POŁOŻNICZE
POŁOŻNICZE
STANY NAGLĄCE
STANY NAGLĄCE
Problemy związane ze stanami
zagrożenia życia u ciężarnych i
położnic
• Duża dynamika zaburzeń narządowych – ograniczone
możliwości kompensacyjne ciężarnych
• Konieczność ratowania matki i płodu
• Potrzeba ścisłej współpracy lekarzy kilku specjalności:
położnika, anestezjologa, kardiologa itd.
Epidemiologia położniczych stanów
naglących
• Częstość przyjęć położniczych na Oddział
Intensywnej Terapii (OIT): 1-9/1000 porodów
• U 80% pacjentek przyczyną pogorszenia stanu
ogólnego była ciąża
• 1.8% przyjęć na OIT spowodowanych powikłaniami
ciąży (40% - stan przedrzucawkowy, 33% - krwotok
położniczy)
• Najczęstszą przyczynę zgonów okołoporodowych
matek stanowią: zatorowość płucna, nadciśnienie
indukowane ciążą, zakażenie
Najczęstsze przyczyny przyjęć
ciężarnych i położnic na OIT
Przyczyny położnicze
Przyczyny niepołożnicze
Stan przedrzucawkowy i
rzucawka
Krwotok położniczy
Zespół HELLP
Zakażenia
Zator tętnicy płucnej
spowodowany skrzepliną
Choroby serca
Ciężki napad astmy
oskrzelowej
Niewydolność nerek
Nadciśnienie wywołane ciążą
Nadciśnienie wywołane ciążą (PIH – pregnancy
induced hypertension) to najczęstsza przyczyna
zgonów okołoporodowych matek.
Powikłania PIH stanowią 50% przyczyn przyjęć
położniczych na OIT oraz istotnie zwiększają liczbę
powikłań anestezji.
Jeśli PIH występuje przed osiągnięciem dojrzałości
morfologicznej płodu, dąży się do utrzymania ciąży.
W przypadku zagrożenia zdrowia i życia matki, ciążę
kończy się operacyjnie.
Nadciśnienie wywołane ciążą
Zadania anestezjologa:
1.
Opanowanie kryzysu nadciśnieniowego
2.
Zwalczanie drgawek oraz innych powikłań
narządowych
3.
Analgezja porodu i znieczulenie do cięcia
cesarskiego
Kryzys nadciśnieniowy
Leczenie nadciśnienia w PIH ma na celu
zapobieżenie zagrażającym życiu powikłaniom
(obrzęk płuc, obrzęk
i udar mózgu).
Zalecane jest monitorowanie czynności serca płodu.
Wskazaniem do leczenia nadciśnienia ciężarnej jest
wzrost wartości rozkurczowej powyżej 90 – 100 mm
Hg.
Intensywna terapia dotyczy stanów z ciśnieniem
skurczowym powyżej 180 – 200 mm Hg.
Leki stosowane w kryzysie
nadciśnieniowym
Hydralazyna (Nepresol)
- lek z wyboru
- działa bezpośrednio rozkurczająco na mięśnie gładkie
naczyń
- powoduje spadek oporu i obciążenia następczego
- dawki dożylne typu minibolus po 5 mg
- pełne działanie leku po 10 min, utrzymuje się 2 – 4 h
Diazoksyd (Hyperstat)
- działa bezpośrednio na mięśniówkę gładką tętniczek,
powoduje
odruchową tachykardię
- minidawki dożylne po 30 mg, maksymalna dawka do 300
mg
Leki stosowane w kryzysie
nadciśnieniowym
Labetalol
- stosowany w przełomie nadciśnieniowym, w
szczególności
z towarzyszącym częstoskurczem
- lek hamuje obwodowy receptor alfa
1
oraz nie selektywnie
receptor beta-adrenergiczny
- dawki położnicze: minibolus po 10 mg co 5 min,
następnie ciągła
infuzja 8-20 μg/kg mc/min
Urapidyl
- działa rozkurczająco na mięśniówkę tętniczek (obwodowa
blokada alfa
1
) oraz naczyń żylnych (centralna blokada
alfa)
- dawka dożylna: 10 do 15 mg co 5-10 min, następnie
ciągła
infuzja 15-20 μg/kg mc/min
Leki stosowane w kryzysie
nadciśnieniowym
Nifedypina
- bloker kanału wapniowego
- działa bezpośrednio rozkurczająco na mięśniówkę gładką
naczyń
- dawki położnicze: 10 mg co 30 min, podjęzykowo
- skuteczność porównywalna lub przewyższająca efekt
hydralazyny
Nikardypina
- bloker kanału wapniowego
- zaletą jest postać dożylna leku
- słabsze działanie inotropowo ujemne na miokardium
- dobra tolerancja przez matkę i płód
Leki stosowane w kryzysie
nadciśnieniowym
Nitroprusydek sodu
- najskuteczniejszy lek w przełomie nadciśnieniowym
- toksyczny w stosunku do płodu, stąd czas stosowania
ograniczony do 2 godzin
- niezbędne monitorowanie ciśnienia metodą bezpośrednią
z powodu zagrażającej głębokiej hipotensji tętniczej
- możliwość wystąpienia tachykardii oraz poszerzenia
naczyń
mózgowych
Przetaczanie płynów
- w stanie przedrzucawkowym - hipowolemia z
zagęszczeniem krwi
- przetaczanie krystaloidów zwiększa ryzyko obrzęku
mózgu oraz
obrzęku płuc (najczęściej w połogu, w przypadku
dołączenia
dysfunkcji lewej komory)
- przetaczanie koloidów nasila obrzęki narządowe
- zaleca się „wyważone” ograniczenie płynów < 100 ml/h
(odstąpić przed wykonaniem znieczulenia
podpajęczynówkowego
lub zewnątrzoponowego)
Rzucawka i obrzęk mózgu
- drgawki spowodowane są niedokrwieniem i obrzękiem
mózgu
oraz encefalopatią nadciśnieniową
- midazolam i tiopental – leki podstawowe
- wentylacja mechaniczna z zastosowaniem
niedepolaryzujących
środków zwiotczających (Atracuruim, Vecuronium,
Rocuronium)
- obrzęk mózgu jest następstwem hipoksji, uszkodzenia
mózgowych naczyń włosowatych, małego stężenia białka
oraz
nadciśnienia tętniczego
- postępowanie: leczenie nadciśnienia tętniczego, drgawek,
hipoksemii, hiperkapni, wentylacja mechaniczna, ew.
