Stany naglące w otolaryngologii

 

Krwawienie z nosa - epistaxis

• najczęstsze krwawienie w organizmie ludzkim, po krwawieniu z dróg rodnych

• przynajmniej 1x w życiu u ok. 15% populacji USA (w Szwecji u 60%)

• jedynie 10% chorych szuka pomocy medycznej, z tego 5-10% wymaga pomocy laryngologa

• w Polsce stanowi ok. 16% wszystkich przyczyn zgłoszeń do ORL

Unaczynienie nosa

• bardzo obfite, związane z fizjologiczną czynnością nosa: oczyszczanie, nawilżenie i ogrzanie powietrza

• całkowity przepływ krwi przez cm³ bł. śluzowej jest większy niż w mięśniach, mózgu, czy wątrobie

• z dorzecza t. szyjnej wewnętrznej (tt. sitowe) i t. szyjnej zew. (tt. klinowo-podniebienna, podniebienna wstępująca, podniebienna wstępująca, wargowa)

• warstwowa sieć naczyń: -

a) podnabłonkowa (brak ochrony),
b) środkowa (wokół gruczołów),
c) głęboka (w okostnej, ochrzęstnej)

Klasyfikacja krwawienia z nosa:

• miejsce: przednie, tylne, górne, dolne

• nasilenie: 80-90% łagodne, pozostałe mogą zagrażać życiu

• stronność - jedno, obustronne

• czas trwania: ostre, przewlekłe, nawracające

• charakter krwawienia: tętnicze, żylne

 

Przyczyny krwawienia z nosa:

• miejscowe (20-25%)

• ogólne (75-80%)

Przyczyny miejscowe:

 uraz mechaniczny (mikrouraz przy “dłubaniu w nosie” , złamania kości nosa i zatok, ograniczeń kostnych oczodołu, uraz jatrogenny po zabiegach w obrębie nosa, zalegające ciało obce)

 uraz ciśnieniowy (barotrauma) - nagła zmiana ciśnienia atmosferycznego (pilot, nurek itp.)

 uraz chemiczny (drażniące substancje chemiczne ; kwas siarkowy, benzyna, amoniak, farba drukarska)

 stan zapalny błony śluzowej nosa i zatok (ostry, przewlekły)

 deformacja anatomiczna, (strukturalna) przegrody nosa (perforacja, skrzywianie)

 choroby z tworzeniem ziarniny swoistej - tbc, kiła, sarkoidoza,

 choroby z tworzeniem ziarniny nieswoistej - ziarniniak Wegenera, ziarniniak ciężarnych,

 nowotwory łagodne i złośliwe jamy nosa, zatok przynosowych, nosowej cz. gardła

 włókniak młodzieńczy - chłopcy w wieku pokwitania z nawracającym krwawieniem z nosa i upośledzeniem drożności nosa

Przyczyny ogólne:

 polekowe zaburzenia krzepnięcia krwi (działanie antykoagulantów, salicylanów, długotrwałe podawanie penicyliny półsyntetycznej, pochodnych butapirazolu)

 choroby naczyń (miażdżyca, choroba Rendu-Oslera-Webera, nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność krążenia, wady serca, np. stenoza mitralna)

 skazy krwotoczne (osoczowe, płytkowe i naczyniowe)

 choroby krwi przebiegające z zaburzeniami krzepnięcia (hemofilia, białaczki)

 choroby wątroby (marskość)

 zaburzenia endokrynne (pheochromocytoma)

ch. Rendu-Oslera-Webera - wrodzona naczyniakowatość krwotoczna, dziedziczona w spos. autosomalny dominujący, powstają zatokowe rozszerzenia naczyń i połączenia tt-żż z powodu mniejszej ich sprężystości.

Zasady postępowania w przypadku ostrego krwawienia z nosa

(zależą od nasilenia, lokalizacji, przyczyny i stanu ogólnego, większość łagodnych krwawień ustępuje samoistnie lub po ucisku na skrzydełka nosa (15-20 min), ew. z zimnym okładem na okolicę nasady nosa, pozycja siedząca z głową pochyloną ku przodowi.)

