Nowotwory złośliwe

współistniejące

z ciążą.

dr med. Katarzyna Ciach
Klinika Położnictwa AMG

NOWOTWORY A CIĄŻA

Choroba nowotworowa współistnieje z 1 na 1000

ciąż

Rak szyjki macicy 1 do 10 na
10 tys. ciąż
Rak sutka 1 na 3 000
ciężarnych
Czerniak 1 na 1000
porodów
Rak jajnika 1 na 12
000- 25 000 ciężarnych
Rak tarczycy
Białaczki
Chłoniaki
Rak jelita grubego

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE WSPÓLISTNIEJĄCE Z

CIĄŻĄ

NOWOTWORY A CIĄŻA

Wzrost ilości nowotworów w ciąży.

odkładanie czasu reprodukcji

zwiększa się liczba kobiet, które po wyleczeniu

choroby nowotworowej lub w okresie remisji planują

reprodukcję

zmniejszenie liczby terminacji ciąż u kobiet z

rozpoznaną chorobą nowotworową

Nowotwory stały się jedną z głównych przyczyn

zgonów ciężarnych.

WŁAŚCIWE PROWADZENIE CIĄŻY JEST

KOMPROMISEM MIĘDZY PRYNCYPIAMI

ONKOLOGII I POŁOŻNICTWA.

NOWOTWORY A CIĄŻA

NOWOTWORY A CIĄŻA

• Radioterapia

- 3-10 hbd poronienie (ciężkie uszkodzenie

płodu lub noworodka); ewent po 16 hbd

• Opóźniony wzrost, wcześniactwo, wady rozwojowe,

zaburzenia zachowania, procesów uczenia, odległe efekty-

przedwczesne starzenie, białaczki, choroba Hodgkina

• Chemioterapeutyki

• Antagoniści kwasu foliowego, metotreksatu- uszkodzenie

płodu i wady rozwojowe

• inne chth do 12 tc- 12,7% wad rozwojowych (oun, wzrok,

układ moczowo-płciowy, kostno-szkieletowy)

• Chth- II, II tr nie maja negatywnego wpływu na płód i mogą

być stosowane jako metoda z wyboru (rak piersi)

• W ciąży po chth niekiedy nieodwracalne uszkodzenie

jajników i niepłodność

NOWOTWORY A CIĄŻA

Ciąża przyspiesza rozwój w nowotworach wątroby (ca
hepatocellulare),
w chłoniakach, w raku tarczycy, w raku jelita grubego i
w nowotworach nosogardzieli.

Przebieg kliniczny i wyniki leczenia nowotworów o
innej lokalizacji narządowej, stwierdzonych w ciąży,
nie różnią się w stosunku do pacjentek nieciężarnych!!

Hormonalnie zależnymi nowotworami są: rak gruczołu
piersiowego, rak gruczołowy macicy, rak jajnika i
czerniak. Ciąża nie przyspiesza rozwoju ani nie
zwiększa ryzyka zachorowania na te nowotwory !

Nie stwierdzono, aby nowotwory predysponowały do
poronień. Zajęcie przez neo łożyska i przejście na płód
jest niezwykle rzadkie (czerniak, rak sutka, rak
żołądka i płuc).

CIĄŻA A KARCINOGENEZA

NOWOTWORY A CIĄŻA

WŁAŚCIWOŚCI INWAZYJNE TROFOBLASTU, ZJAWISKO

TOLERANCJI IMMUNOLOGICZNEJ

- płodowy czynnik immunosupresyjny (embrio-
associated immunosuppresive factor) produkowany
przez trofoblast w I trymestrze, mogący ułatwić
rozprzestrzenianie się nowotworu.

- Estriol, hCG, glikokortykoidy i AFP, w ciąży
występujące w wysokim stężeniu wykazują
właściwości hamujące naturalną odpowiedź
limfocytów.

TOLERANCJA IMMUNOLOGICZNA W CIĄŻY

NOWOTWORY A CIĄŻA

CZYNNIKI WZROSTOWE

insulinopodobny czynnik wzrostu typu 1 ( IGFBP-1- insulin-like

growth factor)

naskórkowy czynnik wzrostu ( EGF- endodermal growth factor)

czynnik wzrostu pochodzący z płytek (PDGF- platelet-derived

growth factor)

CZYNNIKI HAMUJĄCE

Transformujący czynnik wzrostu typu  ( TGF- - transforming

growth factor-)

Inhibiny

CYTOKINY

Interleukina typu 1 (IL-1)

Interleukina typu 6 (IL-6)

Czynnik stymulujący wzrost kolonii typu 1 (CSF-1 - colony

stimulating factor)

Wczesny czynnik ciążowy (EPF- early pregnancy factor)