mannitol
- wskazane natychmiastowe ukończenie ciąży
Zaburzenia czynności nerek i krzepnięcia
- ostra niewydolność nerek – rzadkie powikłanie
- zwiększenie diurezy poprzez przetoczenie płynów i
podanie
środka moczopędnego
- trombocytopenia spowodowana uszkodzeniem
śródbłonka
i następową aktywacją płytek, oraz procesami
autoimmunologicznymi
- występuje u 15-20% ciężarnych z PIH oraz w 50% stanów
przedrzucawkowych
Obrzęk płuc
- w stanie przedrzucawkowym rozwija się u 3% pacjentek
- czynniki sprawcze: wzrost obciążenia następczego lewej
komory,
skurczowa i rozkurczowa dysfunkcja mięśnia sercowego,
spadek
ciśnienia koloidoosmotycznego, wzrst przepuszczalności
śródbłonka naczyniowego, niekontrolowane przetaczanie
płynów
- leczenie: ograniczenie podaży płynów, tlenoterapia,
morfina,
diuretyki, nitrogliceryna, nitroprusydek sodu; wentylacja
mechaniczna w nasilonej postaci obrzęku płuc, dobutamina
lub
dopeksamina przy spadku objętości minutowej serca
Znieczulenie do cięcia cesarskiego
Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe (czz)
- z wyboru u kobiet z PIH
- korzyści: powolne wystąpienie bloku, zachowanie przez
matkę
przytomności, minimalne narażenie płodu na środki
anestetyczne
- monitorowanie ciśnienia tętniczego met. krwawą oraz OCŻ
Znieczulenie podpajęczynówkowe (ZPP)
- z powodu szybkiej blokady współczulnej i związanego z tym
ryzyka
drastycznej hipotensji nie zalecane dotychczas u kobiet z
PIH
- niezbędne są dalsze badania w celu rekomendacji ZPP u
kobiet
z PIH
Znieczulenie do cięcia cesarskiego
Znieczulenie ogólne
- wskazania nagłe, przy istniejących przeciwwskazaniach do
analgezji
przewodowej oraz na życzenie ciężarnej
- nasilona reakcja hipertensyjna przy intubacji
- profilaktyczne przygotowanie nitrogliceryny, nitroprusydku
sodu,
labetalolu
- przygotowanie do „trudnej” intubacji: prowadnica bougie,
maska
krtaniowa, szybka indukcja – tiopental,
chlorsukcynylocholina
- do chwili wydobycia płodu: mieszanina O
2
i N
2
O z
sewofluranem
i izofluranem; po wydobyciu – analgetyk opioidowy
- siarczan magnezu, często stosowany w PIH, zwiększa
działanie
niedepolaryzujących i depolaryzujących środków
zwiotczających
Zespół HELLP
HELLP – Hemolysis, Elevated Liver enzyme and Low
Platelet
- zespół objawów: hemoliza, zwiększone stężenie enzymów
wątrobowych, niska liczba płytek krwi
- przyczyna hemolizy: fragmentacja erytrocytów podczas
przeciskania
się przez zwężone naczynia z uszkodzodzym endotelium i
złogami
włóknika
- przyczyna wzrostu stężenia enzymów wątrobowych:
hamowanie
perfuzji wątroby przez wytrącający się włóknik w
sinusoidach
wątroby
- przyczyna trombocytopenii: zużycie i destrukcja płytek
Zespół HELLP
- częstość występowania: 0,2 – 0,6% ciąż
- występuje u 4 – 12% kobiet ze stanem przedrzucawkowym
i rzucawką
- pojawia się w III trymestrze ciąży, u 11% kobiet – przed 27
tyg.
- 30% przypadków HELLP występuje do 7 dni po porodzie,
zwykle do
48 godz. po rozwiązaniu
Zespół HELLP
Zespół HELLP
Stan przedrzucawkowy
Wieloródka
Wiek matki > 25 lat
Obciążony wywiad położniczy
Pierwiastka
Wiek matki < 20 lub > 40 lat
Ciąża wielopłodowa
Stan przedrzucawkowy w
rodzinie
Cukrzyca
Nadciśnienie przewlekłe
Zespół HELLP - rozpoznanie
Objawy kliniczne
- dolegliwości ogólne: 90% - złe samopoczucie, 65% - ból
w nadbrzuszu, 30% - nudności, wymioty, bóle głowy
- badanie przedmiotowe: brak większych odchyleń od normy
- rozpoznanie różnicowe: stłuszczenie wątroby, zespół
hemolityczno-
mocznicowy, czerwienica trombocytopeniczna
Badania laboratoryjne
- Hemoliza
- wzrost poziom aminotransferaz do 4000 U/l
- spadek liczby płytek do 6000/mm
3
- wzrost poziomu dehydrogenazy mleczanowej
Badania obrazowe: USG i CT wątroby
Zespół HELLP - leczenie
- czynnik czasu: niezbędne szybkie wdrożenie leczenia
- postępowanie zachowawcze (leżenie, płynoterapia, ścisła
obserwacja)
u ciążarnych do 32 tyg. zarezerwowane jest dla ośrodków
referencyjnych
trzeciego poziomu
- cięcie cesarskie rekomendowane w przypadku ciężkiego
przebiegu
zespołu z towarzyszącym DIC i wiekiem ciążowym < 32 tyg.
