Fizjologia i patofizjologia

Fizjologia i patofizjologia

nagłych zagrożeń

nagłych zagrożeń

krążeniowych

krążeniowych

prof. dr hab. Walentyna

Mazurek

Akademia Medyczna we Wrocławiu

Katedra i Klinika Kardiologii



zawał serca

zawał serca



niestabilna dławica piersiowa

niestabilna dławica piersiowa



rozwarstwienie aorty (100 x rzadziej niż

rozwarstwienie aorty (100 x rzadziej niż

OZW)

OZW)



pęknięcie przełyku , oesophagitis ,refluks

pęknięcie przełyku , oesophagitis ,refluks

żołądkowo-przełykowy

żołądkowo-przełykowy



zapalenie osierdzia

zapalenie osierdzia



odma opłucnowa

odma opłucnowa



ból mięśniowo-szkieletowy

ból mięśniowo-szkieletowy

Ostre incydenty wieńcowe i

Ostre incydenty wieńcowe i

choroby przebiegające z bólem w

choroby przebiegające z bólem w

klatce piersiowej

klatce piersiowej

Zawał serca – cechy kliniczne

Zawał serca – cechy kliniczne



spoczynkowy ból w przebiegu

spoczynkowy ból w przebiegu

niedokrwienia mięśnia serca trwający

niedokrwienia mięśnia serca trwający

ponad 20 minut

ponad 20 minut



świeże uniesienie odcinka ST > 1mm

świeże uniesienie odcinka ST > 1mm

w 2 i więcej sąsiadujących

w 2 i więcej sąsiadujących

odprowadzeniach EKG albo > 2 mm w

odprowadzeniach EKG albo > 2 mm w

V1-V3

V1-V3

Niestabilna dławica piersiowa

Niestabilna dławica piersiowa

– cechy kliniczne

– cechy kliniczne



ból w przebiegu niedokrwienia mięśnia serca

ból w przebiegu niedokrwienia mięśnia serca

występujący przy małym wysiłku lub w

występujący przy małym wysiłku lub w

spoczynku

spoczynku

oraz

oraz



ustąpienie dolegliwości po podaniu nitratów

ustąpienie dolegliwości po podaniu nitratów

lub

lub



świeże obniżenie odcinka ST > 1 mm i/lub

świeże obniżenie odcinka ST > 1 mm i/lub

odwrócenie załamka T w 2 i więcej

odwrócenie załamka T w 2 i więcej

sąsiadujących odprowadzeniach EKG

sąsiadujących odprowadzeniach EKG

Rozwarstwienie aorty – cechy

Rozwarstwienie aorty – cechy

kliniczne

kliniczne



nagły, silny ból w klatce piersiowej :

nagły, silny ból w klatce piersiowej :



* część wstępująca aorty-ból zamostkowy ,

* część wstępująca aorty-ból zamostkowy ,



* część zstępująca- ból okolicy

* część zstępująca- ból okolicy



międzyłopatkowej

międzyłopatkowej



oraz

oraz



różnica RR między kończynami

różnica RR między kończynami



lub

lub



niedomykalność zastawki aortalnej

niedomykalność zastawki aortalnej



oraz

oraz



brak zmian w EKG (pod warunkiem, że nie współistnieje zawał –

brak zmian w EKG (pod warunkiem, że nie współistnieje zawał –

zazwyczaj ściany dolnej w wyniku rozwarstwienia ujścia prawej t.

zazwyczaj ściany dolnej w wyniku rozwarstwienia ujścia prawej t.

wieńcowej)

wieńcowej)