Specyficzna dla ciąży  1-glikoproteina (PSG- pregnancy

specific  -glycoprotein)

hCG

CZYNNIKI MITOGENNE PRODUKOWANE W CIĄŻY

białka i oligopeptydy ciążowe

NOWOTWORY A CIĄŻA

PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE A CIĄŻA

• EKSPOZYCJA PRZED CIĄŻĄ I JEJ

POTENCJALNE SKUTKI

• EKSPOZYCJA PODCZAS CIĄŻY I JEJ

WPŁYW NA ROZWÓJ EMBRIONALNY

NOWOTWORY A CIĄŻA

NASTĘPSTWA PRZEBYTEGO

NAPROMIENIOWANIA TERAPEUTYCZNEGO

PRZED CIĄŻĄ

• - dawka kastracyjna od 500 - 1500 cGy

zależna od wieku kobiety

• - wzrost ryzyka poronień samoistnych i

noworodków z niską masą
urodzeniową - jeżeli ciąża wystąpiła
przed upływem roku od zakończenia
leczenia

NOWOTWORY A CIĄŻA

EKSPOZYCJA NA PROMIENIOWANIE

JONIZUJĄCE W CZASIE CIĄŻY

•

W OKRESIE PRZEDIMPLANTACYJNYM I W PIERWSZYCH DNIACH PO

ZAGNIEŻDŻENIU tj. DO 9-10 DNIA PO ZAPŁODNIENIU

•

- obumarcie zarodka

•

- zjawisko „wszystko albo nic”.

•

- rzadko nieprawidłowe zagnieżdżenie się jaja płodowego, czego efektem może być

•

poronienie, ciąża ektopowa, anomalie łożyska i poród przedwczesny.

•

W OKRESIE ORGANOGENEZY TJ. 2-14 TYGODNIU CIĄŻY

•

- wady rozwojowe

•

(ryzyko wystąpienia wad rośnie przy przekroczeniu dawki 0.1 Gy i wady te są

najczęściej

•

przyczyną śmierci okołoporodowej płodów i noworodków)

•

zaburzenia wzrostu wewnątrzmacicznego (ryzyko wzrasta przy napromieniowaniu

dawką

•

0.5-2 Gy)

•

W OKRESIE PŁODOWYM

•

- niskie ryzyko wad narządowych.

•

W KOŃCOWYM OKRESIE CIĄŻY

•

dysfunkcja układu hematopoetycznego, rumień skóry, wypadanie włosów.

•

wyższe ryzyko nowotworów w wieku dziecięcym przy dawce > 0.5 Gy

NOWOTWORY A CIĄŻA

EKSPOZYCJA NA PROMIENIOWANIE

JONIZUJĄCE W CZASIE CIĄŻY

NOWOTWORY A CIĄŻA

ANALIZA WYSTĘPOWANIA POSZCZEGÓLNYCH

TYPÓW WAD W ZALEŻNOŚCI OD FAZ

RÓŻNICOWANIA SIĘ NARZĄDÓW.

NOWOTWORY A CIĄŻA

ODLEGŁE NASTĘPSTWA PRENATALNEJ

EKSPOZYCJI NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE

• - zaburzenia płodności - wiele kontrowersji

• opóźnienie menarche u dziewczynek

napromieniowanych in utero

• - karcinogeneza popromienna - wydaje się, że

indukcja procesu neoplazmatycznego jako efekt

napromieniowania in utero jest mało

prawdopodobna

• - choroby genetyczne - dotychczas nie

udokumentowano przypadku choroby genetycznej

powstałej na tym tle. Nie wykazano znamiennego

wzrostu częstości wad genetycznych w stosunku do

populacji ogólnej.

NOWOTWORY A CIĄŻA

CHEMIOTERAPIA CHOROBY NOWOTWOROWEJ

W CIĄŻY

• Większość z leków przeciwnowotworowych może

przenikać barierę łożyskową działając toksycznie

na płód.

• Toksyczne działanie cytostatyków maleje z czasem

trwania ciąży, wzrasta natomiast proporcjonalnie

do wielkości dawki sumarycznej i czasu leczenia.

• Pod pojęciem chemioterapeutyków rozumiemy

cytostatyki, cytokiny, preparaty

immunopotencjalizujące oraz izotopy

promieniotwórcze.

NOWOTWORY A CIĄŻA

TOKSYCZNY WPŁYW LEKÓW

PRZECIWNOWOTWOROWYCH NA PŁÓD

• zależy od wieku ciążowego

• rodzaju i dawki leku, częstotliwość i droga

podania.

NOWOTWORY A CIĄŻA

TOKSYCZNY WPŁYW LEKÓW

PRZECIWNOWOTWOROWYCH NA PŁÓD

• NATYCHMIASTOWY

• okres przedimplantacyjny (10-14 dni po zapłodnieniu) - zjawisko

"wszystko albo nic”

• okres organogenezy - wady rozwojowe płodu i/lub poronienie

• okres płodowy

• - upośledzony wzrost płodu i rozwój funkcjonalny

• - uszkodzenie mózgu (microcephalia) i opóźniony rozwój psychiczny

dziecka.

• OPÓŹNIONY

• - opóźnienie rozwoju fizycznego i/lub psychicznego

• - bezpłodność lub wystąpienie mutacji, nowotworów i wad rozwojowych w

drugim pokoleniu jako efekt toksycznego wpływu na komórki genitalne.

