STANY NAGLĄCE W OTOLARYNGOLOGII
Urazy krtani
Urazy krtani
ciało obce
Urazy krtani
oparzenie
Krwawienia w otolaryngologii
Krwawienie z nosa - epistaxis
najczęstsze krwawienie w organizmie ludzkim, po krwawieniu z dróg rodnych
przynajmniej 1x w życiu u ok. 15% populacji USA(w Szwecji u 60%)
jedynie 10% chorych szuka pomocy medycznej z tego 5-10% wymaga pomocy ORL
w Polsce stanowi ok. 16% wszystkich przyczyn zgłoszeń do ORL
Unaczynienie nosa
Bardzo bogate, związane z czynnością: oczyszczanie, nawilżenie i ogrzanie powietrza
całkowity przepływ krwi przez cm3 bł. śluzowej jest większy niż w mięśniach, mózgu, czy wątrobie
z dorzecza t. szyjnej wew. (tt. sitowe) i t. szyjnej zew. (tt. klinowo-podniebienna, podniebienna wstępująca, podniebienna wstępująca, wargowa)
warstwowa sieć naczyń:
-podnabłonkowa (brak ochrony),
-środkowa (wokół gruczołów),
-głęboka (w okostnej, ochrzęstnej)
liczne anastomozy tętniczo-żylne
Unaczynienie nosa
Unaczynienie nosa
Klasyfikacja krwawienia z nosa:
miejsce:
przednie, tylne, górne, dolne
pierwotne
wtórne
nasilenie:
80-90% łagodne, pozostałe mogą zagrażać życiu
jedno, obustronne
czas trwania:
ostre, przewlekłe, nawracające
tętnicze, żylne
Przyczyny krwawienia z nosa:
miejscowe (20-25%)
ogólne
Przyczyny miejscowe:
uraz - mikrouraz, złamania kk nosa, zatok, oczodołu, Le Fort II i III, podstawy czaszki
krwawienie z nosa kilka, kilkanaście dni po urazie czaszki: uszkodzenie ściany t. szyjnej wew. w okolicy jej “syfonu” - przy złamaniu podstawy czaszki. przech. przez k. klinową, część skalista k. skroniowej - bardzo obfite, często zgon
Przyczyny miejscowe (uraz):
operacyjny (zabiegi w obrębie nosa)
ciśnieniowy (barotrauma) nagła zmiana ciśnienia - pilot, nurek
pyły i opary drażniące i toksyczne (farba drukarska, amoniak, kw. siarkowy, benzyna)
Przyczyny
miejscowe:
ciało obce
Przyczyny miejscowe:
stan zapalny błony śluzowej nosa i zatok (ostry, przewlekły)
deformacja anatomiczna, (strukturalna) przegrody nosa (perforacja, skrzywianie)
choroby z tworzeniem - ziarniny swoistej - tbc, kiła, sarkoidoza,
ziarniny nieswoistej - ziarniniak Wegenera, ziarniniak ciężarnych,
nowotwory łagodne i złośliwe jamy nosa, zatok przynosowych, nosowej cz. gardła
włókniak młodzieńczy - chłopcy w wieku pokwitania z nawracającym krwawieniem z nosa i upośledzeniem drożności nosa
Przyczyny ogólne:
nadciśnienie tętnicze, miażdżyca naczyń
inne choroby wewnętrzne:
-zastoinowa niewydolność krążenia
-stenoza mitralna
-koarktacja aorty
-marskość wątroby
-DIC
skazy krwotoczne (wrodzone i nabyte)
-osoczowe, płytkowe, naczyniowe
-(ch. Rendu-Oslera-Webera - wrodzona naczyniakowatość krwotoczna, dziedziczona w spos. autosomalny dominujący, powstają zatokowe rozszerzenia naczyń i połączenia tt-żż z powodu mniejszej ich sprężystości.
niektóre leki
-heparyna, pochodne kumaryny
-aspiryna i inne NLPZ
-niektóre antybiotyki (PNG, chloramfenicol, azlo,
mezlocylina, cefamandol, tetracyklina streptomycyna, rifampicyna)
choroby krwi i układu krwiotwórczego
-białaczki i szpiczak mnogi
zaburzenia endokrynne
-pheochromocytoma
Diagnostyka krwawienia z nosa
wywiad
-możliwa przyczyna, czas trwania, orientacyjna utrata krwi, nawrotowość
ocena stanu ogólnego
-RR, AS, morfologia, układ krzepnięcia, jonogram, biochem, ew. EKG
Lokalizacja miejsca krwawienia
Lokalizacja miejsca krwawienia
Rtg (w wybranych przypadkach)
TK, MRI, angiografia (ew. embolizacja)
konsultacje innych specjalistów
Leczenie krwawienia z nosa
zależy od nasilenia, lokalizacji, przyczyny i stanu ogólnego
większość łagodnych krwawień ustępuje samoistnie lub po ucisku na skrzydełka nosa (15-20 min), ew. z zimnym okładem na okolicę nasady nosa
pozycja siedząca z głową pochyloną ku przodowi
uspokojenie chorego, ew. leki sedatywne
Leczenie krwawienia z nosa
Leczenie krwawienia z nosa
dokładne oczyszczenie jam nosa (“wydmuchanie”, ssak)
znieczulenie błony śluzowej nosa - 2-4% lignokaina)
tamponada przednia(seton gazowy nasączony wazeliną, parafiną, maścią z antybiotykiem ułożony warstwowo w j. nosa lub w palcu gumowym) - 24-48 godz, (ew. baloniki, spongostan, Merocel)
Leczenie krwawienia z nosa
tamponada tylna Bellocqa - przy krwawieniach z tylnego odcinka (+ tamponada przednia)
-zakładanie bolesne - premedykacja
-hospitalizacja
-antybiotyk
-podanie tlenu
-utrzymać 48-72 godz
Leczenie krwawienia z nosa
Leczenie krwawienia z nosa
przyżeganie chemiczne: Argentum nitricum, kw.trójchlorooctowy
elekrokoagulacja
LASER (Nd:YAG, Argon)
odwarstwienie błony śluzowej (wstrzyknięcie lignokainy, hydrokortyzonu
chirurgia przegrody nosa
podwiązanie tętnic (sitowe, szczękowa, szyjna zew.)
