Koronarografia

Koronarografia

Czym jest

Czym jest

koronarografia?

koronarografia?

Koronarografia

Koronarografia

(angiografia,

(angiografia,

cewnikowanie naczyń

cewnikowanie naczyń

wieńcowych)

wieńcowych)

- jest radiologicznym

- jest radiologicznym

kontrastowym inwazyjnym

kontrastowym inwazyjnym

zabiegiem diagnostycznym,

zabiegiem diagnostycznym,

umożliwiającym ocenę

umożliwiającym ocenę

budowy tętnic wieńcowych.

budowy tętnic wieńcowych.

Zabieg ten wykonywany

Zabieg ten wykonywany

jest w pracowni badań

jest w pracowni badań

hemodynamicznych. 

hemodynamicznych. 

Historia

Historia

1929 - Pierwsze cewnikowanie serca przeprowadził w wieku 25 lat

1929 - Pierwsze cewnikowanie serca przeprowadził w wieku 25 lat

Frossmann. Pod kontrolą RTG wprowadził sobie cewnik

Frossmann. Pod kontrolą RTG wprowadził sobie cewnik

urologiczny przez żyłę lewego zgięcia łokciowego aż do prawego

urologiczny przez żyłę lewego zgięcia łokciowego aż do prawego

przedsionka. W celu udokumentowania położenia cewnika w

przedsionka. W celu udokumentowania położenia cewnika w

obrębie klatki piersiowej udał się z założonym cewnikiem przez

obrębie klatki piersiowej udał się z założonym cewnikiem przez

kilka pięter na Oddział Radiologii.

kilka pięter na Oddział Radiologii.

1959 - F.M. Sones (twórca koronarografii) wprowadził technikę

1959 - F.M. Sones (twórca koronarografii) wprowadził technikę

bezpośredniej, selektywnej angiografii tętnic wieńcowych,

bezpośredniej, selektywnej angiografii tętnic wieńcowych,

polegającą na wstrzyknięciu środka cieniującego do światła każdej

polegającą na wstrzyknięciu środka cieniującego do światła każdej

tętnicy wieńcowej. Metoda Sonesa wymagała jednak

tętnicy wieńcowej. Metoda Sonesa wymagała jednak

chirurgicznego odsłonięcia i otwarcia tętnicy ramieniowej, dopiero

chirurgicznego odsłonięcia i otwarcia tętnicy ramieniowej, dopiero

w 1967 roku niezależnie od siebie Amplatz i Judkins wprowadzili

w 1967 roku niezależnie od siebie Amplatz i Judkins wprowadzili

technikę wprowadzania cewnika do tętnic wieńcowych poprzez

technikę wprowadzania cewnika do tętnic wieńcowych poprzez

nakłucie tętnicy udowej (metoda Seldingera).

nakłucie tętnicy udowej (metoda Seldingera).

Obecnie – badanie powszechne, wykonywane ramach procedur

Obecnie – badanie powszechne, wykonywane ramach procedur

standardowych zarówno w leczeniu świeżych zawałów serca jak i

standardowych zarówno w leczeniu świeżych zawałów serca jak i

planowej diagnostyki choroby wieńcowej.

planowej diagnostyki choroby wieńcowej.

Na czym polega

Na czym polega

koronarografia?

koronarografia?

