Stany naglące w

ginekologii.

Stany naglące w położnictwie i

ginekologii

c i ą ż a e k t o p o w a

ł o ż y s k o

p r z o d u j ą c e

ł o ż y s k o

p r z e d w c z e ś n i e

o d d z i e l o n e

s t a n p r z e d r z u c a w k o w y

r z u c a w k a

w s t r z ą s p o ł o ż n i c z y

p r z o d o w a n i e i

w y p a d n i ę c i e

p ę p o w i n y

P O Ł O Ż N I C T W O

s k r ę c e n i e

t o r b i e l i j a j n i k a

k r w o t o k w

n o w o t w o r a c h n a r z ą d ó w

p ł c i o w y c h

G I N E K O L O G I A

Ciąża ektopowa

(graviditas ectopica)

Implantacja i rozwój blastocysty w

obszarze innym niż błona śluzowa
macicy

Występuje średnio na 0.5-1%

wszystkich ciąż

Ciąża ektopowa

umiejscowienie:

92-97% ciąża jajowodowa :
- bańkowa
- cieśniowa
-
śródścienna
0,5-2% jajnikowa
4,9-4,5% maciczna :
- śródścienna
- w rogu

- szyjkowa
0,3-0,5% wewnątrzwięzadłowa

Ciąża ektopowa

Objawy:
bolesność , np. w rzucie przydatka
nieregularne krwawienie maciczne
zatrzymanie miesiączki

Ciąża ektopowa

Diagnostyka różnicowa:
zapalenie przydatków
zapalenie wyrostka robaczkowego
skręt szypuły guza jajnika
ostre zapalenie otrzewnej
kamica moczowodowa
inne przyczyny krwawienia do jamy

brzusznej

Ciąża ektopowa - różnicowanie

ZAPALENIE

PRZYDATKÓW

ZAPALENIE

WYROSTKA

ROBACZKO-

WEGO

CIĄŻA

JAJOWODOWA

głęboko

obustronnie

w punkcie

McBurneya

-niecharakterystyczny

pod względem

nasilenia i umiejsco-

wienia

-występuje przed

pęknięciem

Ciąża ektopowa - różnicowanie

β HCG:

600-800mU/l lub wzrost

nieodowiada-jący tygodniowi
ciąży oraz

brak obecności pęcherzyka

ciążowego w jamie macicy
(USG)

Ciąża ektopowa -

różnicowanie

USG

ciąża

wewnątrzmaciczn

a

- w macicy GS z

podwójną otoczką

- obecny pęcherzyk

żółtkowy

- przydatki

sonograficznie bz

-zatoka Douglasa:

brak płynu lub

minimalna ilość

ciąża ektopowa

- w macicy
pseudopę-cherzyk z
poj.otoczką - brak
pęcherzyka
żółtkowego
- guz w rzucie
przydatka
- wolny płyn oraz
masy
hyperechogenne
(skrzepy)

Nowoczesne metody diagnostyczne

sprawiają, że ciąża ektopowa

rozpoznawana jest wcześnie i

rozpatrywana najczęściej w

aspekcie zapobiegania pęknięciu

jajowodu i zachowania zdolności

rozrodczych kobiety aniżeli jako

ostry stan spowodowany

krwotokiem wewnętrznym.

Ciążą ektopowa

Ciążą ektopowa

KRWIAK JAJOWODU

Ciąża ektopowa - Leczenie

•

nieoperacyjne

•

operacyjne

Ciąża ektopowa - Leczenie operacyjne

• laparotomia
• laparoskopia

(ciąża bańkowa, cieśniowa, śródścienna)

metody

1.oddzielenie jaja płodowego

2. częściowa resekcja jajowodu i zespolenie

mikrochirurgiczne

3. nacięcie jajowodu z zaopatrzeniem

mikrochirurgicznym

Ciąża ektopowa - Leczenie nieoperacyjne

• postępowanie wyczekujące

wskazania:

- ciąża jajowodowa

- spadek
B-hCG w powtarzalnych badaniach
- brak
krwawienia, pęknięcia jajowodu (USG)
-
średnica afektu do 3,5 cm

Ciąża ektopowa - Leczenie

nieoperacyjne

• Metotreksat (Skuteczność: 90-95%)