•

NOWOTWORY A CIĄŻA

LEKI CYTOSTATYCZNE

• Leki alkilizujące
• Antymetabolity kwasu foliowego,

pirymidyn i puryn, adenozyny i
hydroksymocznika

• Antybiotyki (bleomycyna, daktynomycyna,

antracykliny)

• Alkaloidy (alkaloidy barwnika Vinca rosea)
• Cytostatyki o innym mechanizmie

działania

NOWOTWORY A CIĄŻA

LEKI CYTOSTATYCZNE

•

Wg danych opublikowanych przez Dolla:

•

Leki alkilizujące

- podawane w I trymestrze powodują około 14% deformacji płodu.

•

Antymetabolity

- podawane w I trymestrze powodują 19% deformacji płodu.

Najwięcej publikacji dotyczy antagonistów kwasu foliowego- aminopteryny i

metotreksatu. Uważa się, że zastosowanie tych preparatów między 6-8 tygodniem po

zapłodnieniu jest najbardziej niebezpieczne.

•

Antybiotyki

- na 28 ciężarnych leczonych (doksorubicyną i daunomycyną), w tym 2

w I trymestrze, nie stwierdzono uszkodzeń płodu. W innym opracowaniach opisano

przypadki uszkodzenia mięśnia sercowego u noworodków narażonych na działanie

daunorubicyny w czasie ciąży.

•

Alkaloidy barwnika Vinca rosea i taksoidy

- opisywane deformacje u zwierząt,

brak doniesień o uszkodzeniu płodów ludzkich.

•

Analogii platyny

- brak doniesień o dotyczących stosowania leku w I trymestrze,

podanie leku w II i w III trymestrze może spowodować małą masę urodzeniową płodu,

opisywano średniego stopnia upośledzenie słuch i przemijającą leukopenię.

NOWOTWORY A CIĄŻA

CHEMIOTERAPIA A CIĄŻA

• Brak jest badań nad farmakokinetykę cytostatyków w ciąży, dlatego dawki

leków przeciwnowotworowych stosowane u kobiet ciężarnych powinny być

takie jak u kobiet nie będących w ciąży.

• Bezwzględnie przeciwwskazany jest metotreksat, natomiast alkaloidy Vinca

oraz antracykliny bardzo rzadko powodują uszkodzenie płodu.

• W I trymestrze powinno się w razie możliwości unikać leczenia cytostatykami.

Dobra prognoza i stabilny proces nowotworowy uzasadniają opóźnienie chth do

8-12 tyg ciąży.

• Prowadzenie chth w II i III trymestrze ciąży jest stosunkowo bezpieczne.

• Leczenie powinno być skoordynowane z przewidywanym terminem porodu-

należy unikać cytostatyków o działaniu mielosupresyjnym na 3 tygodnie przed

porodem.

• Wiele cytostatyków przedostaje się do mleka matki (hydroksymocznik,

cyklofosfamid, cisplatyna, doksorubicyna i metoreksat), dlatego karmienie

piersią jest przeciwwskazane u kobiet leczonych chemioterapią.

NOWOTWORY A CIĄŻA

ASPEKTY NEONATOLOGICZNE

WSPÓŁISTNIENIA CHOROBY NOWOTWOROWEJ

I CIĄŻY

•

RYZYKO WYSTĄPIENIA PORODU PRZEDWCZESNEGO

•

- konieczność interwancji chirurgicznej jako etap leczenia

onkologicznego (dla guzów zlokalizowanych w miednicy mniejszej

ryzyko wynosi 43-60%, a dla innej lokalizacji 33%)

•

- potrzeba intensyfikacji chemioterapii

•

INFEKCJA WEWNĄTRZMACICZNA PŁODU

•

- immunosupresja spowodowana chemioterapią i interwencją

chirurgiczną.

•

WCZESNA ADAPTACJA NOWORODKA Z CIĄŻY POWIKŁANEJ CHOROBĄ

NOWOTWOROWĄ

•

- problem wcześniactwa (zmniejszona ilość surfaktantu, nasilona

niewydolność komórki wątrobowej, częstsze występowanie

martwiczego zapalenia jelit u noworodków poddanych działaniu

chemioterapeutyków w okresie prenatalnym)

NOWOTWORY A CIĄŻA

1 na 2000 ciąż (1 do 10 na 10 tys. ciąż)

3% kobiet leczonych z powodu raka szyjki macicy
będzie w ciąży (kobiety
z rozpoznaniem raka przedinwazyjnego lub wczesnej
postaci raka inwazyjnego, leczone za pomocą operacji
oszczędzających - konizacja, amputacja.

Do raków szyjki macicy współistniejących z ciążą
zaliczamy rozpoznawane do 6 miesięcy po porodzie.
Średni czas od pojawiania się objawów do rozpoznania
ca u ciężąrnych wynosi 4,5 miesiąca.