Pęknięcie przełyku – cechy

Pęknięcie przełyku – cechy

kliniczne

kliniczne



ból wywołany wymiotami

ból wywołany wymiotami

oraz

oraz



powietrze w śródpiersiu w RTG

powietrze w śródpiersiu w RTG

oraz

oraz



brak uniesienia w EKG

brak uniesienia w EKG

Zapalenie osierdzia – cechy

Zapalenie osierdzia – cechy

kliniczne

kliniczne



ból osierdziowo-opłucnowy zlokalizowany

ból osierdziowo-opłucnowy zlokalizowany

pośrodkowo, zależny od pozycji ciała

pośrodkowo, zależny od pozycji ciała

oraz

oraz



tarcie osierdziowe

tarcie osierdziowe

lub

lub



zmiany ST/T typowe dla pericarditis

zmiany ST/T typowe dla pericarditis

Odma opłucnowa i ból

Odma opłucnowa i ból

mięśniowo-szkieletowy –

mięśniowo-szkieletowy –

cechy kliniczne

cechy kliniczne

Odma opłucnowa

Odma opłucnowa



nagły ból

nagły ból

opłucnowy

opłucnowy

+

+

zmiany RTG

zmiany RTG

Ból mięśniowo-

Ból mięśniowo-

szkieletowy

szkieletowy



ból

ból

+

+



ból nasilający się

ból nasilający się

podczas palpacji

podczas palpacji

+

+



brak zmian w EKG

brak zmian w EKG

i RTG

i RTG

Rodzaje ostrych stanów

Rodzaje ostrych stanów

wieńcowych

wieńcowych

dławica

dławica

piersiowa

piersiowa

niestabilna

niestabilna

nagłe zmniejszenie światła

nagłe zmniejszenie światła

naczynia

naczynia

zawał serca bez

zawał serca bez

Q

Q

przemijające zamknięcie

przemijające zamknięcie

naczynia

naczynia

lub

lub

przejście skrzepliny w

przejście skrzepliny w

kierunku dystalnym

kierunku dystalnym

zawał serca z

zawał serca z

uniesieniem ST

uniesieniem ST

stabilne zamknięcie

stabilne zamknięcie

naczynia

naczynia

zawał serca bez

zawał serca bez

uniesienia ST

uniesienia ST

przemijające zamknięcie

przemijające zamknięcie

naczynia

naczynia

lub

lub

dystalna embolizacja

dystalna embolizacja



Dostęp do żyły

Dostęp do żyły



Aspiryna 150 mg - 325 mg

Aspiryna 150 mg - 325 mg



Leczenie przeciwbólowe 5-10 mg morfiny i v.

Leczenie przeciwbólowe 5-10 mg morfiny i v.



Lek przeciwwymiotny 10 mg

Lek przeciwwymiotny 10 mg

metoklopramidu i v.

metoklopramidu i v.



Leczenie PTCA ew.trombolityczne

Leczenie PTCA ew.trombolityczne

(streptokinaza, alteplaza )

(streptokinaza, alteplaza )



Beta-bloker (Metoprolol, Atenolol)

Beta-bloker (Metoprolol, Atenolol)



Heparyna po leczeniu alteplazą

Heparyna po leczeniu alteplazą



Inhibitor ACE

Inhibitor ACE



Statyna

Statyna

Rutynowe leczenie zawału

Rutynowe leczenie zawału

serca

serca



Ból w klatce piersiowej + uniesienie ST = zawał

Ból w klatce piersiowej + uniesienie ST = zawał



serca(

serca(

STEMI

STEMI

)

)



Wszyscy pacjenci powinni otrzymać aspirynę i beta-

Wszyscy pacjenci powinni otrzymać aspirynę i beta-

bloker (chyba, że stwierdza się przeciwwskazania)

bloker (chyba, że stwierdza się przeciwwskazania)



Uniesienie ST –

Uniesienie ST –

PTCA

PTCA

(ew. tromboliza)

(ew. tromboliza)



Obniżenie ST albo brak zmian w EKG

Obniżenie ST albo brak zmian w EKG

–

–

PTCA ,

PTCA ,

bez

bez

leczenia trombolitycznego (heparyna, aspiryna,

leczenia trombolitycznego (heparyna, aspiryna,

beta-bloker)

beta-bloker)



