HISTORIA CHOROBY
Pacjent: Kirko Wiesława
Wiek: 37 lat
Data urodzenia: 24.10.1963
Adres zamieszkania: Kawcze gm. Miastko
Zawód: Bez zawodu - wykształcenie podstawowe
Stan cywilny: Zamężna
Data przyjęcia do szpitala: 20.10.2000
Data badania: 25.10.2000
Nazwa kliniki: Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Kierownik kliniki: Prof. zw. dr hab. med. Roman Mazur
Lekarz prowadzący: Lek. med. Piotr Rajewski
Student: Anna Juchacka
WYWIAD
OBECNA CHOROBA ( POWÓD PRZYJĘCIA DO KLINIKI )
Pacjentka 37 letnia przyjęta do szpitala z powodu zawrotów głowy oraz zaburzeń widzenia o typie falowania obrazu.
GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI:
Wrażenie falowania oglądanych przedmiotów; szumy w uszach po stronie prawej; zawroty głowy z uczuciem wirowania samego chorego na stronę prawą.
DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY:
Główne dolegliwości rozpoczęły się 20.10.2000 podczas podróży pociągiem do Bydgoszczy. Pacjentka poczuła , że nagle pojawiło się uczucie falowania obrazu. Po wyjściu z pociągu straciła równowagę, przechylała się do przodu. Miała problemy z przejściem przez ulicę ze względu na falowanie obrazu i zaburzenia widzenia barwnego. Czuła się bardzo osłabiona. W dniu przyjęcia do szpitala ciśnienie tętnicze było znacznie podwyższone 210/160. Od kilku miesięcy u pacjentki występują po przebudzeniu zaburzenia widzenia polegające na pojawieniu się drobnych białych punkcików, które szybko znikają.
DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY POZOSTAŁYCH UKŁADÓW I NARZĄDÓW:
Pacjentka nie zgłasza dolegliwości ze strony innych narządów i układów.
WYWIAD DOTYCZĄCY ŻYCIA CHOREGO
CHOROBY PRZEBYTE:
Pacjentka od 10 roku życia choruje na przewlekłe zapalenie ucha środkowego.
W VI klasie szkoły podstawowej wystąpiły zaburzenia w postaci podwójnego widzenia.
Choroby wieku dziecięcego: ospa, odra, różyczka, szkarlatyna (+).
W wieku kilkunastu lat pacjentka miała operację wyrostka robaczkowego.
Gruźlica(-), Cukrzyca(-), WZW(-)
WARUNKI MISZKANIOWE:
Dobre
PRACA:
Zasiłek dla bezrobotnych.
ODŻYWIANIE:
Dieta mieszana.
UŻYWKI:
Paliła 20 papierosów dziennie od 20 roku życia, obecnie od 1 tygodnia nie pali.
Alkoholu nie pije
SEN:
Bez zastrzeżeń.
WYWIAD DOTYCZĄCY ŻYCIA RODZINNEGO
Ojciec- nie żyje, 64 l. Zmarł z powodu raka płuc.
Matka żyje, ma 69 l. Choruje na cukrzycę, ch. serca. Miała udar mózgu.
Starsze rodzeństwo ( 2 braci i 2 siostry ) zdrowe.
Młodszy brat - wada kręgosłupa.
Dzieci trójka , najstarszy - wada wzroku od urodzenia (-7,-9)
WYWIAD GINEKOLOGICZNY
Pierwsza miesiączka wystąpiła w wieku 13 lat, cykle miesiączkowe regularne. Pacjentka była 4 razy w ciąży, 4 porody siłami natury, 1 dziecko zmarło po porodzie- wcześniak.
BADANIE FIZYKALNE ( dn.25.10.2000 )
STAN OGÓLNY CHOREGO:
Dobry. Pacjentka przytomna, świadoma, zorientowana co do miejsca i czasu. Mowa prawidłowa
BUDOWA CIAŁA:
Prawidłowa
CIĘŻAR CIAŁA:
68kg.
WZROST:
167cm.
STAN ODŻYWIANIA:
Prawidłowy
CIEPŁOTA CIAŁA:
36,6 st. C
SKÓRA:
Zabarwiona prawidłowo, napięcie i sprężystość stosownie do wieku, ucieplenie i wilgotność prawidłowe, bez wykwitów patologicznych. Na brzuchu blizna pooperacyjna po usunięciu wyrostka robaczkowego.
ŚLUZÓWKI:
Zabarwione na różowo, wilgotne, bez patologicznych wykwitów
SINICA:
Nie stwierdza się
OBRZĘKI:
Nie stwierdza się
OWŁOSIENIE:
Typu żeńskiego
WĘZŁY CHŁONNE:
Dostępne w badaniu palpacyjnym, niebolesne uciskowo, przesuwalne i nie powiększone.