Leczenie krwawienia z nosa
Leczenie ogólne
płyny krwiozastępcze, ME
cyklonamina, EACA, Vit K,
wapno, Vit C, Rutinoscorbin
preparaty żelaza
Krwawienie z ucha
Krwawienie z ucha
uraz ucha
-na skutek uszkodzenia skóry i błony bębenkowej (częściej złamanie podłużne kości skroniowej-niedosłuch, rozerwanie błony bębenkowej i skóry, ew. zawroty głowy w przypadku uszkodzenia błędnika, 25% porażenie n. VII)
Krwawienie z ucha
Krwawienie z ucha
samoistna perforacja błony bębenkowej w ostrym zapaleniu ucha środkowego, po urazie ciśnieniowym (barotrauma)
po usuwaniu polipów lub ziarniny w przewlekłym zapaleniu ucha środkowego
Krwawienie z ucha
Krwawienia z jamy ustnej, gardła, krtani
urazy
nowotwory gardła i krtani
ostre zapalenie g.d.o
żylaki nasady języka
żylaki przełyku
krwawienie z wrzodu żołądka
krwawienie z oskrzeli
po zabiegach stomatologicznych
Stany naglące - ucho zewnętrzne
urazy
-uraz małżowiny usznej
-krwiak małżowiny
uwypuklenie, niewielka bolesność
-nacięcie i sączkowanie, antybiotyk
-naderwanie, oderwanie małżowiny
Stany naglące - ucho zewnętrzne
zapalenie ochrzęstnej,
-silny ból, napięta przekrwiona skóra
-antybiotyk, sączkowanie
-może prowadzić do martwicy chrząstki i deformacji małżowiny
Stany naglące - ucho zewnętrzne
uraz ucha
- na skutek uszkodzenia skóry i błony bębenkowej (częściej złamanie podłużne kości skroniowej -niedosłuch, rozerwanie błony bębenkowej i skóry, ew. zawroty głowy w przypadku uszkodzenia błędnika, 25% porażenie n. VII)
Ciało obce przewodu słuchowego zew.
zwykle u dzieci,
u dorosłych wata, odłamki patyków
najczęściej woskowina
-swędzenie, ból, wyciek upośledzenie słuchu
Ciało obce przewodu słuchowego zew.
Ciała obce dróg oddechowych
Ciała obce dróg oddechowych:
Większość dotyczy dzieci do 15 roku życia (głównie 1-3 lata), ponieważ: - brak trzonowców aby właściwie rozdrobnić pokarm, - dzieci biegają lub bawią się podczas jedzenia, - tendencja do wkładania różnych przedmiotów do ust - brak koordynacji połykania i zamknięcia szpary głośni.
u opóźnionych w rozwoju lub chorych psychicznie,
u ludzi starszych z protezami zębowymi,
u osób nie przestrzegających podstawowych zasad kultury spożywania posiłków,
Rodzaj ciała obcego: - roślinne (orzeszki), - plastikowe części zabawek, - metalowe (szpilki, śrubki)
Ciała obce w drogach oddechowych - c.d
Po zaaspirowaniu ciało obce może zlokalizować się krtani, tchawicy i oskrzelach, ale statystycznie 80-90% lokalizuje się w oskrzelach.
U dorosłych tendencja do umiejscawiania się w prawym oskrzelu
U dzieci równie często w prawym i lewym oskrzelu
Duże ciała obce mają tendencję do lokalizacji w krtani bądź tchawicy
Objawy zależą od lokalizacji i wielkości c.o.
Objawy aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych
(na wysokości krtani)
objawy całkowitej niedrożności dróg oddechowych w przypadku dużych ciał obcych
kaszel, chrypka lub afonia
świst wdechowy
Objawy aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych
(na wysokości krtani)
Pomimo wysiłków powietrze nie przedostaje się ani do płuc, ani na zewnątrz.