Alteplazę powinno się podawać tylko pacjentom

Alteplazę powinno się podawać tylko pacjentom

należącym do grupy dużego ryzyka albo wcześniej

należącym do grupy dużego ryzyka albo wcześniej

leczonych streptokinazą przy braku możliwości

leczonych streptokinazą przy braku możliwości

PTCA

PTCA



Preferować PTCA,

Preferować PTCA,

szczególnie u osób z

szczególnie u osób z

przeciwwskazaniami do trombolizy albo ze

przeciwwskazaniami do trombolizy albo ze

wstrząsem kardiogennym

wstrząsem kardiogennym



Podać inhibitor ACE + statyna

Podać inhibitor ACE + statyna

Podsumowanie

Podsumowanie

postępowania w świeżym

postępowania w świeżym

zawale serca

zawale serca

Obrzęk płuc

Obrzęk płuc

Kardiogenny

Kardiogenny

Niekardiogenny

Niekardiogenny

Wywiad

Wywiad

choroba serca

choroba serca

ortopno

ortopno

ë

ë

poważna choroba

poważna choroba

pozasercowa

pozasercowa

Badanie

Badanie

przedmiotowe

przedmiotowe

sinica,

sinica,

ochłodzenie

ochłodzenie

kończyn

kończyn

>p żylne

>p żylne

obecny 3 ton

obecny 3 ton

kończyny ciepłe

kończyny ciepłe

<p żylne

<p żylne

brak 3 tonu

brak 3 tonu

EKG

EKG

zmiany

zmiany

bez zmian

bez zmian

RTG klatki

RTG klatki

piersiowej

piersiowej

zmiany

zmiany

przywnękowe

przywnękowe

zmiany

zmiany

obwodowe

obwodowe

P

P

zaklinowania

zaklinowania

> 20 mmHg

> 20 mmHg

< 20 mmHg

< 20 mmHg

USG serca

USG serca

zmiany

zmiany

bez zmian

bez zmian

Przyczyny obrzęku płuc

Przyczyny obrzęku płuc



Sercowe

Sercowe

: * dysfunkcja skurczowa (ChNS ,myocarditis,AIDS)

: * dysfunkcja skurczowa (ChNS ,myocarditis,AIDS)



* rozkurczowa (NT, pericarditis constrictiva

* rozkurczowa (NT, pericarditis constrictiva

,kardiomiopatia

,kardiomiopatia



restrykcyjna)

restrykcyjna)



* wady zastawkowe

* wady zastawkowe



* śluzak PL

* śluzak PL



Pozasercowe

Pozasercowe

: * aspiracja do dróg oddechowych (woda , treść

: * aspiracja do dróg oddechowych (woda , treść

żołądkowa)

żołądkowa)



* inhalacja dymu

* inhalacja dymu



* polekowy (opioidy ,narkotyki)

* polekowy (opioidy ,narkotyki)



* uraz głowy

* uraz głowy



* oparzenie

* oparzenie



* posocznica

* posocznica



* zator płucny

* zator płucny



* po bypasach ,transplantacji płuc

* po bypasach ,transplantacji płuc



* na dużych wysokościach

* na dużych wysokościach



Pozycja siedząca + tlen

Pozycja siedząca + tlen



Furosemid i v.

Furosemid i v.



Nitrogliceryna i v. 1-10 mg/h

Nitrogliceryna i v. 1-10 mg/h



Morfina 5 mg i.v.

Morfina 5 mg i.v.



Kontrapulsacja wewnątrzaortalna

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna



Wentylacja mechaniczna

Wentylacja mechaniczna

Leczenie obrzęku płuc

Leczenie obrzęku płuc

kardiogennego

kardiogennego

Rozpoznanie

Rozpoznanie

1.

1.

Wykluczenie etiologii pozasercowej (krwotok ,

Wykluczenie etiologii pozasercowej (krwotok ,

posocznica,zator płucnej, anafilaktyczny,

posocznica,zator płucnej, anafilaktyczny,

polekowy spadek RR :ACEI,diuretyk,nitraty)

polekowy spadek RR :ACEI,diuretyk,nitraty)

2.

2.

Ustalenie mechanizmu wstrząsu kardiogennego

Ustalenie mechanizmu wstrząsu kardiogennego

Leczenie

Leczenie

1.

1.

Postępowanie w przypadku rozległego

Postępowanie w przypadku rozległego

uszkodzenia lewej komory

uszkodzenia lewej komory

2.

2.

Postępowanie w przypadku zawału prawej

Postępowanie w przypadku zawału prawej

komory

komory

3.

3.

