Choroby trzustki.

Zespół złego wchłaniania.

Prof. dr hab. Kazimierz Ciechanowski

Klinika Nefrologii, Transplantologii

i Chorób Wewnętrznych

Ostre zapalenie trzustki

Przyczyny: w 70% przypadków nadużywanie alkoholu

lub kamica żółciowa

alkohol: białkowe czopy w przewodach trzustkowych

(potem kalcyfikacja) prowadzące do stazy i atrofii

dystalnych segmentów

kamica: pasaż kamienia przez przewód żółciowy

wspólny prowadzi do zarzucania żółci do przewodu

trzustkowego

Ostre zapalenie trzustki

Rzadsze przyczyny:
1. Operacje dróg żółciowych
2. Urazy brzucha
3. Hiperlipidemia
4. Leki

(azatiopryna, estrogeny, tiazydy,

sulfonamidy)

5. Hiperkalcemia
6. Mocznica
7. Drążący wrzód dwunastnicy
8. Infekcje wirusowe (świnka)

Ostre zapalenie trzustki –

wywiad:

1. Ból –

nadbrzusze, okolice pępka

z promieniowaniem do pleców lub opasujący –

100%

2. Nudności i wymioty

(bez ulgi) –

70%

3. Błąd dietetyczny –

tłuste z alkoholem (alkohol)

– 70%

4. Kamica żółciowa – 50%
5. Kolejny taki epizod – 30%

Ostre zapalenie trzustki –

przedmiotowo

:

1. Chory „wzięty”, blady, spocony – 100%
2. Brzuch wzdęty lub twardy – 100%

(Uwaga: początkowo miękki!!!)

3. Tkliwość nadbrzusza – 100%
4. Zniesiona lub osłabiona perystaltyka

–

70%

5. Objawy krwawienia zaotrzewnowego w postaci

krwiaka okolicy pępka – objaw Cullena – 40%
krwiaka okolicy XII kręgu – objaw Turnera – 30%

6. Uogólniona skaza krwotoczna – 20%

Ostre zapalenie trzustki –

badania

pracowniane:

1. Podwyższony poziom amylazy w surowicy

i moczu (>5-krotnie)

2. Podwyższony poziom lipazy w surowicy
3. Podwyższony stosunek klirensów

amylaza:kreatynina (>4%)

4. W usg obrzęk trzustki lub zbiorniki w jej obrębie
5. Rtg brzucha – pętla „wartownicza”, niedrożność

porażenna

Ostre zapalenie trzustki –

leczenie:

1. Ścisła dieta
2. Odsysanie treści żołądkowej (PPI!)
3. Postępowanie p/bólowe (bez morfiny!)
4. Uzupełnianie płynów i elektrolitów drogą dożylną
5. Żywienie pozajelitowe
6. Sfinkterotomia i usunięcia kamienia
7. Leczenie operacyjne

Ostre zapalenie trzustki – powikłania

trzustkowe

:

1. Ukrwotocznienie obrzękowego zapalenia

trzustki

2. Ropień trzustki
3. Pseudotorbiele trzustki
4. Wodobrzusze

Ostre zapalenie trzustki – powikłania

ogólnoustrojowe

:

1. Wstrząs
2. Skaza krwotoczna/DIC
3. ARDS
4. Cukrzyca

Zespół złego wchłaniania - przyczyny

:

1. Przewlekłe zapalenie trzustki
2. Zapalenia jelita cienkiego – enteropatia

glutenowa

3. Kolonizacja bakteryjna jelita cienkiego

Zespół złego wchłaniania –

objawy

wspólne

:

1. Bóle brzucha
2. Wzdęcia
3. Tłuszczowa biegunka
4. Chudnięcie
5. Objawy niedoborów:
• kalorycznych
• białkowych
• mineralnych
• witaminowych

Objawy niedoborów (1)

:

1. Niedobór masy ciała
2. Zaniki mięśniowe
3. Obrzęki
4. Zaburzenia miesiączkowania
5. Podatność na infekcje

Objawy niedoborów (2)

:

6

.

Zaburzenia czucia

7. Łamliwość kości
8. Skaza krwotoczna
9. Niedokrwistość z poikilocytozą i anizocytozą

(zwiększone RDW!)

Wstępna diagnostyka różnicowa

:

1. Usg, rtg przeglądowe j. brzusznej – trzustka

czy jelito cienkie?

2. P-ciała przeciw retikulinie i przeciw

endomysium – enteropatia glutenowa?

3. Aspiracja treści j. cienkiego z posiewem

(miano bakterii >10

6

/ml – kolonizacja!).

4. Biopsja jelita cienkiego (enteropatia

glutenowa?)
i EPCW (p. z. trzustki ?)

5. Pasaż przez j. cienkie (uchyłki sprzyjają

kolonizacji)

Leczenie chorób jelit

:

1. Enteropatia glutenowa – dieta eliminacyjna
2. Kolonizacja uchyłków jelita cienkiego:

- eradykacja: metronidazol, doksycyklina
- leczenie operacyjne uchyłków

3. Uzupełnianie niedoborów!

Przewlekłe zapalenie trzustki

Przyczyny: w 90% nadużywanie alkoholu

u dzieci - mukowiscydoza

Przewlekłe zapalenie trzustki -

objawy

Charakterystyczna triada:
• Bóle brzucha

(początkowo tylko poposiłkowe)

• Wzdęcia
• Biegunki (tłuszczowe!)

Przewlekłe zapalenie trzustki = niewydolność

zewnątrzwydzielnicza trzustki!

Przewlekłe zapalenie trzustki –

obraz

kliniczny

1.

Ból w nadbrzuszu, poposiłkowy, promieniujący

do pleców

2. Zespół złego wchłaniania – biegunki,

chudnięcie

3. Żółtaczka – obrzęk i włóknienie głowy trzustki
4. Cukrzyca

Przewlekłe zapalenie trzustki –

diagnostyka

1. Charakterystyczny obraz kliniczny (musi

chudnąć!)

2. Zmniejszona aktywność chymotrypsyny

w kale

3. Zwapnienia w obrębie trzustki – 30 – 40%
4. Tomografia komputerowa
5. Endoskopowe USG trzustki
6. Endoskopowa pankreato-cholangiografia

wsteczna (EPCW)*

*rozstrzygające!

Przewlekłe zapalenie trzustki –

leczenie

1. Unikanie alkoholu!
2. Dieta (MCT)
3. Podawanie enzymów trzustkowych (Kreon,

Panzytrat) + H2-blokery

4. Postępowanie p/bólowe
5. Insulina (jeżeli jest cukrzyca)
6. Leczenie chirurgiczne – subtotalna

pancreatectomia

Uwaga

Mając objawy przewlekłego zapalenia

trzustki zawsze należy brać pod uwagę
raka trzustki!

Uwaga

Na „chudego Buddę”!!!

O raku trzustki musimy myśleć

gdy:

1. Bóle są długotrwałe 3 – 4 mies.

75%

2. Jest żółtaczka

65%

3. Znaczna utrata masy ciała

60%

4. Dodatni objaw Couvoisier

45%

5. Zapalenie żył (objaw Trousseau)

30%

Ostatecznie rozpoznanie raka

trzustki opieramy na:

1. Biopsji pod USG lub CT

85 – 90%

2. EPCW

85 – 90%

3. Usg lub CT

75 – 80%

Leczenie raka trzustki:

1. Chirurgiczne - operacja Whiple’a

(wycięcie trzustki

z przewodem żółciowym wspólnym i dwunastnicą)

2. Radioterapia
3. Chemioterapia

Rokowanie jest złe – średni okres przeżycia 2 lata!