Urazy klatki

piersiowej -

zagadnienia ogólne

Dr n.med.Dariusz

Wasiak

Urazy klatki

piersiowej

1885 T.Billroth – “chirurg, który

spróbowałby zaszyć ranę serca,

straciłby

szacunek swoich kolegów”

1896 Rhen zaopatrzył z

powodzeniem ranę serca

Urazy klatki piersiowej

PAMIĘTAJ!!!



Drożność dróg oddechowych



Zgon na miejscu wypadku 50%



Izolowane urazy Klp zwykle nie

prowadzą do zgonu



Diagnostyka

–

badanie fizykalne (m.in. HR,

RR, liczba oddechów)

–

obrazowa

RTG Klp P-A

Urazy ściany Klp



Przyczyny urazów Klp:



tępy



przenikający



Rodzaje urazów:



stłuczenie tk.miękkich w wyniku zmiażdżenia lub

rozerwania (obrzęk, krwiak)



rany



urazy struktur kostnych



złamania żeber (III-IX najczęściej)



I-II bardzo silny uraz, możliwość uszkodzenia struktur

naczyniowych i nerwowych, współtowarzyszące urazy

głowy.



Śmiertelność 30-40%



X-XII możliwość urazu przepony i narządów jamy brzusznej



mostka, łopatek, kręgosłupa

Stłuczenia i rany



ewentualne nacięcie i drenaż

krwiaka podskórnego



oczyszczenie i zaopatrzenie ran



antybiotykoterapia, jeśli konieczna



leczenie przeciwbólowe

Złamania żeber



ludzie w podeszłym wieku, częściej z

współtowarzyszącymi urazami płuc

(stłuczenie, rozerwanie)



elementy chrzęstne (dłuższe gojenie i

dolegliwości bólowe)



elementy kostne:



Ból ustępuje po 3-4 tyg.



Zrost po 4-5 tyg.

Objawy, diagnostyka i powikłania



powłóczenie Klp



Ból



Duszność



Badanie fizykalne



Rtg Klp P-A (50% skuteczności)



CT (łopatka, narządy wewnętrzne Klp)



odma



krwiak



utrzymujący się ból



zapalenie płuc



ARDS (13% śmiertelność)

Leczenie



hospitalizacja



p/bólowe



ew. blokada nerwów

miedzyżebrowych



toaleta drzewa oskrzelowego

(mukolityki)



rehabilitacja oddechowa



nawodnienie



Ubytek ściany Klp:



zamknięcie ubytku



drenaż



opracowanie chirurgiczne



Złamanie mostka (0,5% złamań ogólnie):



Współistnieją najczęściej z uszkodzeniem

narządów wew. Klp



trzon, chrząstkozrost rękojeści, chrząstkozrost

wyr. mieczykowatego



silny ból, zniekształcenie przedniej ściany Klp,

krwiak, opaczne ruchy oddechowe Klp,

brzuszny tor oddechowy



leczenie- p/bólowe, gimnastyka oddechowa,

tlenoterapia, gdy konieczne operacja nie

później niż w 1-2 tyg po urazie



Złamanie obojczyka:



Upadek na odwiedzioną kończynę



80% trzon obojczyka (z. górnego otworu Klp),

unieruchomienie kończyny opatrunkiem Desaulta

(4 tyg.), podobnie przy końcu mostkowym



koniec barkowy operacyjna stabilizacja

(przemieszczenie odłamów w wyniku pociągania

przez aparat więzadłowo-mięśniowy)



Złamanie łopatki:



rzadko izolowane



CT!!!



leczenie zachowawcze, wyjątkowo operacyjna

stabilizacja (złamanie szyi łopatki, wyr.

barkowego, grzebienia)

Wiotka klatka piersiowa



Złamanie kilku sąsiadujących żeber w co najmniej

dwóch miejscach

(w obrębie danego żebra)



Uraz tępy



Uszkodzenie płuca lub stłuczenie miąższu



Oddech opaczny



Rodzaje:



Obustronne złamanie przednich odcinków żeber (15%)



Złamanie mostka (7%)



Mnogie złamania po tej samej stronie (73%)