- próba porodu waginalnego – w łagodnej wersji zespołu i wieku
ciążowym
> 32 tyg.
- terapia kortykosteroidowa kontynuowana do uzyskania wzrostu
liczby
płytek > 100 000/mm
3
- terapia magnezem w celu profilaktyki drgawek
- przetoczenie masy płytkowej przy spadku liczby płytek < 20
000/mm
3
- swieże osocze i masa erytrocytowa u pacjentek z DIC
- plazmafereza w przypadku liczby płytek < 30 000/mm
3
i wysoką
wartością dehydrogenazy mleczanowej
Wstrząs krwotoczny
- masywny krwotok położniczy należy do głównych przyczyn
śmiertelności okołoporodowej matki, odpowiada za 10%
zgonów
- czynniki ryzyka krwotoku: ciąża ektopowa, poronienie,
przedwczesne oddzielenie się łożyska, atonia macicy
- 2 główne przyczyny krwotoku położniczego: utrata krwi z
miejsca
implantacji łożyska, krwawienie z uszkodzenia dróg rodnych
Przyczyny krwotoku położniczego
Przed- i śródoperacyjne
- łożysko przodujące
- przedwczesne oddzielenie się łożyska
- pęknięcie macicy
Poporodowe
- atonia macicy
- łożysko wrośnięte
- resztki łożyska
- obrażenie szyjki macicy, pochwy i krocza
Wstrząs krwotoczny
Błędy w rozpoznawaniu i leczeniu
- nieumiejętność rozpoznania sytuacji klinicznych zagrożonych
ryzykiem
krwotoku
- niewłaściwy wybór przetaczanych płynów
- zbyt późno rozpoznane i leczone zaburzenia krzepnięcia
Następstwa krwotoku położniczego
Objętość
utraconej krwi
Skurczowe
ciśnienie tętnicze
Objawy kliniczne Nasilenie
wstrząsu
10 – 15%
500-1000 ml
15 – 25%
1000-1500 ml
25 – 35%
1500-2000 ml
35 – 45%
1500-3000 ml
prawidłowe
niewielki spadek
70-80 mm Hg
50-70 mm Hg
tachykardia
zawroty głowy
tachykardia
osłabienie, poty
niepokój,
oliguria, blade
powłoki
duszność,
zapaść, anuria
krwotok
kompensowany
początek
wstrząsu
wstrząs średni
wstrząs ciężki
Wstrząs krwotoczny – obraz kliniczny
- rozcieńczenie krwi (hemodylucja)
- spadek hematokrytu zmniejsza zdolność krwi do przenoszenia
tlenu
- zmniejszenie lepkości krwi poprawia właściwości reologiczne
Wstrząs kompensowany
- aktywacja współczulna: tachykardia, wzrost obwod. oporu
naczyń
- centralizacja krążenia – redystrybucja krwi do życiowo ważnych
narządów: OUN, mięśnia sercowego i nadnerczy
- przesunięcie płynu pozanaczyniowego do przestrzeni
wewnątrznaczyniowej
- zwiększona sekrecja hormonu antydiuretycznego (ADH) i
aldosteronu
Wstrząs krwotoczny – obraz kliniczny
Wstrząs niekompensowany
- otwarcie zwieraczy przedwłośniczkowych, napływ krwi do
łożyska
włośniczkowego, ucieczka płynu do tkanek przez uszkodz.
endotelium
- zmniejszenie nawrotu żylnego, spadek objętości minutowej
serca
- uwalniane mediatory pogłębiają depresję miokardium,
zwiększają
przepuszczalność włośniczek
- centralizacja krążenia drastycznie zmniejsza perfuzję nerek i
prowadzi do
ostrej niewydolności nerek
- uwalniane mediatory oraz obecność tromboplastyny łożyskowej
w osoczu inicjują rozwój DIC
- mediatory uruchomiają wystąpienie SIRS (systemic
inflammatory
response dyndrom) oraz MODS (multiple organ disfunction
syndrome)
prowadząc do zgonu
Wstrząs krwotoczny – rozpoznanie
i monitorowanie
Hemodynamika
- pomiar ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną
- obserwacja tachykardii
- monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) lub
ciśnienia
zaklinowania w tętnicy płucnej (PCWP) (procedura inwazyjna,
obciążona
powikłaniami)
- kontrola hematokrytu
- stężenie białka całkowitego oraz sodu i chloru w osoczu
- EKG płodu - zaburzenia krążenia płodu jako reakcja na proces
centralizacji krążenia u matki
Wstrząs krwotoczny – rozpoznanie
i monitorowanie
Diureza
- zmniejszenie diurezy jest wczesnym objawem hipowolemii
Tonometria
- ocena perfuzji trzewnej przez pomiar pH błony śluzowej
żołądka
(tonometria żołądkowa) oraz okrężnicy esowatej
(tonometria
esicza)
Wstrząs krwotoczny – leczenie
- określenie miejsca krwawienia i przedsięwzięcie kroków
zapobiegających
dalszej utracie krwi
- przywrócenie objętości śródnaczyniowej oraz zdolności
przenoszenia
tlenu przez krew (resuscytacja objętościowa)
- utrzymanie wydolności serca jako pompy (resuscytacja
inotropowa)
- zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej w płucach
(resuscytacja
oddechowa)
- walka z zaburzeniami krzepnięcia
Wstrząs krwotoczny – leczenie
Przetaczanie płynów
- ważne wcześniejsze przygotowanie dostępu do żył (centralizacja
krążenia
utrudnia wkłucie do żyły obwodowej)
- wybór wielkości kaniuli dożylnej (np. krew przetaczana 8 x
szybciej przez
kaniulę nr 17 niż 20
- należy instalować 2 lub więcej dostępów dożylnych u chorych
zagrożonych krwotokiem
- szybkość przetaczanych płynów decyduje o wynikach leczenia
wstrząsu
Przetaczanie płynów – koloidy
Roztwory żelatyny
- tanie, mniej skuteczne od dekstranów
- nie stwarzają zagrożenia niekontrolowanym wzrostem objętości
śródnczyniowej
- 3 grupy preparatów: Gelafundin, Hemaccel, Gelofusine
- minimalny wpływ na układ krzepnięcia
- wytwarzane z żelatyny wołowej (nie przenoszą BSE)
Dekstrany
- naturalne i syntetyczne; dobrze uzupełniają objętość
śródnaczyniową
- polimery glukozy o różnej masie cząsteczkowej
- działanie przeciwzakrzepowe poprzez zmiany strukturalne cz.