- do 6 t.c.
- średnica zmiany do 3,5 cm
- pacjentki z prawidłową hemodynamiką,

morfologią

krwi, czynnością wątroby i nerek

Monitorowanie skuteczności terapii: oznaczenie

B-hCG ( znika z osocza między 14 a 21 dniem

od początku terapii)

Dawkowanie:

jednorazowo 50mg/m2 pow.c.

jeśli brak spadku B-hCG o 15% to druga

dawka

Ciąża ektopowa - Leczenie

nieoperacyjne

• Salpingocenteza:

nakłucie jajowodu, odessanie jego

treści i wstrzyknięcie metotreksatu

• Prostaglandyny:

- dojajowodowe wstrzyknięcie w

czasie laparoskopii

- i.m. 500ug Sulprostonu

2x co 4h - wsk.: B-hCG 600-

800mU/l i brak korelacji z t.c.

Etiologia wstrząsu

• 2/3 to bakterie G (-):

E.

coli,Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp.,

Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa,
clostridium perfringens, Aerobacter aerogenes

• 1/3 to G(+):

Staphylococcus aureus,Streptococcus
pneumoniae

wirusy

grzyby (Candida)
pasożyty
riketsje

Doniesienia ostatnich lat

wskazują na zwiększanie

się liczby zakażeń

bakteriami G(+) i

grzybami.

Patogeneza wstrząsu

septycznego

1. w s trz ą s h ipe rdy na mi cz n y:

- r ozszerzeni e obwodowych naczyń

krwionośnych ( zmni ejszenie oporu)

- zwiększeni e poj emności minut owej serca

- wzrost RR skurczowego, spadek R R

rozkurczowego

2. w s trz ąs hip ody na mi cz n y:

- zwiększony opór obwodowych naczyń

- zmni ejszenie pojemności minutowej ser ca

- s padek RR

- kwas ica metaboliczna

Działanie endotoksyn we

wstrząsie septycznym.

h i p e r k a l e m i a

h i p o w o l e m i a

o b k u r c z e n i e

n a c z y ń

p o b u d z e n i e

w s p ó ł c z u l n e

k r w a w i e n i a

Z G O N

D I C

k w a s i c a

n i e w y d o l n o ś ć

n e r e k

s p a d e k r z u t u

s e r c a

o b r z ę k

p ł u c

o b r z ę k i ,

h e m o k o n c e n t r a c j a

u s z k o d z e n i e

ś r ó d b ł o n k a

u w o l n i e n i e k i n i n

a m i n , P G

w z r o s t

t e m p e r a t u r y

E N D O T O K S Y N A

Objawy kliniczne wstrząsu

septycznego

•

temperatura > 39 st.C,często poprzedzona
dreszczami

•

hipotensja

•

wysypka lub zaczerwienienie skóry

•

stan zapalny pochwy, gardła, spojówek

•

wymioty, biegunka

•

upośledzona czynność wątroby, nerek

•

DIC

•

zaburzenia świadomości,śpiączka

Kryteria wstrząsu

septycznego

•

RR skurczowe < 12,0 kPa
rozkurczowe < 6,7 kPa

•

diureza godzinowa < 50ml

•

zaburzenia świadomości

•

kwasica metaboliczna pH <7,3

•

częstość oddechów > 25/min.

•

tętno>120/min.

•

objawy niedrożności jelit

•

objawy zakażenia:

temp.

>38,5 st.C ,dreszcze leukocytoza>1200
ropnie,zapalenie otrzewnej zapalenie płuc

Objawy wstrząsu

septycznego wywołane są

głównie zapalnymi

mediatorami ,a

niekoniecznie wysiewem

drobnoustrojów do

krwiobiegu,co wyjaśnia

występowanie u ok.. 50%

chorych ujemnych

posiewów

mikrobiologicznych.