Złamania kilku żeber, w tym co najmniej dwa po tej samej

stronie



Leczenie:



stabilizacja wew.- respirator (po 2-3 tyg. stabilizacja)



operacyjne

Oddech opaczny

Krwawienie do jamy

opłucnej



Uraz po którym dochodzi do gromadzenia się krwi

w j. opłucnej



Uraz elementów ściany Klp, płuca, śródpiersia, lub

przepony



Złamanie żeber z/bez



Odma opłucnowa, podskórna z/bez

Etiologia



Obrażenia ściany Klp



Obrażenia płuca



Obrażenia serca i wielkich naczyń

–

tępy

–

przenikający



Uraz jatrogenny (wkłucia centralne,

punkcje, biopsje przezskórne, po

operacja torakochirurgicznych

Rodzaje krwiaków opłucnej w

zależności od objętości krwi i

Rtg Klp



Mały <400 ml krwi (zacienienie kąta

przeponowo-żebrowego)



Średni od 500-1500 ml krwi

(zacienienie do IV żebra od przodu)



Duży >1500 ml krwi (zacienienie >IV

żebra)

Rozpoznanie



Objawy kliniczne:

–

<400 ml bezobjawowe

–

>1000 ml zaburzenia hemodyamiczne(jak we wstrząsie

hipowolemicznym)

–

oszczędzanie przy oddechu strony chorej

–

osłabienie lub zniesienie szmeru pęcherzykowego

–

stłumienie opukowe

–

drżenie głosowe

↓

lub brak

–

Ból między łopatkami lub zamostkowy w uszkodzeniach

aorty



Badania dodatkowe:

–

Rtg Klp P-A na stojąco przy przyjęciu i po 3-6h

–

CT w celu zróżnicowania ze stłuczeniem płuca lub przy

podejrzeniu uszkodzenia aorty

–

USG

Leczenie:



Drenaż:

–

opróżnienie j. opłucnej

–

kontrola traconej krwi

–

zapobieganie powikłaniu typu ropniak opłucnej



Przy zaburzeniach hemodynamicznych

–

Intubacja

–

Płyny/krew i.v.

–

torakotomia



Wskazania do torakotomii:

–

>1500 ml (>20ml/kg m.c.), podczas drenażu lub w ciągu

24h po założeniu drenu

–

drenaż > 300 ml przez 3 kolejne godziny

–

drenaż > 200 ml przez 4 kolejne godziny (>2ml/kg m.c.)

–

wynik CT

–

Zaburzenia hemodynamiki

Algorytm postępowania w

krwiaku j. opłucnej

Pourazowa odma

opłucnowa



Obecność powietrza w j. opłucnej pomiędzy

opłucną ścienną, a płucną



Spadnięcie płuca



płaszczowa



częściowa (1/2 płuca)



całkowita



Mechanizm urazu



zamknięta

–

podskórna



otwarta

–

prężna

Odma zamknięta



Brak stałej łączności z atmosferą



Uraz tępy lub przenikający



Zwykle z krwawieniem do jamy

opłucnej



Odma poskórna

Odma otwarta



Stały kontakt j. opłucnej z atmosferą, zwykle

z uszkodzeniem płuca



Stan zagrożenia życia



Możliwość wahadłowego ruchu śródpiersia

(zaburzenie odpływu żylnego, odruch z n.

błędnego)



Odma prężna

(z nadciśnienia)

–

mech. zastawkowy

–

przesunięcie śródpiersia-

NIEWYDOLNOŚĆ

ODDECHOWA!!!

–

natychmiastowa punkcja j. opłucnej

Diagnostyka

Odma prężna

Odma otwarta



Badanie przedmiotowe:

–

oszczędzanie przy oddechu

strony chorej

–

odgłos opukowy bębenkowy

–

ściszenie lub brak szmeru

oddechowego

–

wzmożone drżenie głosowe



Badania dodatkowe:

–

Rtg Klp P-A oraz boczne

–

CT Klp jako uzupełnienie

Drenaż j. opłucnej

Stabilizacja śródpiersia

Opróżnienie j. opłucnej

Kontrola dynamiki krwawienia i wielkości

przecieku

Wskazania:

–

odma opłucnej

–

krwiak j. opłucnej

–

Narastająca, rozległa odma podskórna

–

podejrzenie uszkodzenia tchawicy, przełyku

–

złamania żeber z przemieszczeniem u chorych

wentylowanych mech.

–

rany drążące i przenikające Klp

–

w czasie transportu u chorego z rozpoznaną

odmą

Zasady drenażu j. opłucnej

Punkcja diagnostyczna

Dren o odpowiedniej średnicy

28-36F

Zastawka jednokierunkowa

(zwykle podwodna)

Butla o odpowiedniej śr.