GŁOWA I SZYJA:
CZASZKA:
Średniowymiarowa, uciskowo i opukowo niebolesna, wysklepiona prawidłowo, bez zniekształceń
TWARZ:
Spłycenie fałdu nosowo-wargowego po stronie prawej
OCZY:
Osadzone i ruchome prawidłowo, oczopląs przy patrzeniu we wszystkie strony
POWIEK:
Bez zmian patologicznych
SPOJÓWKI:
Bladoróżowe, wilgotne
OBJAWY OCZNE: Graefego , Kochera , Moebiusa ,Stellwaga ujemne (-)
ŹRENICE:
Okrągłe, symetryczne z prawidłową reakcją na zbieżność, światło i akomodację.
POLE WIDZENIA:
Prawidłowe
NOS:
Kształtny, drożny, bez wydzieliny.
USZY:
Małżowiny uszne ukształtowane i osadzone prawidłowo. Przewody słuchowe zewnętrzne czyste, bez wydzieliny. Wyrostki sutkowe i skrawki niebolesne uciskowo.
JAMA USTNA:
Wargi są jasnoróżowe, prawidłowo wilgotne.
Język jest prawidłowego rozmiaru, różowy, wilgotny.
Śluzówki różowe, wilgotne, bez zmian patologicznych.
Uzębienie nieuporządkowane.
SZYJA:
Symetryczna, prawidłowo ruchoma
TARCZYCA:
Nie powiększona, niebolesna, symetryczna. Szmerów naczyniowych nie stwierdza się. Skóra nad tarczycą zabarwiona i ucieplona prawidłowo, węzły chłonne w okolicy tarczycy nie powiększone i niebolesne.
UKŁAD ODDECHOWY:
KLATKA PIERSIOWA:
Typ prawidłowy, symetryczna
ODDYCHANIE: ilość oddechów - 21 /min
tor oddychania - piersiowo-brzuszny.
RUCHOMOŚĆ ODDECHOWA KLATKI PIERSIOWEJ:
Prawidłowa
DRŻENIE PIERSIOWE:
Zachowane, symetryczne
OPUKIWANIE:
Odgłos opukowy jawny, symetryczny w miejscach porównawczych, granice płuc prawidłowe.
OSŁUCHIWANIE:
Nad obydwoma polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy, szmerów patologicznych
nie stwierdzono
UKŁAD KRĄŻENIA:
OSŁUCHIWANIE:
Czynność serca - miarowa
Częstość - 85/min
Tony serca - głośne, prawidłowo zaakcentowane, szmerów patologicznych nie stwierdza się.
Tętno na tętnicach obwodowych wyczuwalne, miarowe, zgodne z akcją serca o prawidłowym wypełnieniu i napięciu. Symetryczne na tętnicach jednoimiennych.
JAMA BRZUSZNA:
OGLĄDANIE:
Brzuch symetryczny, wysklepiony w poziomie klatki piersiowej. Blizna po usunięciu wyrostka robaczkowego.
BADANIE PALPACYJNE POWIERZCHOWNE:
Brzuch miękki, niebolesny, bez patologicznych zrostów.
Objaw chełbotania ujemny.
BADANIE PALPACYJNE GŁĘBOKIE:
Wątroba: nie powiększona, nie wystaje spod łuku żebrowego.
Objaw Chełmońskiego ujemny.
Śledziona: niewyczuwalna
OPUKIWANIE:
Odgłos opukowy bębenkowy
OSŁUCHIWANIE:
Perystaltyka zachowana
UKŁAD MOCZOWY:
Objaw Goldflama obustronnie ujemny
UKŁAD NARZĄDÓW RUCHU:
Prawidłowy
BADANIE NEUROLOGICZNE
WEJRZENIE OGÓLNE:
Stan ogólny - dobry, pacjentka przytomna, zorientowana co do miejsca, czasu, osoby własnej.
Kontakt słowny logiczny zachowany. Pozycja leżąca w łóżku dowolna. Praworęczność.