RAK SZYJKI MACICY

NOWOTWORY A CIĄŻA

KOLPOSKOPIA +

BIOPSJA CELOWANA LUB KLINOWA

-dokładność takiego postępowania 83-99.5%

CIN

CIS

RAK INWAZYJNY

obserwacja biopsja klinowa ew. konizacja do 24. tc

leczenie stosowne

Kolposkopia po 6 tyg weryfikacja zmian
<3mm inwazja -
Cytologia co 6-8 tygodni i ew. adekwatne leczenie
leczenie oszczędzające
Poród drogami natury i
<3mm inwazja -
po 6 tygodniach powtórna
leczenie radykalne
Cytologia +kolposkopia + biopsja

PATOLOGICZNY WYNIK CYTOLOGII

5-8% ciężarnych (podobnie jak w całej populacji)

Tylko 1,2% z tego choruje na raka szyjki

NOWOTWORY A CIĄŻA

NIEPRAWIDŁOWA CYTOLOGIA W CIĄŻY

Ocenę cytologiczną i kolposkopię u ciężarnych powinien
wykonywać tylko doświadczony cytolog/kolposkopista. Po biopsji
pod kontrolą kolposkopu ryzyko krwawienia (1-3%). Nie powinno
się wykonywać skrobania kanału szyjki- ryzyko przebicia błon
płodowych.

. Ryzyko krwotoku wzrasta z czasem trwania ciąży: I tr-
nieznaczne, II tr- 5%, III trymestr- 10%. Poronienie po konizacji w
I, II trymestrze- 7-50% kobiet.

Powikłaniem po konizacji diagnostycznej i leczniczej jest wzrost
krwawień (5-15%), ale występują one w takiej samej ilości jak po
pobraniu wycinków. Niektórzy polecają założenie szwu okrężnego
po wykonaniu biopsji klinowej. Inne powikłania- poronienie (25%)

Część autorów poleca biopsję klinową, uważają biopsję celowaną
za metodę o mniejszej czułości. Takie postępowanie jest
usprawiedliwione, gdy biopsja celowana nie daje pewnego
rozpoznania inwazji, bądź gdy pozostaje w niezgodności z

rozmazem cytologicznym.

NOWOTWORY A CIĄŻA

CIN

• CIN (konieczność potwierdzenia lub wykluczenia

mikroinwazji, gdy podejrzewa się progresję procesu

neoplazmatycznego)- konizacja, elektrokonizacja, metoda

leep-loop

• Duże ryzyko powikłań. W ponad połowie przypadków nie

uzyskuje się marginesu zdrowej tkanki.

• Po konizacji: krwawienie (5-15%), poronienie (25%), poród

przedwczesny oraz zakażenie.

• Optymalny czas na wykonanie konizacji 14 a 20 tc. Po 24

tc nie wskazane.

• 4 lub 6 tygodniowa zwłoka nie ma wpływu na zmianę

rokowania.

• CIN- nie jest wskazaniem do cc
• Część zmian CIN po porodzie ulega regresji (10-70%).

Około 25-47% CIN III po porodzie jest nadal.

NOWOTWORY A CIĄŻA

Trymestr ciąży

Częstość w %

I 31

III

WYKRYWALNOŚĆ RAKA SZYJKI MACICY W

POSZCZEGÓLNYCH TRYMESTRACH CIĄŻY

NOWOTWORY A CIĄŻA

Stopień zaawansowania

Częstość w %

IIA

IIB

IIIA

IIIB

STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO RAKA

SZYJKI MACICY WYKRYWANYCH W CIĄŻY W %

NOWOTWORY A CIĄŻA

Postać histopatologiczna

płaskonabłonkowy

81-87

gruczolakoraki

7-15

inne 4-5

POSTACIE HISTOLOGICZNE RAKÓW SZYJKI

MACICY WYKRYWANYCH W CIĄŻY

NOWOTWORY A CIĄŻA

RAK SZYJKI MACICY

• Według Nisker i wsp. ciąża stanowi czynnik

niekorzystny prognostycznie

badanie 49 ciężarnych w stopniu Ib:

ciężarne nieciężarne

5-letnie przeżycia 69,8% 87,3%
niepowodzenia po rtg 28,8% 6,3%
przerzuty do ww. chł. mied. 25,5% 9,4%

NOWOTWORY A CIĄŻA

RAK SZYJKI MACICY

• Ciąża nie wpływa niekorzystnie na przebieg

choroby

i przeżycie kobiet.

Opracowania z ostatnich lat porównujące

przebieg choroby

u ciężarnych dobranych pod względem stopnia

zaawansowania klinicznego, typu nowotworu,

wieku pacjentki z kobietami nie ciężarnymi

nie

wykazały

statystycznie istotnych różnic.

NOWOTWORY A CIĄŻA

RAK SZYJKI MACICY

• Objawy zależą od stopnia zaawansowania klinicznego

• 30-40% ciężarnych z rakiem szyjki nie zgłasza

żadnych dolegliwości (niskie stopnie zaawansowania

klinicznego)

• plamienie,

krwawienie

pochwy,

plamienia

kontaktowe (objawy często kojarzone przez lekarza z

patologią ciąży),

• nieprawidłowa wydzielina z pochwy, upławy

NOWOTWORY A CIĄŻA

RAK SZYJKI MACICY

• badanie ginekologiczne połączone obowiązkowo

z badaniem we wziernikach! na pierwszej wizycie

• prawidłowe pobranie wymazu cytologicznego

• badanie kolposkopowe w przypadku

nieprawidłowego rozmazu cytologicznego lub

makroskopowych zmian na szyjce przy

prawidłowej cytologii,

• ustalenie rozpoznania na podstawie oceny

histologicznej celowanych wycinków z tarczy

części pochwowej (bez łyżeczkowania kanału

szyjki macicy)

