Katedra i Klinika Chorób

Wewnętrznych, Angiologii i

Medycyny Fizykalnej ŚLAM w

Bytomiu

Opracowała

Dr n. med. Janina Mrowiec

Zespoły upośledzonego

Zespoły upośledzonego

wchłaniania jelit.

wchłaniania jelit.

IBS.

IBS.

Zespoły upośledzonego wchłaniania

jelit

Do zaburzeń trawienia jelitowego dochodzi
w

wyniku

pierwotnego,

wrodzonego

defektu

enzymatycznego

albo

w

następstwie

wtórnego

uszkodzenia

nabłonka

jelitowego

w

przebiegu

niektórych stanów chorobowych.

Zespoły upośledzonego wchłaniania

jelit

Zespół

złego

wchłaniania

–

następstwa

upośledzonego transportu substancji pokarmowych
z jelita. Objawia się on oddawaniem stolca o
objętości powyżej 500 ml lub powyżej 4000 mg,
oddawaniem 6g tłuszczu w stolcu na dobę,
biegunką, wydalaniem ze stolcem niestrawionego
pokarmu, bolesnymi skurczami jelit, skłonnością do
infekcji,

niedoborami

elektrolitów,

mikroelementów, witamin, białka, tłuszczów

–

prowadzącymi do obrzęków, zaników mięśniowych
i postępującego wyniszczenia organizmu.

Zespoły upośledzonego wchłaniania

jelit

Zespół złego trawienia – objawy tego
zespołu są następstwem niewydolnego
trawienia

składników

pokarmowych

spowodowanych

chorobami

żołądka,

wątroby, dróg żółciowych, trzustki i
zmianami ilościowymi oraz jakościowymi
soków trawiennych. Jest też określany
mianem niestrawności. Może prowadzić do
zespołu złego wchłaniania.

Pierwotne defekty

enzymatyczne

Wrodzony niedobór laktazy
Wrodzony niedobór sacharazy i izomaltazy
Wrodzony niedobór trehalazy
Zespół upośledzonego wchłaniania
glukozy i galaktozy
Zespół wrodzonego braku
enteropeptydazy
Choroba Hartnupów
Cystynuria

Wtórne niedobory enzymatyczne

Występują w przebiegu chorób prowadzących

do zaburzenia struktury lub funkcji enterocytów.
Przyczyny:

Z zanikiem rąbka szczoteczkowego

(choroba

trzewna, wtórny zespół upośledzonego

wchłaniania, np. po stosowaniu neomycyny,

niedożywienie białkowe, np. Kwashiorkor)

Obrzęk zapalny błony śluzowej

(poinfekcyjny

zespół złego wchłaniania, choroba Leśniewskiego-

Crohna, lamblioza)

Zmniejszenie powierzchni chłonnej

(zespoły

poresekcyjne)

Klasyfikacja zespołów złego

wchłaniania

Zaburzenia trawienia:

Biegunka tłuszczowa po gastrektomii
Niedobór lub inaktywacja lipazy trzustkowej
Niewydolność zewnątrzwydzielnicza
trzustki:

Przewlekłe zapalenie trzustki
Mukowiscydoza
Resekcja trzustki

Gastrinoma (zespół Zollingera-Ellisona)

Klasyfikacja zespołów złego

wchłaniania

Zmniejszona ilość soli kwasów żółciowych

(z upośledzeniem

tworzenia micelli)

:

Choroby wątroby:

Miąższowe uszkodzenie wątroby
Cholestaza

(wewnątrz – lub zewnątrzwątrobowa

)

Kontaminacja bakteryjna jelita cienkiego:

Zespół pętli doprowadzającej
Zwężenia
Przetoki
Ślepe pętle
Liczne uchyłki jelita cienkiego
Zaburzenia motoryki

(cukrzyca, sklerodermia, pseudoniedrożność

jelitowa)

Klasyfikacja zespołów złego

wchłaniania

Zaburzenia krążenia jelitowo-wątrobowego
kwasów żółciowych:

Resekcja jelita krętego
Choroby zapalne jelita krętego

(choroba

Crohna)

Leki (wiązanie lub precypitacja soli kwasów
żółciowych):

Neomycyna
Węglan wapnia
Cholestyramina

Klasyfikacja zespołów złego

wchłaniania

Zmniejszenie powierzchni wchłaniania:

Resekcja lub „bypass jelitowy”:

Rozległy zabieg resekcyjny w przebiegu
niedrożności naczyń krezkowych
Choroba Crohna leczona licznymi zabiegami
resekcyjnymi
„Bypass” czczo-krętniczy
Gastroileostomia

Klasyfikacja zespołów złego

wchłaniania

Niedrożność naczyń limfatycznych:

Limfangiektazja jelitowa
Chłoniak

Choroby układu sercowo – naczyniowego:

Zaciskające zapalenie osierdzia
Zastoinowa niewydolność krążenia
Niewydolność naczyń krezkowych
Zapalenie naczyń