VIII,
osłabienie agregacji płytek krwi i stabilności skrzepu
- zdolność wywoływania odczynów anafilaktycznych i utrudnianie
wykonania próby krzyżowej po przetoczeniu dekstranu
Przetaczanie płynów – koloidy
Hydroksyetylskrobia (HES – hydroksyethyl starch)
- unowocześniony dekstran – syntetyczny polimer glukozy
- efektywny ekspander objętościowy
- rzadkie powikłania anafilaktyczne
- maksymalna dawka: 20 ml/kg mc/24 h
- w sytuacjach zagrożenia życia nawet do 10 l/dobę
- świąd skóry (20 – 30% chorych) – niegroźne działanie uboczne
Albuminy
- pozyskiwane z ludzkiego osocza, roztwory: 5% i 20%
- wskazanie bewzględne: po wszczepieniu wątroby, rozległe
oparzenia,
oddziały noworodków
- liczne doniesienia o niekorzystnym wpływie albumin na przebieg
SIRS
w porównaniu z HES
Przetaczanie krwi i jej preparatów
Wskazania do transfuzji - American Society of
Anesthesiologists
- w ostrej niedokrwistości przetoczenie krwi rzadko jest wskazane
przy
stężeniu Hb > 6,21 mmol/l (10 g%) i prawie zawsze wskazane
przy
spadku Hb < 3,72 mmol/l (6 g%)
- w przedziale stężeń Hb 3,72-6,21 mmol/l (6-10 g%) wskazania
do
przetoczenia krwi należy ustalić indywidualnie dla każdego
chorego,
biorąc pod uwagę zdolność do kompensacji niedokrwistości oraz
inne
uwarunkowania kliniczne
- błędem jest kierowanie się jedynym „sztywnym” stężeniem Hb
(tzw.
Trigger Hb)
Niezbędne jest ogrzanie krwi oraz użycie filtra (20 mikronów) w
celu prewencji przetoczenia mikrozlepów płytkowych i
leukocytowych
Przetaczanie krwi i jej preparatów
Zaburzenia hemostazy
- masywne przetoczenie krwi może spowodować koagulopatię z
rozcieńczenia
- wskazaniem do przetoczenia masy płytkowej i osocza
mrożonego są
kliniczne i laboratoryjne objawy skazy krwotocznej
- objawy zaburzeń krzepnięcia występują wcześnie w przypadku
udziału
łożyska jako przyczyny krwotoku; tromboplastyna łożyskowa
aktywuje
zarówno szlak zewnętrzny kaskady krzepnięcia, jak i krążący
plazminogen, co może prowadzić do DIC i uogólnionej
fibrynolizy;
rekomendowana jest infuzja świeżej pełnej krwi
Sztuczne nośniki tlenu
Substytuty krwi niezbędne z powodu trudności z
pozyskiwaniem dawców i niebezpieczeństwa przenoszenia
chorób
Dostępne 2 grupy preparatów:
- preparaty hemoglobiny modyfikowanej chemicznie (DCL-Hb)
lub
genetycznie (hemoglobina rekombinowana)
- roztwory fluorokarbonów (Fluosol-DA, Oxygent)
Przywrócenie ciśnienia perfuzji
W nielicznych przypadkach zawansowanego wstrząsu
krwotocznego niezbędne jest użycie środków wazopresyjnych
mimo wstępnego wypełniania łożyska naczyniowego
Aminy katecholowe przywracają opór krążenia systemowego
oraz poprawiają kurczliwość mięśnia sercowego
- norepinefryna (NA) – lek z wyboru w dawce 0,01-0,5 μg/kg
mc/min
- wazopresyna – w każdej postaci wstrząsu słabo reagującego na
aminy
katecholowe – preparat Pressin w dawce 0,01-0,6 U/min;
powoduje
zwężenie naczyń i wzrost oporu obwodowego dzięki aktywacji
receptora
V
1a
w mięśniówce gładkiej naczyń; Remestyp – analog
wazopresyny –
terlipresyna, w dawce 1 mg 3-4 x na dobę
Resuscytacja oddechowa i leczenie
uzupełniające
- zaburzenia wymiany gazowej należą do wczesnych objawów
wstrząsu prowadząc do „płuca wstrząsowego”, którego obraz
patofizjologiczny i kliniczny jest tożsamy z ARDS; leczenie
tlenoterapią
lub wentylacją mechaniczną
- korekcja kwasicy mleczanowej (wskaźnika zaburzeń perfuzji
tkankowej) – podanie NaHCO
3
w dawce należnej
- kortykosteroidoterapia – stosowanie suplementacji
hydrokortyzonu
(3 x 100 mg/24 h) lub metylprednizolonu w dawce: bolus 30
mg/kg,
15 mg/kg, 15 mg/kg, odpowiednio po 8 i 16 h
- antybiotykoterapia profilaktyczna w głębokiej hipotensji
tętniczej,
wywołującej zaburzenia przepływu trzewnego i następową
translokację
jelitowej flory bakteryjnej do krążenia wrotnego i obwodowego
Anestezja w krwotoku położniczym
Preferowane znieczulenie ogólne
- blokada współczulna w obszarze znieczulenia hamuje odruchowe
zwężenie naczyń, zapewniając utrzymanie perfuzji w narządach
życiowo
ważnych
- pozwala na szybsze rozpoczęcie operacji
- pobudzenie pacjentki uniemożliwia wykonanie blokady
- intubacja zapewnia drożność górnych dróg oddechowych
- masywne przetaczanie płynów jest dyskomfortem dla
przytomnej
pacjentki
Technika znieczulenia do cięcia cesarskiego jak i usunięcia resztek
łożyska: szybka preoksygenacja, indukcja ketaminą,
chlorsukcynylocholiną (rękoczyn Sellicka)
Zatorowość płucna
Zator płucny (PE – pulmonary embolus) spowodowany
skrzepliną
- najpoważniejsze następstwo DVT – zakrzepicy żył głębokich
- DVT dotyka 3 ciężarne na 1000
- jedna z głównych przyczyn śmiertelności okołoporodowej matek
- najczęstszym materiałem zatorowym jest skrzeplina, rzadziej
płyn
owodniowy i powietrze
- występuje u 15-25% kobiet w ciąży z nieleczonym DVT