1.  ustalenie miejsca krwawienia,

2. oczyszczenie nosa ze skrzepów krwi (wysiąkanie, odessanie)

3. znieczulenie i obkurczenie błon śluzowych nosa w celu uzyskania lepszego wglądu do jamy nosa,

4. koagulacja chemiczna lub elektrokoagulacja,

5. tamponada przednia,

6. tamponada przednia + tamponada tylna wg Belloqua,

7. zapobiegawcze podanie antybiotyków po założeniu tamponady tylnej,

8. pomiar ciśnienia tętniczego,

9. badania laboratoryjne (morfologia, czasy krzepnięcia)

10. przetoczenia płynów wyrównujące utratę krwi

11. ustalenie i leczenie przyczyny krwawienia.

Hospitalizacji wymagają:

1. chorzy po obfitych krwawieniach z nosa,

2. chorzy z nawracającymi krwawieniami z nosa wykazujący objawy niedokrwistości pokrwotocznej

3. chorzy z założoną tamponadą tylną.

 

Duszność (dyspnoe)

Klasyczna definicja: (Meakins 1934r) - uświadomienie sobie konieczności wzmożenia czynności oddechowej.
Duszność pochodzenia krtaniowego szczególnie często wymaga niezwłocznej interwencji lekarskiej. Jest dusznością spoczynkowo-wysiłkową typu wdechowo-wydechowego, a towarzyszą jej zwykle zjawiska akustyczne, zwane świstem krtaniowym (stridor). Występuje stale, nasila się podczas wysiłku fizycznego oraz w pozycji leżącej na wznak.

 Każdy lekarz, bez względu na specjalność, powinien pamiętać, że duszność obok krwotoku jest stanem zagrożenia życia !

Przyczyny duszności krtaniowej:

 zapalne (ostre nadgłośniowe zapalenie krtani, ostre podgłośniowe zapalenie krtani, zapalenie krtani i tchawicy, ropień zagardłowy, zapalenie stawów nalewkowo-pierściennych)

 urazowe (ciała obce, urazy szyi i krtani, oparzenia termiczne i chemiczne)

 nowotworowe (brodawczak,rak krtani, rak gardła dolnego, rak tarczycy, węzły chłonne szyi zmienione przerzutowo),

 choroby nienowotworowe krtani (laryngocoele, torbiel retencyjna, duży polip)

 jatrogenne - zwężenia krtani (powikłania intubacji, następstwo urazów krtani, porażenie nerwów krtaniowych wstecznych),

 alergiczne (obrzęk naczynioruchowy Quinckego, reakcja anafilaktyczna),

 inne (skurcze krtani (laryngospasmus) o różnej etiologii (np. na tle tężyczki, w padaczce, w histerii),

 

 

 

 

Leczenie duszności krtaniowej obejmuje:

1. przywrócenie oraz utrzymanie drożności drogi oddechowej

2. możliwie jak najszybsze usunięcie przyczyny wystąpienia duszności.

W każdym przypadku konieczne jest podjęcie natychmiastowego leczenia zachowawczego lub chirurgicznego, w zależności od przyczyny duszności.

 Leczenie zachowawcze jest z reguły wystarczające w przypadku zmian zapalno-obrzękowych. Obejmuje:

1. kortykosteroidy dożylnie (np. Hydrokortizon dawka 1-10 mg/kg (do 1000mg u dorosłych, do 10mg/kg u dzieci) - tzw “tracheotomia farmakologiczna”

2. antybiotyk o szerokim spektrum działania

3. leki mukolityczne, które rozrzedzają wydzielinę w drogach oddechowych.

UWAGA !

Wstrząs anafilaktyczny (może zawierać komponentę duszności krtaniowej) wymaga odmiennego sposobu postępowania terapeutycznego -> lekiem z wyboru jest adrenalina !

Utrzymywanie się duszności pomimo stosowanego leczenia zachowawczego wymaga mechanicznego udrożnienia górnych dróg oddechowych.

Leczenie chirurgiczne obejmuje:

 intubację dotchawiczą,

 tracheotomię,

 konikotomię (w szczególnych okolicznościach)

 laryngoskopię bezpośrednią, tracheoskopię itp.

 Rękoczyn Heimlicha (budzący wiele kontrowersji, używany przy próbie usuwania ciała obcego)

 

 

---