Leczenie OZW bez uniesienia

Leczenie OZW bez uniesienia

odcinka ST

odcinka ST



Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze



Wczesne leczenie inwazyjne

Wczesne leczenie inwazyjne

decyzja zależy od oceny

decyzja zależy od oceny

ryzyka

ryzyka

Mikro

Mikro

embolizacja

embolizacja

TnT, TnI

TnT, TnI





pośredni marker procesu zakrzepowego w

pośredni marker procesu zakrzepowego w

niestab. dusznicy

niestab. dusznicy

Chory z OZW –postępowanie

Chory z OZW –postępowanie

przedszpitalne

przedszpitalne



Unieruchomienie chorego w pozycji leżącej ( w razie obrzęku płuc

Unieruchomienie chorego w pozycji leżącej ( w razie obrzęku płuc

pozycja siedząca podparta , z opuszczonymi kończynami dolnymi)

pozycja siedząca podparta , z opuszczonymi kończynami dolnymi)



Ocena oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego, obecności zastoju w

Ocena oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego, obecności zastoju w

płucach

płucach



Wykonanie EKG , jeżeli istnieją możliwości techniczne i czas

Wykonanie EKG , jeżeli istnieją możliwości techniczne i czas



W razie bólu w klatce piersiowej- nitrogliceryna lub inne azotany

W razie bólu w klatce piersiowej- nitrogliceryna lub inne azotany

w tabl. podjęzykowych, spray ( przy ciśnieniu skurczowym

w tabl. podjęzykowych, spray ( przy ciśnieniu skurczowym

>

>

90

90

mmHg)- powtarzane 1-2 x co 5 min

mmHg)- powtarzane 1-2 x co 5 min



Kwas acetylosalicylowy – 300 mg doustnie

Kwas acetylosalicylowy – 300 mg doustnie



Zapewnienie dostępu do żyły

Zapewnienie dostępu do żyły



Narkotyczne lewki przeciwbólowe ( morfina wstępna dawka 5 mg

Narkotyczne lewki przeciwbólowe ( morfina wstępna dawka 5 mg

w ciągu 2 min, a następnie 2 mg co 5 min, zwykle wystarcza 20-30

w ciągu 2 min, a następnie 2 mg co 5 min, zwykle wystarcza 20-30

mg /24 h)

mg /24 h)



Zastój w płucach/obrzęk- furosemid ( 20-40mg iv.)

Zastój w płucach/obrzęk- furosemid ( 20-40mg iv.)



Szybki transport do szpitala karetką z defibrylatorem i monitorem

Szybki transport do szpitala karetką z defibrylatorem i monitorem

EKG

EKG



Unikanie wstrzyknięć domięśniowych

Unikanie wstrzyknięć domięśniowych

STRATYFIKACJA RYZYKA

STRATYFIKACJA RYZYKA

RYZYKO OSTRE:

a/ nawracające bóle
b/ obniżki ST
c/ dynamiczne zmiany ST
d/ podwyższony poziom troponin
e/ skrzeplina w angiografii

RYZYKO ODLEGŁE:

Markery kliniczne:

a/ wiek
b/ przebyty zawał
c/ cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze

Markery biochemiczne:

Poziom CRP, fibrynogen, IL 6,
Dysfunkcja nerek

Markery angiograficzne:

a/ dysfunkcja lewej komory
b/ nasilenie choroby wieńcowej

Eur Heart J 2000,21, 1406-1432

TIMI RISK SCORE

TIMI RISK SCORE

dla niestabilnej dusznicy i

dla niestabilnej dusznicy i

zawałów non Q

zawałów non Q

-

-

ryzyko śmierci/zawału/pilnej rewaskularyzacji

ryzyko śmierci/zawału/pilnej rewaskularyzacji

(p<0,001

(p<0,001





2

2

)

)

1)

1)

Wiek

Wiek





65

65

1

1

)

2

)