- 15% ciężarnych z zatorem płucnym umiera
- 20-30% chorych z zatorem płucnym umiera w ciągu pierwszych
24 h
- częstość DVT w pierwszych 6 tyg. połogu jest większa niż w
ciąży
Zatorowość płucna - rozpoznanie
Arteriografia płucna
- najpewniejszy test PE – referencyjny złoty standard; badanie
inwazyjne
obarczone powikłaniami (2-5%) i śmiertelnością (0,2-0,5%)
Scyntygrafia perfuzyjna
- test możliwy przy łóżku chorego – ocenia dystrybucję przepływu
płucnego
- możliwe uzupełnienie testu scyntygrafią wentylacji z użyciem
ksenonu
(scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna) – ocenia zaburzenia
stosunku
wentylacji do perfuzji
Komputerowa tomografia spiralna z kontrastem (CT)
- najmniej inwazyjne badanie o dużej czułości
Angiografia magnetycznego rezonansu (MRA)
- brak narażenia na promieniowanie jonizujące w ciąży,
bezpieczniejszy
kontrast
Zatorowość płucna - leczenie
Objawowe
- zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej (tlenoterapia lub
wentylacja
mechaniczna) w płucach oraz adekwatnej objętości minutowej
serca
(Dobutamina)
- morfina w celu sedacji i p/bólowo
Swoiste
- heparyna niefrakcjonowana: bolus 150 j/kg mc, następnie ciągły
wlew
15-20 j/kg mc/h do uzyskania APTT 1,5-2 x większego od górnej
granicy
normy; zapobiega rozprzestrzenianiu się zakrzepicy i ponawianiu
zatorów;
heparyna nie rozpuszcza uformowanego skrzepu!
- heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH); podobnie jak heparyna
zwykła,
LMWH nie przechodzi przez łożysko
Zatorowość płucna - leczenie
Swoiste
Leki trombolityczne (streptokinaza, urokinaza, tkankowy
aktywator
plazminogenu (TPA), acylowany kompleks streptokinaza-
plazminogen
(APSAC)): aktywują konwersję plazminogenu do plazminy, która
powoduje rozpuszczenie skrzepu; stosowane 24-72 h
- Actilyse (rt-PA) – rekombinowany aktywator plazminogenu,
preparat
najczęściej stosowany u ciężarnych w Polsce
- po terapii trombolitycznej należy wdrożyć typowe leczenie
p/zakrzepowe
z użyciem heparyny
- krwotok jest najgroźniejszym powikłaniem trombolizy
Embolektomia
- zabieg operacyjnego usunięcia materiału zatorowego obarczony
80 %
śmiertelnością; alternatywą jest embolektomia przeznaczyniowa
drogą
cewnika wprowadzonego do tętnicy płucnej u chorych z
masywnym
zatorem płuc
Zatorowość płucna
Zator płucny spowodowany płynem owodniowym (AFE-
amniotic fluid embolism)
- jest rzadkim powikłaniem położniczym
- częstość występowania: 1:8000 do 1: 30 000 ciąż
- śmiertelność: 80%
- przyczyna 6-8% wszystkich zgonów okołoporodowych
- objawy: duszność, sinica, hipotensja tętnicza, koagulopatia
- 50% kobiet umiera w pierwszych 30 min, a 75% w ciągu 2 h od
wystąpienia objawów zatoru
Zatorowość płucna – patofizjologia AFE
- Płyn owodniowy przedostaje się do krążenia matki przez zatoki
żylne
mięśnia macicy na granicy oddzielania się łożyska oraz przez
rozerwane
podczas porodu sploty żylne szyjki macicy
Faza nasilonego skurczu naczyń płucnych
- jest natychmiastową reakcją krążenia na płyn owodniowy;
przedostanie
się płynu do krążenia matki wywołuje nadciśnienie płucne z
objawami
ostrego serca płucnego oraz spadek obwodowego ciśnienia
tętniczego;
odpowiada za połowę zgonów w AFE
Faza niewydolności lewokomorowej
- spowodowana hipoksemią pierwszej fazy, depresyjnym
wpływem płynu
owodniowego na mięsień sercowy oraz przesunięciem
przegrody
międzykomorowej
DIC
- wtórna koagulopatia z niejasną przyczyną (właściwości
tromboplastyczne
tkanki trofoblastu i przedostanie się jej do krążenia) u 40-50%
chorych
AFE – występowanie i objawy kliniczne
- częstość występowania: 52% podczas porodu, 33% przed
porodem,
reszta w połogu; 12% AFE zdarza się u pierwiastek
- podczas aborcji mechanicznej i prostaglandynami w I i II
trymestrze
- w urazie brzucha i amniocentezie w III trymestrze
- czynniki usposabiające: szybki przebieg porodu oraz
hipertoniczne
skurcze macicy, zaawansowany wiek matki, kolejne ciąże,
przedwczesne
oddzielenie się łożyska (50% przypadków zatoru)
- w 40% przypadków stwierdza się śmierć płodu przed
wystąpieniem
objawów AFE
Objawy kliniczne
- zaburzenia oddychania, sinica, spadek ciśnienia tętniczego,
utrata
przytomności; późniejszym objawem jest skaza krwotoczna;
drgawki;
zatrzymanie krążenia; wstępne objawy: dreszcze, nudności,
niepokój
- kwasica oddechowo-metaboliczna, zmniejszona frakcja
wyrzutowa komór
serca, hipokineza przegrody międzykomorowej
(echokardiografia)
- koagulopatia oraz krwotok z atonicznej macicy
AFE – rozpoznanie
Pewnego rozpoznania nie można ustalić nawet na sekcji
Kryteria diagnostyczne
- ostra hipotensja lub zatrzymanie krążenia
- ostra hipoksja lub duszność i sinica
- laboratoryjne wyniki koagulopatii lub kliniczne objawy nasilonej
skazy
- pojawienie się powyższych objawów podczas porodu lub w