Leczenie mechanicznych powikłań zawału serca

Leczenie mechanicznych powikłań zawału serca

Wstrząs kardiogenny

Wstrząs kardiogenny

Różnicowanie przyczyn

Różnicowanie przyczyn

wstrząsu

wstrząsu

OCŻ

OCŻ

p

p

zaklin

zaklin

EKG

EKG

RTG

RTG

klatki

klatki

USG serca

USG serca

Niewydolno

Niewydolno

ść KL

ść KL

>

>

>

>

uniesienie

uniesienie

ST lub

ST lub

patolog. Q

patolog. Q

obrzę

obrzę

k

k

płuc

płuc

dysfunkcja

dysfunkcja

KL lub

KL lub

uszkodzeni

uszkodzeni

e

e

mechaniczn

mechaniczn

e

e

Niewydolno

Niewydolno

ść KP

ść KP

>

>

<

<

uniesienie

uniesienie

ST w RV4

ST w RV4

bz

bz

dysfunkcja

dysfunkcja

KP

KP

Zator

Zator

t. płucnej

t. płucnej

>

>

<

<

tachykardi

tachykardi

a

a

zatokowa

zatokowa

bz

bz

dysfunkcja

dysfunkcja

KP, > p w

KP, > p w

t.

t.

płucnej

płucnej

Krwotok

Krwotok

<

<

<

<

tachykardi

tachykardi

a

a

zatokowa

zatokowa

bz

bz

bz

bz

Leczenie wstrząsu

Leczenie wstrząsu

kardiogennego

kardiogennego

obrzęk płuc

obrzęk płuc

+

+

zawał ściany

zawał ściany

przedniej

przedniej

=

najczęściej zawał KL,

najczęściej zawał KL,

rzadko jest wymagane

rzadko jest wymagane

założenie cewnika Swana-

założenie cewnika Swana-

Ganza

Ganza

< RR + zawał

< RR + zawał

serca

serca

brak cech

brak cech

obrzęku płuc

obrzęku płuc

w RTG

w RTG

i.v. podanie

i.v. podanie

płynów

płynów

1.

1.

w zawale

w zawale

ściany

ściany

przedniej 250

przedniej 250

ml

ml

2.

2.

Zawał ściany

Zawał ściany

dolnej 400 ml

dolnej 400 ml

jeżeli brak

jeżeli brak

poprawy

poprawy

wskazane

wskazane

założenie

założenie

cewnika

cewnika

Swana-

Swana-

Ganza

Ganza

Zawał prawej komory

Zawał prawej komory

•

poszerzenie KP

poszerzenie KP

•

> p wewnątrzosierdziowego

> p wewnątrzosierdziowego

•

przegroda międzykomorowa

przegroda międzykomorowa

przesunięta w

przesunięta w

kierunku KL

kierunku KL

•

> p w PP

> p w PP

•

< p końcowo-rozkurczowego w KP

< p końcowo-rozkurczowego w KP

•

< p zaklinowania w t. płucnej

< p zaklinowania w t. płucnej

Leczenie uszkodzenia KL

Leczenie uszkodzenia KL

1.

1.

optymalizacja objętości krążącej

optymalizacja objętości krążącej

krwi

krwi

2.

2.

wspomaganie układu

wspomaganie układu

krążenia

krążenia

3.

3.

angiografia –

angiografia –

PTCA, CABG

PTCA, CABG

-

dopamina

dopamina

-

dobutamina

dobutamina

-

adrenalina

adrenalina

-

kontrapulsacja

kontrapulsacja

wewnątrzaorta

wewnątrzaorta

lna

lna
-

wentylacja

wentylacja

Podsumowanie (wstrząs

Podsumowanie (wstrząs

kardiogenny)

kardiogenny)

1.

1.

Rokowanie we wszystkich postaciach wstrząsu

Rokowanie we wszystkich postaciach wstrząsu

kardiogennego jest złe.

kardiogennego jest złe.

2.

2.

Bardzo ważna jest prewencja wstrząsu, nie

Bardzo ważna jest prewencja wstrząsu, nie

należy u chorych z zawałem serca rezygnować z

należy u chorych z zawałem serca rezygnować z

PTCA (ew. leczenia trombolitycznego).

PTCA (ew. leczenia trombolitycznego).

3.

3.

Leczenie trombolityczne jest nieskuteczne,

Leczenie trombolityczne jest nieskuteczne,

jeżeli wystąpi wstrząs (PTCA ).

jeżeli wystąpi wstrząs (PTCA ).

4.

4.

Etiologię wstrząsu kardiogennego u większości

Etiologię wstrząsu kardiogennego u większości

pacjentów można ustalić (EKG, RTG, USG)

pacjentów można ustalić (EKG, RTG, USG)

5.

5.