NOWOTWORY A CIĄŻA

ALGORYTM POSTĘPOWANIA W RAKU

WSPÓŁISTNIEJĄCYM Z CIĄŻĄ

wiek ciąży 0 IA1 IA2 -IB1 IB2
-IIA

IIB III

Radykalna

Rth

z usunięciem

ciąży gdy nie

doszło do

samoistnego

poronienia

Cięcie

cesarskie +

radykalna Rth

Rozpoznanie,

diagnostyka i

leczenie -

W-M +

transpozycja

jajników +

następowa tele,

brachyterapia

( po

opróżnieniu

macicy

)

Obserwacja do

34-35 tygodnia

ciąży z oceną

dojrzałości płodu

Poród cięciem

cesarskim +

okołoporodowy

leczeniem - W-

M +

transpozycja

jajników +

następowa Rth

I A1, IB1-

Terminac
ja ciąży
+
radykaln
a
trachele
ktomia+
limfaden
ektomia

Odrocz

enie

leczeni

a do

osiągni

ęcia

dojrzał

ości

płuc

płodu

konizacja

lub

systematy

czna

kontrola

kolposkop

owa aż do

uzyskani

dojrzałości

płuc

płodu.

Możliwy

poród

drogami
natury z

amputacją

szyjki w

połogu

Do 12-20
Hbd

> 20 Hbd

Poród drogami natury

tylko

w raku przedinwazyjnym oraz IA1

Postępowanie w połogu ( 6-8 tyg po porodzie) i 12 miesięcy po porodzie nie różnie

się od leczenia stosowanego u nieciężarnych.

konizacj

a lub

systema

tyczna

kontrola

kolposk

opowa

aż do

uzyskan

dojrzało

ści płuc

płodu.

Możliwy

poród

drogami
natury z

amputa

cją

szyjki w

połogu

NOWOTWORY A CIĄŻA

• FIGO IA1-

gdy podczas konizacji nie uzyskano

wystarczającego marginesu zdrowej tkanki lub

rozpoznano raka inwazyjnego- rozszerzone leczenie

• Po konizacji- poród fizjologiczny
• IA1- nieleczone podczas ciąży- cc

• Poród w stopniu FIGO IA2- IIA- cięcie cesarskie
• Po porodach drogami natury gwałtowny rozsiew

procesu nowotworowego, krwotoki, sepsa oraz

implantacja tkanki nowotworowej w naciętym kroczu

NOWOTWORY A CIĄŻA

• Kilkutygodniowa zwłoka jest możliwa TYLKO w

stopniach IA2, IB1.

• IB1- możliwe opóźnienie nawet o 12 tygodni

• Wskazania do natychmiastowego rozpoczęcia terapii

raka szyjki macicy:

• Decyzja ciężarnej o zakończeniu ciąży
• Obecność dużego endofitycznego guza na szyjce
• Niskie zróżnicowanie histologiczne raka

płaskonabłonkowego

• Rak o typie adenocarcinoma
• Obserwowanie progresji procesu neo

NOWOTWORY A CIĄŻA

FIGO IB i IIA

• Nowa metoda-

chemioterapia neoadjuwantowa.

• Po chth obserwowano kliniczna remisję i stabilizacje

nowotworu, urodzono zdolne do życia dzieci

• Zastosowanie cht w I tr- możliwość poronenia, wystapienie

wad, mutacji, toksycznego uszkodzenia organów płodu

(wątroba, szpik, gruczoły dokrewne)

• Ryzyko powikłań 7-17% po monoterapii, 25% po

polichemioterapii.

• Organogezena (opócz OUN i gonad kończy się w 13 hbd)-

ryzyko wad wrodzonych po cytostatykach w II, II tr ciązy

jest niewielkie i nie rózni się od częśtości obserwowanej w

populacji nieciążarnych.

• Leki- cisplatyna

NOWOTWORY A CIĄŻA

RAK SZYJKI MACICY

Postępowanie chirurgiczne w inwazyjnym raku szyjki

macicy

w ciąży wg Barbera:

• I i wczesny II trymestr (do 24tygodnia ciąży)
- zabieg operacyjny z płodem in utero

• Późny II trymestr - odczekanie do dojrzałości płodu,

klasyczne cięcie cesarskie z bezpośrednim zabiegiem

operacyjnym

• III trymestr – cięcie cesarskie z bezpośrednim zabiegiem

operacyjnym

• Połóg - radykalne usunięcie macicy z przydatkami i

węzłami chłonnymi miednicy

NOWOTWORY A CIĄŻA

RAK SZYJKI MACICY

Radioterapia inwazyjnego raka szyjki macicy

w ciąży

wg Barbera:

• I i II trymestr (płód niezdolny do życia

pozałonowego) - teleterapia, opróżnienie

macicy, teleterapia i brachyterapia

• III trymestr (płód zdolny do życia) - cięcie

cesarskie, teleterapi i brachyterapią

• Połóg - radioterapia jak u nie ciężarnych

NOWOTWORY A CIĄŻA

RAK SZYJKI MACICY

Odroczenie rozpoczęcia leczenia – problem

medyczny i etyczny

• Stopień zaawansowania IA i IB
opóźnienie leczenia do momentu osiągnięcia

dojrzałości płodu jest dopuszczalne, nawet w
przypadku rozpoznania w I trymetrze ciąży.