czasie do
30 min po jego ukończeniu
- wykluczenie innych niż AFE potencjalnych przyczyn
obserwowanych
objawów
- test wiązania przeciwciał monoklonalnych z glikoproteiną
meconium
Diagnostyka różnicowa
- wstrząs septyczny, aspiracja treści żołądkowej, zawał serca,
zakrzep
z zatorami, przedwczesne oddzielenie łożyska, toksyczna
reakcja na
analgetyki przewodowe
AFE – leczenie
Utrzymanie wymiany gazowej w płucach
- kaniulizacja tętnicy promieniowej, pulsoksymetria
- tlenoterapia bierna
- wentylacja mechaniczna z CPAP (stałe ciśnienie dodatnie)
Leczenie farmakologiczne
- monitorowanie hemodynamiczne, polecane metodą
małoinwazyjną
- leczenie wstrząsu kardiogennego: przetaczanie płynów,
wsparcie
inotropowe: dobutamina w dawce 4-15 μg/kg mc/min;
norepinefryna
w dawce 0,01-0,5 μg/kg mc/min
- wlew nitrogliceryny w przypadku nadciśnienia płucnego
- IABC – intra-aortic ballon contrapulsation
- prostacyklina (PGI
2
), tlenek azotu (NO) – selektywne środki
rozszerzające naczynia płucne
- wczesna profilaktyka DIC, kortykosteroidy osłabiające wpływ
mediatorów
na krążenie
Zator powietrzny
- Bardzo rzadkie powikłanie w ciąży, częściej – porodu i cięcia
cesarskiego
- W ciąży zator powietrzny jest najczęściej związany ze
stosunkiem
orogenitalnym, przy śmiertelności 80%; powietrze przedostaje
się
z pochwy przez kanał szyjki macicy do jamy macicy, następnie
odwarstwia błony płodowe i przez zatoki żylne łożyska dostaje
się do
krążenia
- Za większość niewytłumaczalnych incydentów w czasie cięcia
cesarskiego
odpowiada niewielki zator powietrzny
- Objawy ze strony OUN; nawet 0,5 ml powietrza po dotarciu do
naczyń
mózgowych może prowadzić do nieodwracalnych zmian
ogniskowych
- U kobiet nie będących w ciąży, laserowa chirurgia
wewnątrzmaciczna,
histeroskopia, laparoskopia mogą stanowić czynnik ryzyka
wystąpienia
zatoru dwutlenkiem węgla używanym do insuflacji
Zator powietrzny – rozpoznanie i
leczenie
Rozpoznanie
- pojawienie się ogniskowych objawów neurologicznych u zdrowej
ciężarnej
może nasunąć podejrzenie zatoru powietrznego; ważny dokładny
wywiad
- przebieg dramatyczny, do zatrzymania krążenia włącznie
- gwałtowne załamanie stanu ogólnego podczas cięcia
cesarskiego u
ciężarnej bez incydentów DVT, pozwala podejrzewać zator
powietrzny
- echokardiografia – ważne badanie
Leczenie
- ułożenie na lewym boku w pozycji Trendelenburga (utrudnienie
przejścia
powietrza do drogi odpływu z prawej komory i dalej do tętnic
płucnych)
- leczenie następstw neurologicznych (tlen hiperbaryczny – HBO),
skuteczne nawet po kilku dniach od wystąpienia zatoru
powietrznego
Ciąża powikłana chorobą serca
- choroby serca – najczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowych
matek;
w wyniku postępu kardiochirurgii, sukcesem kończą się ciąże u
kobiet
z przeszczepionym sercem i płucami
- odsetek ciężarnych z chorobą układu krążenia wynosi 2%
- w przypadku nabytych i wrodzonych wad serca ryzyko zgonu
wynosi od
1% do 50%
- ocena wydolności układu krążenia w skali NYHA (New York Heart
Association)
- u pacjentek w stopniu III i IV ryzyko śmiertelnych powikłań jest
duże;
odradza się zachodzenie w ciążę lub uzasadnia jej przerwanie
Ocena ryzyka zgonu ciężarnej z wadą
serca
Małe ryzyko zgonu (pon. 1%)
- prosty ubytek międzyprzedsionkowy (NYHA I i II)
- drożny przewód tętniczy
- wady zastawkowe aorty i tętnicy płucnej (NYHA I i II)
Ryzyko średniego stopnia (5-15%)
- stenoza mitralna (NYHA III i IV)
- stenoza aortalna
- Zespół Marfana z prawidłową aortą
- koarktacja aorty
- zawał serca w wywiadzie
Duże ryzyko zgonu (25-50%)
- Zespół Eisenmengera
- nadciśnienie płucne
- Zespół Marfana z nieprawidłową aortą
- kardiomiopatia
Wady serca nabyte
Stosunek wad nabytych do wad wrodzonych wynosi 2:1 i ma
tendencję malejącą
Stenoza aortalna – zwężenie lewego ujścia tętniczego
- objawy: duszność, ból za mostkiem i omdlenia
- spadek objętości minutowej serca prowadzący do hipoperfuzji
wieńcowej i
mózgowej
- u ciężarnych z zaawansowaną stenozą aortalną
przeciwwskazane jest
znieczulenie podpajęczynówkowe analgetykiem przewodowym
(ale nie
opioidowym), względnie p/wskazane jest znieczulenie
zewnątrzoponowe
- pełne monitorowanie hemodynamiczne w okresie
okołoporodowym
- antybiotykowa profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia
- leczenie farmakologiczne: norepinefryna, dobutamina
- kardiowersja w przypadku migotania przedsionków
- wymiana zastawki jako zabieg ratujący życie
Wady serca nabyte
Stenoza mitralna – zwężenie lewego ujścia żylnego
- wada serca najczęściej stwarzająca problemy w praktyce
położniczej
- hamowanie odpływu z lewego przedsionka powoduje zastój w
krążeniu
płucnym i spadek obciążenia wstępnego lewej komory z ustaloną
małą
objętością minutową serca
