Stany naglące

w perinatologii

Wstrząs krwotoczny

JEŻELI MOŻLIWE, JAK NAJSZYBCIEJ

WDROŻYĆ POSTĘPOWANIE PRZYCZYNOWE!

WSTRZĄS KRWOTOCZNY w położnictwie

Masywny krwotok okołoporodowy należy do
głównych przyczyn śmiertelności okołoporodowej
matek ( ok. 10% zgonów).

Najczęstsze przyczyny krwotoków położniczych
możemy podzielić na:

1. Ciążowe ( ciąża ektopowa, poronienie, łożysko
przodujące, przedwczesne oddzielenie się łożyska,
pęknięcie macicy)

2. Poporodowe ( atonia macicy, łożysko wrośnięte,
resztki łożyska, obrażenia szyjki macicy, pochwy i
krocza )

ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE ( PLACENTA PRAEVIA)

Jest to łożysko zagnieżdżone w obrębie dolnego odcinka
macicy lub w jego okolicy, znajdujące się ponad ujściem
wewnętrznym szyjki macicy lub w jego bliskim sąsiedztwie.
Przyczyny występowania łożyska przodującego:
- częściej w ciąży wielopłodowej
-uszkodzenia błony śluzowej jamy macicy- stany zapalne,
przebyte poronienia i łyżeczkowania jamy macicy, przebyte
cięcia cesarskie.
Rozpoznanie łożyska przodującego i jego objawy:
1. Krwawienie z macicy przy zachowanym pęcherzu
płodowym.
2. Krwawienie najczęściej zaskakujące, na zewnątrz, jasną
krwią
3. Brzuch najczęściej miękki, niebolesny, napięcie macicy
prawidłowe
4. Nieprawidłowe położenia płodu- znacznie częściej zdarzają
się położenia poprzeczne, skośne i pośladkowe.
5. Badanie ultrasonograficzne
Różnicowanie:
łożysko przodujące, pęknięcie macicy, krwawienie z żylaków,
nadżerka części pochwowej, polip szyjki macicy, rak szyjki
macicy, krwawienia z zatoki brzeżnej

Postępowanie w przypadku łożyska przodującego:

1. Natychmiastowa hospitalizacja.
2.stan ciężarnej stabilny,brak cech krwawienia-przy
podejrzeniu łożyska przodującego należy unikać badania
wewnętrznego, obserwacja,pomiar tętna, RR, zapisy ktg, usg,
badania gr krwi, morfologii krwi, układu krzepnięcia,
uzupełniające przetaczanie krwi, kontrola krwawienia,
leżenie, w przypadku wyrażonej nadmiernie kurczliwości
macicy leczenie tokolityczne, przy niedojrzałości płodu-
przyspieszenie dojrzewania płuc płodu.
3. jeżeli ciąża donoszona lub płód jest dojrzały ukończenie
ciąży lub porodu cięciem cesarskim.
4. Obfite krwawienie-pomiar tętna, RR,zapewnienie dostępu
do dwóch oddzielnych naczyń żylnych, kontrola ilości
wydalanego moczu przez założenie cewnika pęcherzowego
pobranie krwi celem oznaczenia gr krwi, morfologii, układu
krzepnięcia, próba krzyżowa, infuzja płynów elektrolitowych,
buforowych, krwi oraz odpowiednich leków, ocena stanu
płodu- osłuchiwanie tętna płodu, cięcie cesarskie.

PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE SIĘ ŁOŻYSKA
( ABLATIO PLACENTAE PRAECOX. )

Przedwczesne oddzielenie się łożyska oznacza
częściowe lub całkowite oddzielenie się od ścian
macicy prawidłowo usadowionego łożyska z
wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego w okresie
ciąży. Częstość występowania 0,5- 1,5 %

Przyczyny:
1. Urazy
2. Nadciśnienie ciążowe.
3. Krótka pępowina oraz nieprawidłowości w
budowie macicy.
4. Nagła dekompresja jamy macicy- po odejściu
płynu owodniowego w wielowodziu, po porodzie I
bliżniaka.
5. Palenie tytoniu i zażywanie kokainy sprzyja
występowaniu tej patologii- doprowadzają do zmian
nekrotycznycyh w doczesnej