NOWOTWORY A CIĄŻA

RAK SZYJKI MACICY

Odroczenie rozpoczęcia leczenia – problem medyczny i

etyczny (>IB)

- 4-6 tygodni (Shingleton, Hacker)

- odroczone leczenie wydaje się być racjonalne przy

zaawansowaniu klinicznym mniejszym niż IIB

- graniczny wiek odroczenia terapii > 20-24 Hbd

- można podać chemioterapię opartą na cisplatynie w

zaawansowanym raku szyjki macicy w oczekiwaniu na

dojrzałość płodu, jako środek nie wpływający na stan płodu

po ukończonej organogenezie.

NOWOTWORY A CIĄŻA

- nie różni się od rokowania dla kobiet nieciężarnych i

zależy od stopnia

zaawansowania

klinicznego.

- nie ma różnic w przeżyciach 5-letnich we wczesnych

postaciach raka

szyjki macicy

między pacjentkami ciężarnymi (80%)

i grupą kontrolną (82%)

- rokowanie pogarsza się gdy wysokie zaawansowanie

kliniczne

rozpoznawane jest w

II połowie ciąży

RAK SZYJKI MACICY

ROKOWANIE

NOWOTWORY A CIĄŻA

Postacie histologiczne

Częstość w %

torbiel luteinowe 17

torbiel skórzasta 36
torbielakogruczolaki

inne łagodne 15.5

złośliwe
4.5

Odsetek nowotworów złośliwych poza ciążą nowotworów złośliwych jest

wyższy i wynosi 22%.

NOWOTWORY JAJNIKA W CIĄŻY

NOWOTWORY A CIĄŻA

Typ histologiczny

Guzy nabłonkowe 35
Guzy germinalne 33

Sex-cord stromal tu.

Sarcoma

Guzy przerzutowe 9

TYP HISTOLOGICZNY GUZÓW ZŁOŚLIWYCH

NOWOTWORY A CIĄŻA

Objawy nie charakterystyczne, ponad 2/3

bezobjawowe.

30% diagnozowanych w I trymestrze podczas

rutynowego badania ginekologicznego.

10 % wymaga interwencji chirurgicznej w czasie ciąży,

5 % z powodu pęknięcia, skręcenia, krwawienia i/lub

infekcji.

DIAGNOSTYKA

NOWOTWORY A CIĄŻA

Zależy od :

- objawów

- wieku ciążowego

- rozmiarów i charakteru guza ( jeżeli zmiana

jest jednostronna, nie daje objawów klinicznych,
ma charakter jednokomorowy, obraz USG jest nie
podejrzany, a zmiana jest ruchoma, nie uciska na
ciężarną macicę - stan ten nie wymaga
interwencji chirurgicznej, a jedynie ścisłego
nadzoru)

POSTĘPOWANIE W GUZACH JAJNIKÓW

WSPÓŁISTNIEJĄCYCH Z CIĄŻĄ

NOWOTWORY A CIĄŻA

USG

TORBIEL PROSTA

GUZ LITY

obserwacja POTWORNIAK

PODEJRZANY

operacja po

porodzie operacja

lub w razie objawów

POSTĘPOWANIE W GUZACH JAJNIKÓW

WSPÓŁISTNIEJĄCYCH Z CIĄŻĄ

NOWOTWORY A CIĄŻA

Diagnostyka:

- USG (+ kolorowy doppler)

- MRI

- Ca125 (guzy nabłonkowe, zwłaszcza II, III

trymestr), AFP (guzy germinalne), LDH
(rozrodczak= złośliwy nowotwór germinalny)

- Ocena dynamiki wzrostu

Wskazania do laparotomii:

- utrzymywanie się zmiany w II trymestrze > 6

- szybki wzrost

- podejrzany obraz USG

- ostre objawy

Optymalny okres operacji to 16-18 tydzień

ciąży

POSTĘPOWANIE W GUZACH JAJNIKÓW

WSPÓŁISTNIEJĄCYCH Z CIĄŻĄ

NOWOTWORY A CIĄŻA

Zasady leczenia operacyjnego nie różnią się od
przypadków bez ciąży.

Zakres operacji zależny od wyniku badania
śródopercyjnego.

Wpływ na zakres operacji ma:

- typ histologiczny nowotworu

- stopień zaawansowania

- wiek ciąży

POSTĘPOWANIE W GUZACH JAJNIKÓW

WSPÓŁISTNIEJĄCYCH Z CIĄŻĄ

NOWOTWORY A CIĄŻA

Częstość -

1 na 12 000-25 000 ciąż.

Rak jajnika występuje głównie w wieku pomenopauzalnym i

dlatego nowotwory złośliwe jajnika stanowią kilka procent guzów

jajnika.

Typ histologiczny -

głównie surowicze, niewielki odsetek

stanowią guzy śluzowe.

Bardzo rzadko endometrialne i jasnokomórkowe.

Częściej niż u nieciężarnych nowotwory z graniczną potencjalną

złośliwością -12.5% tych guzów jest wykrywana w ciąży.