- śmiertelność matek ze stenozą mitralną wynosi 5%, w wypadku
stenozy
powikłanej migotaniem przedsionków – 17%, w wypadku
dołączenia się
nadciśnienia płucnego – 50%
- pełne monitorowanie hemodynamiczne w okresie
okołoporodowym
- szczególne znaczenie leków alfa-mimetycznych (norepinefryna)
w
przywróceniu prawidłowej objętości minutowej serca
- korekcja chirurgiczna jako zabieg ratujący życie (przezskórna
balonowa
walwuloplastyka, komisurotomia mitralna lub wymiana zastawki)
Wady serca nabyte
Niedomykalność aortalna
- wada dobrze tolerowana w ciąży
- ograniczenie aktywności fizycznej, diuretyki, preparaty
naparstnicy
Niedomykalność zastawki mitralnej
- za niedomykalność zwykle odpowiada wypadanie płatka
zastawki
- ścisły nadzór kardiologiczny, nie wymaga postępowania
leczniczego
Wady serca wrodzone
Wady wrodzone – coraz częstszym problemem położniczym
Wady bezsinicze (przeciek z lewa na prawo)
- ubytek międzykomorowy – w postępowaniu okołoporodowym
zaleca się
ostrożność w przetaczaniu płynów i profilaktykę antybiotykową
- ubytek międzyprzedsionkowy – najczęstsza wrodzona wada
serca, po
korekcji nie stanowi problemu dla ciężarnej; jako nieskorygowana
jest
dobrze tolerowana w ciąży
Wady serca wrodzone
Wady sinicze (przeciek z prawa na lewo)
- koarktacja aorty (zwężenie cieśni aorty) – w wadzie
nieskorygowanej
śmiertelność matek wynosi 3-6%; w postępowaniu
okołoporodowym
należy unikać endogennego wyrzutu amin katecholowych
- Tetralogia Fallota – duże problemy hemodynamiczne w III
trymestrze
i okresie okołoporodowym; ciążowy spadek obwodowego oporu
naczyniowego prowadzi do nasilenia przecieku z prawa na lewo
i zmniejszenia perfuzji płucnej; przy dołączeniu krwotoku
dochodzi do
zatrzymania krążenia; znaczenie uzupełnienia łożyska
naczyniowego
i monitorowanie ciśnienia napełniania lewej komory
- Zespół Eisenmengera – nadciśnienie płucne z aortalno-płucną
lub
śródsercową komunikacją, wyrażającą się przeciekiem prawo-
lewym lub
skrzyżowaniem; rzadka wada, odpowiedzialna za ponad połowę
zgonów
położniczych matek z powodów wrodzonej wady serca;
śmiertelność
sięga 70%, motywując lekarskie wskazania do przerwania ciąży;
podczas
cięcia cesarskiego preferowane jest znieczulenie ogólne
dotchawicze
Nadciśnienie płucne
- 50-procentowa śmiertelność matek oraz 40-50-procentowa
śmiertelność
perinatalna płodów i noworodków
- śmiertelność matek przy porodzie drogą pochwową mniejsza niż
przy
cięciu cesarskim
- utrwalone nadciśnienie płucne jest lekarskim wskazaniem do
przerwania
ciąży; bezwzględne p/wskazane użycie w tym celu prostaglandyn
- obowiązkowe monitorowanie hemodynamiczne
- preferowane znieczulenie ogólne dotchawicze; znieczulenie
przewodowe
pod warunkiem użycia analgetyków opioidowych
- oksytocyna tolerowana dobrze
Kardiomiopatia
- choroba ujawniająca się w ciąży, dotyczy wieloródek pow. 30 rż
- częstość występowania: 1:1500 do 1:4000 porodów
- nagłe wystąpienie zastoinowej niewydolności serca pod koniec III
trymestru lub w połogu, bez choroby serca w wywiadzie, z dużym
prawdopodobieństwem wskazuje na kardiomiopatię
- etiologia niejasna – domniemane czynniki sprawcze: zapalenie
wirusowe
miokardium, patologiczna reakcja immunologiczna na ciążę
- objawy kliniczne: duszność, męczenie się, obrzęki stóp;
echokardiografia:
zaburzenia czynności lewej komory ze spadkiem frakcji
wyrzutowej < 45%
- leczenie zastoinowej niewydolności krążenia: ograniczenie
płynów,
diuretyki, preparaty naparstnicy; w skrajnych postaciach IABC,
przeszczepienie serca
- zakończenie ciąży porodem waginalnym; cięcie cesarskie najlepiej
jest
prowadzić w znieczuleniu zewnątrzoponowym
Ciężarne z przeszczepionym sercem
- ciąża znoszona dobrze pod warunkiem stabilności układu
krążenia przed
ciążą
- powikłania związane najczęściej z lekami immunosupresyjnymi:
PIH,
zakażenie, poród przedwczesny, mała masa urodzeniowa
noworodka
- przeszczepione serce, na zmiany krążenia wywołane ciążą,
odpowiada
nietypowymi mechanizmami adaptacyjnymi
- dobra tolerancja porodu – drogami naturalnymi
- profilaktyka antybiotykowa z powodu immunosupresji
Kardiogenny obrzęk płuc
Przyczyny ostrego kardiogennego obrzęku płuc w ciąży
- choroby zastawek serca
- zastoinowa niewydolność serca
- zawał serca
- nadciśnienie tętnicze obwodowe
- nadciśnienie tętnicze płucne
- stosowanie B-mimetyków (tokoliza)
- zapalenie wsierdzia
- zapalenie mięśnia sercowego
- niedokrwienna choroba serca
- zaburzenia rytmu serca
Kardiogenny obrzęk płuc - rozpoznanie
Objawy
- kliniczne: duszność, kaszel, pienista plwocina, trzeszczenia i
rzężenia
- radiogramy klatki piersiowej
- wyniki badań gazometrycznych
- wyniki badań hemodynamicznych
Różnicowanie
- astma oskrzelowa, zator płucny, ostra niewydolność oddechowa
poch.