Założenie cewnika S-G jest zazwyczaj niezbędne

Założenie cewnika S-G jest zazwyczaj niezbędne

tylko u tych chorych we wstrząsie, u których nie

tylko u tych chorych we wstrząsie, u których nie

występują radiologiczne cechy obrzęku płuc.

występują radiologiczne cechy obrzęku płuc.

Podsumowanie (wstrząs

Podsumowanie (wstrząs

kardiogenny)

kardiogenny)

6.

6.

U chorych we wstrząsie z cechami rozległego

U chorych we wstrząsie z cechami rozległego

uszkodzenia mięśnia KL należy rozważyć

uszkodzenia mięśnia KL należy rozważyć

możliwość PTCA.

możliwość PTCA.

7.

7.

Podanie leków inotropowo dodatnich nie jest

Podanie leków inotropowo dodatnich nie jest

skuteczne u osób ze wstrząsem w przebiegu

skuteczne u osób ze wstrząsem w przebiegu

znacznego uszkodzenia mięśnia KL (PTCA).

znacznego uszkodzenia mięśnia KL (PTCA).

8.

8.

Podanie płynów i.v. normalizuje RR u < niż 50 %

Podanie płynów i.v. normalizuje RR u < niż 50 %

osób ze wstrząsem w przebiegu zawału KP.

osób ze wstrząsem w przebiegu zawału KP.

9.

9.

Stymulacja jednojamowa jest niewłaściwa w

Stymulacja jednojamowa jest niewłaściwa w

leczeniu zawału KP z blokiem a-v.

leczeniu zawału KP z blokiem a-v.

10.

10.

Rozpoznanie mechanicznych powikłań zawału

Rozpoznanie mechanicznych powikłań zawału

serca nie jest tak skuteczne, jak się

serca nie jest tak skuteczne, jak się

powszechnie sądzi.

powszechnie sądzi.

Proksymalne (typ A)

Proksymalne (typ A)

Dystalne (typ B)

Dystalne (typ B)



ból z przodu klatki

ból z przodu klatki



ból między

ból między

łopatkami

łopatkami



niedomykalność

niedomykalność

aortalna

aortalna



nadciśnienie

nadciśnienie



słabe tętno na

słabe tętno na

prawej

prawej

t. szyjnej i

t. szyjnej i

promieniowej

promieniowej



wysięk opłucnowy

wysięk opłucnowy

po stronie lewej

po stronie lewej



zespół Marfana

zespół Marfana



dwupłatkowa

dwupłatkowa

zastawka aortalna

zastawka aortalna



omdlenie

omdlenie

Cechy kliniczne rozwarstwienia

Cechy kliniczne rozwarstwienia

aorty

aorty

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze

rozwarstwienia aorty

rozwarstwienia aorty

1.

1.

Obniżyć RR skurczowe < 100 mmHg

Obniżyć RR skurczowe < 100 mmHg

(labetalol, nitroprusydek sodu)

(labetalol, nitroprusydek sodu)

2.

2.

Zniesienie bólu (NT-ból -> uszkodzenie

Zniesienie bólu (NT-ból -> uszkodzenie

ściany aorty)

ściany aorty)

3.

3.

Utrzymanie perfuzji nerek (diureza >

Utrzymanie perfuzji nerek (diureza >

30 ml/h)

30 ml/h)

4.

4.

Zapewnienie perfuzji mózgu

Zapewnienie perfuzji mózgu

5.

5.

Zwolnienie częstości serca < 55/min

Zwolnienie częstości serca < 55/min

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna

Szczególne czynniki zagrożenia zatorowością :

Szczególne czynniki zagrożenia zatorowością :
•

Zabieg operacyjny w ciągu ostatnich 12 tyg.

Zabieg operacyjny w ciągu ostatnich 12 tyg.

•

Unieruchomienie trwające > 3 dni w ciągu

Unieruchomienie trwające > 3 dni w ciągu

ostatnich

ostatnich

•

4 tyg. lub niedowład

4 tyg. lub niedowład

•

Przebyta zakrzepica żył głębokich lub

Przebyta zakrzepica żył głębokich lub

zatorowość płucna

zatorowość płucna

•

Zakrzepica żył głębokich lub zatorowość

Zakrzepica żył głębokich lub zatorowość

płucna w wywiadzie rodzinnym

płucna w wywiadzie rodzinnym

•

Złamanie kości kończyny dolnej

Złamanie kości kończyny dolnej

•

Nowotwór w ostatnich 6 mies.