Rozpoznanie:

1. Nagły, gwałtowny początek.
2. Ból o charakterze kłującym w podbrzuszu lub w okolicy krzyżowej,
mierne wydęcie brzucha, ból zlokalizowany najczęściej w miejscu
odklejenia się łożyska.
3. Wzmożony tonus macicy, macica twarda , wrażliwa na ucisk.
4. Rozpoczynające się krwawienie początkowo wewnętrzne , a
następnie zewnętrzne ciemną krwią, przy zachowanym pęcherzu
płodowym, utrzymujące się także po jego pęknięciu.
5. Ciężarna odczuwa skurcze macicy.
6. Zaburzenia czynności serca płodu lub brak akcji serca płodu,
osłabienie ruchów płodu.
7.Objawy szybko narastającego wstrząsu niewspółmiernego do
zewnętrznego krwawienia.
8. W wywiadzie często choroby nerek lub nadciśnienie.

Różnicowanie:
łożysko przodujące, pęknięcie macicy, krwawienie z żylaków,
nadżerka części pochwowej, polip szyjki macicy, rak szyjki macicy,
krwawienia z zatoki brzeżnej, ostre choroby jamy brzusznej( gdy ból
jest objawem dominującym, a krwawienie zewnętrzne nie występuje)

Postępowanie:

1. Natychmiastowa hospitalizacja.
2. Intensywny nadzór nad płodem i matką- pomiar tętna, RR
( u kobiet , które miały wysokie RR, prawidłowy zakres może
być objawem fałszywie pozytywnym, gdyż może się
utrzymywać mimo rozwijającej się hipowolemii),zapewnienie
dostępu do dwóch oddzielnych naczyń żylnych, kontrola ilości
wydalanego moczu przez założenie cewnika pęcherzowego
pobranie krwi celem oznaczenia gr krwi, morfologii, układu
krzepnięcia, próba krzyżowa, infuzja płynów elektrolitowych,
buforowych, krwi oraz odpowiednich leków, ocena stanu
płodu- osłuchiwanie tętna płodu,ukończenie ciąży w
zależności od stanu ciężarnej, płodu, zaawansowania porodu,
objawów wstrząsu siłami natury lub cięciem cesarskim.

Powikłania:

wstrząs hiopowolemiczny, zaburzenia krzepnięcia krwi, udar
maciczno- łożskowy, niedokrwienna martwica odległych
narządów, zator płynem owodniowym

OGÓLNE POSTĘPOWANIE W KRWOTOKACH W CIĄŻY:

1. Określenie miejsca krwawienia i jak najszybsze zapobieganie
dalszej utracie krwi.
2. Pomiar parametrów życiowych ciężarnej (RR, tętno) oraz
osłuchiwanie tętna płodu.
3. Zapewnienie dostępu do dwóch oddzielnych naczyń żylnych, oraz
kontrola ilości wydalanego moczu poprzez założenie cewnika
pęcherzowego.
Przywrócenie objętości śródnaczyniowej oraz zdolności przenoszenia
tlenu przez krew( w pierwszej kolejności przetaczamy krystaloidy-
płyn Ringera, 0,9% NaCl, PWE- najszybszy sposób odtworzenia
objętości krwi krążącej, w drugiej kolejności przetaczamy koloidy-
HES, Dekstran, osocze, albumina ), krew przetaczamy po oznaczeniu
stężenia morfologii- -prawie zawsze musimy przetoczyć krew gdy jej
poziom jest niższy od 7 g%- bezpieczny poziom Hb to 7-8g%, musimy
pamiętać iż krew jest uboga w płytki i czynniki układu krzepnięcia-
przy dużych przetoczeniach można spowodować koagulopatię z
rozcieńczenia.
4. We fazach wstrząsowych krwotoków utrzymywanie wydolności
serca jako pompy- stosowanie czasami równoczesne dopaminy i
dobutaminy.

OGÓLNE POSTĘPOWANIE W KRWOTOKACH W CIĄŻY cd.

5. Resuscytacja oddechowa- w łagodnych przypadkach wystarczy
bierna tlenoterapia, przy zwiastunach ARDS intubacja dotchawicza.
6. Korekcja kwasicy za pomocą NaHCO3
7. Stosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii.