Klasyfikacja zespołów złego

wchłaniania

Pierwotne zaburzenia wchłaniania na
poziomie błony śluzowej:

Choroby zapalne przebiegające z
naciekiem lub zakażenia:

Choroba Crohna
Amyloidoza
Sklerodermia
Chłoniak
Popromienne zapalenia jelit
Eozynofilowe zapalenia jelit

Klasyfikacja zespołów złego

wchłaniania

Tropikalne sprue
Zakażenia jelita cienkiego (np.
salmonelloza)
Kolagenowe zapalenia jelit
Choroba Whipple’a
Niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita
czczego
Mastocytoza
Choroby dermatologiczne (np. dermatitis
herpetiformis

Klasyfikacja zespołów złego

wchłaniania

Zaburzenia biochemiczne lub genetyczne:

Choroba trzewna
Niedobór dwusacharydaz
Hipogammaglobulinemia
Choroba Hartnupa
Cystynuria
Zaburzenia wchłaniania jednocukrów

Klasyfikacja zespołów złego

wchłaniania

Choroby endokrynologiczne i
metaboliczne:

Cukrzyca
Niedoczynność przytarczyc
Niewydolność rdzenia nadnerczy
Nadczynność tarczycy
Gastrinoma
Zespół rakowiaka

Patofizjologiczne podstawy objawów

podmiotowych i przedmiotowych w

zespołach zaburzeń wchłaniania

PRZEWÓD POKARMOWY:

Ogólne niedożywienie i utrata masy ciała

(zaburzenie wchłaniania tłuszczów,
węglowodanów i białek→utrata kalorii, brak
łaknienia)

Biegunka

(upośledzone wchłanianie lub

zwiększona sekrecja wody i elektrolitów;
niewchłonięte dwuhydroksylowe kwasy żółciowe i
kwasy tłuszczowe→spadek wchłaniania wody i
elektrolitów; nadmierna ilość płynów docierająca
do okrężnicy może przekraczać zdolności
wchłaniania)

Patofizjologiczne podstawy objawów

podmiotowych i przedmiotowych w

zespołach zaburzeń wchłaniania

Nadmierna ilość gazów

(fermentacja

bakteryjna niewchłoniętych
węglowodanów)

Zapalenie języka, dziąseł, zajady

(niedobór

witaminy B12, kwasu foliowego i innych
witamin)

Ból brzucha

(rozdęcie lub zapalenie pętli

jelitowych, przewlekłe zapalenie trzustki)

Patofizjologiczne podstawy objawów

podmiotowych i przedmiotowych w

zespołach zaburzeń wchłaniania

UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY:

Nykturia

(opóźnione wchłanianie wody,

hipokaliemia)

Azotemia, niedociśnienie

(niedobór wody i

elektrolitów)

Zanik miesiączki, spadek libido

(niedobór

białek, kalorii→wtórna niedoczynność
przysadki)

Patofizjologiczne podstawy objawów

podmiotowych i przedmiotowych w

zespołach zaburzeń wchłaniania

UKŁAD KRWIOTWÓRCZY:

Niedokrwistość

(upośledzone wchłanianie

żelaza, witaminy B

12

, kwasu foliowego i

witaminy B

6

)

Objawy skazy krwotocznej

(zaburzenia

wchłaniania witaminy
K→hipoprotrombinemia)

Patofizjologiczne podstawy objawów

podmiotowych i przedmiotowych w

zespołach zaburzeń wchłaniania

UKŁAD MIĘŚNIOWO-SZKIELETOWY:

Bóle kostne

(niedobór białka→upośledzona

czynność krwiotwórcza→osteoporoza; zaburzenia
wchłaniania wapnia→demineralizacja
kości→osteomalacja; zaburzenia wchłaniania
witaminy D)

Osteoartropatia

(przyczyna nieznana)

Tężyczka, parestezje

(zaburzenia wchłaniania

wapnia →hipokalcemia; zaburzenia wchłaniania
magnezu→hipomagnezemia)

Osłabienie

(niedokrwistość, niedobory elektrolitów)

Patofizjologiczne podstawy objawów

podmiotowych i przedmiotowych w

zespołach zaburzeń wchłaniania

UKŁAD NERWOWY:

Ślepota nocna

(zaburzenia wchłaniania

witaminy A→niedobór witaminy A)

Kseroftalmia

(niedobór witaminy A)

Neuropatia obwodowa

(niedobór witaminy

B12 i tiaminy)

Patofizjologiczne podstawy objawów

podmiotowych i przedmiotowych w

zespołach zaburzeń wchłaniania

SKÓRA:

Egzema

(przyczyna nieznana)

Plamica

(niedobór witaminy K)

Hiperkeratoza mieszkowa, zapalenie skóry

(niedobór witaminy A, cynku, niezbędnych
kwasów tłuszczowych i innych witamin)

Biegunka przewlekła

Definicja:

Jest stanem chorobowym, polegającym na

oddawaniu

większej

liczby

stolców

(powyżej 4), niekiedy o nieprawidłowym
składzie (krew, śluz, ropa), trwającym
dłużej

niż

2

tygodnie,

często

doprowadzającym do niedożywienia.