(20cm), płyn nad zanurzonym

końcem> poj. systemu drenów

Drenaż bierny

Drenaż czynny (ssący) 15-20cm

H2O >ciś. koncowowydechowego

Zasady drenażu j. opłucnej

Wprowadzenie drenu:

–

IV-VII międzyżebrze, linia pachowa środkowa

linia pachowa przednia- do szczytu płuca

–

II międzyżebrze w linii środkowoobojczykowej (rzadko)

–

„

na komorę”

Technika:

–

Znieczulenie

–

Nacięcie skóry poniżej górnego brzegu żebra

–

Rozwarstwienie

–

Szew materacowy

–

Wprowadzenie drenu ku górze do szczytu

–

Obszycie

–

Jałowy opatrunek

–

Ssanie czynne

Uwaga!!! Nie stosuje się trokarów!!!

Postępowanie po założeniu

drenażu

Rtg Klp bez odłączania ssania po założeniu drenu

3 dni ssania czynnego, następnie 1-2 dni biernego

4-5 doba przy zamkniętym drenie Rtg Klp

Usunięcie gdy:

–

<150 ml/d treści surowiczej, surowiczo-krwistej

–

brak przecieku powietrza

W następnej dobie po usunięciu drenu- Rtg Klp

Toaleta drzewa oskrzelowego

Gimnastyka oddechowa (butelka)

Stłuczenie

płuca

Określane często mianem –

„mokre płuco”

Często towarzyszy ciężkim

urazom klp

Rzadko jako obrażenie

izolowane

Mogą mu towarzyszyć inne

obrażenia klp

Stłuczenie płuca

-patofizjologia



Zasadniczym elementem stłuczenia płuca są

ogniska rozerwań miąższu płucnego



Uszkodzenie naczyń włosowatych prowadzi do

zaburzeń w krążeniu naczyniowym i wymiany

gazowej



Niedodma oraz obecność płynu w pęcherzykach

płucnych powodują zwiększenie oporów w

drogach oddechowych oraz zmniejszenie

podatności płuc



Współistniejące obrażenia klp dodatkowo

upośledzają czynność płuca

Stłuczenie płuca - objawy

Początkowo objawy są słabo wyrażone a rozwój

choroby bywa podstępny

tachypnoe

duszność

tachykardia

hipoksja

krwioplucie

Objawy narastającej niewydolności oddechowej

i wstrząsu pojawiają się wraz z rozwojem

pourazowych zmian patologicznych.

Stłuczenie płuca

diagnostyka obrazowa



Rtg klp – ograniczony naciek w

miąższu płucnym



TK spiralna – najbardziej czułe badanie

Trzeba pamiętać, że początkowo obraz

radiologiczny płuc może być nie

zmieniony

Stłuczenie płuca -

leczenie



Tlenoterapia



Leczenie przeciwbólowe



Bierna i czynna toaleta drzewa oskrzelowego



Intensywna rehabilitacja oddechowa



Ograniczenie podaży płynów



Antybiotykoterapia



Inhalacje środkami mukolitycznymi



Podawanie leków antyagregacyjnych



Leczenie powikłań w tym ARDS



Należy rozważyć wczesne wykonanie tracheostomii



Niekiedy konieczne jest zastosowanie mechanicznej

wentylacji płuc z użyciem respiratora objętościowo

zmiennego, z utrzymaniem dodatniego ciśnienia w

drogach oddechowych

Wskazania do

respiratoroterapii w stłuczeniu

płuca



Mnogie i rozległe stłuczenie płuc



Wiotka klatka piersiowa



Znaczna hipoksemia i hiperkapnia



Podeszły wiek chorego



Wcześniej istniejąca choroba płuc



Częstość oddechów > 40 /min



Stałe pogarszanie się obrazu

radiologicznego płuc z towarzyszącą

niewydolnością oddechową.

Rozerwanie miąższu

płucnego



Najczęściej w wyniku urazu

przenikającego



Typowym objawem jest krwioplucie



Badanie radiologiczne klp (Rtg lub

TK) uwidacznia odmę, krwiak

opłucnej lub krwiak śródmiąższowy

płuca

Rozerwanie miąższu

płucnego - leczenie



Drenaż jamy opłucnowej



Torakotomia

Urazy serca - tępe



80% - wypadek komunikacyjny oraz upadek

z wysokości



Uszkodzeniu prawie zawsze ulega

prawa

komora



Najczęstszym urazem tępym serca jest jego

stłuczenie



Rzadziej występujące tępe urazy serca to:

uszkodzenie zastawek, uszkodzenie

przegrody serca, pourazowy zawał mięśnia

sercowego

Algorytm postępowania w

urazach serca

Stłuczenie serca– objawy,

diagnostyka i leczenie



Główna dolegliwość to

nieswoiste bóle w klp



Jedynym objawem mogą być zaburzenia rytmu

serca



Rzadko może dochodzić do odroczonego pęknięcia

serca



Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu

klinicznego, EKG oraz echokardiografii

(bezwartościowe są badania Rtg i TK klp)



