łuku żebrowego.

Objaw Chełmońskiego ujemny.

Śledziona: niewyczuwalna

OPUKIWANIE:

Odgłos opukowy bębenkowy

OSŁUCHIWANIE:

Perystaltyka zachowana

UKŁAD MOCZOWY:

Objaw Goldflama obustronnie ujemny

UKŁAD NARZĄDÓW RUCHU:

Prawidłowy

BADANIE NEUROLOGICZNE

WEJRZENIE OGÓLNE:

Stan ogólny - dobry, pacjentka przytomna, zorientowana co do miejsca, czasu, osoby własnej.

Kontakt słowny logiczny zachowany. Pozycja leżąca w łóżku dowolna. Praworęczność.

CZASZKA:

Średniowymiarowa, bez zniekształceń i ubytków kostnych. Opukowo i uciskowo nie bolesna

WĘCH:

Prawidłowy

OSTROŚĆ WZROKU:

Prawidłowa

POLE WIDZENIA:

Prawidłowe

OSADZENIE I USTAWIENIE GAŁEK OCZNYCH:

Prawidłowe

SZEROKOŚĆ SZPAR POWIEKOWYCH:

Prawidłowa

ŹRENICE KSZTAŁT ,WIELKOŚĆ:

Okrągłe, symetryczne o prawidłowej wielkości

REAKCJA NA ZBIEŻNOŚĆ:

Prawidłowa

REAKCJA NA ŚWIATŁO:

Prawidłowa

RUCH GAŁEK OCZNYCH:

Prawidłowy

OCZOPLĄS:

Występuje przy patrzeniu we wszystkie strony

CZUCIE NA TWARZY:

Prawidłowe

ODRUCH ROGÓWKOWY:

Prawidłowy

RUCH ŻUCHWY:

Prawidłowy

ZACISKANIE POWIEK:

Prawidłowe

ODRUCH ŻUCHWOWY:

Prawidłowy

OBJAW PYSZCZKOWY:

Nieobecny

PUNKTY WYJŚCIA NERWU V:

Nie bolesne

SYMETRIA TWARZY W SPOCZYNKU:

Spłycenie fałdu nosowo- wargowego

SYMETRIA TWARZY MIMICZNA:

Prawidłowa

MARSZCZENIE CZOŁA:

Prawidłowe, symetryczne

ZACISKANIE POWIEK:

Prawidłowe, symetryczne

SZCZERZENIE ZĘBÓW:

Prawidłowe, symetryczne

SMAK:

Prawidłowy

SŁUCH:

Prawidłowy

USTAWIENIE ŁUKÓW PODNIEBIENNYCH:

Prawidłowe, symetryczne

NAPINANIE:

Prawidłowe, symetryczne

ODRUCHY PODNIEBIENNE:

Prawidłowe

ODRUCHY GARDZIELOWE:

Prawidłowe

JĘZYK W JAMIE USTNEJ:

Prawidłowy

JĘZYK PO WYSUNIĘCIU Z JAMY USTNEJ:

Prawidłowy

RUCHY JĘZYKA:

Prawidłowe

BLIZNY, ZANIKI, DRGANIA PĘCZKOWE:

Nie stwierdzono

UNOSZENIE BARKÓW:

Prawidłowe

ZWROTY GŁOWY:

Prawidłowe

INNE OBJAWY:

Nie stwierdzono

KOŃCZYNY GÓRNE

UŁOŻENIE:

Dowolne

UKSZTAŁTOWANIE:

Prawidłowe

RUCHY CZYNNE:

Prawidłowe

SIŁA MIĘŚNIOWA:

Prawidłowa

NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE:

Prawidłowe

ODRUCHY OKOSTNOWE:

Wzmożone po prawej stronie

ODRUCHY ŚCIĘGNOWE:

Wzmożone po prawej stronie

CZUCIE POWIERZCHNIOWE:

Prawidłowe

CZUCIE UŁOŻENIA:

Prawidłowe

PRÓBA PALEC - NOS:

Prawidłowe

PRÓBA MIJANIA:

Prawidłowa

DIADOCHOKINEZA:

Osłabiona po stronie prawej

KLAWIATURA:

Osłabiona po prawej stronie

CZYNNOŚĆ RĘKI:

Chwytna

INNE OBJAWY:

Nie stwierdzono

ODRUCHY BRZUSZNE:

Prawidłowe

CZUCIE POWIERZCHNIOWE NA TUŁOWIU:

Prawidłowe

KOŃCZYNY DOLNE

UŁOŻENIE:

Dowolne

UKSZTAŁTOWANIE:

Prawidłowe

RUCHY CZYNNE:

Prawidłowe

SIŁA MIĘŚNIOWA:

Prawidłowa

NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE:

Prawidłowe

ODRUCHY KOLANOWE:

Wzmożone po stronie prawej

ODRUCHY SKOKOWE:

Wzmożone po stronie prawej

ODRUCHY PODESZWOWE:

Prawidłowe

OBJAW ROSSOLIMO:

Nie ma

CZUCIE POWIERZCHNIOWE:

Prawidłowe

CZUCIE UŁOŻENIA:

Prawidłowe

PRÓBA PIĘTA - KOLANO:

Prawidłowa

OBJAWY ROZCIĄGOWE:

Nie obecne

OBJAWY OPONOWE:

Nieobecne

KRĘGOSŁUP:

Prawidłowy

OBJAWY ROMBERGA:

Dodatnie

INNE OBJAWY:

Nie stwierdzono

CHÓD PRZY OTWARTYCH OCZACH:

Prawidłowy

CHÓD PRZY ZAMKNIĘTYCH OCZACH:

Prawidłowy

INNE OBJAWY:

Nie stwierdzono

STAN ŚWIADOMOŚCI:

Przytomny

FUNKCJE WYŻSZE:

Zachowane

RĘCZNOŚĆ:

Praworęczność

RESUME BADANIA:

Na podstawie przeprowadzonego badania podmiotowego i przedmiotowego stwierdzono

zawroty głowy z uczuciem wirowania samego chorego, oczopląs przy patrzeniu

we wszystkie strony, spłycenie fałdu nosowo-wargowego po stronie prawej, diadochokineza

i klawiatura osłabiona po stronie prawej. Odruchy okostnowe i ścięgnowe wzmożone

po stronie prawej

ROZPOZNANIE ZESPOŁOWE:

Zespół piramidowy, zespół móżdżkowy

ROZPOZNANIE ETIOLOGICZNE:

Nikotynizm

ROZPOZNANIE LOKALIZACYJNE:

Obszar unaczynienia tętnicy kręgowej tylnej

PROPONOWANE BADANIA:

USG tętnic kręgowych - met. Dopplera

Badanie naczyń śródczaszkowych - met. Dopplera

W celu rozpoznania i określenia stopnia zwężenia lub niedrożności naczyń zewnątrz

i wewnątrz czaszkowych.

Konsultacja laryngologiczna i okulistyczna

PROPONOWANE LECZENIE:

Polopiryna 1 x 150mg, Diphergan 2 x 1/2 amp., MgSO4 Nootropil 6 amp. w 250ml



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
derma-ziarniniak grzybiasty, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
historia choroby onkologia
luszczyca2, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
historia choroby chirurgia endokrynologiczna
historia choroby N5
Historia chroroby, Różnicowanie, Zbi˙r historii choroby.
otitis externa na tle AZS, ●●● historie chorób
OVARIOHISTERECTOMIA 618, ●●● historie chorób
Płucne oddychanie powietrzem 2, ●●● historie chorób
Historie chorób, BIOLOGIA(1)
Historia choroby chirurgiczna PZT
Historia chroroby, Historia choroby, OCR Document
HISTORIA CHOROBY, HISTORIA CHOROBY
historia choroby onkologia
Chirurgiczna historia choroby, choroba Crona
Historia choroby ostateczna
historia choroby neuro, HISTORIA CHOROBY
Pomoce dydaktyczne Historia choroby- badania fizykalne
zatkanie ksiag, ●●● historie chorób

więcej podobnych podstron