Pacjenta umieszcza się w pozycji leżącej pod lampą rentgenowską i rozpoczyna się

Pacjenta umieszcza się w pozycji leżącej pod lampą rentgenowską i rozpoczyna się

badanie od nakłucia odpowiedniej tętnicy w celu wprowadzenia przez nią

badanie od nakłucia odpowiedniej tętnicy w celu wprowadzenia przez nią

cewnika. Następnie pod kontrolą obrazu rentgenowskiego przemieszcza się

cewnika. Następnie pod kontrolą obrazu rentgenowskiego przemieszcza się

cewnik aż do umieszczenia go w początkowym odcinku badanego naczynia

cewnik aż do umieszczenia go w początkowym odcinku badanego naczynia

wieńcowego. Następnie podaje się środek kontrastowy, który przepływając przez

wieńcowego. Następnie podaje się środek kontrastowy, który przepływając przez

naczynie z prądem krwi uwidacznia przebieg naczynia i ewentualne jego

naczynie z prądem krwi uwidacznia przebieg naczynia i ewentualne jego

zwężenia. W tym czasie wykonuje się rejestrację obrazu rentgenowskiego. Jedno

zwężenia. W tym czasie wykonuje się rejestrację obrazu rentgenowskiego. Jedno

naczynie filmuje się w kilku projekcjach w celu lepszego uwidocznienia. W czasie

naczynie filmuje się w kilku projekcjach w celu lepszego uwidocznienia. W czasie

badania pacjent przebywa stale w pozycji leżącej, zmieniać może się jedynie

badania pacjent przebywa stale w pozycji leżącej, zmieniać może się jedynie

ustawienie względem niego lampy rentgenowskiej. Po zakończeniu badania

ustawienie względem niego lampy rentgenowskiej. Po zakończeniu badania

usuwa się cewniki i zakłada opatrunek uciskowy w miejscu nakłucia naczyń.

usuwa się cewniki i zakłada opatrunek uciskowy w miejscu nakłucia naczyń.

Wskazania do

Wskazania do

koronarografii

koronarografii



Rozpoznana stabilna ChNS

Rozpoznana stabilna ChNS



Oporna na leczenie ChNS

Oporna na leczenie ChNS



Niestabilna ChNS:

Niestabilna ChNS:



Zawał serca z uniesieniem odcinka ST

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST



Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia ST z grupy dużego ryzyka

Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia ST z grupy dużego ryzyka



Nawrót niedokrwienia po przebytej rewaskularyzacji

Nawrót niedokrwienia po przebytej rewaskularyzacji



Kardiomiopatia przerostowa z dławicą piersiową

Kardiomiopatia przerostowa z dławicą piersiową



Dławica Prinzmetala

Dławica Prinzmetala



Podejrzenie kardiologicznego zespołu X

Podejrzenie kardiologicznego zespołu X



Nawracające groźne dla życia zaburzenia rytmu serca nie poddające się

Nawracające groźne dla życia zaburzenia rytmu serca nie poddające się

farmakoterapii

farmakoterapii



Wady zastawkowe zwłaszcza zastawki aorty u osób powyżej 40 roku życia

Wady zastawkowe zwłaszcza zastawki aorty u osób powyżej 40 roku życia



Złożone wady z prawdopodobieństwem towarzyszącej anomalii wieńcowej

Złożone wady z prawdopodobieństwem towarzyszącej anomalii wieńcowej



Przed operacją tętniaka aorty

Przed operacją tętniaka aorty



Zaburzenia funkcji lewej komory serca o możliwej etiologii niedokrwiennej

Zaburzenia funkcji lewej komory serca o możliwej etiologii niedokrwiennej



Stan po przeszczepie serca

Stan po przeszczepie serca



Nagłe zatrzymanie krażenia o nieznanej etiologii

Nagłe zatrzymanie krażenia o nieznanej etiologii

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania



Jedynym

Jedynym

bezwzględnym

bezwzględnym

przeciwwskazaniem do koronarografii jest

przeciwwskazaniem do koronarografii jest

brak świadomej zgody pacjenta na

brak świadomej zgody pacjenta na

wykonanie badania

wykonanie badania

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania

względne

względne



Zaawansowana niewydolność nerek i wątroby

Zaawansowana niewydolność nerek i wątroby



Niewyrównana niewydolność krążenia

Niewyrównana niewydolność krążenia



Ciężka skaza krwotoczna

Ciężka skaza krwotoczna



Antykoagulacja

Antykoagulacja



Czynne krwawienie z przewodu pokarmowego

Czynne krwawienie z przewodu pokarmowego



Świeży udar mózgu

Świeży udar mózgu



Niedokrwistość

Niedokrwistość



Ciężkie źle kontrolowane nadciśnienie

Ciężkie źle kontrolowane nadciśnienie



Duże zaburzenia elektrolitowe

Duże zaburzenia elektrolitowe



Zatrucie glikozydami naparstnicy

Zatrucie glikozydami naparstnicy



Nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy



Uczulenie na radiologiczne środki cieniujące

Uczulenie na radiologiczne środki cieniujące



Zaawansowana miażdżyca utrudniająca dostęp naczyniowy

Zaawansowana miażdżyca utrudniająca dostęp naczyniowy



Współistniejąca choroba o krótkim spodziewanym czasie przeżycia

Współistniejąca choroba o krótkim spodziewanym czasie przeżycia



Zakażenie lub niewyjaśniona gorączka prawdopodobnie związana z zakażeniem

Zakażenie lub niewyjaśniona gorączka prawdopodobnie związana z zakażeniem



Zapalenie wsierdzia na zastawce aorty

Zapalenie wsierdzia na zastawce aorty



Brak zgody pacjenta na ewentualny zabieg rewaskularyzacyjny

Brak zgody pacjenta na ewentualny zabieg rewaskularyzacyjny



Brak współpracy pacjenta

Brak współpracy pacjenta

Jak przygotować pacjenta

Jak przygotować pacjenta

do zabiegu?

do zabiegu?



Dokładny wywiad i badanie fizykalne

Dokładny wywiad i badanie fizykalne



Konieczne badania: EKG, pełna morfologia krwi,

Konieczne badania: EKG, pełna morfologia krwi,

stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy krwi, INR,

stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy krwi, INR,

APTT

APTT



Leki: gdy rozważa się konieczność PCI chory powinien

Leki: gdy rozważa się konieczność PCI chory powinien

otrzymać ASA i pochodna tienopirydyny

otrzymać ASA i pochodna tienopirydyny



Przy leczeniu antykoagulacyjnym odstawić lek na >2

Przy leczeniu antykoagulacyjnym odstawić lek na >2

dni przed badaniem INR powinno spaść <1,5; przy

dni przed badaniem INR powinno spaść <1,5; przy

dużym ryzyku zakrzepicy podawać heparynę zamiast

dużym ryzyku zakrzepicy podawać heparynę zamiast

antykoagulantu

antykoagulantu



Osoby przyjmujące metforminę przestawić na insulinę

Osoby przyjmujące metforminę przestawić na insulinę

co najmniej 48h przed zabiegiem

co najmniej 48h przed zabiegiem



Przed zabiegiem: midazolam lub diazepam w celu

Przed zabiegiem: midazolam lub diazepam w celu

uspokojenia i zmniejszenia bólu

uspokojenia i zmniejszenia bólu

Podczas koronarografii

Podczas koronarografii

Gdy podczas wykonywania zabiegu

Gdy podczas wykonywania zabiegu

pojawi się ból dławicowy przy

pojawi się ból dławicowy przy

ciśnieniu skurczowym >100

ciśnieniu skurczowym >100

mmHg, należy zastosować

mmHg, należy zastosować

nitroglicerynę: 400-500

nitroglicerynę: 400-500

μ

μ

g s.l.

g s.l.

lub dowieńcowo 50-200

lub dowieńcowo 50-200

µ

µ

g.

g.

U osób bez przeciwwskazań można

U osób bez przeciwwskazań można

podać

podać

β

β

-bloker, metoprolol 2-5

-bloker, metoprolol 2-5

mg dożylnie

mg dożylnie

W przypadku wstrząsu

W przypadku wstrząsu

kardiogennego lub niestabilności

kardiogennego lub niestabilności

hemodynamicznej stosuje się

hemodynamicznej stosuje się

podczas badania kontrapulsację

podczas badania kontrapulsację

wewnątrzaortalna.

wewnątrzaortalna.

Podczas badania należy

Podczas badania należy

monitorować EKG i wysycenie

monitorować EKG i wysycenie

hemoglobiny krwi tętniczej

hemoglobiny krwi tętniczej

tlenem. Musi być również

tlenem. Musi być również

zapewniony stały dostęp do

zapewniony stały dostęp do

zestawu resuscytacyjnego.

zestawu resuscytacyjnego.