Nowotwór w ostatnich 6 mies.

•

Okres poporodowy

Okres poporodowy

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna

Zawsze należy podejrzewać w przypadku:

Zawsze należy podejrzewać w przypadku:

•

niewyjaśnionej zapaści

niewyjaśnionej zapaści

•

hipotonii

hipotonii

•

hipoksji

hipoksji

•

narastającej duszności

narastającej duszności

•

u hospitalizowanych pacjentów dotyczy

u hospitalizowanych pacjentów dotyczy

to szczególnie osób po zabiegach

to szczególnie osób po zabiegach

chirurgicznych, chorych z nowotworami

chirurgicznych, chorych z nowotworami

lub niewydolnością serca, nawet jeśli

lub niewydolnością serca, nawet jeśli

nie mają klasycznego obrazu

nie mają klasycznego obrazu

chorobowego.

chorobowego.

Leczenie zatorowości

Leczenie zatorowości

płucnej

płucnej

Mała

Mała

- heparyna s.c. albo i.v.

- heparyna s.c. albo i.v.

warfaryna po potwierdzeniu

warfaryna po potwierdzeniu

rozpoznania

rozpoznania

Duża lub

Duża lub

masywn

masywn

a

a

- max. podaż O

- max. podaż O

2

2

- heparyna i.v. + płyny i.v. (po

- heparyna i.v. + płyny i.v. (po

wykluczeniu zawału serca, obrzęku

wykluczeniu zawału serca, obrzęku

płuc)

płuc)

- w przypadku pogorszenia –

- w przypadku pogorszenia –

leczenie trombolityczne tPA 100

leczenie trombolityczne tPA 100

mg/2h i następnie heparyna i.v.

mg/2h i następnie heparyna i.v.

- w przypadku masywnej

- w przypadku masywnej

zatorowości embolektomia

zatorowości embolektomia

chirurgiczna

chirurgiczna

Mnogie

Mnogie

przewle

przewle

kłe

kłe

- warfaryna

- warfaryna

Podsumowanie zatorowości

Podsumowanie zatorowości

płucnej (ZP)

płucnej (ZP)

1.

1.

ZP może występować w bardzo wielu postaciach

ZP może występować w bardzo wielu postaciach

klinicznych, najczęściej daje obraz jednego z trzech

klinicznych, najczęściej daje obraz jednego z trzech

zespołów:

zespołów:

•

duszności z niedotlenieniem

duszności z niedotlenieniem

•

zapaści krążeniowej

zapaści krążeniowej

•

zapalenia opłucnej

zapalenia opłucnej

2.

2.

Wszystkie badania kliniczne w kierunku ZP mają

Wszystkie badania kliniczne w kierunku ZP mają

ograniczoną wartość

ograniczoną wartość

3.

3.

Scyntygrafia płuc jest badaniem wartościowym

Scyntygrafia płuc jest badaniem wartościowym

jedynie wtedy, jeśli wynik jest prawidłowy lub

jedynie wtedy, jeśli wynik jest prawidłowy lub

wskazuje na duże prawdopodobieństwo ZP.

wskazuje na duże prawdopodobieństwo ZP.

U większości pacjentów wyniki są niejednoznaczne

U większości pacjentów wyniki są niejednoznaczne

i mają małą wartość diagnostyczną

i mają małą wartość diagnostyczną

Podsumowanie zatorowości

Podsumowanie zatorowości

płucnej (ZP)

płucnej (ZP)

4.

4.

Największą wartość diagnostyczną w

Największą wartość diagnostyczną w

rozpoznawaniu ZP ma angiografia płucna i

rozpoznawaniu ZP ma angiografia płucna i

spiralna TK.

spiralna TK.

USG ma zastosowanie w wykluczaniu

USG ma zastosowanie w wykluczaniu

innych przyczyn ciężkiego stanu

innych przyczyn ciężkiego stanu

hemodynamicznego

hemodynamicznego

5.

5.

Nie podwyższone stężenie D-dimerów

Nie podwyższone stężenie D-dimerów

odgrywa istotną rolę w wykluczaniu ZP.

odgrywa istotną rolę w wykluczaniu ZP.

6.

6.