Ofiara jest zazwyczaj pobudzona i bardzo zdenerwowana, często też wskazuje miejsce zatkania dróg oddechowych, chwytając się za gardło lub wskazując je palcami. Po kilku minutach następuje utrata przytomności spowodowana anoksją !!!
Lecznie całkowitej niedrożności krtani
Manewr Heimlicha (?)
Konikotomia,
Usunięcie ciała obcego w laryngoskopii bezpośredniej,
Tracheotomia
Lecznie całkowitej niedrożności krtani
Próby usuwania ciała obcego zamykającego przedsionek krtani „na ślepo” za pomocą palca nie jest zalecane, gdyż może to uszczelnić blokadę drogi oddechowej przez wepchnięcie głębiej masy, którą chcemy usunąć !!!
Objawy aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych
(na wysokości tchawicy i oskrzeli)
FAZA POCZĄTKOWA :objawy częściowej niedrożności dróg oddechowych: - w tchawicy: początkowo kaszel, następnie dwufazowy świst, - w oskrzelach: klasyczna triada (65%) obejmująca 1. Kaszel 2. Świst wydechowy 3. Ściszenie szmeru oddechowego
FAZA BEZOBJAWOWA: następstwo zatrzymania się ciała obcego ze zniesieniem odruchów co często powoduje zmniejszenie lub przerwanie objawów, może trwać dni lub tygodnie.
FAZA POWIKŁAŃ: objawy zapalenia płuc, niedodma lub ropień w RTG płuc
Rozpoznanie aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych
wywiad od pacjenta i otoczenia
osłuchiwanie płuc (asymetria szmeru oddechowego, świsty)
diagnostyka radiologiczna (zdjęcie szyi i klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej i bocznej)
Ciało obce w tchawicy bądź oskrzelach - leczenie
Bronchoskopia przy użyciu sztywnego bronchoskopu
Wskazania do interwencji (decydująca rola wywiadu i badania przedmiotowego !): - świadkowie aspiracji ( nawet gdy brak objawów przedmiotowych i radiologicznych ! - potwierdzenie obecności ciała obcego na zdjęciu RTG - obecność klasycznej triady objawów
Jeśli ciało obce nie chce przejść przez krtań - tracheotomia i próba usunięcia, ewentualnie torakotomia
Ciała obce w przełyku
Ciała obce w przełyku
Przełyk - u dorosłych długość około 25cm, odległość od siekaczy górnych do wpustu - około 40cm
Fizjologiczne zwężenia przełyku: - górne (15-16cm od siekaczy) - najwęższe miejsce drogi pokarmowej !!! Na wysokości chrząstki pierścieniowatej = usta przełyku - środkowe (23-25cm od siekaczy) - na wysokości rozdwojenia tchawicy (spowodowane uciskiem łuku aorty od przodu), - dolne (38-40cm od siekaczy) - na wysokości rozworu przełykowego przepony, dolny zwieracz przełyku (ok. 3 cm nad wpustem)
Ciała obce w przełyku
Ciało obce (ość) w ustach przełyku
Ciała obce w przełyku - objawy
Ciała obce w przełyku - diagnostyka
wywiad od pacjenta
badanie przedmiotowe (zaleganie śliny w gardle dolnym, cechy odmy podskórnej)
badanie radiologiczne (przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej z szyją i nadbrzuszem w projekcji przednio-tylnej i bocznej)
badanie kontrastowe przełyku z barytem lub watką nasączoną barytem (NIE w przypadku podejrzenia perforacji przełyku, wówczas cieniujące wodny środek, np. uropolina)
Przypadki budzące wątpliwość powinno się poddać kilkudniowej obserwacji w warunkach szpitalnych.
Jeżeli obraz kliniczny wskazuje na ciało obce a badania radiologiczne to podejrzenie negują - należy wykonać badanie endoskopowe !.
Ciała obce w przełyku - leczenie
Ciała obce w przełyku - leczenie
Ciało obce powinno się usunąć tak szybko jak to jest możliwe !
Ezofagoskopia w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą
Zasady obowiązujące przy usuwaniu ciała obcego: - c.o. powinno być usunięte tą drogą, którą się dostało, - nie wolno przepychać ciała obcego do żołądka
Kontrolne badanie radiologiczne po usunięciu ciała obcego (zwłaszcza gdy podczas usuwania doszło do uszkodzenia błony śluzowej) - 2-3 godz po ezofagoskopii
Dieta płynna w pierwszej dobie, papkowata w następnych 2-3 dniach (gdy nie doszło do uszkodzenia błony śluzowej) - Inaczej ścisła dieta, antybiotyk
Objawy perforacji przełyku są wskazaniem do leczenia torakochirurgicznego !
Objawy perforacji przełyku:
Ból w klatce piersiowej i pomiędzy łopatkami
Wzrost ciepłoty ciała
Odma podskórna na szyi (trzeszczenie w badaniu palpacyjnym)
odma śródpiersiowa w RTG klatki piersiowej (poszerzenie śródpiersia a na zdjęciu bocznym słup powietrza przed kręgosłupem)