Metoda Judkinsa

Metoda Judkinsa



W

W

metodzie Judkinsa

metodzie Judkinsa

(nakłucie do tętnicy udowej)

(nakłucie do tętnicy udowej)

oddzielny cewnik dla tętnicy

oddzielny cewnik dla tętnicy

lewej i prawej wprowadza się

lewej i prawej wprowadza się

kolejno do układu tętniczego

kolejno do układu tętniczego

przez koszulkę założoną do

przez koszulkę założoną do

tętnicy udowej. Cewnik z

tętnicy udowej. Cewnik z

przodującą prowadnicą

przodującą prowadnicą

(obecnie najczęściej stosuje

(obecnie najczęściej stosuje

się cewniki z miękkim

się cewniki z miękkim

końcem F-5 lub F-6 o

końcem F-5 lub F-6 o

średnicy 1,67-2,0 mm)

średnicy 1,67-2,0 mm)

przesuwa się (wstecznie do

przesuwa się (wstecznie do

kierunku przepływu krwi) do

kierunku przepływu krwi) do

części wstępującej aorty (aż

części wstępującej aorty (aż

do opuszki), a następnie

do opuszki), a następnie

wprowadza do ujścia lewej

wprowadza do ujścia lewej

lub prawej tętnicy wieńcowej.

lub prawej tętnicy wieńcowej.

Metoda Sonesa

Metoda Sonesa



W klasycznej

W klasycznej

metodzie

metodzie

Sonesa

Sonesa

używano jeden

używano jeden

cewnik do badania obu tętnic

cewnik do badania obu tętnic

i wykonania wentrykulografii

i wykonania wentrykulografii

(konieczne było zabiegowe

(konieczne było zabiegowe

odsłonięcie tętnicy

odsłonięcie tętnicy

ramiennej). Metoda

ramiennej). Metoda

obarczona wysokim

obarczona wysokim

odsetkiem powikłań

odsetkiem powikłań

zakrzepowych w tętnicy

zakrzepowych w tętnicy

ramieniowej (3-7%).

ramieniowej (3-7%).



Obecnie coraz powszechniej

Obecnie coraz powszechniej

stosuje się technikę

stosuje się technikę

przezskórnego nakłucia

przezskórnego nakłucia

tętnicy promieniowej za

tętnicy promieniowej za

pomocą cewników małej

pomocą cewników małej

średnicy (F-4, F-5).

średnicy (F-4, F-5).

Co dalej?

Co dalej?



Po uzyskaniu pewności, że cewnik

Po uzyskaniu pewności, że cewnik

jest stabilnie umocowany wstrzykuje

jest stabilnie umocowany wstrzykuje

się najczęściej 6-8 ml środka

się najczęściej 6-8 ml środka

cieniującego w ciągu 2-3 sekund.

cieniującego w ciągu 2-3 sekund.



Środek cieniujący (kontrast)

Środek cieniujący (kontrast)

–

–

pierwotnie był to 75% roztwór

pierwotnie był to 75% roztwór

uropoliny

uropoliny

- obecnie kontrasty niskoosmolarne

- obecnie kontrasty niskoosmolarne

(jopromid, joheksal) - lepiej

(jopromid, joheksal) - lepiej

tolerowane, powodują 3-4 razy

tolerowane, powodują 3-4 razy

mniej objawów ubocznych i

mniej objawów ubocznych i

powikłań zakrzepowych.

powikłań zakrzepowych.



Bardzo ważna jest czytelna

Bardzo ważna jest czytelna

rejestracja obrazu tętnic

rejestracja obrazu tętnic

wieńcowych. (stosuje się

wieńcowych. (stosuje się

powiększenie 1,5-2,5-krotne i

powiększenie 1,5-2,5-krotne i

większe). Rejestracji dokonuje się

większe). Rejestracji dokonuje się

obecnie na płytach CD-R .

obecnie na płytach CD-R .