Biegunka przewlekła

Rodzaje:

Osmotyczna

( zażywanie leków osmotycznie

czynnych, złe trawienie i wchłanianie)

Sekrecyjna

(enterotoksyny bakteryjne np. Vibrio

cholerae, E. coli patogenne)

Motoryczna

( spowolnienie – zespól rozrostu

bakteryjnego lub przyśpieszenie-stany po
resekcji jelit, nadczynność tarczycy)

Przesiękowa

( zwiększenie utraty płynu do

światła jelita- wrzodziejące zapalenie jelita
grubego, choroba Leśniewskiego Crohna)

Testy pomocne w diagnostyce

zespołów złego wchłaniania

Do oceny trawienia i wchłaniania tłuszczów

Zawartość tłuszczu w stolcu

(<6g/24godz). Najlepszy test do

wykazania biegunki tłuszczowej.
Badanie mikroskopowe kału
Izotopowe testy oddechowe z CO

2

Testy pomocne w diagnostyce

zespołów złego wchłaniania

Do oceny zaburzeń trawienia i wchłaniania

węglowodanów

pH kału
Test na obecność substancji redukujących w kale
Stężenie elektrolitów i osmolalność kału
Testy wodorowe
Aktywność disacharydaz w wycinkach błony

śluzowej jelita cienkiego
Testy obciążeniowe:

test tolerancji laktozy
test wchłaniania węglowodanów (d-ksylozy)

Testy pomocne w diagnostyce

zespołów złego wchłaniania

Badania radiologiczne jelita cienkiego –
pasaż jelitowy (Flokulacja barytu w
wypełnionych płynem pętlach jelitowych,
powodująca fragmentację obrazu
radiologicznego jelita cienkiego..
Enterokliza jelita cienkiego

Badania dodatkowe w diagnostyce

zespołów złego wchłaniania

Do oceny enteropatii z utratą białka:

Stężenie α

1

-antytrypsyny w kale

Test z albuminą znakowaną

51

Cr

Badania dodatkowe w diagnostyce

zespołów złego wchłaniania

Badania serologiczne w celiakii:

Przeciwciała przeciwendomyzjalne
Przeciwciała przeciwko
transglutaminazie tkankowej

Badania dodatkowe w

diagnostyce zespołów złego

wchłaniania

Biopsja jelita cienkiego (nieprawidłowa)
Test wchłaniania żelaza
Badania moczu:

Test wchłaniania witaminy B

12

(>8% wydalane z

moczem w ciągu 48 godz.). Przydatne w określeniu
czy zaburzenia wchłaniania witaminy B

12

wynikają z

chorób żołądka, jelita cienkiego czy z niewydolności
trzustki.

Wydalanie kwasu 5-HIAA

(10-47 umol/24 godz.).

Nieznacznie podwyższony poziom (12-16mg/24
godz.) jest charakterystyczny dla choroby trzewnej.

Testy pomocne w diagnostyce

zespołów złego wchłaniania

Badania krwi:

Stężenie wapnia, magnezu
Poziom białka z elektroforezą
Stężenie cholesterolu
Poziom żelaza
Aktywność amylazy we krwi i w moczu
Poziom cynku i karotenu
Aktywność ASPAT,ALAT
Poziom Witaminy A i B

12

Układ krzepnięcia

Zaburzenia wchłaniania w AIDS

Następstwo zakażenia jelitowego lub
obecności mięsaka Kaposiego w jelicie
cienkim.
Objawy:

Biegunka
Chudnięcie

Zaburzenia wchłaniania w AIDS

Rozpoznanie:

Biegunka tłuszczowa
Nieprawidłowy wynik testu wchłaniania d-
ksylozy
Obniżony poziom cynku w surowicy
Badanie mikroskopowe bioptatu jelita
cienkiego ujawnia obfite nacieki z komórek
jednojądrzastych i histiocytów

Choroba Whipple’a

Rzadka choroba charakteryzująca się
artralgią, bólami brzucha, biegunką,
postępującym

chudnięciem

oraz

poszerzeniem

naczyń

chłonnych

w

ścianie

jelita

z

upośledzonym

wchłanianiem. Istotą choroby jest
zakażenie kilku narządów lub układów, w
tym najczęściej przewodu pokarmowego,
układu krążenia, oddechowego, OUN,
stawów i skóry.