Ostry brzuch podczas ciąży

Ostry ból brzucha podczas ciąży:

1. Zapalenie wyrostka robaczkowego
- Trudności diagnostyczne wynikają ze
zmiany umiejscowienia wyrostka
podczas ciąży
- Postępowanie - jak u nieciężarnej

2. Choroby dróg żółciowych

-Początkowo postępowanie
zachowawcze, a następnie zabieg
operacyjny w III-cim trymestrze ciąży
lub po porodzie

3. Zapalenie trzustki

- leczenie zachowawcze

4. Choroba wrzodowa

- Postępowanie jak przed ciążą

i nieciężarnych

Ostry ból brzucha podczas ciąży
(c.d.):

Ostry ból brzucha podczas ciąży cd.

5. Niedrożność jelit
- Trudna do stwierdzenia w czasie ciąży

Postępowanie jednakowe u ciężarnych

6. Choroby układu moczowego
- Większa skłonność ciężarnych do infekcji
- Postępowanie jak u nieciężarnych
7. Guzy jajnika

postępowanie zachowawcze

laparoskopia

CIĄŻA EKTOPOWA

Jest to każda ciąża rozwijająca się poza jamą macicy. Częstość
występowania ciąż ektopowych w Polsce wznosi ok. 5,05 na
1000 porodów. Śmiertelność kobiet z powodu tego powikłania
w ostatnich latach zmalała. Zgony z powodu ciąży ektopowej
są wynikiem niewłaściwego postępowania i opóżnionej
diagnostyki. Wczesną diagnostykę z pewnością utrudnia brak
charakterystycznych objawów ciąży pozamacicznej.

Czynniki ryzyka występowania ciąży ektopowej:

1. Zapalenia miednicy mniejszej
2. Wykonane operacje na jajowodach
3. Leczenie niepłodności technikami wspomaganego rozrodu
4. Stosowanie wewnątrzmacicznych wkładek
antykoncepcyjnych.

Umiejscowienie ciąży ektopowej:
jajowód( część bańkowa, cieśniowa, strzępki, część
śródścienna) jama brzuszna, jajnik, szyjka macicy

Objawy ciąży ektopowej:

Brak jest charakterystycznych objawów ciąży ektopowej. Niektórymi
z nich mogą być:
1. Zatrzymanie miesiączki.
2. Nieregularne krwawienia w postaci plamień
3. Nawracające okresowo jednostronne bóle o charakterze
skurczowym.
4. Badaniem ginekologicznym stwierdzenie guza przydatków.
5. Wielokrotne nagłe osłabienia
6. Objawy ostrego brzucha i reakcji wstrząsowej.

Metody diagnozowania ciąży ektopowej:

1.Ilościowe oznaczanie B HCG
2.Badanie usg sondą dopochwową.
3. Oznaczanie stężenia progesteronu i estradiolu
4.Nakłucie zagłębienia odbytniczo- macicznego.
5. Wyłyżeczkowanie jamy macicy.
6. Laparoskopia.

Różnicowanie:
ciążą wewnątrzmaciczna, poronienie, pęknięta torbiel jajnika,
krwawiące ciałko żółte, zapalenie przydatków, zapalenie wyrostka
robaczkowego, endometrioza, skręcenie torbieli przydatków

Leczenie i postępowanie:

W przypadkach, gdy występuje brak krwawienia, brak wykładników
pęknięcia jajowodu postępowanie jest zachowawcze mające na celu
dokładną diagnostykę i leczenie. W przypadkach ostrych włączamy
typowe leczenie przeciwstrząsowe oraz natychmiastowe wykonanie
laparotomii.
W wybranych przypadkach ciąży ektopowej metoda terapeutyczną
oszczędzającą chory narząd może być leczenie farmakologiczne z
zastosowaniem ogólnym i miejscowym cytostatyków ( metotreksat,
actinomycyna D), jak również stosowanie etoposidu, hamującego
rozwój komórek przez inhibicję syntezy DNA oraz podawanie
hiperosmotycznej glukozy do jajowodu.