2





3 czynników ryzyka ChNS

3 czynników ryzyka ChNS

1

1

3)

3)

Potwierdzona choroba wieńcowa (zwężenie

Potwierdzona choroba wieńcowa (zwężenie





50%)

50%)

1

1

4)

4)

Stosowanie aspiryny przez ostatnie 7dni

Stosowanie aspiryny przez ostatnie 7dni

1

1

5)

5)

Świeża (<24h) ciężka dusznica

Świeża (<24h) ciężka dusznica

1

1

6)

6)

Odchylenia odcinka ST

Odchylenia odcinka ST





0,5mm

0,5mm

1

1

)

7

)

7





markerów sercowych

markerów sercowych

1

1

RISK SCORE = Suma punktów

RISK SCORE = Suma punktów

(0-7)

(0-7)

D

e

a

th

/M

I/

A

C

S

R

e

h

o

s

p

(%

)

TIMI Risk Score

CONS

TIMI Risk Score: pierwotny

punkt końcowy 6 miesięcy

% of Pts:

25% 60%

15%

INV

OR=0.75

OR=0.75

CI (0.57, 1.00)

CI (0.57, 1.00)

OR=0.55

OR=0.55

CI (0.33, 0.91)

CI (0.33, 0.91)

Changes in Focus on

Changes in Focus on

Heart Failure

Heart Failure

POZIOM

POZIOM

TROPONIN

TROPONIN

Y I

Y I

A ŚMIERTELNOŚĆ W

A ŚMIERTELNOŚĆ W

UA/NSTEMI

UA/NSTEMI

1.0

1.7

3.4

3.7

6.0

7.5

0

0

2

2

4

4

6

6

8

8

0 do <0.4 0.4 do <1.0 1.0 do <2.02.0 do <5.0 5.0 do <9.0

>9.0

831

17
4

148

13
4

6
7

5
0

Troponina I (ng/ml)

Wskaźnik

1.0 1.8 3.5 3.9 6.2

7.8

ryzyka

Antman, N Engl J Med.
335:1342, 1996

ś

m

ie

rt

e

ln

o

ś

ć

4

2

d

n

io

w

a

(

%

p

a

c

je

n

tó

w

(

%

)

CONS

INV

Troponina T:

pierwotny punkt

końcowy po 6 miesiącach

TnT odcięcie = 0.01 ng/ml

(54% Pts TnT +)

zgon

zgon

, MI,

, MI,

r

r

ehosp ACS

ehosp ACS

–

–

6

6

miesięcy

miesięcy

OR=0.52

OR=0.52

*p<0.001

*p<0.001

interakcja

interakcja

P<0.001

P<0.001

p=NS

p=NS

*

*

N=

414 396

463

495

Leczenie zachowawcze OZW bez

Leczenie zachowawcze OZW bez

uniesienia

uniesienia

odcinka ST

odcinka ST

•

Nitraty

Nitraty

•

Beta-blokery

Beta-blokery

(b

(b

lokery kanału wapniowego)

lokery kanału wapniowego)

•

Leki p-płytkowe

Leki p-płytkowe

aspiryna i clopidogrel

aspiryna i clopidogrel

blokery receptora płytkowego IIb/IIIa

blokery receptora płytkowego IIb/IIIa

•

Heparyna:

Heparyna:

UFH - niefrakcjonowana

UFH - niefrakcjonowana

LMWH – drobnocząsteczkowa

LMWH – drobnocząsteczkowa

•

Statyny

Statyny

•

Inhibitory ACE

Inhibitory ACE

Krótko działająca nifedypina – tylko z beta –

blokerem

Leczenie z wyboru w dławicy Prinzmetala

Korzystne: diltiazem, verapamil

ostrożnie u chorych z:

EF 

zaburzenia

przewodnictwa a-v

Blokery kanału wapniowego

Blokery kanału wapniowego

Aspiryna



częstości zawałów – 40%



śmiertelności – 42%

160-325 mg, następnie 75-325 mg/dobę

JAMA 1988;260:2253-2263

Tiklopidyna

2 x 250 mg

Clopidogrel

300 mg –jednorazowo, następnie 1 x 75 mg

CURE; ACC 2001

Blokery

Blokery

IIb/IIIa

IIb/IIIa

Abciximab –

Reo-pro

p-ciało monoklonalne

Eptifbatide –

Integrellin

- cykliczny peptyd

Tirofiban –

Aggrastat

– nie-białkowy antagonista

Kto

powinien otrzymać bloker

IIb / IIIa ?