Choroba Whipple’a - rys historyczny

1907-

pierwszy

opis

choroby

„lipodystrofia jelitowa”
1952-

pierwsze

doniesienie

o

skuteczności antybitykoterapii
1992-identyfikacja

czynnika

etiologicznego:

laseczki

Tropheryma

whipplei

Choroba Whipple’a

Najczęstsze objawy:

Ból brzucha
Ból i obrzęk stawów
Biegunka (wodnista lub tłuszczowa)
Zmniejszenie masy ciała, niedożywienie
Powiększenie obwodowych węzłów
chłonnych
Osłabienie

Choroba Whipple’a

Rzadziej występują:

Stany podgorączkowe, gorączka ,dreszcze
Wzmożona pigmentacja skóry
Objawy ze strony układu krążenia-szmery sercowe,

niewydolność serca, obrzęk kończyn dolnych,

wodobrzusze, bakteryjne zapalenie wsierdzia
Objawy ze strony OUN – otępienie, opadanie

powiek, splątanie, oczopląs, oftalmoplegia, drgawki

kloniczne, utrata pamięci, uszkodzenie nerwów

czaszkowych
Objawy uszkodzenia struktur podwzgórza-

zaburzenia snu, zwiększone łaknienie i pragnienie

Choroba Whipple’a

Badania dodatkowe:

Biegunka tłuszczowa
Upośledzenie wchłaniania
Nieprawidłowy obraz pasażu jelitowego
Hipoalbuminemia
Niedokrwistość

Choroba Whipple’a

Rozpoznanie:

Obecność PAS-dodatnich makrofagów w błonie
śluzowej jelita
Poszerzenie naczyń chłonnych i spłaszczenie
kosmków jelitowych w bioptatach jelita czczego
Hipoalbuminemia
Obecność bakterii w bioptatach jelita w
mikroskopie elektronowym

(Gram-ujemny

promieniowiec-Tropheryma whippelli)

Leczenie: antybiotyki

(penicyliny, tetracykliny,

biseptol przez co najmniej rok)

Zespół krótkiego jelita

Stan po wycięciu lub wyłączeniu z
pasażu pokarmu części lub całego
jelita cienkiego, prowadzący do tak
znacznego zmniejszenia
wchłaniania, że odżywianie
naturalne nie pozwala na
utrzymanie chorego przy życiu.

Zespół jelita krótkiego

Najczęstsze przyczyny:

martwica jelita pochodzenia
naczyniowego (zator, zakrzep tętniczy
lub żylny)
rozlegle resekcje z innych przyczyn
(choroba Leśniowskiego i Crohna,
nowotwór, uraz, powikłania
pooperacyjne, skręt lub zadzierzgnięcie
jelita z następczą martwicą)

Zespół krótkiego jelita

Ciężkie zaburzenia wchłaniania

(np..popromienne zapalenie jelit lub

celiakia oporna na leczenie)

powodujące czynnościowy ZKJ
Przetoki:

Zewnętrzne –powodujące utratę treści

pokarmowej
Wewnętrzne-powodujące ominięcie

części jelita cienkiego przez pokarm

Zespół krótkiego jelita

Może wystąpić u chorych, którzy
mają <150-200 cm czynnego jelita
(jelito
cienkie~300cm,dwunastnica~20cm,j
elito czcze~150cm, jelito
kręte~130cm; powierzchnia
makroskopowa ~2,5m

2

,powierzchnia

trawienna i chłonna ~250-400m

2

).

Zespół jelita krótkiego –

obraz kliniczny

Biegunka
Odwodnienie i zaburzenia
elektrolitowe
Kwasica
Niedożywienie prowadzące do
śmierci, a w łagodniejszych
postaciach do postępującego
wyniszczenia

Zespół jelita krótkiego –

obraz kliniczny

Niedobory pokarmowe:

Magnezu
Wapnia i fosforanów
Witamin-A,D,E,B

12

,kwasu foliowego

Pierwiastków śladowych-cynku,
selenu, miedzi
Kwasów żółciowych

Zespół jelita krótkiego –

leczenie

Okres pooperacyjny
Okres adaptacji
Leczenie przewlekłe
Leczenie operacyjne

Zespół jelita krótkiego –

leczenie

W okresie pooperacyjnym:

Korekta kwasicy, zaburzeń elektrolitowych,

odwodnienia –wyłącznie pozajelitowo
Żywienie pozajelitowe
Hamowanie wydzielania żołądkowego
Rehabilitacja ogólna
Leczenie wczesnych powikłań
Rehabilitacja pokarmowa-od10-12 dnia

powoli rozszerza się doustną podaż płynów
Przygotowanie do żywienia pozajelitowego

w domu

Zespół jelita krótkiego –

leczenie

W okresie adaptacji:

Żywienie pozajelitowe + w miarę możliwości

doustne (6-10 posiłków/dobę) dieta stopniowo

wzbogacana, pokarmy łatwo strawne
Leki przeciwbiegunkowe i doustny płyn

nawadniający
Uzupełnianie niedoborów wapnia (800-

1500mg/d), magnezu, sodu i witamin
Hamowanie wydzielania żołądkowego
Zapobieganie powikłaniom żywienia

pozajelitowego i ich leczenie
Zapobieganie i leczenie zakażeń przewodu

pokarmowego

Zespół jelita krótkiego –

leczenie przewlekłe

Ustalony sposób odżywiania-indywidualna

dieta, 6-10 posiłków/d
Leki przeciwbiegunkowe
Doustny płyn nawadniający
Uzupełnianie niedoborów
W razie potrzeby hamowanie wydzielania

żołądkowego
Zapobieganie powikłaniom
Próba zakończenia żywienia pozajelitowego
Przeszczepienie jelita cienkiego

Zespół jelita krótkiego –

leczenie operacyjne

Jeśli to możliwe polega na
przywróceniu ciągłości przewodu
pokarmowego. Czasem poprawę
uzyskuje się poprzez wytworzenie
wstawki przeciwperystaltycznej.
Dla chorych z nieuleczalnym ZKJ
szansą jest przeszczepienie jelita
cienkiego.

Uszkodzenie popromienne jelita

cienkiego

Zmiany morfologiczne błony śluzowej
jelita cienkiego po napromienianiu jamy
brzusznej:

Zmniejszenie indeksu mitotycznego krypt
Znaczące spłaszczenie kosmków
Megalocytoza komórek nabłonkowych
Obfite nacieki zapalne w blaszce właściwej

Uszkodzenie popromienne jelita

cienkiego

Objawy:

Biegunka tłuszczowa z utratą 10-40 g
tłuszczu na dobę
Upośledzenie wchłaniania wapnia, żelaza,
d-ksylozy, witaminy B

12

występuje

rzadziej
Niekiedy może dojść do odcinkowego
zwężenia jelita

Celiakia-rys historyczny

1888- pierwszy opis choroby
1950-udowodnienie roli glutenu w

patogenezie choroby
1981-odkrycie przeciwciał

przeciwenomyzjalnych
1997-udowodnienie roli transglutaminazy

tkankowej w patomechanizmie choroby
2002-wykrycie fragmentu cząsteczki

glutenu(33-aminkowasowego peptydu),

inicjującego reakcję imunologiczną

Celiakia-definicja

Glutenozależna choroba trzewna,
enteropatia glutenozależna, sprue
nietropikalna. Jest to enteropatia
zapalna jelita cienkiego o podłożu
immunologicznym, spowodowana
trwałą nietolerancją glutenu,
występującą u osób z predyspozycją
genetyczną (HLA-DQ2 lub DQ8)

Choroba trzewna (celiakia)

Charakteryzuje się zaburzeniami
wchłaniania, nieprawidłowym
obrazem mikroskopowym błony
śluzowej jelita i nietolerancją glutenu
Obraz kliniczny- typowe objawy
zespołu upośledzonego wchłaniania:
u dzieci dominują objawy jelitowe a
u dorosłych pozajelitowe

Celiakia - obraz kliniczny

Objawy ze strony przewodu pokarmowego

Niedożywienie lub zmniejszenie masy ciała
Przewlekła biegunka
Ból i rozdęcie brzucha
Nawracające afty jamy ustnej
Wymioty
Objawy IBS
Zaparcia ( rzadko)
Stłuszczeniowe zapalenie wątroby

Celiakia- obraz kliniczny

Objawy ze strony skóryzapalenie
opryszczkowate skory (choroba
Duhringa)
Ze strony układu krwiotwórczego-
objawy niedokrwistości
Ze strony układu moczowo-płciowego-
opóźnienie dojrzewania (w tym
opóźnienie wystąpienia pierwszej
miesiączki)

Celiakia obraz kliniczny

Objawy ze strony OUN

Padaczka
Migrena
Depresja
Ataksja

Inne

Osłabienie mięśniowe
Tężyczka
Niski wzrost
Hipoplazja szkliwa

Postacie kliniczne celiakii

Klasyczna

Dominują objawy ze strony przewodu
pokarmowego
Serologia +
Obraz histopatologiczny błony
śluzowej jelita cienkiego- zanik
kosmków

Postacie kliniczne celiakii

Nietypowa

Dominują objawy pozajelitowe,
objawy ze strony przewodu
pokarmowego słabo wyrażone
Serologia +
Obraz histopatologiczny błony
śluzowej jelita cienkiego- zanik
kosmków

Postacie kliniczne celiakii

Niema

Przebieg bezobjawowy
Serologia +
Obraz histopatologiczny błony śluzowej

jelita cienkiego- zanik kosmków

(stwierdzany w czasie badania

endoskopowego wykonywanego z

innych wskazań lub badań

przesiewowych w grupach ryzyka)

Postacie kliniczne celiakii

Latentna

Przebieg bezobjawowy
Serologia +
Obraz histopatologiczny błony śluzowej
jelita cienkiego- błona śluzowa
prawidłowa na diecie zawierającej
gluten; w przyszłości może wystąpić
enteropatia glutenozależna

Choroba trzewna (celiakia)

Rozpoznanie: muszą być spełnione 3 kryteria:

1.