DIC

najczęstsze położnicze przyczyny:
•przedwczesne oddzielenie się łożyska prawidłowo
usadowionego
•obumarcie płodu
•zator płynem owodniowym
•stan przedrzucawkowy i rzucawka
•zespół HELLP
•posocznica
•sztuczne poronienie indukowane hipertonicznym r-r
NaCl

Najbardziej katastrofalny przebieg ma zator płynem
owodniowym z rozwoje DIC.

DIC

minimalne kryteria do rozpoznania to obecność
układowej choroby krwotoczno – zakrzepowej
towarzyszącej określonym sytuacjom klinicznym i
laboratoryjna obecność wykładników:
•aktywacji układu krzepnięcia (D-dimerów)
•aktywacji układu fibrynolizy (D-dimerów, FDP)
•zużycia inhibitorów krzepnięcia i fibrynolizy (AT - III)
•uszkodzenia lub niewydolności narządowej (LDH,
kreatyniny, pH)

DIC

objawy kliniczne sugerujące DIC:
•plamica i wybroczyny
•krwiaki podskórne
•krwawienia z ran chirurgicznych, pourazowych, wkłuć
•objawy krwawienia do OUN, z PP, dróg rodnych, krwiomocz
•pęcherze krwotoczne
•sinica kończyn
•uszkodzenie narządów
•spadek RR i wstrząs

DIC

występuje również:
 liczby płytek
 czasu trombinowego, protrombinowego, aPTT
 stężenia fibrynogenu
należy również wykonać:
•stężenie hemoglobiny
•ocenę czynności nerek i wątroby
•gazometrię krwi tętniczej

DIC

podstawą postępowania jest zwalczanie
przyczyny:

•opróżnienie jamy macicy (ew. usunięcie macicy)
•zahamowanie krwawienia
•antybiotyki o szerokim spektrum działania
•opanowanie wstrząsu (płyny, glikokortykosterydy, leki
inotropowe)
•zahamowanie wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

DIC

•heparyna: 20 000 do 30 000 j.m./dobę we wlewie iv,
lub w małych dawkach sc

(przeciwwskazania:

piorunująca postać DIC, ciężki stan przedrzucawkowy,
rzucawka, objawy z OUN, ostra niewydolność wątroby)

•heparyny drobnoczęsteczkowe
•koncentraty AT-III (zalecane przy przeciwwskazaniach
do heparyny)
•uzupełnienie elementów układu krzepnięcia

DIC

preparaty,które mogą być podane na każdym etapie DIC:
•koncentraty AT-III
•płukane krwinki czerwone
•koncentrat płytkowy
•albuminy
•krystaloidy i koloidy w zależności od sytuacji klinicznej

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM

Elementy płynu owodniowego przedostają się do
krążenia matki, gdzie powodują powstanie
piorunującej postaci DIC

Objawy kliniczne:

•nagła i znacznie nasilona duszność

•tachypnoe

•sinica obwodowa

•przyspieszenie czynności serca i spadek RR

•krwotok z dróg rodnych, a następnie uogólniona
skaza krwotoczna

•w późniejszym okresie - niewydolność
wielonarządowa

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM

Nie istnieje leczenie przyczynowe!

Postępowanie:

•opróżnienie jamy macicy

•tlenoterapia - intubacja i mechaniczna wentylacja

•resuscytacja krążeniowo - oddechowa

•monitorowanie układu krążenia, płyny, czynność
nerek, wątroby, rk-z

•leki obkurczające macicę

•leczenie DIC (preferowany koncentrat AT-III)

zespół HELLP

• hemoliza,  enzymy wątrobowe, małopłytkowość
• 0,2 – 0,6% ciężarnych
• 4 – 12% ciężarnych ze stanem
przedrzucawkowym
• patogeneza – niejasna: końcowa manifestacja
zmian wynikających z uszkodzenia śródbłonka
naczyniowego i aktywacji płytek krwi

zespół HELLP

czynniki ryzyka:
•nieródki
•wiek > 25 lat
•rasa biała
•obciążony wywiad położniczy

zespół może wystąpić zarówno w ciąży, jak i we
wczesnym połogu – najczęściej do 48 godzin po
porodzie (ale max. do 7 dni)

zespół HELLP

powikłania dla matki:

•napad rzucawkowy

•zgon

•DIC

•przedwczesne oddzielenie łożyska

•obrzęk płuc

•ARDS

•niewydolność narządowa: nerek i wątroby

•podtorebkowy krwiak wątroby

•pęknięcie wątroby
powikłania dla płodu:

•zgon okołoporodowy (10 – 60%)

•IUGR

•RDS

zespół HELLP

objawy kliniczne:
•ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu
•nudności, wymioty
•objawy niespecyficznej infekcji wirusowej z ogólnie
złym samopoczuciem
•krwinkomocz
•krwawienie z przewodu pokarmowego
•nadciśnienie tętnicze: ciężkie 50%, łagodne 30%,
brak 20%

zespół HELLP

badania laboratoryjne:
•płytki < 100 000/mm

•hemoliza: nieprawidłowy rozmaz krwi obwodowej –
rozfragmentowane erytrocyty, sferocytoza
•bilirubina > 1,2 mg% i/lub LDH > 600 j./l
•AspAT > 70 j./l

zespół HELLP

postępowanie:
•Hbd  34 i/lub ciężki stan pacjentki, objawy zagrożenia
płodu  zakończenie ciąży
•Hbd < 34  ciągłe monitorowanie stanu pacjetnki (HR,
temp., RR, bilans płynów), wyrównanie koagulopatii
(ME, FFP), profilaktyka drgawek rzucawkowych, leczenie
ciężkiego nadciśnienia, USG (wykluczenie krwiaka
podtorebkowego wątroby), monitorowanie stanu płodu,
profilaktyka RDS

zespół HELLP

sposób ukończenia ciąż:
•poród drogami natury: dobry stan rodzącej i płodu,
dobre warunki do porodu, > 32 Hbd, łagodna lub
umiarkowana postać, brak zaburzeń krzepnięcia
•cięcie cesarskie

Najlepszymi laboratoryjnymi wykładnikami postępu
lub cofania się choroby jest ocena stężenia LDH i
liczby płytek.

CHOROBA ZAKRZEPOWO –
ZATOROWA W PRZEBIEGU CIĄŻY

•częstość: 1 – 3 na 10 000 porodów
•najczęściej w postaci zakrzepowego zapalenia żył

głębokich kończyn dolnych

•zatorowość płucna rozwija się w 24% przypadków nie

leczonego zakrzepowego zapalenia żył głębokich

kończyn dolnych

CHOROBA ZAKRZEPOWO –
ZATOROWA W PRZEBIEGU CIĄŻY

ciąża stanowi czynnik ryzyka rozwoju chzz:

 stężenia czynników krzepnięcia

 aktywności fibrynolitycznej osocza

•zastój żylny

•cięcie cesarskie

ryzyko rozwoju chzz jest podobne przez całą
ciążę, rozwój zatorowości płucnej występuje
najczęściej w okresie przed i poporodowym,
najbardziej narażone są pacjentki po CC

CHOROBA ZAKRZEPOWO –
ZATOROWA W PRZEBIEGU CIĄŻY

inne czynniki ryzyka:
•wrodzone zaburzenia krzepnięcia
•znacznego stopnia otyłość
•przebyty epizod chzz (nie związany z urazem)
•mechaniczna zastawka serca
•długie unieruchomienie
•migotanie przedsionków
•zespół antyfosfolipidowy

CHOROBA ZAKRZEPOWO –
ZATOROWA W PRZEBIEGU CIĄŻY

objawy kliniczne chzz kończyn dolnych:

•ból kończyny

•zmiana koloru: zaczerwienienie lub bladość

•nadmierne ocieplenie kończyny

•przeczulica skóry

•jednostronny obrzęk

•badalna napięta bolesna żyła na części przebiegu

•różnica w obwodzie między kończynymi na tym
samym poziomie > 2 cm

•USG

CHOROBA ZAKRZEPOWO –
ZATOROWA W PRZEBIEGU CIĄŻY

objawy kliniczne zatorowości płucnej:

•przyspieszenie oddechu

•duszność

•ból w klatce piersiowej

•kaszel

•niepokój

•tachykardia

•gorączka

•objawy osłuchowe, powiększenie wątroby
EKG, gazometria,RTG płuc, scyntygrafia perfuzyjna płuc,
CT, MRI