1. Zmiany ST-T: dynamiczne obniżki, ujemne

załamki T

2. Nawracające bóle wieńcowe
3. Dodatnia troponina T

+++ w czasie i po (12-24 h) PCI

++ nawracające niedokrwienie pomimo pełnego leczenia –
Aspiryna, beta-bloker, NTG, UH, LMWH
++ przygotowanie do PCI
+ inni pacjenci wysokiego ryzyka

R.M. Califf, TCT, Washignton 2000

J. Invas Cardiol. 1998

Badania porównujące stosowanie aspiryny i

heparyny

(śmiertelność 30 dniowa i częstość zawałów serca)

Iloraz szans & 95% CI

Trial

N

ASA + Hep ASA

Theroux

RISC

ATACS

Holdright

FRISC

Gurfinkel

Razem

243

399

214

285

1,498

143

2,782

1,6%

1,4%

3,8%

27,3%

1,8%

5,7%

4,6%

3,3%

3,7%

8,3%

30,5%

4,8%

9,6%

7,6%

0

0,5

1

1,5

2

2.98

ASA + Hep lepsza ASA lepsza

MIRACL: pierwotna miara

MIRACL: pierwotna miara

skuteczności

skuteczności

MIRACL: pierwotna miara

MIRACL: pierwotna miara

skuteczności

skuteczności

Ryzyko względne =
0.84
p = 0.048

Atorwastaty
na

Placebo

0

5

10

15

0

4

8

12

16

Czas od momentu randomizacji (tygodnie)

S

k

u

m

u

lo

w

a

n

y

z

a

k

re

s

(

%

)

Czas do pierwszego

wystąpienia:



Zgon (każda przyczyna)



Zawał serca bez zgonu



Resuscytacja po
zatrzymaniu krążenia



Nawrót niedokrwienia

17.4
%

14.8
%

Postępowanie z chorym

Postępowanie z chorym

zakwalifikowanym do leczenia

zakwalifikowanym do leczenia

inwazyjnego

inwazyjnego



Leczenie p/płytkowe inhibitorem GP

Leczenie p/płytkowe inhibitorem GP

IIb/IIIa i.v.

IIb/IIIa i.v.

( abciximab)

( abciximab)



Koronarografia

Koronarografia



Angioplastyka balonowa (stent)

Angioplastyka balonowa (stent)

pomostowanie aortalno-wieńcowe

pomostowanie aortalno-wieńcowe

leczenie zachowawcze

leczenie zachowawcze

Technika „direct

Technika „direct

stenting”

stenting”

w niestabilnej dusznicy

w niestabilnej dusznicy

bolesnej

bolesnej

Zalecana strategia postępowania w ostrych

zespołach wieńcowych

Zalecana strategia postępowania w ostrych

zespołach wieńcowych

Podejrzenie ACS
Bad. fizykalne
EKG
Bad. krwi

Utrzymujące się
uniesienie ST

Tromboliza lub PTCA

Brak uniesienia odcinka ST

Aspiryna
Nitraty
Beta-blokery
Heparyna

Podwyższony poziom troponin
Nawracające niedokrwienie
Hemodynamiczna niestabilność, zab.rytmu
Pozawałowa dławica

Prawidłowe troponiny przy przyjęciu
i 12h później

Bloker IIb/IIIa
Angiografia

Test obciążeniowy
przed lub po wypisie

Eur Heart J 2000,21, 1406-
1432