Leczenie:

- W guzach złośliwych obowiązuje postępowanie jak u

nieciężarnych.

- W przypadkach o niskim stopniu zaawansowania

klinicznego - radykalne leczenie operacyjne + staging

chirurgiczny (cystadenoma proliferans i

cystadenocarcinoma mucinosum w st. IA- operacja

oszczędzające)

- Decyzja o radykalnym leczeniu chirurgicznym uwzględniać

powinna: - wiek ciąży, stopień zaawansowania nowotworu i

życzenia ciężarnej.

- Chemioterapia wielolekowa PC, PAC podana w II, III

trymestrze nie wywiera

negatywnego wpływu na

rozwój ciąży.

RAK JAJNIKA A CIĄŻĄ

Rokowanie:

Podobnie jak w raku szyjki ciąża nie

pogarsza rokowania.

NOWOTWORY A CIĄŻA

IA - adnexectomia +/- biopsja węzłów po stronie
zmiany + resekcja klinowa drugiego jajnika (15%
zmian obustronnych)

Stopnie wyższe - chemioterapia

Powikłania położnicze: Karlen i wsp. 28 przypadków
24% - obumarcie płodu
30% - nawrotów po 3-letniej obserwacji

DYSGERMINOMA - około 30 % przypadków

NOWOTWORY A CIĄŻA

TERATOMA IMMATURE

IA G1 - jednostronna adnexectomia

Pozostałe przypadki + chemioterapia

Podanie chemioterapii VPB lub PEB w II i III trymestrze
jest bezpieczne dla matki i płodu (Malone,
Gershenson)

SEX-CORD STROMAL TUMOR

Young i wsp. (36 przypadków) - leczonych
zachowawczo - adnexectomia jednostronna +
chemioterapia.
36 chorych przeżyło średnio 4,7 lat

NOWOTWORY A CIĄŻA

RAK ENDOMETRIUM

Niezwykle rzadko - opisane w piśmiennictwie przypadki
zdiagnozowane wyłącznie na podstawie badania
histopatologicznego materiału uzyskanego po wyłyżeczkowaniu
jamy macicy z powodu poronienia samoistnego lub
terapeutycznego lub zmian nowotworowych wykrytych w kilka
miesięcy po porodzie.

RAK SROMU

Do tej pory opisano 31 przypadków. Tylko dwa zostały wykryte w
ciąży, reszta w przeciągu 5 miesięcy po porodzie. Obecnie
częstsze występowanie raka sromu w ciąży wiąże się ze
wzrostem zakażeń HPV. Rak śródnabłonkowy towarzyszy
kłykcinom w 7-31 %.

RAK POCHWY

Skrajnie rzadki

INNE NOWOTWORY GENITALNE

NOWOTWORY A CIĄŻA

Około 3 % pacjentek leczonych z powodu raka
gruczołu piersiowego jest w ciąży, karmi piersią lub
rozpoznanie nastąpiło w ciągu roku po porodzie.

Rak gruczołu piersiowego u ciężarnych i karmiących
jest w momencie wykrycia bardziej zaawansowany, z
większą częstością przypadków nieoperacyjnych,
wyższym odsetkiem przypadków z przerzutami do
węzłów pachowych, co wynika wyłącznie z opóźnień w
wdrażaniu diagnostyki.

90% raków gruczołu piersiowego współistniejących z
ciążą to bezbolesne guzki wykrywane podczas
samobadania (Gallenberg, Loprinzi)

Zmiany w gruczole sutkowym w ciąży i laktacji ,
oprócz utrudnień w badaniu fizykalnym, obniżają
wartość mamografii w diagnostyce zmian
patologicznych.

RAK GRUCZOLU PIERSIOWEGO

NOWOTWORY A CIĄŻA

USG + biopsja cienkoigłowa

(wg. niektórych autorów jedynie do zmiany torbielowatej; przy stwierdzeniu zmiany litej

preferowana powinna być biopsja chirurgiczna) czułość i specyficzność 94%

Cechy zmiany łagodnej

Cechy atypii

lub

brak

wartości diagnostycznej

uzyskanego

materiału

Obserwacja Otwarta

biopsja

DIAGNOSTYKA ZMIAN W GRUCZOLE PIERSIOWYM

NOWOTWORY A CIĄŻA

Większość diagnozowanych guzów w trakcie ciąży i
laktacji to zmiany niezłośliwe ( ponad 1/3 to zmiany
charakterystyczne dla tego okresu tj. torbiel
zastoinowa, gruczolak mlekowy guzy zapalne i zawały
gruczołu sutkowego). W części tych przypadków
punkcja cienkoigłowa ma zarówno wartość
diagnostyczną jak i terapuetyczną.

W grupie kontrolnej i ciężarnych występują w takiej
samej liczbie poszczególne typy histologiczne zmian
złośliwych.

Ciąża nie ma wpływu na postępowanie w raku piersi.