RR i objawy niewydolności krążenia są objawami

masywnej zatorowości płucnej

CHOROBA ZAKRZEPOWO –
ZATOROWA W PRZEBIEGU CIĄŻY

leczenie czynnej chzz:
•heparyna w bolusie 5 000 do 10 000 jm, a następnie
we wlewie ciągłym min. 30 000 jm/dobę (do uzyskania
aPTT 1,5 – 2,5 raza – ocena co 12 – 24 godziny, 5 do
10 dni
•min. 3 miesiące heparyna sc lub heparyny
drobnocząsteczkowe

w profilaktyce podczas ciąży lekiem z wyboru są
heparyny drobnocząsteczkowe

Internistyczne stany nagłe u
ciężarnych:

1. Zatorowość płucna
2. Astma oskrzelowa
3. Kwasica ketonowa
4. Drgawki

Zatorowość płucna

1. Objawy:
- ból zamostkowy
- duszność
- spadek RR
- nagła utrata wzroku
2. Badania diagnostyczne:
- gazometria krwi tętniczej ( wzrost pCO2 i
spadek pO2 )
- RTG klatki piersiowej ( przy osłonięciu płodu
)
- scyntygrafia wentylacyjno - perfuzyjna płuc
- angiografia naczyń płucnych

Zatorowość płucna cd.

3. Leczenie
- Heparyna

- wstępna dawka 70 IU/kg m.c.
- ciągły wlew dożylny 1000 IU/h

kontynuacja leczenia przez ok. 10 dni pod
kontrolą APTT ( powinien być ok. 2 x dłuższy od
prawidłowego )
oraz stanu klinicznego ciężarnej - obserwacja
ewentualnych krwawień

Astma

oskrzelowa

1. Objawy:
- silna duszność
- osłabienie
- niepokój
- sinica obwodowa
2. Badania diagnostyczne:
- gazometria krwi tętniczej ( spadek pCO2
27 - 32 mmHg oraz wzrost pH do ok. 7,45 )
- określenie jednosekundowej nasilonej
objętości wydechowej FEV1 ( niższa niż 1 l. lub
spadek poniżej 20% wartości prawidłowej )

Astma

oskrzelowa cd.

3. Leczenie:
- zabezpieczenie dostępu do żyły
- szybkie przetoczenie 1000 ml płynów
- tlenoterapia 3 - 5 l./min pod kontrolą
pulsoksymetru
- środki farmakologiczne

- Adrenalina 0,3 ml w roztworze 1:1000 s.c

(można

powtarzać co 20 min.)
- β mimetyki (np. Fenoterol wziewnie lub

dożylnie we wlewie kroplowym)

- Glikokortykosteroidy i.v. - Hydrokortyzon
2mg/kg m.c. co 4 godz. lub Metyloprednizolon
60 - 100 mg co 6 - 8 godz.

Astma

oskrzelowa cd.

3. Leczenie

- Aminofilina - początkowo i.v. 6mg/kg -

dawka

wysycająca, następnie. 0,5 - 0,7 mg/kg na

godz.

w dożylnym wlewie kroplowym

Leczenie stanu astmatycznego j.w. oraz intubacja
i
transport do Oddziału Intensywnej Opieki
Medycznej!

Przełom tarczycowy

1. Objawy:
- gwałtowny początek
- nagły wzrost temperatury ciała do 41°C
- tachykardia
- objawy tyreotoksykozy

- ze strony układu sercowo - naczyniowego:

- migotanie przedsionków
- dodatkowe skurcze komorowe
- wzrost amplitudy tętna
- objawy lewokomorowej

niewydolności

serca

- obrzęk płuc i wstrząs kardiogenny

Przełom tarczycowy cd.

1. Objawy
- objawy tyreotoksykozy

- ze strony ośrodkowego układu nerwowego:

- niepokój
- lęk
- pobudzenie
- delirium
- zaburzenia orientacji
- psychozy
- śpiączka

Przełom tarczycowy cd.

2. Badania diagnostyczne:
- poziom glikemii - hiperglikemia
- stężenie wapnia w surowicy - hiperkalcemia
- badania hormonalne TSH, T3, T4 - wyniki
zwykle z opóźnieniem!!!
3. Leczenie:
a. Ogólne leczenie wspomagające:

- dożylna podaż płynów
- ciągłe monitorowanie czynności serca
- zwalczanie hiperglikemii i hiperkalcemii
- zwalczanie gorączki - leki p. gorączkowe i

zimne kompresy

Przełom tarczycowy cd.