Dowód na zaburzenie wchłaniania

2.

Stwierdzenie nieprawidłowego obrazu
mikroskopowego błony śluzowej jelita
czczego ze spłaszczeniem i poszerzeniem
kosmków oraz ze zmianami w nabłonku
powierzchownym

3.

Uzyskanie klinicznej, biochemicznej i
histologicznej poprawy po wdrożeniu diety
bezglutenowej

Zaburzenia wchłaniania w chorobie

Crohna

Mogą wynikać z następujących zjawisk:

Przerwania krążenia jelitowo-wątrobowego soli kwasów
żółciowych z powodu zmian zapalnych jelita krętego lub
resekcji tego odcinka jelita
Dekoniugacji soli kwasów żółciowych w następstwie
kontaminacji bakteryjnej wtórnej do zwężeń lub przetok
Aktywnego procesu zapalnego upośledzającego
czynność jelita
Niedostatecznej powierzchni wchłaniania po resekcji
jelita lub w wyniku powstania przetok
Upośledzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki
w następstwie niedoboru białek

Zaburzenia wchłaniania w chorobie

Crohna

W chorobach jelit charakteryzujących się

rozległymi

zmianami

zapalnymi

obserwuje się pełnoobjawowy zespół

złego wchłaniania z biegunką tłuszczową,

hipokalcemią,

upośledzonym

wchłanianiem

witaminy

B

12

i

hipoalbuminemią wtórną do wzmożonej

utraty białka. Rozległy zabieg resekcyjny

prowadzi

zwykle

do

upośledzenia

wchłaniania

wszystkich

substancji

odżywczych.

Choroby czynnościowe jelita

grubego

Zespół jelita drażliwego
Wzdęcie czynnościowe
Zaparcie czynnościowe
Biegunka czynnościowa
Nieokreślone zaburzenia czynnościowe jelit

Zespół jelita nadwrażliwego

Nazywany

także

„zespołem

jelita

drażliwego”

(irritable bowel syndrome-IBS)

Definicja:

Jest to zaburzenie czynnościowe jelit, które

objawia się dyskomfortem lub bólem

brzucha związanym z defekacją lub zmianą

rytmu wypróżnień, a sama defekacja

przebiega nieprawidlowo.

Kryteria diagnostyczne IBS

Nawracający ból lub dyskomfort w jamie

brzusznej trwający co najmniej 3 dni w

miesiącu przez ostatnie 3 miesiące, któremu

towarzyszyły co najmniej 2 z poniższych:

•

Poprawa po wypróżnieniu

•

Początek dolegliwości związany ze zmianą

wypróżnień

•

Początek dolegliwości związany ze zmianą

wyglądu stolca

Kryteria diagnostyczne IBS

•

Muszą być spełnione przez ostatnie 3

miesiące, z początkiem objawów co najmniej

przed 6 miesiącami

•

Dyskomfort

oznacza

uciążliwe

uczucie,

nieokreślane jako ból.

•

Kryterium włączenia pacjentów do badań nad

patofizjologią oraz prób klinicznych jest

częstość

występowania

objawów

bólu/dyskomfortu co najmniej 2 dni w

tygodniu w okresie wstępnym

Zespół jelita nadwrażliwego

Kliniczne objawy IBS:

Bóle kolkowe, występujące bezpośrednio

po przebudzeniu

(szczególnie z lewej

strony)

– odczuwalna ulga wraz z

oddaniem gazów lub po wypróżnieniu.
Bóle mogą być:

Ostre
Skurczowe
Nękające

Zespół jelita nadwrażliwego

Dodatkowe objawy IBS:

Nieprawidłowa częstość wypróżnień

(≤3 tygodniowo lub >3 dziennie).
Nieprawidłowy wygląd stolca

Stolec bryłowaty
Stolec twardy
Stolec luźny
Stolec wodnisty

Nasilone parcie

Zespół jelita nadwrażliwego

Naglące parcie
Uczucie niepełnego wypróżniania się
Nasilone parcie na stolec
Wydalanie śluzu
Wzdęcie brzucha

Zespół jelita nadwrażliwego

Objawy towarzyszące:

Zmęczenie
Bóle głowy
Ból w plecach
Ból w nogach i /lub w rękach
Parcie na pęcherz moczowy
Częstomocz
Silne kołatanie serca
Ataki paniki
Tendencje do depresji
Zaburzenia miesiączkowania

Zespół jelita nadwrażliwego

Przyczyny:

Dokładne – nie są znane. Wymienia się

jedynie możliwe:

Urazy psychiczne

(stres, rozdrażnienie,

nerwica, depresja)