Leczenie polega na obserwacji, wielokrotnym

powtarzaniu EKG, echokardiografii, oznaczaniu

aktywności CK-MB, troponiny w osoczu oraz

wdrożeniu leczenia stosowanego w przypadku

zawału mięśnia sercowego

Urazy przenikające serca

•

Najczęstszą przyczyną uszkodzeń serca są rany

kłute i postrzałowe

•

Uszkodzenie tego typu nie wywołuje

charakterystycznych objawów klinicznych

•

Najbardziej groźne są rany prawej komory i

prawego przedsionka

•

Stan chorego z raną kłutą serca może być różny:

od pełnej stabilności i braku objawów klinicznych

do masywnego krwotoku

•

Badaniem diagnostycznym stosowanym z wyboru

jest echokardiografaia, niekiedy TK spiralne

•

Leczenie najczęściej operacyjne

Tamponada serca



Najczęstszą przyczyną tamponady są

rany drążące i urazy przenikające



Aby doprowadzić do ostrej tamponady

serca wystarcza 100-150 ml płynu

zgromadzonego w worku osierdziowym

Tamponada serca

Mięsień ma coraz mniej miejsca na

wypełnienie krwią w rozkurczu

Zmniejszony napływ krwi do serca

Spadek rzutu serca

Przyspiesza pracę= tachykardia

Spadek RR

Zatrzymanie akcji serca

Tamponada serca- objawy

kliniczne

•

Zmniejszenie ciśnienia tętniczego z małą

amplitudą skurczowo-rozkurczową

•

Poszerzenie żył szyjnych

•

Tętno nitkowate

•

Osłabienie tonów serca

•

Często szmer nad sercem

•

Złotym standardem w diagnostyce jest

echokardiografia

Tamponada serca -

postepowanie

•

Perikardiocenteza

•

Torakotomia podłużna lub

przednio-boczna

Wskazania do pilnej

torakotomii w urazach klp



Tamponada serca



Rozległe otwarte ubytki w ścianie klp



Przenikające zranienia przedniego i górnego

śródpiersia



Zranienia przez śródpiersia



Utrzymujące się krwawienie z drenu opłucnowego



Znaczny przeciek powietrza



Uwidocznione zranienia tchawicy i dużych oskrzeli



Pęknięcie przepony



Przedziurawienie przełyku



Ciała obce tkwiące w klp



Niepowodzenie postępowania resuscytacyjnego

Urazy klatki piersiowej

Stany zagrażające życiu i

wymagające

natychmiastowego leczenia



Tamponada serca



Masywny krwiak opłucnej



Odma wentylowa



Otorbione pęknięcie aorty



Wiotka klatka piersiowa

Pęknięcie przepony



Po urazie tępym lub przenikającym



Częściej po stronie lewej



Zwykle towarzyszą mu obrażenia

narządów jamy brzusznej i klp

po stronie lewej: przemieszcza się

żołądek, jelito, śledziona, sieć

Pęknięcie przepony

OBJAWY



Brak



Niewydolność oddechowa



Niedrożność przewodu pokarmowego

ROZPOZNANIE



Rtg klp czasami z podaniem kontrastu

do żołądka- wodne roztwory (nie

baryt!!!)



Spiralne CT

Pęknięcie przepony

Każde podejrzenie pęknięcia

wymaga leczenia operacyjnego

torakoskopia

torakotomia

laparotomia

DZIĘKUJĘ ZA
UWAGĘ

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Chirurgia Urazy klp 1 slajd
6 urazy KLP
URAZY KLP
urazy klp 13[1] XII
Urazy klp i brzucha 2
URAZY JAMY BRZUSZNEJ, KLP, GŁOWY
Urazy narządu ruchu
urazy klatki 2
Urazy klatki
02a URAZY CZASZKOWO MÓZGOWE OGÓLNIE 2008 11 08
urazy w wieku podeszłym
Urazy zranienia
Urazy czaszkowo mózgowe
5 urazy wersja pierwotna
Szkol Urazy układu kostno stawowego

więcej podobnych podstron

urazy klp gotowe!!!

Document Outline