Środki kontrastowe

Środki kontrastowe

Jodowe środki kontrastowe charakteryzują się następującymi właściwościami:

Jodowe środki kontrastowe charakteryzują się następującymi właściwościami:



jonowa lub niejonowa budowa chemiczna,

jonowa lub niejonowa budowa chemiczna,



ujemny, dodatni lub obojętny ładunek elektryczny,

ujemny, dodatni lub obojętny ładunek elektryczny,



osmolarność: wysoka - 1500-2000 mosm/kg, niska - 600-900 mosm/kg,

osmolarność: wysoka - 1500-2000 mosm/kg, niska - 600-900 mosm/kg,

izotoniczna - około 300 mosm/kg,

izotoniczna - około 300 mosm/kg,



lepkość (mPas),

lepkość (mPas),



hydrofilność.

hydrofilność.

Jonowe środki kontrastowe

Jonowe środki kontrastowe

– liczne skutki uboczne, takie jak nudności, wymioty,

– liczne skutki uboczne, takie jak nudności, wymioty,

reakcje alergiczne, mogą powodować bradykardię, zaburzenia okresu

reakcje alergiczne, mogą powodować bradykardię, zaburzenia okresu

repolaryzacji m.sercowego, upośledzenie kurczliwości lewej komory czy spadek

repolaryzacji m.sercowego, upośledzenie kurczliwości lewej komory czy spadek

skurczowego ciśnienia tętniczego krwi. Aktualnie dostępne w Polsce jonowe środki

skurczowego ciśnienia tętniczego krwi. Aktualnie dostępne w Polsce jonowe środki

kontrastowe to:

kontrastowe to:

Hexabrix - niskoosmolarny jonowy dimer,

Hexabrix - niskoosmolarny jonowy dimer,

Urografin - wysokoosmolarny jonowy monomer,

Urografin - wysokoosmolarny jonowy monomer,

Angiografin - wysokoosmolarny jonowy monomer.

Angiografin - wysokoosmolarny jonowy monomer.

Niejonowe niskoosmolarne środki kontrastowe

Niejonowe niskoosmolarne środki kontrastowe

- dobrze tolerowane, o niewielkim

- dobrze tolerowane, o niewielkim

wpływie na hemodynamikę krążenia i czynność serca, niska neuro- i

wpływie na hemodynamikę krążenia i czynność serca, niska neuro- i

nefrotoksyczność, rzadkie wywoływanie reakcji alergicznych, Aktualnie dostępne

nefrotoksyczność, rzadkie wywoływanie reakcji alergicznych, Aktualnie dostępne

niejonowe środki kontrastowe:

niejonowe środki kontrastowe:

Joheksol - niskoosmolarny niejonowy monomer,

Joheksol - niskoosmolarny niejonowy monomer,

Jopromid - niskoosmolarny niejonowy monomer,

Jopromid - niskoosmolarny niejonowy monomer,

Iomeron - niskoosmolarny niejonowy monomer,

Iomeron - niskoosmolarny niejonowy monomer,

Visipaque - izotoniczny niejonowy dimer.

Visipaque - izotoniczny niejonowy dimer.

Co uwidacznia

Co uwidacznia

koronarografia?

koronarografia?

1.

1.

Lewą tętnicę wieńcową

Lewą tętnicę wieńcową

(LTW;

(LTW;

left coronary artery

left coronary artery

– LCA)

– LCA)

pień lewej tętnicy wieńcowej

pień lewej tętnicy wieńcowej

(

(

left main coronary artery

left main coronary artery

LMCA) i jej dwie gałęzie:

LMCA) i jej dwie gałęzie:

-

-

międzykomorową przednią

międzykomorową przednią

(GMP;

(GMP;

left anterior

left anterior

descending

descending

– LAD), od której

– LAD), od której

odchodzi 1-3 gałęzi

odchodzi 1-3 gałęzi

przekątnych (

przekątnych (

diagonal

diagonal

– Dg)

– Dg)

-

-

okalającą

okalającą

(GO;

(GO;

left

left

circumflex

circumflex

– LCx)

– LCx)

1.

1.

Prawą tętnicę wieńcową

Prawą tętnicę wieńcową

(PTW;

(PTW;

rigrt coronary artery

rigrt coronary artery

–

–

RCA)

RCA)

U 30% ludzi jest obecny trójpodział

U 30% ludzi jest obecny trójpodział

lewej tętnicy wieńcowej, z

lewej tętnicy wieńcowej, z

dodatkową gałęzią pośrednią.

dodatkową gałęzią pośrednią.