CZASZKA:
Średniowymiarowa, bez zniekształceń i ubytków kostnych. Opukowo i uciskowo nie bolesna
WĘCH:
Prawidłowy
OSTROŚĆ WZROKU:
Prawidłowa
POLE WIDZENIA:
Prawidłowe
OSADZENIE I USTAWIENIE GAŁEK OCZNYCH:
Prawidłowe
SZEROKOŚĆ SZPAR POWIEKOWYCH:
Prawidłowa
ŹRENICE KSZTAŁT ,WIELKOŚĆ:
Okrągłe, symetryczne o prawidłowej wielkości
REAKCJA NA ZBIEŻNOŚĆ:
Prawidłowa
REAKCJA NA ŚWIATŁO:
Prawidłowa
RUCH GAŁEK OCZNYCH:
Prawidłowy
OCZOPLĄS:
Występuje przy patrzeniu we wszystkie strony
CZUCIE NA TWARZY:
Prawidłowe
ODRUCH ROGÓWKOWY:
Prawidłowy
RUCH ŻUCHWY:
Prawidłowy
ZACISKANIE POWIEK:
Prawidłowe
ODRUCH ŻUCHWOWY:
Prawidłowy
OBJAW PYSZCZKOWY:
Nieobecny
PUNKTY WYJŚCIA NERWU V:
Nie bolesne
SYMETRIA TWARZY W SPOCZYNKU:
Spłycenie fałdu nosowo- wargowego
SYMETRIA TWARZY MIMICZNA:
Prawidłowa
MARSZCZENIE CZOŁA:
Prawidłowe, symetryczne
ZACISKANIE POWIEK:
Prawidłowe, symetryczne
SZCZERZENIE ZĘBÓW:
Prawidłowe, symetryczne
SMAK:
Prawidłowy
SŁUCH:
Prawidłowy
USTAWIENIE ŁUKÓW PODNIEBIENNYCH:
Prawidłowe, symetryczne
NAPINANIE:
Prawidłowe, symetryczne
ODRUCHY PODNIEBIENNE:
Prawidłowe
ODRUCHY GARDZIELOWE:
Prawidłowe
JĘZYK W JAMIE USTNEJ:
Prawidłowy
JĘZYK PO WYSUNIĘCIU Z JAMY USTNEJ:
Prawidłowy
RUCHY JĘZYKA:
Prawidłowe
BLIZNY, ZANIKI, DRGANIA PĘCZKOWE:
Nie stwierdzono
UNOSZENIE BARKÓW:
Prawidłowe
ZWROTY GŁOWY:
Prawidłowe
INNE OBJAWY:
Nie stwierdzono
KOŃCZYNY GÓRNE
UŁOŻENIE:
Dowolne
UKSZTAŁTOWANIE:
Prawidłowe
RUCHY CZYNNE:
Prawidłowe
SIŁA MIĘŚNIOWA:
Prawidłowa
NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE:
Prawidłowe
ODRUCHY OKOSTNOWE:
Wzmożone po prawej stronie
ODRUCHY ŚCIĘGNOWE:
Wzmożone po prawej stronie
CZUCIE POWIERZCHNIOWE:
Prawidłowe
CZUCIE UŁOŻENIA:
Prawidłowe
PRÓBA PALEC - NOS:
Prawidłowe
PRÓBA MIJANIA:
Prawidłowa
DIADOCHOKINEZA:
Osłabiona po stronie prawej
KLAWIATURA:
Osłabiona po prawej stronie
CZYNNOŚĆ RĘKI:
Chwytna
INNE OBJAWY:
Nie stwierdzono
ODRUCHY BRZUSZNE:
Prawidłowe
CZUCIE POWIERZCHNIOWE NA TUŁOWIU:
Prawidłowe
KOŃCZYNY DOLNE
UŁOŻENIE:
Dowolne
UKSZTAŁTOWANIE:
Prawidłowe
RUCHY CZYNNE:
Prawidłowe
SIŁA MIĘŚNIOWA:
Prawidłowa
NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE:
Prawidłowe
ODRUCHY KOLANOWE:
Wzmożone po stronie prawej
ODRUCHY SKOKOWE:
Wzmożone po stronie prawej
ODRUCHY PODESZWOWE:
Prawidłowe
OBJAW ROSSOLIMO:
Nie ma
CZUCIE POWIERZCHNIOWE:
Prawidłowe
CZUCIE UŁOŻENIA:
Prawidłowe
PRÓBA PIĘTA - KOLANO:
Prawidłowa
OBJAWY ROZCIĄGOWE:
Nie obecne
OBJAWY OPONOWE:
Nieobecne
KRĘGOSŁUP:
Prawidłowy
OBJAWY ROMBERGA:
Dodatnie
INNE OBJAWY:
Nie stwierdzono
CHÓD PRZY OTWARTYCH OCZACH:
Prawidłowy
CHÓD PRZY ZAMKNIĘTYCH OCZACH:
Prawidłowy
INNE OBJAWY:
Nie stwierdzono
STAN ŚWIADOMOŚCI:
Przytomny
FUNKCJE WYŻSZE:
Zachowane
RĘCZNOŚĆ:
Praworęczność
RESUME BADANIA:
Na podstawie przeprowadzonego badania podmiotowego i przedmiotowego stwierdzono
zawroty głowy z uczuciem wirowania samego chorego, oczopląs przy patrzeniu
we wszystkie strony, spłycenie fałdu nosowo-wargowego po stronie prawej, diadochokineza
i klawiatura osłabiona po stronie prawej. Odruchy okostnowe i ścięgnowe wzmożone
po stronie prawej
ROZPOZNANIE ZESPOŁOWE:
Zespół piramidowy, zespół móżdżkowy
ROZPOZNANIE ETIOLOGICZNE:
Nikotynizm
ROZPOZNANIE LOKALIZACYJNE:
Obszar unaczynienia tętnicy kręgowej tylnej
PROPONOWANE BADANIA:
USG tętnic kręgowych - met. Dopplera
Badanie naczyń śródczaszkowych - met. Dopplera
W celu rozpoznania i określenia stopnia zwężenia lub niedrożności naczyń zewnątrz
i wewnątrz czaszkowych.
Konsultacja laryngologiczna i okulistyczna
PROPONOWANE LECZENIE:
Polopiryna 1 x 150mg, Diphergan 2 x 1/2 amp., MgSO4 Nootropil 6 amp. w 250ml