pozasercowego
Kardiogenny obrzęk płuc - leczenie
Poprawa natlenowania krwi tętniczej
- tlenoterapia, CPAP, wentylacja mechaniczna
- morfina, diuretyki, leki rozszerzające naczynia
Usprawnienie czynności serca jako pompy
- leki rozszerzające naczynia
- środki inotropowe
- leczenie zaburzeń rytmu
Zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy
- obniżenie afterload
Ciężarne ze wszczepioną sztuczną
zastawką serca
Wszczepienie mechanicznej zastawki serca wymusza stałe
przyjmowanie leków zmniejszających krzepnięcie.
Antykoagulanty doustne przechodzą przez łożysko, powodując w
2-5% przypadków wady rozwojowe płodu: hipoplazję nosa,
wodogłowie, atrofię nerwu wzrokowego, ciężkie powikłania
krwotoczne, w tym wynaczynienie do OUN.
Heparyna jest pozbawiona właściwości teratogennych,
praktycznie nie przechodzi przez łożysko. Długotrwałe stosowanie
wiąże się z niezbyt częstymi niepożądanymi skutkami u ciężarnej.
W połogu można wrócić do doustnych leków p/zakrzepowych,
nawet u matek karmiących, ponieważ pochodne kumaryny w
niewielkim stopniu przechodzą do mleka
Zaburzenia rytmu
Najczęstsze zaburzenia rytmu
- częstoskurcz spowodowany migotaniem przedsionków lub
bodźcotwórczą
aktywnością komór
- zwykle dość dobrze tolerowany w ciąży, może doprowadzić do
zagrażającej życiu dekompensacji
- postępowanie farmakologiczne: glikozydy nasercowe w
przebiegu
migotania i trzepotania przedsionków; nie wykazano ich
działania
teratogennego; Beta-blokery stosowane w nadciśnieniu
tętniczym oraz
w częstoskurczu nadkomorowym; długotrwale stosowane mogą
spowodować u płodu hamowanie rozwoju, bradykardię,
policytemię,
hipoglikemię, hipokalcemię, hiperbilirubinemię
- kardiowersja w przypadku nieskuteczności farmakologicznego
leczenia;
bez działań ubocznych dla płodu
Środki obkurczające macicę i tokolityki
Środki modulujące kurczliwość mięśnia macicy stają się
zagrożeniem dla życia u kobiet z chorobą serca
Oksytocyna – silny środek rozszerzający naczynia; obkurczenie
macicy po porodzie pod wpływem oksytocyny powoduje szybką
autotransfuzję krwi, zagrażającą dekompensacją u ciężarnych ze
stenozą mitralną; preferowana infuzja ciągła
Metylergometryna – powoduje skurcz naczyń wieńcowych,
może prowadzić do szybkiej dekompensacji; unikać w III i IV
stopniu NYHA
Prostaglandyny – wskazania mają niekiedy charakter życiowy
(atonia macicy), podanie może prowadzić do dekompensacji
krążeniowej z obrzękiem płuc, hipoksemią i zatrzymaniem
krążenia
Leki B-sympatykomimetyczne – tokoliza może prowadzić do
zagrażającej dekompensacją niewydolności wieńcowej
Poród u ciężarnych z chorobą serca
Preferowane ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe porodu
(CZZP)
- całkowita analgezja zapobiega wzrosowi ciśnienia i objętości
minutowej
serca pod wpływem endogennych amin katecholowych
uwalnianych
w reakcji na ból
- pH matki stabilne
- mniejsze zużycie tlenu przez rodzącą
- możliwość bezbolesnego użycia kleszczy i wyciągacza
próżniowego;
skrócenie II okresu porodu często wskazane
Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe z użyciem
analgetyków
opioidowych i minimalną blokadą współczulną wydaje się
bezpieczniejsze,
choć mało popularne
Cięcie cesarskie u kobiet z chorobą
serca
- W celu uniknięcia zaburzeń hemodynamicznych cięcie cesarskie
jest
wykonywane dość często; samo znieczulenie do cięcia jest
źródłem
krążeniowych problemów matki
- Znieczulenie ogólne jest dobrym wyborem w wypadku
pojawienia się
klinicznych wykładników dekompensacji krążeniowej lub
oddechowej oraz
w przypadku zaburzeń krzepnięcia
- Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe powoduje stosunkowo
mało
zaburzeń hemodynamicznych; możliwośc wykorzystania cewnika
do
analgezji pooperacyjnej
- Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe – godne polecenia,
minimalizuje
skutki hemodynamiczne poprzez miareczkowanie blokady
mikrodawkami
(w stenozie aortalnej, nadciśnieniu płucnym, kardiomiopatii)
- Konieczne zwrócenie uwagi na jakość analgezji pooperacyjnej
w pierwszych 24 h po zabiegu; uwalnianie pod wpływem
pooperacyjnego
bólu, endogennych amin katecholowych, nasila ryzyko obrzęku
płuc