POSTĘPOWANIE W GUZACH JAJNIKÓW

WSPÓŁISTNIEJĄCYCH Z CIĄŻĄ

NOWOTWORY A CIĄŻA

- Nie odbiega od zasad u nieciężarnych i zależy

od:

- zaawansowania zmiany
- budowy histologicznej
- wieku ciążowego
- preferencji ciężarnej

- Radykalne leczenie chirurgiczne + następowa

chemioterapia

(FAC,FEC, CMF, ostatnio Taksol - bez

doniesień o wpływie toksycznym na płód )

+ ewentualnie radioterapia (zabespieczenie płodu, dobranie

dawki)

W bardziej zaawansowanych przypadkach chemioterapia

indukcyjna + następowe leczenie operacyjne.

- Nie ma wskazań do wcześniejszego

zakończenia ciąży

ROKOWANIE

Ciąża nie przyspiesza rozwoju raka, ani choroba

nie ma dużego wpływu na ciążę.

LECZENIE RAKA GRUCZOŁU PIERSIOWEGO W

CIĄŻY

NOWOTWORY A CIĄŻA

1 - 2.8 na 1000 porodów, stała tendencja wzrostowa

Czynniki ryzyka: rasa biała, osoba o jasnej karnacji

opalające się na kolor czerwony, ekspozycja na

promieniowanie słonecze, zwłaszcza ultrafioletowe.

U kobiet czerniak jest najczęściej zlokalizowany na

kończynach dolnych.

MELANOMA MALIGNUM

NOWOTWORY A CIĄŻA

Stopień Charakterystyka zmiany

nowotworowej

zmiana miejscowa <0.75 mm lub głębokość

I ( T1 N 0 M 0 )

zmiana miejscowa 0.75 - 1.5 mm lub

głębokość II ( T2 N 0 M 0 )

IIA

zmiana miejscowa 1.5 - 4.0 mm lub

głębokość III ( T3 N 0 M 0 )

IIB

zmiana miejscowa > 4.0 mm lub głębokość

IV ( T4 N 0 M 0 )

III

przerzuty do regionalnych węzłów

chłonnych (każdy T N 1 M 0 )

zaawansowane przerzuty regionalne ( każdy

T N 2 M 0) lub każdy

pacjent z przerzutami

odległymi ( każdy T każde N M1 lub M 2 )

MELANOMA MALIGNUM

Kwalifikacja zaawansowania klinicznego wg American

Joint Committee for Cancer

NOWOTWORY A CIĄŻA

Wycięcie podejrzanej zmiany z marginesem tkanek

zdrowych

identyfikacja tzw. „węzłów wartowników”

Węzły negatywne

Węzły pozytywne

lub

niemożność identyfikacji

lub

pobrania węzłów wartowniczych

Odstępujemy od resekcji Resekcja

węzłów regionalnych

Margines wycięcia adekwatny do grubości zmiany:

<1 mm - margines 1 cm

1-4 mm - margines 2 cm.

> 4mm - margines > 2 cm., jeżeli pozwalają na to warunki

anatomiczne.

Wycięcie powinno objąć całość zmiany, nie powinno jednak

przekraczać powięzi.

Leczenie uzupełniające - chemioterapia

MELANOMA MALIGNUM - Standardy

postępowania

NOWOTWORY A CIĄŻA

Wpływ czerniaka na ciążę

jest niejasny.

- Sugerowano wpływ hormonów ciążowych na rozwój czerniaka.

Badaniami immunohistochemicznymi nie wykazano obecności

receptorów estrogenowych i progesteronowych w czerniakach

situ

i przerzutowych (Duncan i wsp).

- Ciąża nie ma wpływu na przbieg kliniczny i rokowanie w stopniu

I zaawansowania (Grin i wsp)

- Okres wolny od klinicznych objawów wznowy po zakończeniu

leczenia, u ciężarnych jest krótszy. Jest to spowodowane

odwleczeniem diagnostyki zmian podejrzanych.

ŚIERTELNOŚĆ OKRES WOLNY OD CHOROBY SREDNIA DŁUGOŚC OKRESU

PRZERZUTY W WĘZŁACH

W OKRESIE 6-LETNIEJ W OKRESIE 10-LETNIM WOLNEGO OD CHOROBY

W OKRESIE 10-LETNIM

CIĘŻARNE 51% 5.8 lat

48%

24%

GRUPA 68% 11.9 lat

26%

KONTROLNA

WPŁYW

CIĄŻY NA PRZEBIEG CZERNIAKA

NOWOTWORY A CIĄŻA

Wystąpienie przerzutów do łożyska i płodu w stopniu I

i II zaawansowania jest mało prawdopodobne i nie

może być wskazaniem do ukończenia ciąży!

Konieczność poszukiwania przerzutów czerniaka u

noworodka i w łożysku, szczególnie w przypadkach

zaawansowanej choroby

WPŁYW CZERNIAKA NA CIĄŻĘ

NOWOTWORY A CIĄŻA

Dzię

kuję

uwa

gę.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Nowotwory a ciąża
Nowotwory a ciąża
Cukrzyca a ciąża
Nowotwory
Ciąża fizjologiczna
Nowotworynew
Wybrane markery chorb nowotworowych
Leczenie bólu i opieka paliatywna w chorobach nowotworowych
ciaza blizniacza
Profilaktyka nowotworowa
nowotwory noworodek
Ciąża obumarła 2
Nowotwory złośliwe odbytnicy + TME prezentacja

więcej podobnych podstron

KC Nowotwory a ciąża

Document Outline