3. Leczenie
a. Ogólne leczenie wspomagające:

- leczenie lewokomorowej niewydolności

krążenia - digoksyna
b. Identyfikacja i leczenie czynnika wyzwalającego:

- antybiotykoterapia - antybiotyki o

szerokim

spektrum

c. Hamowanie syntezy hormonów tarczycy:

- Propylotiouracyl - dawka nasycająca 900-

1200mg,

kontynuacja leczenia 300-600mg/24h

d. Hamowanie uwalniania hormonów tarczycy:

- Płyn Lugola - 5 kropli p.o.
- Jodek sodu 1g co 24h

Przełom tarczycowy cd.

3. Leczenie:
e. Przeciwdziałanie obwodowym skutkom
hipertyreozy

- Glikokortykosteroidy
- Radykalne leczenie chirurgiczne po

porodzie

Kwasica ketonowa

1. Objawy:
- spadek samopoczucia
- nudności, wymioty
- zaburzenia świadomości do śpiączki
- oddech kwasiczy
2. Badania diagnostyczne:
- Obecność ciał ketonowych w surowicy
- pH poniżej 7,3
- wzrost glikemii powyżej 300 mg/dl

Kwasica ketonowa cd.

3. Leczenie:
- Uzupełnienie płynów ( 4-10 l. w I-wszej dobie)
- Bilans płynów
- Kontrola glikemii i ciał ketonowych
- Insulina szybkodziałająca 0,1 jedn./kg m.c. w
bolusie, a następnie 8-10 jedn./h, przy glikemii
150mg/dl
1-2 jedn./h
- Uzupełnianie niedoboru elektrolitów
- Uzupełnianie wodorowęglanów - tylko przy
pH<7,1
- Zabezpieczenie materiału do badań
mikrobiologicznych i podaż antybiotyków o
szerokim spektrum

Drgawki

1. Przyczyny:
a. Rzucawka ciężarnych
b. O nieznanej etiologii
c. Napady padaczkowe
2. Postępowanie:
Brak możliwości zróżnicowania drgawek bez
wywiadu i wykonania badań diagnostycznych!
Postępowanie jak podczas rzucawki
- zapobieganie urazowi matki
- utrzymywanie drożności dróg oddechowych -
ułożenie na lewym boku oraz odsysanie treści z
gardła

Drgawki cd.

2. Postępowanie:
- Leczenie farmakologiczne

- Siarczan magnezu iv. 6 g przez 15-20 min.
- Relanium lub inne leki z tej grupy iv.
- Obniżanie RR (np. Nepresol 25mg w dawkach

frakcjonowanych)

Dążenie do ukończenia ciąży przy osiągnięciu
dojrzałości przez płód.
Postępowanie jak przy padaczce
- Leczenie farmakologiczne

- Fenobarbital
- Fenytoina 10 - 15 mg/kg m.c. przez godz.

Kontrola stanu płodu po napadzie drgawek!

STAN

PRZEDRZUCAWKOWY

Ciężki stan przedrzucawkowy



RR skurczowe > 160 mm Hg lub rozkurczowe > 110 mm Hg



białkomocz dobowy > 5 g



skąpomocz (< 500 ml/dobę)



bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia
świadomości



obrzęk płuc lub sinica



bóle w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu



małopłytkowość



IUGR

Wskazania do ukończenia
ciąży

matczyne



Hbd  38 (34)



nieskuteczność farmakologicznej kontroli RR



płytki < 100 tyś/mm



postępujące pogorszenie czynności wątroby



postępujące pogorszenie czynności nerek



podejrzenie ablacji



utrzymujący: się silny ból głowy lub zaburzenia
widzenia, silny ból w nadbrzuszu, nudności lub
wymioty

płodowe



Znaczne ograniczenie wzrostu płodu



niezadowalające wyniki
monitorowania płodu



małowodzie

Postępowanie
farmakologiczne

Celem jest utrzymanie
wartości ciśnienia
rozkurczowego poniżej 105
mm Hg

Stan nagły



Nifedypina: 5-10 mg s.l.; ew.
powtórzyć po 30 min, nie łączyć z
MgSO



labetalol: pierwsza dawka 20 mg
i.v.; ew. kolejne dawki wzrastające:
40, 80 mg co 10 min do
maksymalnej 300 mg