Średnica prawidłowych tętnic nasierdziowych u osób dorosłych
zwykle wynosi:

LTW - 3 - 6

mm;

PTW, GMP i GO - 2 -4 mm

.

Prawidłowy

Prawidłowy

koronarogram

koronarogram



Poprawnie wykonany koronarogram

Poprawnie wykonany koronarogram

powinien ukazywać wszystkie części tętnicy

powinien ukazywać wszystkie części tętnicy

wieńcowej i jej odgałęzień z dwóch stron w

wieńcowej i jej odgałęzień z dwóch stron w

taki sposób, aby wszystkie gałęzie były od

taki sposób, aby wszystkie gałęzie były od

siebie oddzielone przynajmniej w pewnych

siebie oddzielone przynajmniej w pewnych

fazach cyklu pracy serca. I tak do

fazach cyklu pracy serca. I tak do

prawidłowej oceny lewej tętnicy wieńcowej

prawidłowej oceny lewej tętnicy wieńcowej

(LMCA) konieczne jest wykonanie badania

(LMCA) konieczne jest wykonanie badania

w

w

trzech

trzech

projekcjach: prawy przedni skos

projekcjach: prawy przedni skos

(PPS) 15-30º z doogonowym i dogłowowym

(PPS) 15-30º z doogonowym i dogłowowym

pochyleniem 25-35º oraz lewy przedni skos

pochyleniem 25-35º oraz lewy przedni skos

(LPS) 40-80º i pochyleniem dogłowowym

(LPS) 40-80º i pochyleniem dogłowowym

25-35º. Oceniając prawą tętnicę wieńcową

25-35º. Oceniając prawą tętnicę wieńcową

(RCA) konieczne są

(RCA) konieczne są

dwie

dwie

projekcje: LPS 30-

projekcje: LPS 30-

45º i PPS 30º, obydwie z pochyleniem

45º i PPS 30º, obydwie z pochyleniem

dogłowowym 25-35º.

dogłowowym 25-35º.

Co można zobaczyć?

Co można zobaczyć?

Za pomocą koronarografii można

Za pomocą koronarografii można

ocenić

ocenić

:

:

•

przebieg naczyń wieńcowych

przebieg naczyń wieńcowych

•

ich długość, średnicę,

ich długość, średnicę,

•

typ unaczynienia

typ unaczynienia

zdiagnozować

zdiagnozować

:

:

•

rozległość zmian miażdżycowych

rozległość zmian miażdżycowych

naczyń wieńcowych

naczyń wieńcowych

•

zwężenie lub zamknięcie tętnicy

zwężenie lub zamknięcie tętnicy

odpowiedzialnej za zawał serca

odpowiedzialnej za zawał serca

•

wady rozwojowe tętnic wieńcowych:

wady rozwojowe tętnic wieńcowych:

przetoki tętnic wieńcowych,

przetoki tętnic wieńcowych,

wrodzone anomalie przebiegu

wrodzone anomalie przebiegu

•

Uszkodzenia jatrogenne (po

Uszkodzenia jatrogenne (po

zabiegach przezskórnych, po

zabiegach przezskórnych, po

radioterapii

radioterapii

Co można zobaczyć?

Co można zobaczyć?

Prawidłowa prawa tętnica
wieńcowa

Prawidłowa lewa tętnica wieńcowa
i jej gałęzie: międzykomorowa
przednia i okalająca

Co można zobaczyć?

Co można zobaczyć?

Okluzja (zamknięciegałęzi końcowej
tętnicy okalającej

Po udrożnieniu

Po udrożnieniu

Co można zobaczyć?

Co można zobaczyć?

Zwężenie segmentalne

Zwężenie segmentalne

odcinka bliższego

odcinka bliższego

(proksymalnego) prawej

(proksymalnego) prawej

tętnicy wieńcowej -

tętnicy wieńcowej -

80%.

80%.

Po wprowadzeniu stentu

Po wprowadzeniu stentu

ukazało się nowe zwężenie

ukazało się nowe zwężenie

położone dystalnie – 70%

położone dystalnie – 70%

Co można zobaczyć?

Co można zobaczyć?