Wszyscy pacjenci z ZP powinni otrzymywać

Wszyscy pacjenci z ZP powinni otrzymywać

heparynę.

heparynę.

Leczenie tPA należy rozważyć w

Leczenie tPA należy rozważyć w

przypadku hipotonii i/lub ciężkiej hipoksji.

przypadku hipotonii i/lub ciężkiej hipoksji.

Napad migotania przedsionków

Napad migotania przedsionków

(MP)

(MP)

1.

1.

Kardiowersję można wykonać bez

Kardiowersję można wykonać bez

uprzedniego leczenia

uprzedniego leczenia

przeciwzakrzepowego, jeśli napad MP

przeciwzakrzepowego, jeśli napad MP

trwa < 48 h

trwa < 48 h

2.

2.

Jeśli MP trwa > 48 h to ryzyko

Jeśli MP trwa > 48 h to ryzyko

zatorowości związane z kardiowersją =

zatorowości związane z kardiowersją =

5-7 %

5-7 %

3.

3.

Stosowanie leczenia

Stosowanie leczenia

przeciwzakrzepowego przez 3-4 tyg.

przeciwzakrzepowego przez 3-4 tyg.

przed kardiowersją < ryzyko

przed kardiowersją < ryzyko

zatorowości o 0-1,6 %

zatorowości o 0-1,6 %

Napadowe migotanie

Napadowe migotanie

przedsionków (MP) c.d.

przedsionków (MP) c.d.

Kardiowersja farmakologiczna:

Kardiowersja farmakologiczna:

•

Flekainid 2mg/kg i.v. przez 10 min (max. 150 mg)

Flekainid 2mg/kg i.v. przez 10 min (max. 150 mg)

albo p.o. 200-300 mg jednorazowo

albo p.o. 200-300 mg jednorazowo

•

Amiodaron 300 mg i.v. przez 60 min. następnie

Amiodaron 300 mg i.v. przez 60 min. następnie

p.o. 1200 mg/d.

p.o. 1200 mg/d.

•

Propafenon 2 mg/kg i.v. przez 5-10 min. lub 450-

Propafenon 2 mg/kg i.v. przez 5-10 min. lub 450-

600 mg p.o.

600 mg p.o.

•

Sotalol 20-100 mg i.v

Sotalol 20-100 mg i.v

.

.

Kontrola rytmu serca:

Kontrola rytmu serca:

•

Metoprolol 75-100 mg 3 x dz. p.o.

Metoprolol 75-100 mg 3 x dz. p.o.

•

Werapamil 40-120 mg 3 x dz. p.o.

Werapamil 40-120 mg 3 x dz. p.o.

•

Digoxin 0,0625-0,25 mg/d p.o.

Digoxin 0,0625-0,25 mg/d p.o.

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstoskurcz nadkomorowy

Zespół Wolffa-Parkinsona-

Zespół Wolffa-Parkinsona-

White`a

White`a

Częstoskurcz komorowy

Częstoskurcz komorowy

1.

1.

Zabiegi > napięcie n. błędnego

Zabiegi > napięcie n. błędnego

2.

2.

Adenozyna, diltiazem, esmolol, sotatol,

Adenozyna, diltiazem, esmolol, sotatol,

propafenon

propafenon

Adenozyna, amiodaron, flekainid,

Adenozyna, amiodaron, flekainid,

prokainamid, Esmolol, Diltiazem (unikać

prokainamid, Esmolol, Diltiazem (unikać

digoksyny albo werapamilu – mogą

digoksyny albo werapamilu – mogą

powodować zaburzenia rytmu)

powodować zaburzenia rytmu)

Amiodaron, sotatol, prokainamid

Amiodaron, sotatol, prokainamid

Przy zaburzeniach hemodynamicznych –

Przy zaburzeniach hemodynamicznych –

kardiowersja elektryczna.

kardiowersja elektryczna.