Stan nagły



diazoksyd: bolusy po 30 - 75 mg i.v.
(w 300 ml) do osiągnięcia
skutecznego obniż. RR (max. 5
mg/kg m.c.) (standardowa dawka
internistyczna 300 mg jest za duża!
Nagły zbyt duży spadek RR może
spowodować niedotlenienie płodu.
Hamuje czynność skurczową macicy.)

Stan nagły



nitrogliceryna: w ciągłej infuzji i.v. Od
dawki 5 µg/min, zwiększanej co 3 - 5 min
do max 100 µg/min



Nitroprusydek sodu: wlew 0,25
mg/kg/min,  co 5 min do normalizacji RR

(przy dłuższym leczeniu może
powodować u płodu objawy zatrucia
cjankiem - stosować przy oporności na
inne leki)

Profilaktyka napadu rzucawki



MgSO

4 - 5 g i.m. (2 - 2,5 g i.m. do

każdego pośladka)



po napadzie: i.v. 1-2 (3) g na godzinę
przez co najmniej 24 godziny

MgSO



Leczenie kontynuować przynajmniej 24 h po
porodzie



stężenie terapeutyczne 4-7 mEq/l



zanik odruchu kolanowego 7-10 mEq/l



ciężka niewydolność oddechowa 12 mEq/l



zatrucie (niewydolność oddechowa)  10-20 ml

10% glukonianu wapnia powoli i.v.



Odruch kolanowy, oddechy (16), diureza (25

ml/h)

Reanimacja w ciąży

Główne przyczyny zatrzymania
krążenia podczas ciąży:

krwotoki- 30,2%

atonia macicy –34%

pęknięcie macicy 21%

oddzielenie łożyska-17%

krwotok pozamaciczny- 12%

zatrzymanie łożyska – 10%

łożysko przodujące- 6,0%

Główne przyczyny zatrzymania
krążenia podczas ciąży cd:

zator płuc- 23,4%

nadciśnienie ciążowe-18,1%

urazy ciężarnej-8%

zator płynem owodniowym 8%

zakażenia- 7,6%

kardiomiopatia-3,4%

powikłania znieczulenia- 3,3%

inne – 14%

Zmiany dotyczące układu
krążenia podczas ciąży:

1. Wzrost objętości krążącej krwi do 40%, w
porównaniu z nieciężarną
2. Wzrost pojemności wyrzutowej serca od 30
do 45%
3. Spadek oporu naczyniowego - spadek RR
przez pierwsze dwa trymestry ciąży,
stabilizacja RR blisko terminu porodu
4. Ucisk żyły głównej dolnej przez ciężarną
macicę - spadek powrotu krwi żylnej do serca i
spadek objętości wyrzutowej serca o 10 - 25%

Zmiany dotyczące układu
oddechowego podczas ciąży:

1. Wzrost wentylacji o 48% w stosunku do
wartości sprzed ciąży - zasadowica
oddechowa częściowo wyrównywana
2. Wzrost zużycia tlenu o 20%
3. Wzrost podstawowej przemiany materii o
14%
4. Zwiększenie ciśnienia wewnątrz klatki
piersiowej wywołane powiększeniem się
macicy ciężarnej



Jeśli zatrzymanie krążenia nastąpi w
czasie, gdy płód nie jest zdolny do
przeżycia (przed 24 Hbd), reanimację
krążeniowo - oddechową należy
skupić tylko na matce



w tym wieku ciążowym skuteczna
reanimacja jest najlepszym
gwarantem przeżycia płodu



Po 24 Hbd podczas reanimacji należy
również uwzględnić płód, potencjalnie
zdolny do przeżycia



konieczne jest wtedy przemieszczenie
ciężarnej macicy, aby zwolnić ucisk na
aortę i żyłę główną dolną i poprawić
powrót żylny - w tym celu jedna osoba z
zespołu ręcznie przesuwa macicę na
lewą stroną i w kierunku głowy