Końcowa

Końcowa

koronarografia.

koronarografia.

Co można zobaczyć?

Co można zobaczyć?

Zwężenie 50% odcinka bliższego gałęzi

Zwężenie 50% odcinka bliższego gałęzi

międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej.

międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej.

Co można zobaczyć?

Co można zobaczyć?

Powiększona gałąź międzykomorowa przednia lewej

Powiększona gałąź międzykomorowa przednia lewej

tętnicy wieńcowej i naczynia przegrodowe.

tętnicy wieńcowej i naczynia przegrodowe.

Klasyfikacja przepływu

Klasyfikacja przepływu

wieńcowego TIMI

wieńcowego TIMI

Stopie

Stopie

ń

ń

Definicja

Definicja

TIMI 0

TIMI 0

Niedrożność naczynia

Niedrożność naczynia

TIMI 1

TIMI 1

Znacznie upośledzony przepływ,

Znacznie upośledzony przepływ,

tylko częściowe kontrastowanie

tylko częściowe kontrastowanie

naczynia dystalnie od zwężenia

naczynia dystalnie od zwężenia

TIMI 2

TIMI 2

Kontrastowanie całego naczynia,

Kontrastowanie całego naczynia,

ale z wyraźnie zwolnionym

ale z wyraźnie zwolnionym

przepływem

przepływem

TIMI 3

TIMI 3

Prawidłowy przepływ wieńcowy

Prawidłowy przepływ wieńcowy

Interpretacja

Interpretacja

Opis wyniku koronarografii uwzględnia się lokalizację, długość

Opis wyniku koronarografii uwzględnia się lokalizację, długość

zmiany, stopień zwężenia, jego kształt ( koncentryczne,

zmiany, stopień zwężenia, jego kształt ( koncentryczne,

ekscentryczne), obecność zwapnień. Typ zmiany (A, B, C)

ekscentryczne), obecność zwapnień. Typ zmiany (A, B, C)

pozwala przewidzieć skuteczność i ryzyko angioplastyki.

pozwala przewidzieć skuteczność i ryzyko angioplastyki.

Ocena stopnia zwężenia jest subiektywna i półilościowa.

Ocena stopnia zwężenia jest subiektywna i półilościowa.

Powszechnie określa się odsetkową redukcję średnicy światła

Powszechnie określa się odsetkową redukcję średnicy światła

naczynia w miejscu maksymalnego zwężenia w odniesieniu do

naczynia w miejscu maksymalnego zwężenia w odniesieniu do

odcinków sąsiednich (przed zwężeniem i po zwężeniu). Jest to

odcinków sąsiednich (przed zwężeniem i po zwężeniu). Jest to

jednak metoda prosta tylko dla zwężeń koncentrycznych. W

jednak metoda prosta tylko dla zwężeń koncentrycznych. W

przypadku niekoncentrycznych bowiem zwężeń stopień redukcji

przypadku niekoncentrycznych bowiem zwężeń stopień redukcji

zwężenia nie jest proporcjonalny do redukcji światła naczynia w

zwężenia nie jest proporcjonalny do redukcji światła naczynia w

przekroju poprzecznym. W takim przypadku w wielu ośrodkach

przekroju poprzecznym. W takim przypadku w wielu ośrodkach

stosuje się opisową ocenę zwężenia:

stosuje się opisową ocenę zwężenia:

przyścienne, niewielkie,

przyścienne, niewielkie,

umiarkowane, ciężkie, subtotalne, całkowite

umiarkowane, ciężkie, subtotalne, całkowite

. Uważa się że do

. Uważa się że do

upośledzenia przepływu krwi dochodzi przy zwężeniu

upośledzenia przepływu krwi dochodzi przy zwężeniu

>50%

>50%

średnicy lub >75% pola przekroju

średnicy lub >75% pola przekroju

światła naczynia.

światła naczynia.

Angiograficzna definicja choroby wieńcowej to obecność

Angiograficzna definicja choroby wieńcowej to obecność

istotnego(>50% średnicy)

istotnego(>50% średnicy)

zwężenia co najmniej z dwóch

zwężenia co najmniej z dwóch

głównych gałęzi

głównych gałęzi

t. wieńcowych.

t. wieńcowych.