Sytuacje konfliktowe
Stany lękowe
Dieta ubogoresztkowa

Zespół jelita nadwrażliwego

Nieprawidłowa perystaltyka jelit,
spastyczność

(skurczowość)

jelit, wrażliwość

jelit

(specyficzne unerwienie)

Infekcje pokarmowe
Przemiany hormonalne
Predyspozycje genetyczne
Nadużywanie leków

Zespół jelita nadwrażliwego

Towarzyszy chorobom:

Choroba wrzodowa żołądka
Kamica żółciowa
Rak trzustki
Guzy nerki
Zapalenie przydatków

Zespół jelita nadwrażliwego

Epidemiologia:

Najczęściej występująca choroba systemu

pokarmowego
Około 10-20% dorosłych i młodzieży ma

dolegliwości odpowiadające IBS
Najczęściej chorują kobiety (70%)
Dolegliwości zaczynają się w 30-40 r.ż.mają

charakter chroniczny, przez całe życie, z

okresami poprawy i pogorszenia

Zespół jelita nadwrażliwego

Diagnoza i prognozy:

Diagnozę stawia się po serii badań

wykluczających występowanie innych chorób.
Zespół IBS nazywany jest często dolegliwością, a

nie chorobą, gdyż nie stwierdza się żadnych

zmian anatomicznych organizmu.
Nieprawidłowości dotyczą głównie

funkcjonowania organizmu
Objawy choroby mogą być jednak bardzo

uciążliwe
IBS nie prowadzi do żadnych poważnych

komplikacji ani następstw.

Podtypy IBS w zależności od

uformowania stolca

IBS z zaparciem (IBS-C)
IBS z biegunką (IBS-D)
Mieszany IBS (IBS-M)
Nieokreślony IBS (IBS-U)

IBS z zaparciem

Twarde lub bryłowate stolce (1-2
wg skali bristolskiej) przy co
najmniej co czwartym
wypróżnieniu oraz luźne (maziste)
lub wodniste stolce (6-7 wg skali
bristolskiej) rzadziej niż przy co
czwartym wypróżnieniu

IBS z biegunką

Luźne (maziste) lub wodniste
stolce (6-7 wg skali bristolskiej)
przy co najmniej co czwartym
wypróżnieniu oraz twarde lub
bryłowate stolce (1-2 wg skali
bristolskiej) rzadziej niż przy co
czwartym wypróżnieniu

Mieszany IBS

Twarde lub bryłowate stolce (1-2
wg skali bristolskiej) przy co
najmniej co czwartym
wypróżnieniu oraz luźne
(maziste) lub wodniste stolce (6-
7 wg skali bristolskiej) przy co
najmniej czwartym wypróżnieniu

Nieokreślony IBS

Nie stwierdza się wystarczających
nieprawidlowości w konsyustencji
stolca, aby mogły być spelnione
kryteria IBS-C, IBS-D lub IBS-M.
Uwaga: przy niestosowaniu leków
przeciwbiegunkowych i leków
przeczyszczających

Bristolska skala uformowania stolca

Typ 1: oddzielne bryłki, twarde jak

orzechy (trudne do wydalenia)
Typ 2: bryłowaty, uformowany w

kształcie kiełbaski
Typ 3: uformowany w kształcie

kiełbaski, ze spękaniami na

powierzchni
Typ 4: uformowany w kształcie

kiełbaski lub węża, gładki i miękki

Bristolska skala uformowania stolca

Typ 5: miękkie grudki z ostrymi,
wyraźnymi krawędziami (łatwe do
wypróżnienia)
Typ 6: kłaczkowaty z nieregularnymi
krawędziami,stolec mazisty
Typ 7: stolec wodnisty, bez stałych
cząstek, całkowicie płynny

Zespół jelita nadwrażliwego

Badania dodatkowe:

Rektoskopia
Fibrosigmoskopia
OB.
Morfologia krwi obwodowej
Rutynowe badania biochemiczne
Badanie ogólne moczu
Badanie kału na obecność pasożytów i krwi utajonej
Posiewy bakteriologiczne stolca

W chorobie czynnościowej wyniki tych badań są

prawidłowe.

Zespół jelita nadwrażliwego

W zależności od sytuacji obowiązuje

przeprowadzenie:

Testu tolerancji laktozy lub 2-tygodniowej próby

z dietą bezlaktozową
Wlewu kontrastowego doodbytniczego lub

kolonoskopii

(zwłaszcza u osób powyżej 45r.ż.,w

przypadku pozytywnych wywiadów rodzinnych

w kierunku raka lub jeśli nie ma poprawy)

USG i lub TK jamy brzusznej przy dominujących

bólach brzucha
Pasaż jelit u chorych z obfitą biegunką
RTG i /lub endoskopia górnego odcinka

przewodu pokarmowego w przypadku dyspepsji

Zespół jelita nadwrażliwego

Na podstawie wymienionych badań możliwe jest

wyłączenie większości chorób, z którymi trzeba

różnicować IBS:

Nieswoiste i swoiste zapalenia jelit
Choroba uchyłkowa okrężnicy
Biegunka u osób nadużywających środków

przeczyszczających
Choroba trzewna
Nowotwory jelita grubego

(rak, adenoma villosum)

Guzy endokrynne

(gastrinoma, VIPoma, rakowiak)

Choroby metaboliczne

(nadczynność tarczycy,

cukrzyca, niedobór laktazy)

Zespół jelita nadwrażliwego

Leczenie:

Podstawą leczenia IBS jest dobra współpraca

między lekarzem i pacjentem.