Badania laboratoryjne

• WBC
• mocznik
• pH
• HCO3-
• K+
• PLT
• FDP (+)
• fibrynogen
• cz.V
• t.K-K

•

WBC

•

mocznik

•

pH

•

HCO3-

•

K+

•

PLT

•

FDP (+)

•

fibrynogen

•

cz.V

•

t.K-K

Powikłania

•

DIC

•

niewydolność oddechowa

•

niewydolność nerek

•

zaburzenia krążenia

Diagnostyka różnicowa

•

zator płuc

•

martwica trzustki

•

zawał mięśnia sercowego

•

rozległe obrażenia ciała

Postępowanie we wstrząsie
septycznym
okres wczesny (przed upływem
24-48h)

1.

szybka interwencja

chirurgiczna

2.

antybiotykoterapia:

w celu ustalenia rodzaju drobnoustroju

należy
wykonać badania bakteriologiczne
a. rozmaz bezpośredni
b. posiew

3.

płyny infuzyjne:

głównie krystaloidy,ale również

albuminy, osocze

4.

właściwa podaż kalorii

5.

leki p/bólowe

Postępowanie we wstrząsie
septycznym

-c.d.

6.

inne leki:

inne leki:

Dopamina,Dobutamina - małe dawki 10-

Dopamina,Dobutamina - małe dawki 10-

20 ug/h

20 ug/h

NTG 1-2 ug/h

NTG 1-2 ug/h

Heparyna- profilaktycznie,gdy nie ma obj.

Heparyna- profilaktycznie,gdy nie ma obj.

DIC-u:

DIC-u:

a. 2500-5000j.m.. i.v. w pompie

a. 2500-5000j.m.. i.v. w pompie

b. 2x 5000j.m.. dotchawiczo

b. 2x 5000j.m.. dotchawiczo

c. 2-3x 2500j.m.. podskórnie

c. 2-3x 2500j.m.. podskórnie

Konieczna regularna kontrola

Konieczna regularna kontrola

hemostazy!

hemostazy!

7.

7.

obrzęk płuc:

obrzęk płuc:

20% albuminy,Furosemid,

20% albuminy,Furosemid,

Dopamina, Dobutamina

Dopamina, Dobutamina

8.

8.

Ranitydyna -

Ranitydyna -

profilaktyka wrzodu

profilaktyka wrzodu

stresowego

stresowego

Postępowanie we wstrząsie -
okres późny (po upływie 24-48h)

1.

oddech kontrolowany

2.

podtrzymywanie czynności serca:

Dopamina
Dobutamina
NTG

3.

profilaktyka wtórnej

mikrozatorowości:

Dekstran 70

4.

odżywianie pozajelitowe

5.

kontrola bekteriologiczna jam

ciała ,drenów

Ostre stany zagrożenia

życia w ginekologii.

•

skręcenie torbieli jajnika lub
mięśniaka macicy

•

obfite krwawienie związane z
nowotworami narządów płciowych

Skręcenie torbieli jajnika

•

jest to skręcenie szypuły guza
jajnika wzdłuż jej osi

•

dotyczy:

guzów jajnika
przydatków niezmienionych
ciężarnej macicy

10-20% guzów

jajnika ulega skręceniu

Diagnostyka

•

wywiad:

rozpoznana

torbiel nagły początek
nudności ,wymioty

•

badanie przedmiotowe:

bolesny guz przydatków
objawy podrażnienia otrzewnej objawy
wstrząsu

•

badania pomocnicze:

USG

leukocytoza,
wzrost OB

Diagnostyka różnicowa

•

rozlane zapalenie otrzewnej

•

pęknięcie ciąży ektopowej

•

inne ostre choroby jamy brzusznej

Leczenie

•

laparotomia lub laparoskopia :

usunięcie torbieli

SKRĘT PRZYDATKÓW

SKRĘT PRZYDATKÓW

SKRĘT PRZYDATKÓW

Powikłania

•

zakrzepica w naczyniach miednicy
mniejszej

•

rozlane zapalenie otrzewnej

Obfite krwawienie

związane z nowotworami

narządów płciowych.

•

krwawienie do jamy brzusznej

•

krwotok zewnętrzny

Obfite krwawienie
związane z nowotworami
narządów płciowych.

Występowanie:

•

krwotok wewnętrzny:

nowotwory jajnika i trzonu macicy
skręcone nowotwory torbielowate

•

krwotok zewnętrzny:

mięsaki szyjki, sromu, pochwy

nowotwory trzonu macicy

Leczenie

•

postępowanie p/wstrząsowe

•

hamowanie krwawienia:

laparotomia z ew. wycięciem macicy
tamponada z użyciem gąbki fibrynowej
krioterapia,laseroterapia,
elektroterapia naświetlanie
promieniamijonizującymi leki:
Cyklonamina, EACA, fibrynogen, Exacyl