Bradyarytmie

Bradyarytmie

Przyczyny:

Przyczyny:

•

zawał serca

zawał serca

•

zespół chorej zatoki (bradykardia <

zespół chorej zatoki (bradykardia <

50/min albo objawowe zahamowanie

50/min albo objawowe zahamowanie

zatokowe > 2 sek)

zatokowe > 2 sek)

•

Jatrogenne: polekowe

Jatrogenne: polekowe

•

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy

•

Hipotermia

Hipotermia

•

Wytrenowanie

Wytrenowanie

Leczenie bradykardii

Leczenie bradykardii

•

Przerwać leki mogące wywołać

Przerwać leki mogące wywołać

bradykardie (beta-blokery,

bradykardie (beta-blokery,

naparstnica, werapamil,

naparstnica, werapamil,

diltiazem)

diltiazem)

•

Atropina 1 mg i.v. (do

Atropina 1 mg i.v. (do

maksymalnej dawki 3 mg)

maksymalnej dawki 3 mg)

•

Stymulacja czasowa (głównie

Stymulacja czasowa (głównie

w blokach a-v)

w blokach a-v)

Przełom nadciśnieniowy

Przełom nadciśnieniowy

RR rozk > 120 mmHg

RR rozk > 120 mmHg

Nadciśnieniowe stany naglące

Nadciśnieniowe stany naglące

RR rozk > 120 mmHg

RR rozk > 120 mmHg

+

+

Uszkodzenie narządowe

Uszkodzenie narządowe

Przyczyny:

Przyczyny:

NT samoistne

NT samoistne

NT naczyniowo-

NT naczyniowo-

nerkowe

nerkowe

Guz chromochłonny

Guz chromochłonny

Hiperaldosteronizm

Hiperaldosteronizm

Stan przedrzucawkowy

Stan przedrzucawkowy

Schorzenia

Schorzenia

neurogenne

neurogenne

Kolagenozy

Kolagenozy

Nefropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa

Polekowe:

Polekowe:

amfetamina, LSD,

amfetamina, LSD,

kokaina

kokaina

Uszkodzenie narządów

Uszkodzenie narządów

docelowych

docelowych

•

Insult mózgowy

Insult mózgowy

•

Krwotok wewnątrzczaszkowy

Krwotok wewnątrzczaszkowy

•

Encefalopatia nadciśnieniowa

Encefalopatia nadciśnieniowa

•

Obrzęk płuc

Obrzęk płuc

•

Ostra niewydolność wieńcowa

Ostra niewydolność wieńcowa

•

Rzucawka

Rzucawka

•

Rozwarstwienie aorty

Rozwarstwienie aorty

Leczenie przełomu

Leczenie przełomu

nadciśnieniowego

nadciśnieniowego

•

Przy braku uszkodzeń narządów

Przy braku uszkodzeń narządów

docelowych można podać

docelowych można podać

doustnie: kaptopryl,

doustnie: kaptopryl,

nitrendypina

nitrendypina

•

Przy obecności uszkodzeń

Przy obecności uszkodzeń

narządowych leczenie w

narządowych leczenie w

warunkach sali R.

warunkach sali R.

leki podawane i.v.:

leki podawane i.v.:

Nitroprusydek sodu, Labetalol,

Nitroprusydek sodu, Labetalol,

MgSO

MgSO

4

4

Zatrzymanie akcji serca

Zatrzymanie akcji serca

Przyczyny:

Przyczyny:
•

hipoksja

hipoksja

•

hipowolemia

hipowolemia

•

hipo- / hiperkalemia i inne zaburzenia

hipo- / hiperkalemia i inne zaburzenia

metaboliczne

metaboliczne

•

hipotermia

hipotermia

•

wentylowa odma opłucnowa

wentylowa odma opłucnowa

•

tamponada serca

tamponada serca

•

zatrucie lekami / substancjami toksycznymi

zatrucie lekami / substancjami toksycznymi

•

incydent zakrzepowo-zatorowy /

incydent zakrzepowo-zatorowy /

przeszkoda mechaniczna

przeszkoda mechaniczna

Leczenie zatrzymania

Leczenie zatrzymania

krążenia

krążenia

•

Zabiegi reanimacyjne rozpocząć jak

Zabiegi reanimacyjne rozpocząć jak

najszybciej

najszybciej

•

Zbadać drogi oddechowe, oddech i

Zbadać drogi oddechowe, oddech i

stan krążenia

stan krążenia

•

Uderzyć pięścią w klatkę piersiową

Uderzyć pięścią w klatkę piersiową

•

Prowadzić resuscytację krążeniowo-

Prowadzić resuscytację krążeniowo-

oddechową

oddechową

•

Zapewnić drożność dróg oddechowych

Zapewnić drożność dróg oddechowych

•

Podłączyć monitor EKG

Podłączyć monitor EKG