Standardy terapii zaburzenia afektywnego
dwubiegunowego

Andrzej Czernikiewicz

2

Spektrum afektywne

cyklotymia

BP II

BP I

SA

BP NOS

RMDD

Depresja psychotyczna

Depresja atypowa

SMDE

dystymia

3

Mania

Hypomania

Euthymia

„mała”

depresja

„duża”

depresja

Faza terapii ostrego epizodu

Faza leczenia profilaktycznego

Fazy terapii zaburzenia afektywnego
dwubiegunowego

Frank E, et al. Biol Psychiatry. 2000;48(6):593-

604.

4

Jaki powinien być „lek normotymiczny”?

Jaki powinien być „lek normotymiczny”?

[Schatzberg-2001]

[Schatzberg-2001]



Efekt antymaniakalny

Efekt antymaniakalny



Efekt antydepresyjny

Efekt antydepresyjny



Możliwość zapobiegania epizodom: maniakalnym,

Możliwość zapobiegania epizodom: maniakalnym,

depresyjnym

depresyjnym



Niewielkie ryzyko „szybkiej zmiany fazy”

Niewielkie ryzyko „szybkiej zmiany fazy”



Terapia objawów rezydualnych

Terapia objawów rezydualnych



Brak ryzyka precypitacji epizodu manii

Brak ryzyka precypitacji epizodu manii



Brak ryzyka precypitacji depresji

Brak ryzyka precypitacji depresji



Łatwość stosowania

Łatwość stosowania



„

„

przyjazne” monitorowanie

przyjazne” monitorowanie



Niewielkie objawy uboczne

Niewielkie objawy uboczne



Poprawa współpracy

Poprawa współpracy



Zalety farmakoekonomiczne

Zalety farmakoekonomiczne

5

Ryzyko samobójstwa po przerwaniu kuracji

Ryzyko samobójstwa po przerwaniu kuracji

litem

litem

[Mueller i Oerlinghausen i in.-1992]

[Mueller i Oerlinghausen i in.-1992]

Kuracja

litem

Przerwanie

kuracji
litem

risk ratio
p<

Zachowania

suicydialne

9,3%

85,7%

9,3
p<0,01

Samobójstw

a

1,8%

35,7%

19,3
p<0,01

6

Objawy uboczne po lekach o

Objawy uboczne po lekach o

możliwym działaniu

możliwym działaniu

normotymicznym

normotymicznym

[Schatzberg-2001; Taylor i

[Schatzberg-2001; Taylor i

Patton-2002]

Patton-2002]



LIT

LIT





wagi, drżenia, objawy ze strony układu

wagi, drżenia, objawy ze strony układu

pokarmowego,

pokarmowego,





funkcji tarczycy, dysfunkcje

funkcji tarczycy, dysfunkcje

poznawcze

poznawcze



WALPROINIANY

WALPROINIANY





wagi, zaburzenia

wagi, zaburzenia

wątrobowe

wątrobowe



KARBAMAZEPINA

KARBAMAZEPINA





WBC, RBC; zmiany

WBC, RBC; zmiany

skórne, nudności

skórne, nudności



KLOZAPINA

KLOZAPINA





wagi, AIHG, sedacja,

wagi, AIHG, sedacja,

agranulocytoza, ślinotok

agranulocytoza, ślinotok



OLANZAPINA

OLANZAPINA





wagi, AIHG, sedacja

wagi, AIHG, sedacja

7

Strategia początku terapii pierwszego epizodu manii

Obraz kliniczny

Preferowana strategia

Mania z psychozą Normotymik (MS)+ lek antypsychotyczny

(AP)

Mania z dysforią

lub epizod

mieszany

MS

Mania euforyczna MS

MS + BDZ

Hipomania

MS

8

Strategia wyboru AP

Strategia wyboru AP

Obraz

kliniczny

Preferowana strategia

Mania z

psychozą

OLA, HPCAP, RIS

Mania z

dysforią

lub epizod

mieszany

OLA, RIS

Mania

euforyczna

OLA, RIS

Hipomania

---

9

Strategia terapii manii u
pacjentów z częstą zmianą faz

VAL + CBZ lub Lit

+ atypowy AP

VAL + Lit + CBZ

CLO

LMG, GBP, ELD, T4

10

Właściwe dawki i stężenia

Terapia manii
dawki

Leczenie
Pod-
trzymujące
dawki

Lek

Początkowa

Niska
docelowa

Wysoka
docelowa

Niska

Wysoka

CBZ (mg)

400+-100

600+-200

1400+-400

CBZ (g/mL)

6,1+-2,6

12,6+-4,2

5,7+-1,5

10,8+-2,2

VAL (mg)

750+-375

750+-375

2750+-1000

VAL (g/mL)

58,9+-14,9

120+-16,6

56,6+-12

109+-17

Lit (mg)

900+-300

900+-300

2100+-600

Lit(mEq/L)

0,7+-0,1

1,2+-0,1

0,6+-0,1

1,1+-0,1

11

Preferowane normotymiki przy pierwszym
epizodzie depresji w przebiegu ChAD



Wyłącznie
normotymik:



Lit



VAL



LAM



Normotymik + AD:



Lit



VAL

12

VAL > Lit, CBZ



Insomnia



Pobudzenie psychomotoryczne



Agresja



Współistniejące: PD, PTSD, ZUA,
narkomania



Choroba serca



Stan po udarze mózgu



Pacjenci w podeszłym wieku z objawami
otępienia

13

Lit > VAL, CBZ CBZ > Lit, VAL



Znaczące spowolnienie
psychomotoryczne



Niewydolność wątroby



Drugi lub trzeci
trymestr ciąży (?)



Dzieci



Dziewczęta w okresie
adolescencji



Niewydolność
nerek



Obawa przed
wzrostem wagi

14

APA Bipolar 2002 Practice Guideline

(c.d.)



Leczenie biologiczne (farmakologiczne)



Ciężka mania lub stany mieszane: lit lub walproinian

+ lek antypsychotyczny



Preferowanie stosowania leków antypsychotycznych

drugiej generacji ze względu na mniejsze ryzyko

objawów ubocznych



Pacjenci bez objawów ciężkiej manii, lub stanu

mieszanego: monoterapia – lit, walproinian, lub lek

antypsychotyczny drugiej generacji, np. olanzapina



Terapia podtrzymująca

Terapia podtrzymująca

:

:

walproinian

walproinian

,

,

lit

lit

,

,

lub inne leki przy których osiągnięto obecną remisję:

lub inne leki przy których osiągnięto obecną remisję:

np.

np.

olanzapin

olanzapin

a

a

APA. Am J Psychiatry. 2002;159(4 suppl):1-50.

15

Co obok leków w terapii ChAD?

Co obok leków w terapii ChAD?

[Montgomery i Cassano-2000]

[Montgomery i Cassano-2000]



Wspólna z pacjentem i jego bliskimi

Wspólna z pacjentem i jego bliskimi

decyzja terapeutyczna

decyzja terapeutyczna



Psychoedukacja

Psychoedukacja



Zapewnienie wsparcia rodziny

Zapewnienie wsparcia rodziny



Rozpoznawanie zwiastunów nawrotu

Rozpoznawanie zwiastunów nawrotu



Wiara w możliwość leczenia

Wiara w możliwość leczenia



Nauka życia z chorobą

Nauka życia z chorobą