Należy systematycznie obserwować po jakich

pokarmach następuje pogorszenie objawów

(wskazane jest prowadzenie dzienniczka z

obserwacjami). Obserwacja może przynieść

informacje na temat nietolerancji na pewne

pokarmy. Najczęściej stwierdzane uczulenia

pokarmowe dotyczą: produktów mlecznych

(można je zastąpić produktami sojowymi),

owoców oraz produktów zbożowych

Leki w IBS

Wskazanie

leki

Dawka

początkowa

BIEGUNKA

LOPERAMID

2mg 2-3x dz.

DIFENOKSYLAT

2,5-5mg 3 x dz.

CHOLESTYRAMINA

5ml 2 x dz.

ZAPARCIE

OTRĘBY

12 łyżki 2-3 x

dz.

LAKTULOZA

15ml 3 x dz.

WZDĘCIE

SYMETYKON

80mg 3 x dz.

DIMETYKON

100mg 3 x dz.

BÓL
POPOSIŁKOWY

BROMEK
OKSYFENONIUM

5-10mg 3 x dz.

HIOSCYNA

10-20mg

przed

posiłkiem

BÓL PRZEWLEKŁY

AMITRYPTYLINA

10-25 mg 2 x

dz.

NIEPOKÓJ

BENZODIAZEPINY

Zespół jelita nadwrażliwego

Jeśli pacjent nie jest uczulony na produkty

mleczne, wskazane jest częste spożywanie

jogurtu

(posiada on tzw. dobre bakterie,

które wspomagają proces trawienia)

Przy zaparciach – należy spożywać więcej

błonnika

(warzywa, owoce)

. Przy

rozwolnieniach – należy unikać błonnika
Unikać potraw tłustych, ostrych, smażonych
Unikać alkoholu, kawy, herbaty

(najlepsze

są herbaty ziołowe, szczególnie zielona,

miętowa i rumiankowa)

Zespół jelita nadwrażliwego

Wyeliminować całkowicie biały cukier

(„słodka trucizna”)

, słodycze

(szczególnie

czekoladę)

oraz słodzone napoje

(zwłaszcza

szkodliwe są kupne napoje kolorowane,

słodzone sztucznym słodzikiem)

Spożywać pokarmy świeże, nieprzetworzone,

niekonserwowane

(szczególnie szkodliwe są

wszelkie konserwanty stosowane w

przemyśle spożywczym)

Unikać obfitych posiłków
Pokarmy przyjmować o regularnych porach

Zespół jelita nadwrażliwego

Pokarmy łączyć w odpowiedni sposób:

Białko

(mięso, ryby, sery)

spożywać tylko z

warzywami
Węglowodany

(ziemniaki, produkty zbożowe)

spożywać tylko z warzywami
Owoce i świeże soki owocowe spożywać na

pół godziny przed posiłkiem

W czasie posiłku często odpoczywać, także

dopoczywać po posiłku
Nie spożywać posiłków w stresie lub

pośpiechu

Biegunka czynnościowa

Definicja:

To stały lub nawracający zespół,

charakteryzujący się występowaniem

luźnych (mazistych) lub wodnistych

stolców, którym nie towarzyszy ból brzucha

ani dyskomfort.

Wzdęcie czynnościowe

Definicja:

To nawracające uczucie rozdęcia brzucha,

któremu może, lecz nie musi towarzyszyć

faktyczne powiększenie obwodu brzucha,

ale niebędące równocześnie składową innej

choroby czynnościowej jelita grubego lub

żołądka i dwunastnicy.

Zaparcie czynnościowe

Definicja:

Jest czynnościowym zaburzeniem jelita

grubego, objawiającym się uporczywymi

trudnościami w defekacji, zbyt rzadkim

oddawaniem stolca lub uczuciem

niepełnego wypróżnienia, które nie spełnia

kryteriów IBS.

Nieokreślone zaburzenia

czynnościowe jelit

Kryteria diagnostyczne (muszą być

spelnione przez ostatnie 3 miesiące, z

początkiem objawów co najmniej przed 6

miesiącami):

Dolegliwości jelitowe, które nie mają

przyczyny organicznej oraz nie spełniają

kryteriów zaburzeń czynnościowych

przedstawionych poprzednio.

Dziękuję za uwagę