Za krytyczne uważa się

Za krytyczne uważa się

zwężenie >90% średnicy

zwężenie >90% średnicy

, a w przypadku

, a w przypadku

pnia lewej tętnicy wieńcowej >50%.

pnia lewej tętnicy wieńcowej >50%.

Interpretacja

Interpretacja



Stopień zwężenia jego długość i

Stopień zwężenia jego długość i

wymiar naczyniowy można też

wymiar naczyniowy można też

ocenić obiektywnie za pomocą

ocenić obiektywnie za pomocą

angiografii ilościowej (

angiografii ilościowej (

Quantitive

Quantitive

coronary angiography – QCA

coronary angiography – QCA

).

).

Metoda ta polega na automatycznej

Metoda ta polega na automatycznej

detekcji zarysów naczynia i

detekcji zarysów naczynia i

komputerowej analizie ilościowej,

komputerowej analizie ilościowej,

której średnicę(wymiar poprzeczny

której średnicę(wymiar poprzeczny

naczynia) odnosi się do wymiaru

naczynia) odnosi się do wymiaru

cewnika angiograficznego użytego

cewnika angiograficznego użytego

w badaniu (5,6 lub 7 F).

w badaniu (5,6 lub 7 F).



Równie ważnym elementem oceny

Równie ważnym elementem oceny

koronarogramu jest określenie

koronarogramu jest określenie

stanu wieńcowego krążenia

stanu wieńcowego krążenia

obocznego – kolaterali.

obocznego – kolaterali.



W przypadku amputacji tętnicy

W przypadku amputacji tętnicy

ocenia się obecność krążenia

ocenia się obecność krążenia

obocznego w

obocznego w

skali Rentropa

skali Rentropa

Ograniczenia

Ograniczenia

koronarografii

koronarografii



Inwazyjny charakter

Inwazyjny charakter



Ekspozycja na promieniowanie jonizujące

Ekspozycja na promieniowanie jonizujące



Koronarografia nie dostarcza informacji o

Koronarografia nie dostarcza informacji o

stanie ściany tętnicy (zwapnienia ściany

stanie ściany tętnicy (zwapnienia ściany

mogą być widoczne we fluoroskopii przed

mogą być widoczne we fluoroskopii przed

podaniem środka cieniującego)

podaniem środka cieniującego)



Nakładanie się obrazów różnych odcinków

Nakładanie się obrazów różnych odcinków

naczyń

naczyń



Nie dostarcza informacji o zależności między

Nie dostarcza informacji o zależności między

stanem tętnic wieńcowych a stanem

stanem tętnic wieńcowych a stanem

czynnościowym serca.

czynnościowym serca.



Nie informuje o wielkości przepływu

Nie informuje o wielkości przepływu

wieńcowego

wieńcowego

Powikłania

Powikłania

Ryzyko poważnych powikłań podczas koronarografii

Ryzyko poważnych powikłań podczas koronarografii

wynosi <2%. Jest ono większe w przypadku

wynosi <2%. Jest ono większe w przypadku

koronarografii wykonywanej ze wskazań nagłych, w

koronarografii wykonywanej ze wskazań nagłych, w

osób z zaawansowaną niewydolnością nerek,

osób z zaawansowaną niewydolnością nerek,

świeżym zawałem, czy we wstrząsie. Należą do nich:

świeżym zawałem, czy we wstrząsie. Należą do nich:



Poważne krwawienia

Poważne krwawienia



Naczyniowe powikłania miejscowe (krwiak, tętniak

Naczyniowe powikłania miejscowe (krwiak, tętniak

rzekomy, przetoka tętniczo-żylna)

rzekomy, przetoka tętniczo-żylna)



Groźne arytmie

Groźne arytmie



Upośledzenie czynności nerek

Upośledzenie czynności nerek



Reakcje anafilaktyczne

Reakcje anafilaktyczne



Reakcje wazowagalne

Reakcje wazowagalne



Perforacja naczynia

Perforacja naczynia



Zawał serca

Zawał serca



zgon

zgon